Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi implantado no final da década de 80 com a proposta de revisão assistencial (1). Atualmente se configura um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, que abrange desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país (2).
No ano de 1994 uma nova proposta foi lançada como estratégia de assistência à saúde: o Programa Saúde da Família (PSF). Implantado pelo Ministério da Saúde, tem o objetivo de aproximar os serviços de saúde a toda população, levando a assistência à saúde aos domicílios. O PSF foi precedido pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), implantado em 1991 com o objetivo de reduzir a mortalidade infantil e materna na região Nordeste do Brasil (2).
A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família. Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de corresponsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade (3).
A construção da ESF exige mudanças nas práticas profissionais que devem ser realizadas de forma comprometida com seus preceitos e proposições estratégicas. Espera-se que as equipe que nela atuam concebam seu trabalho tendo em vista tais princípios (4).
O enfermeiro que atua no PSF tem papel imprescindível junto à equipe, pois cabe a ele todas as atividades de supervisão, treinamento, controle da equipe, assim como atividades inerentes à prática gerencial (5).
É indispensável esclarecer o perfil gerencial do profissional de enfermagem dentro dessa estratégia de atendimento à família em virtude de existir uma deficiência no perfil gerencial dos profissionais que atua na ESF. Através de um bom gerenciamento o enfermeiro consegue comandar sua equipe a fim de garantir serviços assistenciais de melhor qualidade para toda a população (6).
A função gerencial delegada ao enfermeiro também está descrita pela lei do exercício profissional (Lei nº 7.498/86) onde relata que o profissional de Enfermagem poderá atuar prestando assistência ao paciente ou cliente em clinicas, hospitais, ambulatórios, postos de saúde e em domicilio, ou então, coordenando e auditando serviços de enfermagem e/ou atuando diretamente na administração das instituições de assistência à saúde (7).
As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) enfatizam a importância da dimensão gerencial quando propõe para formação do enfermeiro competências como comunicação, liderança, educação permanente e tomada de decisão (8).
As competências específicas da dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro são construídas durante a formação e desenvolvidas nas experiências cotidianas. Diante disso e de acordo com as DCN atuais, a formação e a prática profissional do enfermeiro devem transitar integrando ensino e serviço para atender as demandas da população e contribuir com a operacionalização do SUS (8).
A prática gerencial do enfermeiro na ESF tem sido marcada por desafios e dificuldades, já que a mesma requer desses profissionais uma atuação integrada entre os membros da equipe e relação receptiva com compartilhamento de saberes. Alguns estudos apontam que a realização de atividades gerenciais por enfermeiros é conflituosa e que os profissionais encontram dificuldades na sua execução, principalmente na interação com a equipe (9).
É oportuno citar que os Estágios Curriculares Supervisionados oferecidos no curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas são ofertados no último ano nas Unidades Básicas de Saúde e/ou em ambiente hospitalar. Vale salientar que o mesmo não se caracteriza como vínculo empregatício, por isso tem regulamento próprio, elaborados pela universidade conforme Projeto Político Institucional (PPI). Os estágios têm como finalidade a aplicação dos conhecimentos adquiridos ao longo do curso e contempla todos os setores de acordo com a complexidade crescente do conhecimento (10).
A inserção do aluno no Estágio Curricular Supervisionado proporciona ao mesmo conhecer e vivenciar o papel do enfermeiro no cenário da atenção primária e terciária, aplicando todo conhecimento teórico adquirido ao longo dos anos da graduação e os desenvolvendo nas experiências cotidianas.
Diante disso, este estudo tem como objetivo relatar a experiência de estudantes de enfermagem sobre as dificuldades encontradas pelo enfermeiro na prática gerencial em uma Unidade de Saúde da Família no município de Maceió.

Metodologia

Trata-se de um estudo de caráter descritivo e nele será relatada a experiência de atividades desenvolvidas por estudantes do 5º ano do curso de enfermagem da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, durante o Estágio Curricular Obrigatório em uma Unidade de Saúde da Família (USF) no município de Maceió, realizado no 1º semestre de 2015.
O relato de experiência tem como foco a reflexão sobre uma ação ou um conjunto de ações que abordam uma situação vivenciada no âmbito profissional de interesse da comunidade cientifica.
Por se tratar de um relato de experiência dos próprios autores, conforme delibera as diretrizes para pesquisas definidas pela resolução CNS/MS 196/96 e suas complementares, a pesquisa não precisou de submissão para apreciação ética. A pesquisa foi realizada com anuência do local onde ocorreu o Estágio Curricular Obrigatório e houve garantia da confidencialidade dos dados.
O Estágio Curricular Obrigatório faz parte da grade curricular do curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, e acontece no último ano do curso. Nesse estágio o aluno é inserido no serviço, seja ele da atenção básica ou hospitalar, e desempenha as funções inerentes ao enfermeiro sob a supervisão de um profissional da área. As atividades ocorrem em todos os dias úteis da semana no horário da manhã. Cabe ao estudante desenvolver todas as atividades que o enfermeiro desempenha na unidade, indo da gerência a assistência direta aos usuários.
Ao longo da vivência na Unidade Básica de Saúde os estudantes perceberam que o enfermeiro da unidade enfrenta algumas dificuldades gerenciais e, por isso, resolveu-se construir esse relato.
Tais experiências foram obtidas através da observação naturalística do cotidiano da enfermeira. Na observação naturalística não é prevista a intervenção do pesquisador no contexto observado, com observação livre dos dados (11).

Resultados e discussão

Observou-se que o enfermeiro da ESF estudada desenvolve atividades de gerente, coordenador, administrador, supervisor de toda a equipe, além de prestar assistência direta à população pela qual é responsável. Esse papel é subdivido em duas dimensões: assistencial e gerencial.
Em relação à prática gerencial os desafios enfrentados pelo enfermeiro são a falha na comunicação com os demais membros da equipe, o que leva a quebra na relação enfermeiro-equipe-usuário e a uma assistência inacessível e desarticulada. Falhas de comunicação e conversas difíceis são inevitáveis nos processos interativos, principalmente quando se ocupa um cargo gerencial em que é necessário liderar um grupo de pessoas, defender e sustentar um ponto de vista, dialogar, dar ciência ou mesmo repreender alguém por uma falta cometida. Por isso, é importante que o enfermeiro líder desenvolva estratégias e táticas que possam tornar essas situações mais amenas, evitando a intensificação de problemas e a deterioração dos relacionamentos (5,12).
Outro fator que dificulta é o não reconhecimento da equipe multiprofissional sobre as suas atribuições, sobrecarregando o enfermeiro que, além de suas atribuições, tem de assumir o papel dos demais profissionais. Isso acarreta falta de tempo para exercer suas funções adequadamente.
Os estudos mostram que é através da divisão de responsabilidades e do verdadeiro trabalho em equipe que se é capaz de aumentar a eficiência e a eficácia do atendimento prestado à população, mas para isso se faz necessário que cada membro da equipe reconheça seu papel e de fato o exerça (13). Vale ressaltar que se os profissionais reconhecerem e assumirem de fato seu papel na ESF, haverá um maior aproveitamento das potencialidades profissionais, o que levará a uma assistência de qualidade e humanizada (14).
O excesso de funções atribuídas ao enfermeiro leva-o a um atropelamento na execução do serviço e ao desvio do foco para a solução de problemas momentâneos e locais. Diante disto, o gerenciamento do enfermeiro na USF tem sido comprometido pelas inúmeras ações assumidas por esse profissional e também por sentimentos de fracasso ou sucesso gerados por essas ações (15).
A falta de integração entre a equipe multiprofissional também é vista como um fator que dificulta a gerência, visto que a mesma leva a uma assistência fragmentada. Tal prática não leva somente a uma assistência inadequada, desrespeita também o principio doutrinário do SUS que é a integralidade da assistência. O trabalho em equipe é considerado essencial para o funcionamento adequado do processo de trabalho na ESF, para isso precisa ser construído com base na prática interdisciplinar, na qual o diálogo deve permitir a aproximação entre as partes, tendo-se a clareza de que todo conhecimento parcial só ganha significado quando referido no conjunto (16).
Outro aspecto dificultador destacado é a limitação da autonomia do cargo de gerente, consequente à necessidade de seguir ordens advindas da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), nem sempre adequadas às demandas específicas da comunidade/equipe de saúde. Estudos relatam que a limitação de poder sofrida pelo excesso de controle da SMS compromete a atuação gerencial do enfermeiro (17).
A principal barreira encontrada foi à falta de perfil do enfermeiro para liderança, este quando não assumindo da forma correta leva todas as dificuldades que foram citadas acima. A falta de perfil pode está relacionada à falta de capacitação específica para a função gerencial, considerando-se as especificidades da Atenção Básica, e/ou à sua capacidade em solucionar problemas. Dessa forma, faz-se necessário o desenvolvimento de estratégias de capacitação/qualificação desse profissional, e o uso de instrumentos/recursos que facilitem a conciliação de suas funções gerenciais e assistenciais na ESF. As competências e habilidades específicas para o desenvolvimento das ações gerenciais devem ser desenvolvidas durante o processo de formação, sendo permanentemente construídas no cotidiano, podendo colaborar na capacitação do profissional (18).
Diante do exposto, evidencia-se que o ensino deve se adequar as necessidades gerenciais encontradas na saúde a fim de garantir um serviço condizente com as demandas da população.

Considerações finais

Diante da vivencia, conclui-se que o enfermeiro inserido na USF desempenha vários papeis, que envolvem os vários níveis da assistência na atenção primária. É ele o responsável pela vinculação do usuário à unidade básica, pelas ações assistenciais e pela gerência da unidade. Por isso fica evidente a necessidade de um profissional que além de conhecimento, possua espírito de liderança para conduzir e coordenar sua equipe a fim de garantir uma assistência de qualidade.
É de fundamental importância a reflexão do enfermeiro gestor da ESF sobre sua prática de gerência, bem como seu perfil gerencial, como forma de melhorar a assistência a saúde. Esse profissional precisa se conscientizar que é através da mudança no perfil de atuação do trabalho que se vê a possibilidade da integralidade da assistência e resolutividade dos serviços prestados à saúde pela ESF.
A partir da experiência vivenciada, constatou-se que é possível transformar a realidade da prática gerencial nas unidades de saúde da família. É um desafio constante que exige, principalmente dos profissionais, o desejo de querer mudar o processo gerencial, iniciativa, curiosidade para buscar novos conhecimentos, criatividade para transformar o contexto e o conhecimento.
É necessário frisar a importância do estágio obrigatório, já que este proporciona a inserção dos discentes nas rotinas dos serviços de saúde, levando-o a aliar o conhecimento teórico com a prática e a construir um perfil profissional que atenda as necessidades do serviço.