25 JUNIO
2017
Enfermeria21

Originales
Sutura monofilar versus sutura multifilar en la reparación de desgarros perineales y episiotomías. Estudio prospectivo y aleatorizado sobre infección y dolor posparto

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Autores/as:1Lorena Corcuera Ortiz de Guzmán, 2Dina Mohamed Mohamed, 3Anabel Cabañas Pérez, 2Carmen Palacios Rafoso, 2Luciano Rodríguez Díaz, 4Juana María Vázquez LaraCargo

1 Matrona Área Sanitaria de Ceuta.
2 Matrona Área Sanitaria de Ceuta. Hospital Universitario de Ceuta. Profesora de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta.
3 Matrona Área Sanitaria de Ceuta.
4 Coordinadora y Profesora de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta. Área Sanitaria de Ceuta.

Resumen Introducción: la reparación perineal es un aspecto del parto que afecta a millones de mujeres y puede dar lugar a morbilidad materna. La mayoría de las mujeres presenta algún malestar o dolor a corto plazo después de la reparación perineal, y algunas presentarán problemas a largo plazo como dispareunia.
Objetivo: determinar si existen diferencias significativas en infecciones de la herida y en el dolor posparto, en relación con la utilización de sutura monofilar o sutura multifilar, en la reparación de desgarros vaginales y episiotomías.
Material y métodos: se diseñó un estudio prospectivo con 60 mujeres controladas durante el embarazo, en el Área de salud de Ceuta, que precisaron de episiotomía o sufrieron un desgarro perineal de segundo grado durante el parto. Se establecieron aleatoriamente dos grupos de 30 pacientes. Se estudió la presencia de infección clínica y el grado de dolor posparto relacionado con la sutura. Se revisaron la existencia de signos de infección y evaluación del dolor en la herida perineal entre el 4º y 7º día y al mes posparto.
Resultados: la edad media de las mujeres fue de 27 años. No se observó infección de la herida perineal en ninguna de las pacientes que participaron en el estudio.
Conclusión: no se observaron diferencias significativas de infección de la herida perineal y, aunque se observaron diferencias en el dolor dependiendo de la sutura utilizada, se concluye que es necesaria la realización de ensayos clínicos randomizados con mayor número de pacientes para determinar qué tipo de sutura es la más adecuada.

Palabras clave

sutura ; infección ; dolor ; episiotomía.

Title: Monofilament versus multifilament suture to repair perineum tears and episiotomies: a prospective randomized study on infection and postpartum pain
Abstract
Introduction: perineum repair is performed after childbirth in millions of women and can result in maternal morbidity. Most women show some short-term discomfort or pain after perineum repair, and some of them have long-term problems, such as dyspareunia.
Purpose: to assess potential significant differences in wound infections and postpartum pain related to the use of monofilament versus multifilament sutures to repair vaginal tears and episiotomies.
Material and methods: a prospective study was designed to include 60 women adequately monitored during their pregnancy in the Healthcare Area at Ceuta who needed episiotomy or suffered a second degree perineum tear during childbirth. Women were randomly assigned to two 30-patient groups. Frequency of clinical infections and postpartum pain level were assessed and their potential association to suture was evaluated. Infection signs and perineum wound pain were assessed at 4-7 days and at 1 month after childbirth.
Results: mean age was 27 years. No perineum wound infections were found in participants.
Conclusion: no significant differences were observed in perineum wound infections. Although some differences in pain were observed depending on the type of suture, further randomized clinical trials are needed with a higher number of patients to establish the most appropriate suture.

Keywords

suture; infection; pain; episiotomy.

Título: Sutura monofilamento versus sutura multicore na reparação de lacerações perineais e episiotomia. Estudo prospectivo e randomizado sobre a infecção e dor pós-parto
Resumo
Introdução:  o reparo perineal é um aspecto do parto que afeta milhões de mulheres em todo o mundo e pode levar a morbidade materna. A maioria das mulheres experimentam algum desconforto ou dor no curto prazo após o reparo perineal, e alguns problemas a longo prazo, também presentes, como dispareunia.
Objetivo: determinar se existem diferenças significativas nas infecções de feridas e dor pós-parto, quanto à utilização de sutura de monofilamento ou encalhado reparação de sutura de lacerações vaginais e episiotomia.
Métodos: estudo prospectivo controlado de 60 mulheres durante a gravidez, na área da saúde Ceuta, que necessitou de uma episiotomia ou laceração perineal sofreu grau IIº durante a segunda etapa do trabalho foi concebido. Eles se estabeleceram aleatoriamente dois grupos de 30 pacientes cada. A presença de infecção clínica foi estudada e do grau de dor pós-parto. A existência de sinais de infecção e avaliação da dor na ferida perineal entre o dia pós-parto 4 e 7 no seu centro de saúde e um mês.
Resultados: a média de idade das mulheres foi de 27 anos. Não se observou infecção da ferida perineal em qualquer dos pacientes no estudo.
Discusao/Conclusão: não foi observada diferença significativa na infecção da ferida perineal, embora tenham sido observadas diferenças na dor, dependendo da sutura utili-zada, podemos concluir que a realização de ensaios clínicos randomizados são necessá-rios com maior número de pacientes para determinar qual o tipo de sutura é o mais ade-quado.

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Introducción

En el momento del parto se produce, en ocasiones, un desgarro del periné o puede ser necesario practicar una episiotomía para facilitar la salida del feto. Las episiotomías y los desgarros que involucran la capa muscular (segundo grado) necesitan puntos de sutura. Una matrona cerrará la episiotomía o el desgarro de segundo grado en tres capas (vagina, músculo perineal y piel).
La reparación perineal es un aspecto del parto que afecta a millones de mujeres en todo el mundo y puede dar lugar a morbilidad materna a largo plazo. En España, alrededor del 80% de las mujeres presentará un grado de traumatismo perineal durante el parto vaginal y de estas, 60%-70% requerirá puntos (1,2). Se estima que la mayoría de las mujeres presentará dolor postrado y un 20% continuará con problemas por un tiempo. Sin embargo, las tasas de traumatismo perineal variarán considerablemente según las prácticas individuales y las políticas del personal y las instituciones en el ámbito mundial. El traumatismo perineal puede ocurrir espontáneamente durante el parto, o la matrona o el obstetra pueden necesitar hacer una incisión quirúrgica (episiotomía) para aumentar el diámetro de la salida vaginal y así facilitar la salida del feto.
Los factores asociados con la morbilidad y relacionados con la sutura por trauma perineal están basados en escoger el tipo de sutura, la técnica de la misma y la competencia profesional, los cuales generan campos de investigación en el área de asistencia al parto.
Revisiones sistemáticas sobre técnicas de sutura para el trauma perineal en el parto encontraron solo cuatro ensayos aleatorios, concluyendo que la técnica de sutura continua está asociada a menor dolor a corto plazo. Por lo tanto, diversos autores indican la necesidad de realizar más estudios comparando las técnicas de sutura (3,4).
Según los metaanálisis de Weiland y de Hodgson (12,13), los monofilamentos absorbibles son los que mejor resultados han aportado cuando se utilizan para el cierre de heridas, principalmente en los cierres laparotómicos, y sobre todo en pacientes con riesgo de dehiscencia de las mismas. De hecho, las suturas trenzadas en pacientes inmunodeprimidos en general o con otros factores de riesgo se han asociado a un aumento de la adhesión bacteriana con formación de granulomas crónicos e infecciones.
El presente estudio pretende comparar si la utilización de gliconato de absorción rápida (monofilamento, Monosyn Rapid®) frente a la utilización de poliglactin 910 (multifilamento, Vicryl Rapid®) disminuye el riesgo de infección y es una mejora en la reparación de los desgarrros y/o episiotomías de las mujeres.
Por tanto, el objetivo del estudio fue determinar si existen diferencias en cuanto a infección y dolor posparto en la herida, tras el cierre de episiotomía o desgarro perineal de 2º grado en pacientes con parto vaginal, en función del tipo de sutura utilizada (monofilamento versus multifilamento reabsorbibles).

Material y método

Se diseñó un estudio prospectivo y aleatorizado para analizar el riesgo de infección tras la utilización de dos tipos de suturas.
Este trabajo ha sido realizado en el Área Sanitaria de Ceuta, en el Hospital Universitario de Ceuta durante los años 2011 y 2012. En este hospital los partos normales son atendidos por enfermeras especialistas obstétrico ginecológicas (matronas). El seguimiento completo del embarazo es realizado de manera simultánea por obstetras en el ámbito hospitalario y por matronas en atención primaria.
El tamaño muestral fue de 60 mujeres cuyos criterios de inclusión fueron: que tuvieran un parto normal, con presentación de vértice, controladas en el área de salud de Ceuta, que firmaran el consentimiento informado y que tras episiotomía o desgarro perineal necesitaran ser suturadas. El tipo de sutura realizada fue continua por planos (vagina, músculo perineal y piel) en todos los casos. Los criterios de exclusión: mujeres no controladas en el área o con barrera idiomática, partos instrumentales, o que tuvieran cualquier desgarro que no fuera de segundo grado.
A continuación describimos el tipo de sutura continua: iniciamos la sutura por el ángulo de la mucosa vaginal, anudar el punto con tres nudos. Proseguir con la sutura de la mucosa con puntos continuos no profundos hasta la horquilla del himen. Pasar para la capa muscular, prosiguiendo con la sutura continua. Al terminar la capa muscular, cambiamos la aguja utilizando 3/8 circular, y se realiza una sutura intradérmica.
La elección de las participantes se hizo de manera aleatoria de la siguiente forma: las de orden impar se suturaban con monofilamento y las de orden par se suturaban con multifilamento; de esta forma se establecieron dos grupos: Grupo 1 de mujeres suturadas con monofilamento reabsorbible y Grupo 2 de mujeres suturadas con multifilamento reabsorbible.
Se consideraron como variable independiente los tipos de sutura: gliconato de absorción rápida (monofilamento, Monosyn Rapid®) y poliglactin 910 (multifilamento, Vicryl Rapid®). Se definieron como variables dependientes: edad, paridad, diabetes, hipertensión arterial, portadora de Estreptococo agalactie grupo B, tratamiento con antibiótico intraparto, rotura prematura de membranas mayor de 24 h, presencia de meconio, infección local aislada, tiempo de cada de sutura, infección posparto y dolor.
Se elaboró una guía de recomendaciones sanitarias para que todas las mujeres objeto de este estudio siguieran las mismas pautas a la hora de asearse y curarse la zona de la herida perineal, ya fuera episiotomía o desgarro, fomentando así el autocuidado.
Se confeccionó una hoja de recogida de datos relacionados con el parto y las variables a estudiar que se adjuntaría a la cartilla de embarazo de la mujer puérpera para presentarla en la visita puerperal que realiza la matrona en el centro de salud.
Las mujeres realizaron su revisión puerperal entre el 4º y 7º día posparto en su centro de salud correspondiente, donde se comprobó:

  • Presencia o ausencia de signos de infección de la herida perineal donde se incluía el enrojecimiento, edema, hematoma, infección, cierre de la herida abierta o defectuosa basándose en una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin.
  • Presencia o ausencia de dolor de la herida perineal constatado a través de la escala analógica visual (EAV) con una numeración del 1 al 10, donde el 1 será el menor grado de dolor percibido y el 10 el máximo. Se establecieron tres categorías de intensidad de dolor en función de la puntuación obtenida: leve (entre 1 y 3 puntos), moderado (entre 4 y 7 puntos) y fuerte (entre 8 y 10 puntos) (14).
  • Se les adjuntó una escala analógica visual para la posterior evaluación.

Al mes de parto se realizó la misma comprobación de los signos de infección y de dolor de la herida perineal, pero esta vez por vía telefónica.
Tras la descripción de las variables se realizó un análisis bivariante utilizando como variable independiente el tipo de sutura, frente al resto de variables. Se utilizó el test Chi cuadrado para las variables categóricas y el ANOVA para las variables cuantitativas. Posteriormente, se hizo un análisis multivariante donde se consideraron como variables independientes el nivel de dolor y el tiempo de caída de puntos, teniendo en cuenta que en todas las pruebas estadísticas se ha observado un nivel de significación de p< 0,05.
Todas las mujeres dieron su consentimiento informado por escrito y se ha respetado su anonimato y la confidencialidad de los datos; igualmente el proyecto de este trabajo fue presentado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Área Sanitaria ceutí.

Resultados

Un total de 30 mujeres fueron suturadas con gliconato de absorción rápida (monofilamento, Monosyn Rapid®) y otras 30 lo fueron con poliglactin 910 (multifilamento, Vicryl Rapid®)
La edad media de las mujeres sujetas a estudio fue de 27 años.
La paridad media de la muestra fue 1,9 hijos. Hubo dos casos (3,3%) de diabetes gestacional, dos casos (3,3%) de hipertensión arterial durante el embarazo y 10 pacientes (16,7%) con rotura de membranas por un tiempo superior a 24 h. En nuestro estudio, 10 pacientes (16,7%) fueron positivas para el Estreptococo agalactie grupo B, y 21 pacientes (35%) requirieron antibióticos durante el parto. No hubo casos de meconio ni de infección en herida perineal tras el parto. No existieron diferencias significativas en el estudio estadístico descriptivo entre ambos grupos de sutura.
El tiempo medio de caída de la sutura monofilar fue de 33+/-6 días y de la sutura multifilar de 9 +/- 3 días (Tabla 1), con diferencias estadísticamente significativas (p< 0,005).
Se constató que la media de dolor (utilizando la Escala Analógica Visual) es mayor cuando el tiempo de caída de la sutura es más prolongado, con diferencias estadísticamente significativas (Tabla  2).
En el estudio multivariante se incluyeron las variables: tiempo medio de caída de sutura y dolor posparto. Los resultados de dicho análisis revelan que con la sutura multifilar el dolor disminuye a mayor paridad, mientras que en la sutura monofilar el dolor aumenta a mayor paridad (Tablas 3 y 4).

El estudio de otras variables consideradas en nuestro estudio como ser portadora de Estreptococo agalactiae grupo B y la administración de penicilina intraparto no se relacionó con el grado de infección en la herida perineal, ni con el grado de dolor posparto, independientemente del tipo de sutura utilizada.

Discusión

La reparación del periné puede llegar afectar al 80% de las mujeres españolas y más del 60% requerirá sutura (1,2). Esto puede dar lugar a morbilidad materna a largo plazo, a importantes problemas físicos, psicológicos y sociales, y puede llegar a dificultar sus actividades de la vida diaria y el cuidado de su hijo.
Diferentes estudios reflejan que las mujeres presentan alguna molestia o dolor por su reparación perineal después del parto, y al menos el 20% puede presentar problemas de dolor al coito a largo plazo. También hay pruebas de que si se realiza la reparación perineal con material de sutura absorbible, como poliglactina estándar 910 (Vicryl®; Ethicon®) o ácido poliglicólico, se reduce el dolor perineal a corto plazo; sin embargo, hay mayor riesgo de caída de la sutura hasta tres meses después del parto (3-7). En nuestro estudio hemos corroborado estos datos obteniendo una caída de la sutura monofilar más tardía.
En estudios más recientes se ha informado que el uso de una forma de absorción más rápida del material de sutura poliglactina 910 (Vicryl Rapide®; Ethicon®) se asocia con una reducción significativa de caída de la sutura comparado con los materiales habituales de sutura absorbible, hecho que también se ha comprobado en nuestro estudio (8,9).
Hay numerosos estudios en la literatura que defienden la utilización de la sutura monofilar para el cierre de las heridas, dado que dicho material disminuye el grado de adhesión y colonización bacteriana y, por tanto, disminuye el grado de infección de la herida. Sin embargo, los resultados de este estudio no han confirmado dicha afirmación, ya que las mujeres suturadas con monofilamento no han experimentado un mayor número de infecciones. En un estudio llevado a cabo en el departamento de Obstetricia en el Hospital Universitario Shalgrenska, en Gotemburgo, evaluaron si un material de sutura monofilar (Byosin® sutura de absorción lenta) en comparación con una sutura multifilar (Dexon® de absorción lenta) causaría menos problemas y menos dolor posparto. Hasta la fecha, sin embargo, no se habían realizado estudios que comparasen la sutura monofilar y multifilar de absorción rápida. Los resultados obtenido en el estudio sueco son similares a los obtenidos en nuestro trabajo, es decir, que las mujeres con sutura monofilar presentaban mayor nivel de incomodidad o dolor en la zona suturada (9).

Conclusiones

En nuestro medio se utiliza habitualmente sutura multifilar continua para el cierre de las heridas perineales tras episiotomía o desgarros del periné. La lesión perineal se repara tradicionalmente en tres etapas. Primero se aplica una sutura continua “cerrada” para cerrar la herida vaginal, comenzando en el vértice y finalizando a nivel de la horquilla vulvar con un nudo en asa. A continuación, se vuelven a aproximar los músculos profundos y superficiales con tres o cuatro suturas interrumpidas y, finalmente, se cierra la piel perineal con puntos continuos subcutáneos (10-13). Durante más de 70 años, los investigadores han sugerido que las técnicas de sutura continua sin cierre para la reparación de la vagina, los músculos perineales y la piel son mucho mejores que los métodos “tradicionales” interrumpidos, en cuanto al alivio del dolor después del parto; sin embargo, todavía no hay un uso generalizado (14-16).
Podemos concluir que las sutura monofilares presentan, en general, un tiempo de caída de la sutura superior a las multifilares. Ello podría explicar el mayor número de molestias que asocian. Multitud de estudios defienden la utilización de dichos materiales por el menor grado de infección local (17-19). Se hace necesaria la realización de ensayos clínicos randomizados con mayor número de pacientes para determinar qué tipo de sutura es la más adecuada.

Agradecimientos

En primer lugar a las futuras madres que se han prestado a colaborar en este trabajo que ha sido llevado a cabo gracias a su participación desinteresada.
A las matronas de Atención Primaria de Ceuta y de Atención Especializada que han ayudado en el estudio.

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Cómo citar este artículo

Corcuera Ortiz de Guzmán L, Mohamed Mohamed D, Cabañas Pérez A, Palacios Raposo C, Rodríguez Díaz C, Vázquez Lara JM. Sutura monofilial versus sutura multifilial en la reparación de desgarros perineales y episiotomías. Estudio prospectivo y aleatorizado sobre infección y dolor posparto. Rev. iberoam. educ. investi. Enferm. 2016; 6(1):69-76.

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