Introducción

Después de ocho años de discusión en el Congreso Nacional, el 4 de diciembre del 2013 mediante un Oficio a la Comisión de Educación de la Cámara de Diputados, al que concurre la Asociación Chilena de Educación en Enfermería (ACHIEEN), entre otras entidades representantes de las profesiones de la salud, se logra reponer en Tabla el Proyecto de Ley que “Confiere el carácter de Título profesional con exclusividad universitaria a las carreras de Kinesiología, Fonoaudiología, Enfermería, Obstetricia y Puericultura, Nutrición y Dietética, Tecnología Médica y Terapia Ocupacional” (Boletín N° 3.849-04).
El proyecto propone, según explica en sus ideas centrales, reconocer la relevancia científica y la calidad esencial y exclusivamente universitaria a las carreras que conforman el equipo de salud. Esta iniciativa establece modificar el artículo 63 de la ley Nº 20.370, Ley General de Educación (LGE), con la finalidad de agregar dichas profesiones del área de la salud al listado de títulos profesionales que requieren de la obtención del grado de licenciado, previo a su otorgamiento.
Este proyecto de ley inicia su tramitación en el Senado, en diciembre del año 2005, apoyado conjuntamente por diversos representantes de carreras de la salud. En esta instancia se aprueba, concediendo así la exclusividad universitaria para la totalidad de las carreras de la salud, titulares de la moción parlamentaria. En su segundo trámite constitucional, en la Cámara de Diputados, en el año 2008, en su discusión final se incorporan algunas indicaciones al proyecto original tendientes a no otorgar el beneficio de la exclusividad a la totalidad de las carreras propuestas. Tras un periodo de inactividad se logra la reactivación del proyecto a partir de una invitación que hace la ACHIEEN al Colegio de Enfermeras de Chile, a la Federación Nacional de Profesionales de Enfermería de Chile (FENASENF) y a la Federación Nacional de Estudiantes de Enfermería de Chile (FENEECH), la que culmina en un Oficio que se ingresa a la Comisión de Educación de la Cámara de Diputados, respaldado por la totalidad de las carreras mencionadas.
En las distintas épocas, durante los años 2008 y 2013, a la ACHIEEN le correspondió presentar formalmente los argumentos que respaldan esta solicitud ante la Comisión de Educación de la Cámara de Diputados y del Senado. Los argumentos centrales presentados confluyen en que “la formación exclusiva universitaria de las/os enfermeras/os ha sido un eslabón clave en el desarrollo disciplinar para satisfacer las demandas sociales de cuidado en salud en Chile”.
Actualmente, el proyecto de ley sobre exclusividad universitaria se encuentra en su tercer trámite constitucional, y ha sido votado favorablemente para las carreras de Enfermería y Obstetricia y Puericultura tanto en el Senado como en la Cámara de Diputado (abril 2014). Sin embargo, esta última no ha aprobado dicha exclusividad a las demás carreras que el proyecto señala, razón por la cual esta iniciativa de ley será debatida en una Comisión Mixta integrada por senadores y diputados (Imagen 1).

Se aspira a que las carreras de la salud, en su conjunto, compartan una misma visión, un mismo lenguaje e inquietudes de modo de dar una respuesta interdisciplinaria a las nuevas necesidades, no solo en el plano científico-técnico, sino que en el de la persona en su integralidad. Aprobar la exclusiva formación universitaria para todas las profesiones que conforman el equipo de salud significa una mejor salud para los chilenos, entendida esta en un sentido amplio; no solo como el mejor tratamiento de las enfermedades, sino como una “atención de salud integral” que únicamente se alcanza con una “formación integral” propia del ámbito universitario.
A continuación se desarrollan algunas de las ideas centrales argumentadas:

Contexto histórico

Históricamente, en el siglo XIX las Escuelas de Enfermería surgieron adosadas a los hospitales y su formación se basaba en habilidades procedimentales. Dada la naturaleza, sentido y alcance de la profesión, y la madurez que se fue alcanzando con el paso del tiempo, se fueron generando las condiciones para responder al imperativo de dotar al quehacer de la enfermera de un fundamento filosófico y científico; como consecuencia de ello las escuelas de enfermería pasan a formar parte de las universidades. Así, en la década de los 50 del siglo pasado, surgen en USA y Canadá las primeras teorías y modelos de enfermería, las que hoy por hoy constituyen el cuerpo disciplinar de la profesión.
En Chile, en el año 1906 se crea la primera Escuela de Enfermería Hospitalaria, como escuela anexa a la Universidad de Chile. Para ingresar a sus aulas se exige educación básica completa y la carrera tiene una duración de tres años. Veinte años más tarde los años de estudio se aumentan a cuatro. Con el tiempo las exigencias de ingreso irán en crecimiento como asimismo los años de estudio hasta el día de hoy que el egresado de la formación universitaria obtiene una licenciatura, la carrera tiene una duración de cinco años (5.000 horas totales) y la profesión cada vez más atrae a jóvenes con altos puntajes de ingreso.
Durante la década de los años 50 y 60 del siglo pasado, las/os enfermeras/os de Chile se organizaban bajo una tríada conformada por: el Colegio de Enfermeras de Chile, la Sociedad Chilena de Educación y una estructura técnico-administrativa de enfermería. El Colegio de Enfermeras otorgaba los lineamientos teóricos políticos de estas, las defendía y ejercía la tuición ética de los profesionales. En las universidades estas formaban a las futuras enfermeras con una malla curricular unificada a nivel nacional y que era retroalimentada por la Sociedad Chilena de Educación, actualmente denominada Asociación Chilena de Educación en Enfermería (ACHIEEN). A lo anterior se agrega la organización técnico-administrativa de Enfermería cuya estructura era visible en la orgánica de los hospitales y en las unidades sanitarias; la función de las enfermeras era organizar y accionar los cuidados de las persona, familia y comunidad (1).
En este desarrollo mantenido, especialmente en las última décadas, época en que la enfermería ha demostrado un importante avance como disciplina, las universidades han jugado un rol importante aportando con creatividad y perseverancia a la formación de pre y postgrado y a la generación sostenida de nuevo conocimiento. Los programas de Magíster y Doctorado en Enfermería son sin duda, entre otros, respuestas a la evidencia del desarrollo emergente de la disciplina enfermera en Chile y en el mundo, como también el reconocimiento social hacia disciplina por su aporte a la salud individual y comunitaria.
Las revistas Horizonte de Enfermería (fundada en 1990) y Ciencia y Enfermería (fundada en 1995) no están ajenas a esta nueva etapa en el desarrollo de la enfermería como ciencia emergente. Con su quehacer sus publicaciones acercan cada vez más la producción del conocimiento enfermero a la comunidad profesional, con el objetivo de optimizar la calidad de la atención a individuos, grupos y comunidades, y retroalimentar la necesaria producción de un marco conceptual (2), que sustente el acto enfermera/o y las acciones que de él se derivan.
En Chile, no obstante la tradición universitaria y el desarrollo mantenido de la profesión enfermera, a partir de la entrada en vigencia de la Ley Orgánica Constitucional de Enseñanza (N° 18.962) publicada el 10 de marzo de 1990, la enfermería se inscribe entre aquellas carreras de no exclusiva formación universitaria. Con todo, a la fecha, más allá del mandato legal, la enfermería se ha mantenido legítima y exclusivamente como carrera universitaria.

La formación de las enfermeras en la universidad

La profesión enfermera no es una actividad solo práctica, ni mucho menos técnica, sino que es la suma de ciencia, arte y técnica. Es una constante en enfermería el requerimiento de construir conocimiento; el que será una resultante de la aplicación del método científico a los problemas prácticos que se plantean en el “enfrentamiento y modificación” de la realidad del cuidado en salud. Este encuadre requiere incorporar en el profesional el hábito “del aprendizaje a lo largo de la vida como elemento esencial”, exclusivo de un ambiente universitario.
Si bien es importante el rol de generación y difusión del conocimiento de las universidades, esto no es todo, la universidad, de forma intencionada o “inconsciente”, es, desde sus orígenes, un actor principal en la construcción del universo valorativo que rige nuestras creencias, conductas y actitudes. Así, la universidad en su actividad formadora y de investigación incorpora contenidos éticos propios para cada profesión, de tal forma que el futuro profesional, además de lograr ser un experto en su materia, condiciona su conducta a criterios éticos. De este modo, la formación universitaria no se reduce solo a incrementar el conocimiento especializado, sino que incorpora aprendizajes que permitan el desarrollo ético de la persona, tanto en su dimensión individual como social. La formación antropológica y ética en el caso de las enfermeras cobra una relevancia especial, dado que su fin último es el cuidado de la persona, aún más, de la persona enferma (3,4).
Avala la formación universitaria la naturaleza, sentido y alcance de la propia disciplina que sustenta la enfermería; sus fundamentos filosóficos, humanísticos, científicos, administrativos, que posee su propio código de ética, un cuerpo de conocimientos y teorías, que derivan de la manera de entender el fenómeno salud y cuidado de las personas. La enfermería estudia, con una visión holística, las respuestas del ser humano frente problemas de salud actuales o potenciales, lo que permite, explicar, predecir, y controlar, los fenómenos que abarcan el ámbito de la misma (5,6).
El propósito de la carrera de Enfermería es formar un profesional enfermero que tenga incorporados en su quehacer los principios de la ética, visión humanista, sentido de responsabilidad y compromiso social y que tenga conocimientos, competencias y habilidades para: 1) Proporcionar atención de enfermería integral a las personas, familias y comunidad en general, sanas, en riesgo y enfermas, en cualquier etapa del ciclo vital, a través de la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, así como en los cuidados de la etapa terminal de vida. 2) Liderar la gestión del cuidado orientado a las personas, familias y comunidad en general, aplicando el proceso de atención de enfermería. Para ello, se requiere que el egresado cuente con competencias específicas: asistenciales, investigación, educación y gestión y liderazgo (6). Asimismo, el perfil de egreso de la carrera de Enfermería debe considerar la formación en las competencias generales que se indican a continuación en la Tabla 1 (7).

Es por esta razón que los planes de estudio de la carrera incluyen disciplinas fundantes como: 1) las humanidades (antropología, filosofía, ética, psicología, entre otras), 2) las ciencias básicas (morfología, fisiología, fisiopatología, farmacología, bioquímica, entre otras) y 3) las disciplinares (modelos y teorías de enfermería, proceso de atención de enfermería, cuidados de enfermería en las distintas etapas del ciclo vital, gestión y administración de enfermería, entre otras). En conjunto todas ellas apuntan a la formación de un profesional integral, con juicio crítico y capacidad reflexiva para la toma de decisiones; capaz de brindar un cuidado seguro y de calidad centrado en las necesidades de cuidado de la persona.

Panorama de la formación universitaria en Chile

El sistema de Educación Superior en Chile está conformado por 161 instituciones, de las cuales 59 (se excluye U. del Mar) son universidades. De ellas 25 pertenecen al Consejo de Rectores de Universidades Chilenas (CRUCH) y 34 son privadas (8).
En el año 2013, del total de universidades, 40 de ellas contaban con facultad/escuelas de enfermería, lo que representa el 67,8%; existiendo 138 programas a lo largo del país. La oferta total de vacantes para primer año el 2013 fue de 9.202 con un total de 39.079 estudiantes de enfermería en el país. Cabe hacer notar, que en la última década la oferta total de vacantes de la carrera ha aumentado en un 77,7%, lo que daría cuenta del creciente interés por estudiar enfermería en la universidad. Situación que como se verá más adelante tiene su correlato con los puntajes de ingreso. La duración formal y real de la carrera es en promedio de 10,1 semestres, con una titulación para el año 2012 de 2.499 estudiantes, lo que habla de una eficiencia y eficacia en la formación (9,10).
La selección de los estudiantes de la carrera de enfermería se realiza mediante la PSU, las notas y el ranking de egreso de la enseñanza media. Los puntajes de corte mínimos y máximos ponderados fluctuaron el año 2013 entre 710,99 y 498. En el 62,5% instituciones el puntaje promedio es mayor o igual a 600 puntos y en el 34,4% es mayor o igual a 500 puntos. Cabe destacar que en el 78,1% de las instituciones es requisito rendir además las pruebas de lenguaje, matemáticas y ciencias. Según el establecimiento de origen, el 60,1% de los estudiantes provienen de establecimientos subvencionados, el 32,1% de establecimientos municipales y el 7,8% de establecimientos privados (9,10).
Conforme al sistema de acreditación nacional, existen en Chile 18 carreras de enfermería acreditadas y cuatro en proceso de reacreditación, que corresponden al 55% (22) del total de carreras vigentes en 2013. De ellas el 100% son miembros de la Asociación Chilena de Educación en Enfermería (ACHIEEN). Respecto a los resultados de la acreditación se observa una mediana de cinco años de un total de siete (11). En este contexto, la ACHIEEN en su afán de velar por la calidad de la formación de las/os enfermeras/os, ha implementado un examen nacional para egresados de la carrera (ENENF). El ENENF es un instrumento de evaluación de los estudiantes que cursan el quinto año de los programas de estudios, de carácter voluntario y confidencial, que tiene por objetivo aportar a la sociedad información que permita verificar el cumplimiento de objetivos en lo cognitivo que deben ser comunes para la formación de una enfermera generalista. Es así como entrega a las Unidades Académicas el resultado de su facultad o escuela, de modo de contribuir al mejoramiento continuo de la calidad de los programas de estudio. El año 2013 se realizó su quinta aplicación a más de 1.900 egresados de las 21 escuelas miembros de ACHIEEN y tres escuelas no ACHIEEN.
Más aún, de acuerdo al Ranking de Universidades 2013 realizado por la revista Qué Pasa (Chile), las diez escuelas de enfermería más valoradas por el mercado laboral obtienen una percepción de calidad que fluctúa entre 6,69 y 5,05 (5,6 en promedio) de una escala de 1 (“muy mala calidad”) a 7 (“muy buena calidad”) (12).
En el ámbito de la investigación universitaria, instrumento imprescindible para la creación, validación, difusión y redefinición de los saberes en la disciplina (11), se reconoce el liderazgo de las enfermeras en grupos de investigación, proyectos FONIS, FONDECYT y FONDEF, como también por sus publicaciones en revistas ISI y SciELO. Asimismo, contribuyen en la generación de nuevo conocimiento el desarrollo de programas de Magíster y Doctorado en enfermería.
Como consecuencia del desarrollo de la profesión se observa un aumento de: la oferta universitaria, la calidad de los estudiantes, la eficacia y eficiencia de los programas, el desarrollo del conocimiento científico a través de la investigación y la calidad profesional percibida por el mercado laboral. Todo lo que constituye una evidencia relevante para fundamentar la decisión legislativa de otorgar el carácter universitario exclusivo a la carrera. Tal es así que durante la tramitación del proyecto de ley que nos ocupa en ninguna de sus instancias se dudó en otorgar exclusividad universitaria a la carrera de enfermería.

El aporte de las enfermeras a la salud de las personas

En el ámbito internacional, los países anglosajones llevan más de una década investigando la relación que existe entre la calidad de la formación de las enfermeras y los resultados en salud de las personas, medidos en indicadores concretos como eventos adversos, satisfacción usuaria, pesquisa y manejo de complicaciones, entre otros. A modo de ejemplo, en Estados Unidos las autoridades y administradores del sistema de salud, asociaciones profesionales de enfermería y medicina, y las universidades han llegado a la conclusión de que uno de los factores determinantes en la disminución de la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados, con la consiguiente disminución de los costos económicos para el país en vidas y recursos, es la formación universitaria de enfermeras/os (13).
La tendencia mundial es que la formación de enfermeras/os sea exclusivamente universitaria, con la obtención del grado de bachiller o licenciatura. Más aún, en los últimos años se han destinado fondos solo para la creación de programas universitarios de enfermería, en desmedro del resto de los programas. Los programas universitarios se destacan principalmente porque ponen énfasis en la formación integral de las enfermeras, juicio crítico y capacidad reflexiva. Esta formación es necesaria para enfrentar el complejo panorama de la salud actual, con nuevas demandas que exigen no solo conocimiento científico, sino también trabajar con humanidad, seguridad, utilizar y generar nueva evidencia, para mejorar la calidad de la atención de salud (13,14).
Por su parte, el año 2010 el Institute of Medicine de Estados Unidos planteó que es necesario aumentar a un 80% el porcentaje de enfermeras con grado de bachiller en el mercado laboral de ese país para el 2020, como una manera de garantizar la cobertura sanitaria universal, propuesta por la Organización Mundial de la Salud en el año 2005, que implica asegurar la equidad y el acceso a servicios de salud, sin perjuicio de la calidad y seguridad de la atención. Esto es porque la seguridad del paciente y la calidad de la atención en salud que merecen y requieren está significativamente vinculada con el número de enfermeras y con el nivel de formación, y, por tanto, de conocimiento y competencias del profesional de enfermería (15-17).
Este imperativo de la OMS no es ajeno a la realidad chilena, ya que ha sido un objetivo de salud de la autoridad central el asegurar el acceso y equidad a los sistemas de salud. Esto necesariamente pasa por la calidad del recurso humano enfermero, se necesitan profesionales capaces de enfrentar las demandas siempre crecientes, de la población. Incluso, la OPS ha promovido nuevas funciones y responsabilidades para las/os enfermeras/os en la atención primaria. En Chile, por ejemplo, la atención de las personas con enfermedades crónicas no transmisibles, el programa Chile Crece Contigo, el control y seguimiento de los adultos mayores y la educación en salud de la población. Mención especial merece el reconocido aporte de la enfermera en el mejoramiento de la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios clínicos y la salud pública.

Función y responsabilidad social de la enfermera/o

La función social de la enfermera/o es y ha sido la gestión del cuidado y el cuidado de las personas en situación de vulnerabilidad vinculados a su estado de salud; esto en un espectro amplio que va desde la prevención de la enfermedad hasta el cuidado de la persona enferma en su faz más crítica, a lo largo del ciclo vital, considerando al individuo, a las familias y a la comunidad (18).
En el año 1997, la sociedad chilena reconoce esta función a las enfermeras. Conforme a ello la Ley Nº 19.536 define su rol social, en el ámbito asistencial, el que comprende tres grandes funciones: 1) la gestión del cuidado, 2) el ejecutar acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y 3) el deber de velar por la mejor administración de recursos de asistencia para el paciente. Funciones que la enfermera cumple enmarcada por los principios de autonomía y responsabilidad profesional.
La gestión del cuidado, función principal de la enfermera, implica la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de cuidados: directos, oportunos, seguros, integrales, continuos, y personalizados; en el marco de las políticas del servicio, de la institución o de la empresa. Este juicio profesional representa el conocimiento abstracto de la profesión y su capacidad para resolver problemas y tomar decisiones de forma discrecional. De este modo, la gestión del cuidado es intransferible en cuanto que requiere de un criterio profesional que desde su planificación hasta su ejecución responda a estándares éticos, jurídicos y científico-técnicos, que solo se alcanzan con una formación superior impregnada de la tradición y evolución histórica de la enfermería dentro de la universidad (19-21).
El deber de velar por la mejor administración de recursos de asistencia para el paciente: significa que la enfermera asume la posición de garante de la asistencia del paciente, en un sentido integral. Se trata de un mandato social, que si bien es de connotación administrativa, trasunta un alto contenido ético. Al encomendar el legislador a las enfermeras, el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente, estas son incorporadas como garantes y agentes éticos de los derechos e intereses de los usuarios, entendiéndose en este caso que actuarán dando un servicio en beneficio de otro con un sentido finalista, cual es la consideración de la persona como un ser único e integral (20-22).
En síntesis, la enfermera resuelve un problema social determinado, como no lo podría hacer ninguna otra profesión, en razón de lo cual la sociedad, por mandato legal, se lo ha encomendado.

Consideraciones finales

La Exclusiva Formación Universitaria de las/os enfermeras/os pretende:

• Mantener y mejorar la calidad, eficiencia, eficacia y efectividad de las respuestas de las enfermeras a las demandas sociales y epidemiológicas de la población y de los sistemas de salud. Asegurar a la población chilena un cuidado basado en conocimientos, reflexión y creatividad, que permita intervenir las variables críticas de la atención de enfermería: acceso, oportunidad, humanización, seguridad, calidad y reducción de costos.
• Dar un uso eficiente y eficaz a los recursos humanos y materiales destinados a la atención en salud. Situación relevante debido a que se estima que las acciones de enfermería constituyen un 70% del total de intervenciones que se realizan en un hospital.
• Continuar el desarrollo de la formación de las enfermeras con grados de Maestría y Doctorado en Enfermería y en otras disciplinas y con ello garantizar una atención en salud pertinente, conforme a la dignidad de la persona, la realidad epidemiológica, las necesidades sociales, y pertinencia cultural; basada en principios éticos y en la mejor evidencia científica.
• Mantener un nivel de formación homogéneo del profesional enfermero, que permita competir y movilizarse, al momento de firmar convenios de intercambio y convalidación de títulos con países vecinos o con la firma de otros tratados internacionales.
• Dar sustento legal a la realidad actual de la formación de la enfermera que es exclusiva en la universidades y al ejercicio de la profesión descrito en las normas y reglamentos que rigen el ejercicio profesional en Chile (Código Sanitario, Norma General Administrativa N° 19, del Ministerio de Salud (2007) y las regulaciones de la reforma del sistema de salud chileno (2005).

A su vez se hace necesario reconsiderar, a la luz de lo expuesto, la necesidad de incorporar la enfermería como carrera que debe ser acreditada obligatoriamente en el proyecto de Ley que crea la Agencia Nacional de Acreditación y que mantiene la indicación de acreditación obligatoria de las carreras de Medicina y Educación; para de este modo garantizar un proyecto educativo capaz de ofrecer al estudiante y a su familia la calidad de la formación que necesita un profesional de enfermería considerando su rol fundamental en la composición y dinámica de la fuerza de trabajo en los hospitales y centros de salud, en la calidad y pertinencia de los cuidados y en el desarrollo de la capacidad institucional en salud.