Recientemente se llevó a cabo en la Ciudad de El Salvador, en El Salvador, la Primera Cumbre Centroamericana de Enfermería, evento paralelo al XXII Congreso Internacional de Enfermería, que fue organizada por la Asociación Nacional de Enfermeras de El Salvador (ANES), organismo integrante del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE). Dicho evento convocó a un numeroso contingente de enfermeros y profesionales de otras disciplinas y representantes de los sectores de salud y educativos, así como a enfermeros, educadores y gestores del cuidado no solamente de Centroamérica, sino también de distintos países de Sudamérica.

La temática sobre la cual versó el congreso y la cumbre fue la “Contribución de Enfermería para la gobernanza en salud nacional y regional”, interesante y relevante para esta época en la que la participación conjunta del estado, de los gremios profesionales y de la sociedad civil es indispensable para lograr que las políticas públicas trasciendan el discurso y logren concretarse en proyectos y acciones que transformen la realidad de salud de los países.

En América Latina, a partir de los años 80, en nuevos contextos históricos asociados a la crisis del estado benefactor inserto en procesos de globalización, de fortalecimiento de la integración regional y de déficit de democratización, se generaron procesos de reforma del estado destacándose la privatización, descentralización y delegación de responsabilidades de gestión pública, lo que en algunos casos ha modificado el escenario político, y cambiado su rol como benefactor, por lo que se han abierto espacios a otros actores en búsqueda de mejores soluciones para los problemas de las sociedades actuales, a través de nuevas formas de gestionar los asuntos públicos.

Fue claro que la ANES, así como la representación del CIE en la región centroamericana a través de la persona de la Dra. Marlene Calvo, tuvieron el firme propósito de lograr que los tres estamentos: servicios de salud, educación y tomadores de decisiones estuvieran presentes en los eventos referidos, por lo que estuvieron presentes la Dra. Judith Shamian, presidenta del Consejo Internacional de enfermería, la Dra. France Hughes, directora general ejecutiva del CIE, las presidentas de los colegios o asociaciones nacionales de enfermería de seis de los siete países que integran la región centroamericana, así como de colegios nacionales de enfermería de la región andina y Cono Sur; y por parte de la ALADEFE participaron la Dra. Laura Morán Peña, presidenta de la Asociación Latinoamericana de Escuelas y Facultades de Enfermería, la secretaria general segunda Edelmira de Osegueda y las vicepresidentas de la región centroamericana Dras. Alcira Tejada Anria y Griselda Ugalde. Además, se contó con representantes de la presidencia de la República de El Salvador así como del Ministerio de Salud y de Educación.

Excelente la inclusión de los tres estamentos: tomadores de decisiones de los ministerios de salud y educación, enfermeras de la práctica profesional quienes vivencian cotidianamente la realidad de la atención a la salud y enfermeras educadoras, pues de esta manera se pueden construir, con una perspectiva global, estrategias de mayor aliento y alcance para contribuir de mejor manera a la gobernabilidad, la cual según Prats (1): “es un atributo de las sociedades que se han estructurado sociopolíticamente de modo tal que todos los actores estratégicos se interrelacionan para tomar decisiones de autoridad y resolver sus conflictos conforme a un sistema de reglas y de procedimientos formales e informales (…) dentro del cual formulan sus expectativas y estrategias”.

Aunque se reconoce que América Latina es un gran mosaico heterogéneo, con grandes y diversas diferencias enmarcadas en lo global/local, en la enfermería de la región se han identificado problemas comunes, a la vez que fortalezas y proyectos similares. Son precisamente estas semejanzas y diferencias las que nos han permitido avanzar, aun con ritmos distintos, en posicionamientos para participar en la gobernabilidad en los diversos países en materia de educación y salud, aun cuando se reconoce que hay mucho camino por recorrer.

Otra característica de la I Cumbre Centroamericana de Enfermería fue que dentro de la organización, además de tener conferenciantes invitados, se llevaron a cabo talleres a través de los cuales se lograron concretar una serie de diagnósticos y posibles estrategias para avanzar en la solución de diversos problemas que se observan para el avance de la enfermería como disciplina y profesión, que tuvieron como eje de discusión temáticas relativas a la práctica profesional, a la formación de recursos humanos en enfermería, a la participación gremial en las políticas públicas de salud y educación, y el desarrollo de competencias avanzadas en enfermería, entre otras.

El concepto de gobernanza ha sido analizado por diferentes autores, en virtud de que cada vez adquiere más trascendencia tanto en los debates teóricos como en la práctica política, en tanto que se trata de un nuevo modo de gestionar las políticas públicas. Por ello, en la sociedad actual, los procesos nacionales de decisión pública se vuelven cada vez más permeables a la influencia de actores internacionales, nacionales, regionales y locales.

Para el caso de salud y educación, campos de análisis y de intervención de gran interés para la ALADEFE, el concepto de gobernanza se ha visto inmerso como todos los procesos sociales en las reformas de los estados en los países de América Latina, mismas que se han iniciado más enfáticamente en los años ochenta, en los que se destacan fenómenos como la privatización, la descentralización y la delegación de responsabilidades de gestión pública a espacios privados, locales o regionales, que han cambiado los escenarios políticos (2).

Según Jessop (citado por Zurbriggen), la gobernanza pretende dar cuenta de las transformaciones recientes de la función del gobierno en un contexto complejo de globalización/relocalización, complejidad social, descentramiento de la política y pérdida del carácter "autosuficiente" del estado. En ese sentido, la gobernanza se define como heterarquía, es decir, interdependencia y coordinación negociada entre sistemas y organizaciones.

En el campo de la salud se utiliza este término en especial en el contexto de estudios sobre las buenas prácticas de gestión para potenciar la prestación de servicios de salud y articular los recursos disponibles ante la creciente demanda de la población por cuidados en salud (3). Y aunque en el sentido común pareciera que el concepto de gobernanza no está inmerso en la enfermería como disciplina profesional, por el contrario, en algunos países ya forma parte del discurso de los currículos de determinados programas educativos de enfermería, sobre todo en el postgrado, pues se ha hecho patente la necesidad de que desde la formación de enfermeras en el pregrado, se haga mayor énfasis en la formación política. Máxime si consideramos que en la actualidad se ha rebasado la concepción de que la salud es un recurso o un simple componente de los sistemas de salud y ahora representa una prioridad en la agenda política global, en tanto que se considera un determinante del desarrollo, pero a la vez, una consecuencia del mismo, por lo que representa un determinante, un indicador y una consecuencia de la capacidad que tienen las naciones para promover el máximo potencial humano en las sociedades.

Así, la participación de las enfermeras en los diferentes niveles de la gobernanza: clínica, política y compartida, es esencial si consideramos el papel protagonista que la enfermería tiene, pues en poco tiempo ha logrado mostrar la contribución que hace a la resolución de problemas de la salud-enfermedad de las naciones, a través del cuidado que oferta.

Como ha señalado Malvárez, la enfermería ha progresado en el desafío de cuidar el mundo y de cuidarlo bien, lo cual supone conceptualizarla de una manera diferente, por lo que la ha definido como “la ciencia, el arte, la filosofía, la ética y la política del cuidado humano, que se organiza y expresa socialmente con identidad singular, en un complejo campo de conocimientos, de intervención y de responsabilidad social propios que instituyen su identidad profesional en relación con la comunidad y las otras profesiones de salud (....), el desafío de cuidar el mundo y de cuidarlo bien supone acción política, abogacía, participación, cooperación y renovados estilos de gestión, modelos educativos orientados a las prioridades de salud de las naciones en sí mismas y en la interconexión global, nuevos objetos de investigación, una enorme acción asociativa y la definitiva e inexcusable adopción del trabajo en equipo, así como la noción de intersectorialidad” (4).

De esta manera, el concepto de gobernanza adquiere sentido para la enfermería, en tanto que representa una oportunidad, pero a la vez una necesidad de participar en políticas que a nivel macro y meso apoyen el diseño, implementación y evaluación de las políticas públicas en materia de saud, pero también en el nivel microinstitucional, en donde las políticas tienen que ver directamente con el cotidiano del cuidado humano.

Entonces en el ámbito del campo de enfermería, la gobernanza profesional corresponde los procesos y las estructuras que les dan a los enfermeros autonomía, control y autoridad acerca de la práctica de enfermería en una organización (5).

A manera de ejemplo de gobernanza clínica, se puede citar a la práctica basada en evidencia (PBE), la cual constituye una metodología de resolución de problemas que genera una oportunidad para que a partir de la transferencia de conocimiento, las enfermeras puedan mostrar resultados que transforman positivamente o innovan las prácticas del cuidado, lo que a la vez permite desarrollar políticas de cuidado e incluso políticas públicas.

No obstante, una revisión sobre el tema mostró que no hay evidencias de uso de modelos de gobernanza en la práctica de enfermería, así como de la ejecución del marco teórico-conceptual de gobernanza en la administración de enfermería en el contexto latinoamericano (6).

Pero, entonces ¿qué es lo que debemos hacer en enfermería para lograr una participación con mayor impacto y alcance, tanto en la práctica profesional, la formación de recursos humanos, la administración y gestión de los servicios de salud y de enfermería y la política pública?

Sin duda, en algunos países ya existen las condiciones y en otros más se están desarrollando, por citar algunas: existen países con legislación y mecanismos de regulación para la educación y la práctica de la enfermería, hay un reconocimiento mundial de la imprescindibilidad de las enfermeras, hay un incremento cuantitativo y cualitativo de programas de formación de pregrado y postgrado, las enfermeras cada vez más disponen de conectividad para accesar a experiencias exitosas de cuidado, lecciones aprendidas y difundir el conocimiento que producen, desarrollan tecnologías duras y blandas para el cuidado, tienen una perspectiva integral de los determinantes de la salud-enfermedad, han desarrollado redes locales, nacionales, regionales e internacionales para el trabajo colaborativo, han logrado posiciones de liderazgo en el ámbito de tomadores de decisiones a nivel gubernamental, y han mostrado sus capacidades para mostrar resultados en los proyectos interprofesionales e interinstitucionales.
Desde luego que existen países con condiciones diferentes, por la ALADEFE trabaja con distintos organismos nacionales e internacionales en la elaboración de diagnósticos regionales contextualizados e inventarios diversos que nos permitan definir a través de estrategias diferenciadas, cuáles son los retos que tenemos enfrente y cómo hacer frente a ellos de manera colegiada.

Sin embargo, también se reconoce que hay países con más áreas de oportunidad que son a los que debemos poner mayor atención y a los que se puede apoyar a través de la colaboración solidaria.

Como ALADEFE, desarrollamos un plan de trabajo que implica avanzar en el terreno de la educación en enfermería, pero siempre acompañando también procesos referidos a la práctica profesional, y a la fuerza laboral de enfermería, pues reconocemos que en los procesos de regulación en una sociedad existen mecanismos jerárquicos, económicos y heterárquicos (por redes autoorganizadas y asociaciones), que coexisten siempre, pero en configuraciones variables. Por ello, tendríamos que avanzar más en algunos países en la promoción de mecanismos heterárquicos ya que estos representan una verdadera ruptura histórica en la forma de gobernar a la sociedad.

Esto implica sin duda formar recursos humanos en enfermería con conciencia de lo que es la gobernanza, pues como ha señalado Meuleman (7), esta ofrece un marco analítico suficiente para explicar las diferentes combinaciones posibles de coordinación que varían de acuerdo a los contextos (valores, normas, creencias compartidas y patrones de relaciones interpersonales de cada sociedad).

Entonces, ¿cómo lograr que los futuros recursos humanos de enfermería vayan desarrollando competencias para la gobernanza que posteriormente se vean traducidas en contribuciones para la salud de los pueblos?

Santos y Erdmann (8) señalan que se necesita que los programas de educación profesional para la gestión de enfermería tengan enfoque en el aprendizaje de comprensión y en la lucidez de la complejidad de los procesos relacionales, a través de la movilización de todas las habilidades humanas, ya que la educación que privilegia la racionalidad no promueve el “aprender a convivir y a ser”, que involucran aspectos éticos, morales y relacionales los cuales son inherentes a las prácticas administrativas. También se requiere formar los recursos humanos para que puedan desempeñar funciones cambiantes y emergentes.

Sin duda, requiere ser tema de un gran debate entre los diferentes núcleos de personajes que componemos el gremio de enfermería en las distintas regiones del mundo. Por lo pronto, las colegas centroamericanas han decidido iniciarlo ya, y lo que podemos afirmar como asociación es que le estaremos dando especial atención en nuestra próxima Conferencia Iberoamericana de Educación en Enfermería por las implicaciones que tiene para lograr salud universal para nuestros pueblos. Seguramente tendremos que repensar que en el currículo para la formación de los estudiantes de enfermería tendrán que estar presentes necesariamente un conocimiento amplio de los contextos históricos, político-institucionales, económicos y culturales de nuestros países y regiones en un marco global/local en materia de salud; habilidades para el trabajo interprofesional; para el liderazgo, para el trabajo colaborativo; para el diseño, gestión y evaluación de proyectos con diversos alcances y para la negociación, entre otras.

También tendremos que continuar reduciendo las brechas entre entidades formadoras de recursos, organismos gremiales y practicantes de la enfermería y apoyándonos a través del establecimiento de convenios de colaboración.

A manera de conclusiones podríamos señalar que:

• Un rasgo fundamental de la política contemporánea es el empoderamiento de las organizaciones del sector privado y la sociedad civil.
• El término gobernanza representa el proceso de acción colectiva en el que una sociedad u organización define los mecanismos en la toma de decisiones y estructuras institucionales formales e informales de funcionamiento.
• La gobernanza proporciona una nueva perspectiva para analizar la complejidad del proceso de toma de decisiones, generado por la pluralidad de actores involucrados que interactúan para formular, promover y lograr objetivos comunes, por medio del intercambio mutuo de conocimientos, recursos, ideas y normas.
• El papel más fuerte en la metagobernanza es el sentido de fortalecer sus capacidades estratégicas para alcanzar objetivos colectivos, por medio de la movilización de recursos y poder de influyentes socios no gubernamentales (9).
• Lo novedoso en la gobernanza es reconocer y hacer realidad la complejidad del proceso y la variedad de actores del estado, del mercado y la sociedad civil que participan con intereses divergentes en el proceso decisorio.
• La noción de redes no representa una perspectiva analítica nueva, sino un cambio real en la hechura de la política (10).
• La gobernanza implica más que hegemonías de mando mecanismos de dirección, diplomacia y negociación.
• Los cambios señalados con anterioridad caracterizan la necesidad de transitar de una lógica sistémica y controladora a una lógica procesal  y relacional.
• Se necesitan redes de instituciones e individuos que colaboran juntos y en unión por un pacto de mutua confianza con lo que se puede llegar a ser organización con poder.

Todo lo anterior solo podrá lograrse cuando como gremio de enfermería tomemos conciencia de la importancia del trabajo que hacemos por el bienestar y cuidado de las personas y colectividades, y cuando formemos administradores y gestores del cuidado con nuevas concepciones de liderazgo, y que además articulen los saberes del campo de la administración y de la enfermería, bajo el punto de vista de la complejidad organizacional, lo que podría promover con éxito, la práctica de la gobernanza profesional de los enfermeros.