Pregunta. Sabemos que en Europa, a principios de los años 90, el sector de Educación en Enfermería solamente estaba representado a través del Comité Consultivo y que de ahí surgió la idea de intercambio en educación en esta área con la constitución de la FINE.
Respuesta. Efectivamente, a principios de los años 90, el sector de la Educación en enfermería solamente estaba representado en las estructuras europeas a través del Comité Consultivo o Comité Asesor. Para hacer frente a esta situación se fue desarrollando la idea de crear una “plataforma” en el área de la educación enfermera que abarcara los países europeos, teniendo como finalidad el intercambio sobre la enseñanza de esta.

La Federación Europea de Educadores de Enfermera (FINE) se estableció formalmente en la Conferencia de Lovaina en 1995, después de varios años de discusión y planificación por un grupo entusiasta de profesores de enfermería de distintos países. Inicialmente, los más implicados fueron los Países Bajos, Gran Bretaña, Holanda y Bélgica. Sin embargo, muy pronto, muchos otros países europeos se unieron al movimiento tanto en el norte como en el sur. En el año 2000 la Conferencia de FINE se celebró en Portugal y en 2002 en Rumanía (Sibiu); por entonces ya se contaba con una representación muy grande de países de Europa (14).

Se reconoció la importancia de establecer un foro para profesores de Educación Superior en Enfermería en Europa, con el fin de intercambiar información y experiencias, y aprender más acerca de las similitudes y diferencias en los programas de formación. Esta asociación estableció contactos sobre temas específicos de la educación de enfermería y creó oportunidades de intercambio para estudiantes y profesores, y también para influir en la formulación de políticas de formación y de salud en Europa.

Los objetivos de la FINE son:

• Fomentar el respeto a las identidades culturales e históricas de la enfermería y de la enseñanza de la misma, la promoción de las mejores soluciones a problemas similares (es interesante ver cómo la dirección actual de FINE está particularmente interesada en el desarrollo de la educación enfermera en los países del antiguo bloque soviético, aun muy basado en un modelo medico céntrico).
• Promover la garantía de calidad y profesionalidad de la formación de enfermería.
• Comparar y discutir el plan de estudios de la educación de grado de Enfermería, sus estructuras, los niveles de formación de los profesores y sus carreras profesionales, para mejorar y armonizar los planes de estudio y, por lo tanto, el acceso a un nivel de excelencia que integre los tres ciclos que se recomiendan en el proceso de formación Bolonia.
• Aumentar el intercambio y la cooperación en el ámbito nacional e internacional.
• Informar e influir en las organizaciones locales de los profesores de enfermería sobre los diferentes sistemas existentes de educación y formación y fomentar el debate entre ellos.
• Influenciar las políticas de la educación de enfermería en el ámbito nacional y europeo.

Creo que el desarrollo de los desiderata de FINE sobre la educación enfermera puede tener considerable interés en un futuro próximo, pero hay que estar atentos para que los intereses económicos no se sobrepongan al nivel de cuidados adecuados a los ciudadanos y a la correspondiente formación de enfermeros.

P. Respecto a la formulación de políticas de educación en enfermería en la Unión Europea, ¿cuáles destacaría y cómo observa el apoyo político en el ámbito internacional?
R. La situación de salud actual hace colocar el énfasis en: las curvas demográficas y en la transición epidemiológica, en las altas hospitalarias precoces y en los cuidados en la comunidad; lo que origina la controversia educativa sobre el nivel de formación, dado que en muchos casos es considerado que un bajo grado de especialización es suficiente para los cuidados necesarios en grupos específicos de personas: ancianos, pacientes crónicos, etc. Al mismo tiempo, sigue el debate sobre el desarrollo tecnológico con énfasis en la necesidad urgente de tener un soporte documental para los cuidados enfermeros, en el que se utilice un lenguaje como la Clasificación Internacional de la Práctica de Enfermería (ICNP). ¡Esta línea de pensamiento está muy lejos de estar terminada y su evolución se hace a una velocidad vertiginosa en algunos países! Las políticas europeas no están influenciadas por estas ideas y el debate sobre la autonomía de la profesión está lejos del fin.

Las respuestas que se ensayan en la educación enfermera en Europa plantean soluciones que, al final, pueden comprometer el desarrollo de la autonomía de la intervención enfermera y su educación, así como el riesgo de disminución de la capacidad de respuestas en la salud, sobre todo en los cuidados con menor exigencia tecnológica, que no significa menor actividad enfermera y, sin duda, más identificativos de una nueva/vieja profesionalidad: cuidado integral al ciudadano, permitiendo una atención diferenciada y confortadora, pues son dirigidos según las condiciones ambientales, familiares y socioeconómicas de la comunidad. Europa está más preocupada con la economía que con el desarrollo de políticas de formación que conduzcan a cuidados integrales a los ciudadanos.

En Europa, por referencia a la Directiva Nº 77/453/CE, de 27 de junio, adaptado a la Directiva 2005/36/CE, y ahora revisada por la Directiva 2013/55/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de noviembre 2013, la formación enfermera ha evolucionado de una forma homogénea en cuanto a duración, horas y contenidos, haciendo hincapié en las competencias de enfermería. Actualmente está en debate la misión de la enfermería: “La misión de la enfermería en la sociedad es ayudar a los individuos, familias y grupos para determinar y alcanzar su máximo potencial físico, mental y social y lograr cambios en el contexto y el medio ambiente en el que viven y trabajan, todo ello de acuerdo con un estricto código de ética. Esto requiere que las enfermeras aprendan y realicen funciones relacionadas con el mantenimiento y promoción de la salud, así como la prevención de la enfermedad” (OMS/CIE).

P. En relación a lo que está comentando, ¿cuáles son las principales dificultades que se presentan en Europa?
R. Hoy nos enfrentamos diferentes problemas en Europa:

• La educación con nivel de Enseñanza Superior (universidad y politécnico) no es requisito para la formación enfermera en todos los países. Según la Directiva Unión Europea (UE) el Primer Ciclo (180 ECTS) no es necesario y la escolaridad mínima de acceso no son 12 años.
• El desarrollo académico de la docencia en enfermería tiene estadios diferentes en los países; más o menos el 50% posee PhD en Ciencias de Enfermería y menos de este porcentaje disponen de unidades de investigación reconocidas y medios de divulgación científica de los resultados de la misma.
• El rol, la cultura y la historia de la enfermería es muy variable.
• El nivel de competencias necesario para los diferentes programas de salud o unidades de intervención está claro.
• Los requisitos de empleabilidad son también diferentes.

Para la evolución en la armonización de la educación enfermera en UE tenemos que sostener y garantizar un camino aún en construcción:

• Tres ciclos de formación y educación a nivel superior: Grado, Master y Doctorado (Bsc, MSc, PhD).
• Que el proceso de formación sea más y más académico, para el desarrollo de un mejor potencial reflexivo, sobre todo en las prácticas clínicas.
• Implementación del suplemento al diploma en todos los países de la UE.
• Que el desarrollo de los estudios en enfermería estén centrados más en los estudiantes, utilizando metodologías activas y que se alejen de los viejos caminos excátedra, con fuerte concentración en el profesor.
• Una evolución progresiva del modelo disciplinar hacia un modelo modular, con una continua integración de contenidos, trabajando con los estudiantes, futuros enfermeros, modelos de complejidad que los preparen para una profesión en búsqueda permanente de su autonomía.
• Traer al debate europeo la educación especializada en enfermería como mejor intervención en los cuidados, definiendo sus áreas, normas, objetivos y parámetros esenciales para su desarrollo.

P. En el contexto de la calidad de la enseñanza de enfermería, ¿en qué situación se encuentra Europa y cuáles han sido los avances?
R. El cuidado es un compromiso que ha evolucionado. Hoy en día pensar en la salud es pensar en la salud global: la salud es considerada como el bienestar y las condiciones para que suceda implican cambios en la atención de la salud y la educación de los proveedores de cuidados (Fogarty International Center, Salud Estrategias, 2011).

Los gobiernos están utilizando cada vez más el mercado como instrumento de la política pública. Para que un mercado funcione de manera eficiente, los productores y los consumidores necesitan tener información perfecta. Sin embargo, en muchos casos, la información pertinente no está disponible (información imperfecta) o el productor tiene un conocimiento mucho más detallado que el de los consumidores (información asimétrica) por ejemplo: salidas profesionales para los estudiantes, acceso al mercado laboral, información sobre salarios…

La palabra ENFERMERA es una miscelánea de diferentes significados con consecuencias en el mercado de trabajo, por ejemplo, las aide soignante (en Francia, Suiza, Luxemburgo…), auxiliares de enfermería, ATS (antiguo título español), nurse practictionners (en Reino Unido). ¿Son enfermeras?

El proceso de Bolonia ha sido una herramienta muy importante para la sostenibilidad del sistema de calidad en Europa y FINE ha trabajado muy duro con 21 países durante los últimos 10 años en este tema (Workshops & Workgroups).

En Portugal, el trabajo de la Agência de Avaliação e Acreditação do Ensino Superior (A3es) es paradigmático (1). Tras el reciente desarrollo de sistemas de aseguramiento de la calidad en el espacio europeo, el estado portugués decidió crear la A3es, por el Decreto-Ley nº 369/2007, de 05 de noviembre, con el propósito de promover y garantizar la calidad de la educación superior. Algo similar ha pasado en otros países de Europa, aunque a ritmos diferentes.

• La agencia es una fundación de derecho privado, creada por un periodo de tiempo indeterminado, con personalidad jurídica y reconocida como de utilidad pública. La agencia es independiente en sus decisiones que deben tener en cuenta las directrices establecidas por el Estado.
• La evaluación y el régimen de acreditación a desarrollar por la agencia se define en la Ley núm. 38/2007, del 16 de agosto, y los retos de futuro se basan en cuatro temas, considerados como indicadores de calidad y que en el ámbito de la enseñanza de enfermería tienen un rol particular:

Académicamente
Desarrollar un alto grado de reflexión, para alcanzar un nivel elevado de conocimientos de enfermería; el uso de capacidades docentes innovadoras y resultados de investigaciones que apoyen la práctica, la evolución de la investigación y el trabajo en equipos multidisciplinares. Los expertos podrán ser responsables y trabajar para incluir la dimensión europea en el desarrollo curricular y los contenidos curriculares, trabajando de una manera inclusiva: la aplicación de las habilidades educativas, el desarrollo de una capacidad real de la enseñanza de una forma innovadora, utilizando los medios disponibles y las nuevas estrategias de enseñanza/aprendizaje.

En el ámbito de la investigación
Utilizar activamente los resultados de la investigación, la práctica y la enseñanza basada en la evidencia, la interpretación, aplicación y difusión de resultados de la investigación, el desarrollo de investigación original, haciéndola pública, trabajando en la difusión del conocimiento enfermero; producir indicadores derivados de la investigación que lleven a prácticas actualizadas y produzcan innovación en el cuidado de la salud.

En términos de la práctica clínica
Mantener la evolución actual de la práctica clínica y su adecuación a las necesidades de los pacientes, de acuerdo con los datos de la investigación nacional e internacional; tener experiencia práctica en sus áreas de enseñanza y el uso de pruebas que establezcan buenas conexiones entre las prácticas y la educación, el mantenimiento de un diálogo reflexivo con los estudiantes, ser capaz de evaluar su experiencia de una forma activa y continuamente involucrarlos en el desarrollo de su capacidad de juicio crítico mediante la reflexión de la práctica profesional.

En el ámbito de la gestión
Capacidad de construir, implementar y ejecutar programas de aprendizaje y evaluar su calidad de acuerdo a los indicadores internacionales. Gestionar recursos eficaces: humanos, económico-financieros, de tiempo; con grupos multidisciplinares, y el acceso y gestión de los cambios del nivel de riesgo tanto en el ámbito local, nacional como internacional, para gestionar la carrera personal con la educación continua (aprendizaje permanente), aumentando las habilidades de las enfermeras en las relaciones interpersonales para mejores resultados de aprendizaje, incluyendo el conocimiento de los límites de su intervención.

En resumen, creo que los retos y los cambios en los sistemas de calidad, aunque en un número variable y de diferentes formas según los países (aseguramiento de la calidad, la acreditación, la concesión de licencias, etc.), son hoy una realidad vigente en cada sistema de educación superior y seguirán siendo una herramienta de regulación y dirección importante para los gobiernos e instituciones de educación superior de enfermería que están en el proceso.

Es posible considerar que la confianza plena en las instituciones se está restaurando, ya que existe un movimiento de evaluación de la calidad como herramienta para la mejora de la acreditación y para la protección del cliente y la rendición de cuentas. Al mismo tiempo, una serie de nuevos desarrollos son visibles, utilizando diferentes enfoques de la calidad con diferentes consecuencias tanto para las agencias como para las instituciones. Con el tiempo frutos de mayor madurez en la enseñanza de enfermería serán una rea­lidad.

P. En salud y educación en enfermería, ¿cuál es su opinión sobre el establecimiento de vínculos entre ellos y qué estrategias se deben impulsar?
R. Estoy totalmente de acuerdo con W. Hesbeen que dijo: “Cuando nos ponemos en la perspectiva de cuidar, el desafío que existe para los educadores no es crear cerebros bien estructurados, sino contribuir a la flexibilidad de estos cerebros, de manera que sean capaces de mantener una mente abierta constantemente para los "acontecimientos de la vida" y la individualidad de los seres humanos” (2).

La acción de cuidar, como ciencia humana, tiene sentido en sí misma y se caracteriza por su instrumentalidad. A este respecto Paterson y Zderad (3) enunciaron los elementos de la atención enfermera a trabajar en la educación:

• Encuentro (del ser y su actualización).
• Entre personas (enfermero y usuario).
• Una transacción intersubjetiva (estar con y hacer con o por).
• Qué sucede en un tiempo y espacio (cuya percepción es determinada por la enfermera y el usuario).
• Con una finalidad particular (bienestar y actualización).

En mis investigaciones con personas mayores he constatado que los procesos de negociación son mediados por los sujetos implicados en ellos (las personas pueden negociar formas, modos de acción, intercambio e interacción, cuyos límites ellos mismos van a fijar).

El desarrollo de estrategias es impulsado y sostenido por: la creencia de que el cuidado de enfermería es un servicio profesional, dirigido a la persona, en situaciones particulares de la vida: la salud, el bienestar, la enfermedad, problema y situación concreta; el servicio que ofrecen los cuidados enfermeros y la naturaleza de la atención se caracterizan por: la complejidad, la multidimensionalidad, el impulso, la continuidad, la variedad, la especificidad, la particularidad, la humanidad... lo que implica la construcción del conocimiento propio; las intervenciones de enfermería tienen la intencionalidad propia de acuerdo con sus funciones. Toda la formación hace un camino en este sentido.

Para esto, incrementar la calidad presupone una intervención en la educación de pregrado, de posgrado y en la formación profesional continua. Hay que considerar que, aunque no defiendo un modelo homogéneo de formato de currículo (considerando la heterogeneidad del ser humano y sus contextos), hay zonas comunes que aseguran las competencias básicas y hay que considerarlas en la formación en enfermería:

• Las habilidades y conocimientos básicos que soportan el desarrollo de la enfermería.
• Los procesos de salud y enfermedad. Comprensión de los eventos de vida.
• Los procesos de enfermedad y la adaptación del ser humano a los cambios (transiciones) a lo largo de la vida.
• Diagnósticos de enfermería y análisis de su desarrollo.
• Gestión y toma de decisiones.
• Procesos de cuidar y de educar en salud.
• Conceptos integradores en la práctica profesional.
• Investigación y liderazgo.
• Las necesidades de salud contextuales y los requisitos filosóficos/éticos de la organización.

La educación en enfermería, en esta perspectiva de la sociedad del conocimiento y siendo esta una profesión que comparte los valores del humanismo, tiene delante la compleja tarea de permitir:

• Ayudar a discernir los objetivos individuales y los de los cambios deseados.
• El aprendizaje durante toda la vida, en la conciencia perfecta que la educación/aprendizaje nos permite llegar a una parte muy pequeña de los conocimientos disponibles.
• La producción de conocimiento dirigido a la salud y el bienestar de la persona, en forma individual y como ser social.
• El fomento del conocimiento con la finalidad de su aplicación, lo que plantea la necesidad de enfoques transdisciplinarios para el intercambio social de responsabilidades en el cuidado de la salud.
• El aprendizaje y la educación al servicio de la producción de riqueza, procurando el equilibrio entre globalización e individualización.
• La toma de conciencia progresiva de nuevas formas de aprendizaje, autonomía y más cerca del empowerment, construyendo nuevas metodologías como enlace con los contextos de trabajo.
• El desafío de la superación individual en un colectivo de personas que aprenden y participan en el descubrimiento de nuevos conocimientos.

La sociedad global desestabiliza y plantea retos. La profesión enfermera se enriquecerá con el pluralismo teórico, liberándose de visiones técnicas y mecanicistas que la han dominado. La ruptura con el modelo de educación tradicional es una necesidad, pues está probado que las creencias y valores dominantes se reproducen de acuerdo con las prácticas establecidas en las instituciones de salud. La educación/aprendizaje en enfermería tiene como objetivo construir la autonomía profesional, cuestionando las prácticas en los lugares donde se enfrentan el poder y el conocimiento: las instituciones, los cuidados y los usuarios.

P. En pro de lograr una mayor eficiencia y responsabilidad para satisfacer las necesidades actuales y futuras de los sectores de salud y educación, ¿en que situación nos encontramos y qué articulaciones son necesarias?
R. La movilidad profesional en la salud, incluida la de los enfermeros, no puede considerarse de forma aislada. Es parte de un problema más amplio en las políticas nacionales del personal de salud que se enfrenta a presiones cada vez mayores tanto en términos de oferta como de demanda. Dada su complejidad y la naturaleza transfronteriza de estos desafíos, se requiere un enfoque concertado e integrado. Por lo tanto, las estrategias de acción necesitan involucrar a diferentes sectores y departamentos (dimensiones horizontales), así como a los diferentes niveles administrativos, desde el local al internacional (dimensión vertical).

Hay que considerar que los convenios entre instituciones de salud y de educación, sobre todo con la finalidad de asegurar la enseñanza clínica de los estudiantes de enfermería, han sido un primer paso; si bien, la creación de la figura de profesores asociados de prácticas clínicas no ha resuelto el problema de la enseñanza clínica. No obstante, creo que una articulación entre instituciones de enseñanza y de salud, con implicaciones en el desarrollo de la enseñanza clínica, la investigación y las prácticas en laboratorio, es un valor añadido en la formación de las enfermeras y en los cuidados a los usuarios.

P. En fomento de la educación de enfermería, ¿en qué contexto se encuentra la investigación, innovación y calidad?
R. Bueno… Creo que hay que hacer camino… El desarrollo de la enseñanza académica y de la investigación en materia de enfermería tiene diferentes etapas en función de los países: + / - 50% de los países de la UE tienen doctorado en Ciencias de la Enfermería y otros en Ciencias de la Salud. Las unidades de investigación, aunque en desarrollo incipiente, han reconocido grandes dificultades en la difusión de los resultados científicos (a pesar de la existencia de numerosas revistas científicas de enfermería); pero hay que reconocer que su factor de impacto es muy bajo y que ganaríamos con perspectivas multiprofesionales: lo que trabajamos en conjunto, hay que investigarlo en conjunto y… ¿por qué no? hay que estudiarlo en conjunto.

Pero, hay que reconocer que en Europa:

• El rol, la cultura y la historia de la profesión de enfermería son muy variables.
• El nivel de las habilidades requeridas para los diferentes programas de salud o unidades de intervención no son claras.
• Los requisitos de empleo son diferentes según los países.

De hecho, el conocimiento estándar en Ciencias de la Salud es incompleto debido a las características de los individuos y al debate a nivel local versus global. Tenemos que readaptar los resultados de aprendizaje (learning outcomes) presentes en los Criterios y Directrices Europeas (European Standards and Guidelines (ESG) (4), de modo que la investigación se produzca con frutos internacionales, tal como nos ha demostrado el estudio reciente de Aiken (5). Para esto, es mi firme convicción, que el desarrollo de proyectos comunes y de convenios de investigación más amplios (interuniversitarios, internacionales y multifocales) es una necesidad urgente.

Se espera que los programas para la garantía interna y externa de la calidad, en las instituciones de educación superior en enfermería, incluyan un equipo académico cualificado en el área científica de esta, el desarrollo y la publicación de resultados de investigación clínica y pedagógica, reflejando resultados de aprendizaje. Que los procedimientos de evaluación del estudiante estén diseñados para medir el logro de los resultados de aprendizaje esperados, los objetivos del programa y la participación en los proyectos de investigación según el nivel en que se encuentren estudiando:

• 1^er nivel (minino tres años de enseñanza superior): participación en recogidas de datos y aplicación de resultados de investigación.
• 2º nivel (máster): diseño y desarrollo de proyectos de investigación, de experimentos, de estudios comparativos tanto clínicos (de prácticas de enfermería) como pedagógicos.
• 3^er nivel (doctorado): desarrollo de investigación en ciencias de enfermería con producción de conocimiento nuevo, incluyendo la dirección de equipos y unidades de investigación, mono y pluridisciplinares, nacionales e internacionales.

Para una sociedad cambiante como la nuestra, que vuelve al principio de que el sistema de educación influye toda la formación de los ciudadanos, desde mi punto de vista, han de considerarse dos direcciones:

• Formación general: el profesional debe entender situaciones humanas que evolucionan de forma impredecible, pero cuya gestión debe ser proporcionada por el progreso de la ciencia.
• Formación específica: tiene que promover la capacidad de la mayoría cualificada para el empleo, la capacidad de mostrar la relación entre la ciencia y el progreso humano, el desarrollo de la autonomía permanente y un desarrollo científico y tecnológico coherente que conduce a una cultura de la innovación.

La educación en enfermería, a pesar de pasar ahora por momentos difíciles (en parte debido a la situación social) ha sido uno de los pilares del desarrollo de la profesión enfermera.

Pero hay un largo camino para recorrer, donde se cruzan los desarrollos de las instituciones de salud, de las instituciones educativas, de las organizaciones profesionales, el rol social de la profesión y su visibilidad y su dimensión europea; todo se presenta determinante para la enseñanza y para la profesión, por todo esto tengo mucha esperanza en el futuro de las enfermeras, de la enfermería, de las prácticas profesionales y de la formación.