Introducción

La lactancia materna (LM) es la forma ideal de alimentar al hijo/a por sus múltiples ventajas tanto para el niño/a como para la madre y que se disfrutarán durante el resto de la vida de ambos. La LM debería ser un asunto importante para cualquier país por los beneficios en la salud de su población, económicos y medioambientales. Además, la LM es un derecho en sí mismo, formando parte del ciclo sexual y reproductivo en la vida de la mujer (1). Sin embargo, muchas mujeres que quieren dar LM no lo consiguen o lo viven de forma problemática. De hecho, las cifras de prevalencia de LM en nuestro medio son muy bajas, solo el 46,9% de los bebés a los 6 meses de edad sigue con LM en 2011-2012 (2-4) y lo sitúan muy por debajo de indicadores que se dan en otras regiones (5,6). Entre las posibles causas cabe destacar: las dificultades para conciliar la vida laboral y familiar; la promoción agresiva de la lactancia artificial por la industria farmacéutica; la falta de transmisión de conocimiento intergeneracional sobre LM (muchas mujeres en los años 70-80 del siglo pasado no dieron de mamar y, por tanto, ahora se ven incapaces de ayudar a sus hijas); e inclusive la presión por parte de algunos movimientos feministas que defienden la lactancia artificial como “liberadora” de la mujer y lo utilizan como argumento en su lucha por la igualdad de género (7).

La sensibilización y la formación en lactancia que hacen los profesionales sanitarios, por ejemplo, en los cursos de “educación maternal” impartidos por las matronas durante el embarazo, se ha demostrado que son insuficientes. Por ello, la OMS recomienda la creación de “grupos de apoyo” como uno de los “Diez pasos para una feliz lactancia exitosa” (8,9).

Desde la Gerencia de Atención Primaria de Toledo (España) se apostó por la creación de este tipo de grupos y se formó al personal sanitario más involucrado en LM. En el área se les llamó “Talleres de Apoyo a la Lactancia Materna”. Son coordinados principalmente por personal de enfermería experto en lactancia y llegaron a ponerse en marcha más de treinta.

Las enfermeras responsables de estos talleres tienen la sensación subjetiva de que resultan muy positivos para las madres. Por este motivo, surgió la necesidad de conocer con rigor la opinión y valoración de las mujeres que asisten a los talleres y conocer su experiencia de la lactancia, analizar las dificultades que experimentan para acudir a los talleres, de forma que se puedan rea­lizar propuestas de mejora y diseñar nuevas estrategias de fomento de la LM. Por lo tanto, el estudio pretende conocer la valoración que hacen las mujeres de los talleres de apoyo a la lactancia materna de zonas urbanas y rurales de la provincia de Toledo. Así como realizar una aproximación a la representación social sobre la LM que tienen las mujeres que acuden a los talleres de apoyo a la lactancia materna de distintos ámbitos socioculturales.

Metodología

El estudio siguió un enfoque metodológico cualitativo centrado en conocer los discursos de las madres lactantes, las representaciones, vivencias y expectativas desde la perspectiva de la población y a partir de sus propias categorías. Fue principalmente de carácter explicativo respecto al primero de los objetivos, y fenomenológico y de carácter exploratorio respecto al segundo, en el que se pretendió acceder tanto a la “significación” (el plano semántico de los discursos), como al "sentido" (el plano pragmático de esa enunciación). La población de estudio fueron las mujeres participantes en los talleres en el ámbito rural y urbano de la provincia Toledo. El universo de la población se dividió en tres poblaciones:

La zona básica de Yepes (municipios de Yepes, Ciruelos, Huerta de Valdecarábanos, Villasequilla y Villamuelas): población tipo regresivo (característica de la zona rural de Castilla-La Mancha), con natalidad escasa, mortalidad controlada y esperanza de vida alta. Respecto al modelo de crianza cabía suponer que los principales agentes educadores informales serían las madres.

El distrito de Santa Mª de Benquerencia: es el barrio más poblado de Toledo. Se trata de un barrio obrero, con indicadores socioeconómicos medio-bajos, joven, con un índice de dependencia reducido y que experimenta un crecimiento poblacional por oferta de vivienda social protegida.

La zona básica de Fuensalida (municipios de Fuensalida, Huecas, Portillo de Toledo, Santa Cruz de Retamar y Villamiel), que es una zona rural pero relativamente bien comunicada con la capital, con una buena proporción de población infantil y joven debido a ciertas oportunidades laborales (industriales y de servicios).

El diseño muestral se orientó hacia conseguir una representatividad no estadística, sino estructural de los datos, reflejando la heterogeneidad de la población y permitiendo que aflorasen todas las posibilidades de discurso. La muestra tuvo como variables de inclusión: mujeres que acuden al taller al menos una sesión y que hayan lactado al menos 15 días; y como variables de exclusión: mujeres que no dominasen el castellano, que solo hubieran acudido a los talleres durante el embarazo y/o profesionales sanitarias.

Las variables de estudio, que pretendieron recoger diferentes grados de participación en los talleres y diferentes experiencias de lactancia, fueron:

• Permanencia en el taller: “asistencia a más de cinco sesiones” frente a “asistencia entre tres y cinco”.
• Origen: en la zona básica de salud de Yepes distribuida en tres categorías: “españolas no nacidas en el pueblo”, “nacidas en la zona” y “inmigrantes de fuera de España”. En la zona básica de salud de Santa María de Benquerencia distribuida en: “españolas” e “inmigrantes”.
• Paridad: con dos categorías: “multípara” y “primípara”.
• Duración de la lactancia, dividida en dos categorías: “corta” (de menos de cuatro meses) y “larga” (de más de cuatro meses). El motivo de establecer estos perfiles se justifica porque antes de los cuatro meses suelen aparecer factores que conducen al abandono de la práctica. Algunos autores han señalado: la incorporación al puesto de trabajo; los “baches” de lactancia generados en épocas de crecimiento del lactante o por problemas de la madre como grietas, mastitis o ingurgitaciones; la pérdida de los reflejos arcaicos del niño/a (10); las razones sociales relacionadas con creencias sobre el momento más adecuado para dejar de lactar; la presión del entorno por la importancia que se da al incremento ponderal del lactante. Sin embargo, una vez superados estos factores y pasado este tiempo se puede hablar de “lactancia materna eficaz” (11).
• Como variable de segmentación se utilizó: “rural-urbano”: “rural” para los grupos de Yepes y Fuensalida, y “urbano” para Santa María de Benquerencia.

Otras variables de control habituales, tales como la edad, clase social o nivel de estudios, no son relevantes en este caso ya que no se toman en cuenta en la organización de los talleres.

Como técnica principal se optó por el grupo de discusión, por permitir que los discursos se desplieguen en toda su amplitud, recogiendo todo lo que se dice y cómo se dice, buscado la diversidad y la heterogeneidad en cuanto a representatividad estructural de un discurso (12). Por la naturaleza del estudio no era posible cumplir el requisito de que los miembros del grupo no hubieran tenido contacto previo entre sí, por lo que, en rigor, la técnica empleada se denominó “entrevista grupal” (similar en todo salvo en esto).

Inicialmente se realizaron cuatro grupos de discusión (GD), dos por cada variable de segregación (rural-urbano), considerando que se producía la saturación del discurso. Posteriormente, se realizó un quinto grupo en la zona básica de Fuensalida. Los GD contaron con al menos ocho miembros y se realizaron en espacios no significativos para las participantes. Actuaron como preceptoras mujeres del equipo de investigación no conocidas por las participantes. El diseño tipo de los grupos de discusión se muestra en la Tabla 1.

El proceso de captación se realizó a través de redes informales de los investigadores mediante método de pasos de contacto sucesivos (13). Los captadores/as fueron informados de manera similar, sin mencionar los principales objetivos de la investigación y se les proporcionó una “ficha de captador” con el perfil de la persona a contactar. Cada sesión se registró en audio y se trascribió literal e íntegramente. Se elaboró una guía de discusión para facilitar la labor al preceptor de cada grupo (Tabla 2).

Como triangulación de los datos, en la fase final de la investigación se realizaron dos entrevistas individuales a enfermeras de la provincia expertas en LM. En estos casos se desarrolló una entrevista abierta (denominada “entrevista en profundidad”) aunque focalizada a la experiencia de las informantes sobre lactancia. Igualmente, las entrevistas se grabaron y se elaboró una guía de entrevista.

El proceso de análisis se encuentra esquematizado en la Tabla 3. Tras la transcripción se procedió a una lectura para captar las líneas argumentales y posteriormente las categorías principales. Esto permitió elaborar un libro de códigos inductivos que orientó la segmentación y codificación. Las notas de análisis se diferenciaron en tipologías (teóricas, metodológicas y conceptuales y analíticas). A medida que avanzaba el proceso se incluyeron en el libro de códigos categorías emergidas de los discursos y del análisis, configurándose el libro de códigos definitivo y la matriz de análisis. Finalmente, se extrajeron “familias” de códigos, o “categorías”, que coincidieron con los capítulos del informe. Las relaciones entre diferentes categorías orientaron la redacción de resultados generales y conclusiones.

Posteriormente, se realizó la triangulación con el análisis de las entrevistas a profesionales.

El estudio se realizó en diferentes fases: una fase exploratoria en la que se construyó el marco teórico y el diseño proyectado del estudio, consultando fuentes documentales y realizando búsquedas bibliográficas (en bases de datos PubMed- indexed for MEDLINE y Cochrane) sobre grupos de apoyo a la lactancia; representaciones sobre la LM y condicionantes, entre otras. En la fase de campo se realizaron las entrevistas grupales y las individuales. En la fase de redacción se procedió a la codificación, análisis y redacción de los capítulos del informe. En la fase de verificación de resultados se procedió a la triangulación de métodos y fuentes y a la elaboración del informe final.

Resultados y discusión

Entre los resultados¹ referidos a la valoración de los talleres de lactancia cabe destacar que hay consenso en el hecho de que les proporciona asesoramiento formal a las madres y les facilita un espacio donde las mujeres pueden hablar entre iguales, manifestar sus preocupaciones y exponer sus miedos. El taller no solo es visto como un entorno en el que los/las profesionales sanitarios/as atienden sus necesidades y resuelven sus dudas o se les acompaña en su decisión de amamantar, para las mujeres participantes es sobre todo un espacio donde comparten experiencias, verbalizan sus miedos e inseguridades, establecen relaciones madre-madre y forman vínculos entre ellas. Esto permite que se generen relaciones de amistad y confianza. Las mujeres refieren que viven la asistencia a los talleres como un tiempo de libertad, una “excusa para salir de casa”, en un momento en el que se sienten confinadas en sus hogares.

"Sobre todo, para mí es una válvula de escape para salir un poco del encierro que suponen los primeros tiempos, y luego el compartir la experiencia" GDP1 14-5.

De sus verbalizaciones se deduce que en la sociedad actual a la mujer le falta apoyo familiar para resolver las dificultades inherentes a su rol de madre amamantadora, este hecho hace que la mujer, en ocasiones con una cierta labilidad emocional (15), acuda al taller en busca de apoyo, cargada de dudas y llena de inseguridades. Poder expresar sus emociones y constatar que casi todas las mujeres tienen vivencias similares a las suyas genera tranquilidad.

"Todos los meses se ve lo que van engordando, que va bien la lactancia […], las dudas que tienes te las resuelven, te ayudan, lloras porque estás de las hormonas hasta aquí, no duermes y hablas con otras mujeres que están en tu misma situación, estuve yendo ocho meses y me gustaba mucho" GDP1 13-5.

La mayoría expresa que encuentra en el taller un espacio abierto, que favorece las relaciones humanas, los lazos de amistad entre las asistentes; que cuenta con profesionales expertos. Todo esto permite que el taller adquiera una nueva dimensión para la mujer, más allá del asesoramiento profesional y de la adquisición de conocimientos; más allá de un ámbito para entablar nuevas amistades o una excusa para salir de casa: el taller se convierte en un “grupo de autoayuda” (16). Efectivamente, debido al soporte emocional que se consigue, el taller favorece un sentimiento de pertenencia, que fideliza la asistencia y prolonga la lactancia.

“Es un poco terapia de grupo […] salir de mi casa, olvidarme de todo, […] hablar con las madres, relajarme y olvidarme, darme cuenta de que no soy rara, que todas tenemos el mismo problema” GDF 00´29´´.

Las vivencias compartidas invitan a comunicar libremente sentimientos, prejuicios, creencias, temores. En este entorno, las mujeres progresivamente van mejorando sus habilidades y adaptándose a su nuevo rol de madre.

Sin embargo, como ellas mismas expresan, cuando en sus hogares hablan con sus parejas o familiares sobre la lactancia, no siempre se sienten comprendidas. Es más, en sus discursos las mujeres comentan sufrir ciertas resistencias del entorno familiar que le dificultan acudir al taller.

"En el pueblo influye mucho la familia, y si la madre dice: ¿Para qué vas a ir a esa tontería? Si te das cuenta…Yo porque soy de Madrid…" GDY1 25-2.

Algunos de estos aspectos quedan ilustrados en el Figura 1.

Este cuestionamiento social que experimentan hace que en los grupos haya consenso en la idea de que la lactancia materna todavía necesita ser defendida y apoyada (aunque se considere el mejor alimento para el hijo/a). Más aún, coinciden en reivindicar que amamantar no debería ser visto como un hecho de la esfera estrictamente íntima, sino como un hecho socialmente aceptado. Expresan que en sus entornos (rurales y urbanos) persiste la idea de que lactar no se debe hacer en público y mantienen la postura de que la lactancia salga del ámbito privado porque relegar el hecho de amamantar a la esfera íntima supone recluir a la mujer.

En este sentido cabe interpretar que la defensa de lactar en los espacios públicos es una estrategia de resistencia al confinamiento en la casa, relacionándolo con la reivindicación del papel de la mujer en la sociedad.

Esta línea argumental tiene relación con la idea de que se debe vencer la sensación de pudor o vergüenza que experimentan al dar el pecho en público, donde dar el pecho supone “reparo” y “vergüenza” y obliga a mantener cierto recato.

“Yo, la primera vez que le di en público, entramos en una cafetería, me siento, le empiezo a dar el pecho, y empiezan a entrar los obreros, [...] y yo: Ay, Dios mío, todo el mundo me está mirando” GDY2,17-6.

El taller contribuye a este fin al practicarse en presencia de las demás mujeres (y de el o la profesional). Así los grupos adquieren un papel muy importante en el proceso de “renaturalizar” la lactancia.

Las participantes experimentan que la lactancia, no solo es una técnica que necesita ser aprendida, sino que necesita un apoyo para poder darse en entornos sociales donde, de tantas formas, se dificulta hasta el punto de hacer pensar que ya no se daría de forma natural. Precisa, por tanto, un “grupo de autoayuda”, que actúe además como grupo reivindicativo:

“Que tienen que saber, para que también puedan tener una base y contestar a otras mujeres de por qué está funcionando [la LM] […] y detrás, que ayudaran a otras mujeres y que dieran de mamar en cualquier parte”    EP2 22´28´´.

Por ejemplo, las mujeres en las entrevistas reseñan la ambivalencia de la creación de los “lactarios”, que, concebidos teóricamente como espacios apropiados para favorecer la lactancia, se convierten en espacios que les impiden lactar en público, como “nuevos espacios de confinamiento” (tal como tradicionalmente viene siendo el hogar), algo así como “guetos para la lactancia” que evitan situaciones problemáticas (estas situaciones se han dado en algunos centros comerciales de la provincia).

La misma vivencia adquiere mayor relieve cuando se experimenta en espacios en los que las representaciones sociales de la lactancia la asocian con el cuerpo femenino, el pudor y el pecado (como puede ser la calle y sobre todo la iglesia). En estos entornos se impone sobre el hecho cultural de “amamantar”, el componente sexual del pecho de la mujer. Evidentemente la sensación de vergüenza y pudor está asociada a concepciones histórico-religiosas del cuerpo de la mujer, aún vigentes y que lo relacionan con el pecado y la culpa.

“Aquí en la plaza, aunque me mira la gente como si fuese un bicho raro [alguien ríe], porque es que, además, la propia gente me dice que cómo se me ocurre en la plaza darle de mamar. Como si es que yo le estuviese haciendo un daño" GDY1.

Otro aspecto que no pasa desapercibido a las participantes es el hecho de que en una sociedad donde el consumo adquiere tanta importancia, la lactancia natural es una práctica que no requiere consumo de productos. Si además estas mujeres defienden la crianza natural, aún consumen menos:

“Hay mucha tontá (tontada)… entras en una tienda de niños, todo de chupetes, biberones… o en la farmacia y yo me quedo mirando… y el mío no usa de ná y me apetece comprar algo, pero no usa de ná” GDF 59´30´´.

Da la impresión de que van contra-corriente en una sociedad donde el consumo articula los usos y costumbres sociales y donde especialmente la alimentación pasa a ser vista como parte primordial e indicador del estatus social. Lo expuesto, que se puede relacionar con el proceso de mercantilización del cuerpo y sus necesidades, explica que la lactancia natural se encuentre desplazada de los usos sociales e incluso genere rechazo. Estos aspectos quedan ilustrados en el Figura 2.

Por todo lo dicho, para las mujeres que asisten a los talleres se da una evolución en la forma de ver “el grupo”: inicialmente ve “el taller” como un espacio de formación y asesoramiento profesional y técnico, para pasar a experimentarlo como un grupo de autoayuda, donde las “iguales” tienen el papel principal; hasta experimentarlos como espacio de reivindicación de la lactancia natural ante una sociedad que la dificulta. Efectivamente, se puede constatar cómo el desarrollo histórico de los grupos también sigue una evolución paralela (Figura 3).

Conclusiones

Finalizado el estudio, cabe destacar que para establecer una lactancia materna duradera es imprescindible tener en cuenta el estado emocional de la madre, asesorarla y ayudarla a encontrar herramientas que le permitan conseguir un vínculo materno filial sólido que contribuya a vencer las dificultades que se encontrarán madre e hijo/a durante el periodo de lactancia (17). En este papel, las mujeres que asisten a los talleres valoran de forma unánime muy positivamente a las enfermeras/os responsables de los mismos, destacando primordialmente sus actitudes empáticas, de dedicación y de profesionalidad.

El estudio pone de manifiesto que, para ello, los talleres de lactancia materna son una herramienta ideal al actuar como “grupos de autoayuda”, orientados a conseguir una lactancia natural efectiva. En el taller la madre encuentra, no solo por parte de la enfermera, sino de “los pares”, el apoyo necesario, el asesoramiento oportuno y la comprensión adecuada para lograr que la lactancia sea vivida con plenitud, serenidad y confianza.

Respecto al ámbito familiar, dadas las oposiciones (a la asistencia y a prolongar la lactancia), sería recomendable realizar sesiones orientadas a las mujeres de generaciones anteriores (las abuelas) y a las parejas (“maridos”).

En el plano social, el rechazo que perciben las mujeres ante el amamantamiento natural es minimizado a través de las herramientas de empoderamiento que el grupo de LM es capaz de proporcionar, permitiéndoles vencer sus propios condicionantes y prejuicios, así como la resistencia social al amamantamiento y reivindicar el espacio público para la lactancia. Esto contribuye a recabar el apoyo institucional y público necesario para que pueda cumplirse el derecho a la lactancia libre de prejuicios e impedimentos.

Además, en el momento actual, el paradigma de la “vuelta a lo natural” está modificando las representaciones sociales sobre lactancia (18) y es determinante para que pueda mejorar en nuestras sociedades y contribuir a “renaturalizar la lactancia” frente a intereses económicos, industriales, profesionales, laborales, culturales o sociales.

Para este fin, se observa que los grupos de apoyo a la lactancia adquieren un papel más relevante en la medida en que se consideren, desde su concepción y diseño, no solo como talleres para aprender la técnica y asesorar profesionalmente, sino como auténticos “grupos de autoayuda”, red de apoyo y elemento de visibilización y reivindicación de la lactancia como un hecho “natural".

Entre las limitaciones del estudio se podría destacar su carácter provincial. Aunque se han realizado algunos estudios cuantitativos en otras zonas (19), sería interesante realizar investigaciones con este enfoque en ámbitos geográficos diferentes para explicar las diferentes vivencias y las variadas experiencias de los grupos de apoyo a la lactancia.

Agradecimientos

Agradecemos a las mujeres participantes en los grupos de discusión y entrevistas grupales su colaboración desinteresada; a las enfermeras responsables de los grupos de lactancia materna de la provincia de Toledo su ayuda en la captación, así como a las enfermeras expertas en lactancia materna que se han prestado para participar en las entrevistas en profundidad.

Referencia a normas éticas y confictos de intereses

La investigación se ha realizado conforme a normas éticas estrictas, de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki (consentimiento informado a participantes y anonimato). Por la propia naturaleza de la investigación y sus objetivos, no existen conflictos de interereses en la investigación ni en la publicación.