INTRODUCCIÓN

El servicio social en enfermería es considerado como una actividad esencial que consolida la formación profesional, la cual fomenta en el estudiante una conciencia de solidaridad con la comunidad, la sociedad y el país (1). Por lo tanto, en esta actividad el egresado de la licenciatura en enfermería tiene un importante papel en la toma de decisiones clínicas (TDC), aún más cuando este debe ser capaz de pensar críticamente para resolver los problemas y hallar la mejor solución a sus necesidades, influyendo significativamente en el estado de salud del mismo.

De acuerdo al Diccionario de la Real Academia Española, la palabra “tomar” significa: “tomar resolución, resolver, aborrecer, recibir o adquirir, tomar fuerza, espíritu, aliento, libertad. Ponerse a ejecutar la acción o la labor para la cual sirve un determinado instrumento”.
En relación a la palabra “decidir”, proviene del latín decidire (decidir), que significa “cortar, resolver, solventar, solucionar, cortar la dificultad, formar juicio definitivo sobre algo dudoso o contestable, decidir una cuestión, tomar determinación de algo y mover a alguien la voluntad, a fin de que tome cierta determinación” (2).

Por lo anterior, la toma de decisiones implica el proceso de elegir entre diferentes alternativas de acción, donde se seleccionan aquellas que se perciben como más efectivas para lograr los resultados esperados y evitar los no deseados; cabe señalar que el ambiente sanitario se caracteriza por enfrentar permanentemente situaciones de incertidumbre que requieren de este proceso, particularmente cuando se lleva a cabo el cuidado de la persona en la experiencia de salud-enfermedad (3).

Desafortunadamente se puede observar de manera cotidiana una toma de decisiones basada en fuentes de información con una inadecuada evidencia científica, ya que la mayoría de las prácticas son basadas solo en la experiencia, la tradición y en la opinión de los mismos colegas, debilitando las decisiones que llega a tomar en el cuidado de la persona.

Al respecto Marshall (4) ha planteado que existe preferencia por basar la TDC en el equipo de salud considerado como las principales fuentes de información, a pesar de la variabilidad de información que puedan obtener de acuerdo a los diferentes criterios.

Además, Aguilera (5) ha señalado que durante el proceso de formación del profesional de enfermería estos no cuestionan la información que se les brinda durante dicho proceso, inclusive aquella que buscan, pues no evalúan críticamente la evidencia científica de los datos proporcionados, lo que influye en la calidad de la toma de decisiones. Es por ello que cuando estos deben asumir posiciones críticas, con argumentos sólidos ante situaciones o discursos, priman los puntos de vista dogmáticos, especialmente frente a escenarios controvertidos, debido a que no disponen de estrategias argumentativas válidas para tomar decisiones.
Para este estudio se define la TDC como un acto humano de elección entre varias alternativas existentes; en la que se debe optar por una determinada elección: diagnóstica, de cuidado, pronostica y/o terapéutica que pueden repercutir de manera significativa en el estado de la persona (6).

Acorde a lo anterior la práctica clínica actual de la enfermería demanda una TDC sustentada en conocimiento, reflexión y las mejores fuentes de información. Sin embargo, la existencia de factores como las relaciones de poder, la disociación teoría-práctica y la falta de habilidades en el saber práctico del egresado pueden llegar a limitar la iniciativa para la TDC.

Objetivo

Explorar las vivencias del egresado de la licenciatura en enfermería de una universidad pública en México con relación a la toma de decisiones clínicas, que realizan durante su servicio social.

METODOLOGÍA

Estudio cualitativo, fenomenológico; el cual se llevó a cabo en un periodo comprendido de septiembre de 2014 a julio de 2015, mediante la técnica de grupo focal conformado por siete egresados de la Licenciatura de Enfermería y Obstetricia de una universidad pública en México. La selección de los informantes se hizo garantizando una heterogeneidad relativa, mediante la invitación de egresados que se encontraban realizando un servicio social en instituciones de salud de segundo y tercer nivel de atención; después, se eligió aquellos informantes que no hubieran participado con anterioridad en este tipo de técnicas para la recolección de datos.
Cabe mencionar que a los participantes se les garantizó el anonimato y se les informó que los datos obtenidos serían utilizados únicamente con fines de la investigación, además se les solicitó permiso para grabar un audio y vídeo a través de un consentimiento informado. Para ello se contemplaron los aspectos éticos correspondientes al informe de Belmont, la declaración de Helsinki, la Norma Oficial Mexicana 012-SSA3-2012 y la Ley General de Salud.

Para la entrevista se utilizó una guía semiestructurada sobre el proceso y fuentes de información en la TDC de Marshall, quien autorizó su uso para la presente investigación. La guía original incluía 19 preguntas relacionadas con la toma de decisiones, en idioma inglés por lo que se realizó una traducción al español y posteriormente el backtranslation por un experto en dicho idioma.

En relación a la aplicación de la técnica de recolección de datos, esta se llevó a cabo en la sala de videograbaciones de la misma institución educativa, la cual tuvo una duración de dos horas, se utilizó una grabadora (audio-vídeo) y un diario de campo. El grupo de investigación se conformó por seis recolectores distribuidos con las siguientes funciones: un líder y un colíder que realizaban las preguntas detonadoras necesarias para su profundización, en función del objetivo establecido y hasta lograr la saturación de datos en el momento en que se identificó la repetición del discurso de los participantes. Así mismo, dos integrantes del grupo se encargaron de la grabación y dos más, de la elaboración del diario de campo para identificar el lenguaje no verbal de los egresados.

Posteriormente se transcribió la audiograbación y se realizó el análisis de cada discurso para descubrir categorías y subcategorías de acuerdo a Minayo (7), que consiste en la preparación de los datos, su codificación para la elaboración de categorías, subcategorías y finaliza con la interpretación. Se considera que se mantuvieron los criterios de rigor metodológico: credibilidad, transferibilidad, consistencia y confirmabilidad.

RESULTADOS

En los resultados de esta investigación se encontraron dos categorías: la primera sobre los factores que influyen en el proceso de TDC y la segunda sobre el sustento de dichas decisiones.
De la primera categoría se derivaron cuatro subcategorías: la formación tradicional en enfermería como limitante, la disociación teoría-práctica, el desafío de quedarse solo en el cuidado de la persona y tener que tomar decisiones, así como la influencia de las relaciones de poder para tomarlas.

De la segunda categoría, sobre el sustento de la TDC, se derivaron dos subcategorías: el saber práctico como experiencia y el predominio del uso de las fuentes orales y libros vs. sustento de la evidencia científica (Figura 1).

A continuación se describen los resultados con el siguiente orden: construcción de las categorías, subcategorías y, finalmente, los testimonios de los participantes.

Categoria 1. Factores que influyen en su proceso de toma de decisiones

Durante el proceso de TDC pueden llegar a influir diversos factores, tales como: la prevalencia de la formación tradicional del alumno de licenciatura, el desafío de quedarse solo y tener que tomar decisiones, las relaciones de poder entre el egresado y el profesional, o simplemente no encontrar una aplicación de los conocimientos aprendidos durante su proceso de formación.

SubC1. La formación tradicional en enfermería como limitante
Uno de los factores que puede llegar a limitar el proceso de TDC es la manera de cómo se forma al profesional de enfermería, ya que de acuerdo a los informantes aún sigue prevaleciendo la corriente pedagógica tradicional que se caracteriza por la formación centrada en actividades técnicas, generando incapacidad para tener autonomía en sus decisiones.
Los siguientes testimonios muestran algunas de las limitaciones para que los egresados tomen decisiones clínicas:

La toma de decisiones ha sido difícil porque no se nos prepara para ello, solo se prepara para técnicas aplicables en un segundo nivel de atención, forzándonos a estudiar a diario para tomar decisiones adecuadas y no cometer una iatrogenia (G2).
La escuela nos enseña muchos cuidados de la enfermedad, pero cuando llegamos al hospital me doy cuenta de que no se nos prepara para la parte humanística y en ese sentido no tomo decisiones. En verdad me ha costado mucho trabajo (G1).
Coincido con la compañera, no tenemos las herramientas suficientes para llegar al campo clínico y enfrentar todas las decisiones que tenemos que tomar (G4).
Muchas veces las decisiones que tomo como pasante se basan más en rutinas que en la propia reflexión (G5).

SubC2. Disociación entre teoría y práctica
Una de las limitaciones y principales preocupaciones de la enfermería en el proceso de TDC es la separación existente entre la teoría y práctica, ya que el egresado al enfrentarse a escenarios clínicos reales se encuentra con la falta de aplicación de los contenidos teóricos aprendidos en el aula. Al respecto, se presentan los siguientes testimonios:

No siempre se podía tomar una decisión, porque tú sabes una técnica y el personal de enfermería te enseña otra y te dicen ¡no!, es que aquí es así, y no vengas con tu nueva literatura. “Esas ideas de la escuela no se aplican aquí”. Aparte también creo que influye la rutina (A1).
Salimos de la escuela con una idea, ya que llevamos la teoría pero no la práctica, pues ya el estar en un caso real es totalmente distinto (G3).
El aprendizaje lo obtenemos más de los campos clínicos (G2).
Te topas con la realidad y dices ¡realmente tengo conocimientos muy deficientes! (G1).

SubC3. El desafío de quedarse solo y tener que tomar decisiones
El desafío de “quedarse solo” es un proceso por el que cursa el egresado de la licenciatura en enfermería, que implica la atención integral a las personas que le son asignadas en compañía del profesional sin la figura de un tutor clínico; cabe señalar que el egresado manifiesta miedo y sufrimiento, resultante de la gran cantidad de labores y roles que este debe realizar de un momento a otro, así como la inseguridad y la poca experiencia. De acuerdo a lo anterior se presentan los siguientes testimonios:

Al principio la toma de decisiones es bien difícil, me paralizaba, que tal si decido mal y cometo un error, el miedo te invade (G1).
[…] Te topas con el personal que te dice: ya eres pasante y debes saber qué hacer y decidir, y dices: ¡por dios, nunca lo practiqué! (G3).

SubC4. La influencia de las relaciones de poder
El profesional de la salud determina las actividades de cuidado a realizar en el servicio, argumentando que estas se llevan a cabo con base a su experiencia laboral, lo cual muestra la falta de apertura y actualización ante las necesidades de cuidado de las personas. Esto impide que los alumnos propongan conocimientos o nuevas formas de gestionar el cuidado.
Al respecto se presentan los siguientes discursos:

Si el personal a cargo de mí, me dice que no, o que está mal la decisión que tomé y si discrepa con lo que yo he aprendido ¡pues ni modo!, lo tengo que hacer así, y es un problema muy grave (G2).
El personal de cierta antigüedad viene con una mentalidad muy cerrada a que se abra [no se abre] a los nuevos conocimientos, siento que eso es un impedimento para la toma de decisiones y poder avanzar (G3).
No siempre se podía tomar una decisión, porque como yo era pasante y las enfermeras son quien tenía la experiencia, nos frenaban. Aparte a veces nos decían “es que aquí es así, porque así siempre se ha hecho” y entonces pues lo tenía que hacer como ellas me decían. Además, por parte de los mismos compañeros de línea y la institución tú no puedes implementar algo nuevo (A1).

Categoría 2: el sustento para la toma de decisiones clínicas

Durante el servicio social, los egresados de la licenciatura en enfermería requieren continuar desarrollando sus capacidades para aplicar las habilidades implicadas en la TDC, así como de incrementar su experiencia y basarse en la mejor evidencia científica que permita fundamentar sus decisiones en el cuidado de las personas. En ese sentido, resulta relevante que los egresados toman en cuenta el saber práctico, consultan libros de ediciones atrasadas y sus notas de clase, en lugar de la evidencia científica recientemente publicada, como puede observarse en la descripción de las siguientes subcategorías.

SubC1. El saber práctico como experiencia
El saber práctico es aquel que se obtiene de una situación dentro de un escenario clínico en el cual se adquieren habilidades, hábitos y conocimientos prácticos así las experiencias procedimentales fortalecen la TDC.

Lo anteriormente señalado se hace evidente en los siguientes discursos:

[…] Tengo el conocimiento, pero si nunca lo he realizado no tengo la experiencia y no sé cómo tomar una decisión... (G5).
Conforme avanzas a la práctica y te vas adentrando a conocer ciertas situaciones es más fácil tomar una decisión (G4).
Si no tienes la experiencia puedes estar tomando decisiones malas (G3).
Aunque yo tuviera el conocimiento si nunca lo he realizado o he tenido la experiencia, no puedo tomar una decisión y pues eso me limita para decidir y solo observo (G7).

SubC 2. Consulta de fuentes orales y libros vs. uso de la evidencia científica
En este estudio se encontró que los egresados basan la TDC en las opiniones de los profesionales de la salud, principalmente de las enfermeras y en los libros que ha utilizado durante su formación académica, como se manifiesta en los siguientes discursos:

Para tomar decisiones me baso en el personal de enfermería del servicio (G4).
… yo también me baso en el personal (G5).
Yo me baso en compañeros egresados, personal médico o de enfermería, hay muchos pacientes y pues no hay tiempo de consultar la evidencia. (G2).
… Yo me baso en el personal de enfermería que lleva más años (G7).
Me enfoco en fuentes como los libros aunque ya son atrasados, pues la situación económica te limita (A1).
Para tomar una decisión lo hago en función a lo que me dicen las compañeras enfermeras del servicio. No consulto de manera permanente la evidencia científica, ya que hay revistas que cobran y la mensualidad es de alto costo (G6).

DISCUSIÓN

Generalmente en el perfil de egreso de los diversos planes de estudio de pregrado en Enfermería se señala la formación de profesionales con una perspectiva crítica, de análisis, con capacidades para plantear y resolver problemas, así como habilidades para la búsqueda y manejo de la información científica, destacándose la TDC como fundamental en el cuidado de la salud basada en la criticidad y reflexión (8).

Desafortunadamente es difícil lograrlo cuando sigue siendo evidente la corriente pedagógica tradicional y se hacen presentes conceptos marxistas como la alienación (9), en el que en este contexto se puede aplicar como aquel en el que se devalúa lo trascendente, tal como lo es: la inteligencia, la razón, crítica, reflexión y se da más valor a la producción material, vislumbrándose a la enfermería como mano de obra.

Esto concuerda con lo planteado por Medina (10), quien refiere que en “la enseñanza de enfermería se denota un discurso contradictorio, una fragmentación simplificadora”, pero que además ese saber complejo se transmite mediante prácticas pedagógicas reducidas, rígidas y mecánicas; donde se promueve la transmisión de contenidos perpetuando la hegemonía del pensamiento y la lógica positivista reduccionista generando limitantes para tomar decisiones.
Medina (11) apunta que el cisma entre el lenguaje de la academia y el de la práctica se ha hecho cada vez más evidente, por ello, antes de finalizar su proceso de formación, los alumnos se convencen de la poca utilidad de los conocimientos teóricos para su posterior práctica profesional.

También Benner (12) afirma que “las situaciones prácticas son mucho más complejas de lo que puede constatarse mediante las descripciones de los modelos formales, de las teorías y de los libros de texto”. Además, refiere que cuando al estudiante se le marca una inaplicabilidad de los conocimientos aprendidos en el proceso de formación por parte del profesional que ellos consideran como experto, conlleva a que dichos conocimientos no sean percibidos como recursos para fundamentar la TDC, tal como se ve en los informantes de este artículo, quienes están convencidos de la inaplicabilidad de los conocimientos aprendidos durante su proceso de formación.

Vollrath et al. (13) encontraron resultados similares a los de este estudio, ya que los egresados de pregrado presentaron temor o miedo a equivocarse durante la atención hacia los pacientes, generándoles estrés e impotencia de no saber qué decidir, aunado a esto la falta de un consultor experto generó que percibieran su servicio social como un internado muy solo.
Cabe mencionar que en la Norma Oficial Mexicana 019 en el Sistema Nacional de Salud, sobre la práctica de enfermería, establece que el ser pasante implica la realización de actividades interdisciplinarias bajo la tutoría de un empleador (14), lo cual de acuerdo a los anteriores discursos no se lleva a cabo, ya que tal parece que el ser pasante implica ser experto en todos los ámbitos y bajo ninguna circunstancia se acepta que se equivoque en la TDC con respecto al cuidado.

Respecto a lo anterior, Benner (12) refiere que el egresado de la licenciatura se encuentra en un nivel de principiante, debido a que no cuentan con experiencia previa de la situación a la que debe enfrentarse. En el servicio social su experiencia puede llegar a ser diferente a la que tuvieron en la práctica durante la etapa de estudiantes, por lo tanto, no se puede esperar que los egresados dominen las situaciones reales donde llevan a cabo TDC, es por ello que se encuentran situaciones como la presente donde el ser egresado, en ese sentido, es una desventaja.

Aunado a lo anterior, Letelier y Valenzuela (15) desarrollaron un estudio en el que señalan que más de un 80% de los estudiantes de pregrado percibe algún grado de violencia unido a las relaciones de poder, destacándose como principales a las enfermeras, lo que es similar a este estudio de acuerdo a lo que refieren los informantes del presente artículo, lo que es una limitación para que no se dé la TDC y, lo que es más alarmante, al tener el personal de línea una mayor jerarquía, conlleva a que el egresado lleve a cabo decisiones que no coincidan con sus conocimientos.

Por su parte, Shikai, Shono y Kitamura (16), en su estudio, plantearon que durante la práctica clínica los estudiantes de escuelas de enfermería en Japón se enfrentan a situaciones estresantes ocasionadas por las relaciones de poder que generan decisiones fallidas durante la atención de los pacientes, coincidiendo estos resultados con los del presente estudio, ya que los egresados refieren que las relaciones de poder limitan el proceso de TDC debido a que el personal institucional se muestra como un factor difícil para generar nuevos conocimientos y replican rutinas, obstaculizando la toma de decisiones.

De acuerdo a la investigación de Estabrooks (17) se encuentra que las enfermeras frecuentemente basan sus decisiones de práctica clínica en los conocimientos adquiridos en el trabajo, experiencias e interacciones sociales con sus compañeros más que en los conocimientos adquiridos en la escuela. Lo anterior coincide con lo encontrado en esta investigación, ya que la mayoría basa sus decisiones en el saber práctico, sin reconocer que este debe derivarse y complementarse del saber teórico.

Moody (18) determina que cuando un individuo soluciona un problema en una forma en particular, ya sea con resultados buenos o malos, esta experiencia le proporciona información para la solución del próximo problema similar.

De acuerdo a los discursos anteriores se observa en los informantes del presente estudio que al integrarse en los escenarios clínicos reales, el egresado de la licenciatura en enfermería tiene conciencia de que su experiencia es limitada, pero no reconoce que en esta etapa sea capaz de integrar sus conocimientos construidos a lo largo de su formación, que le pudieran llegar a permitir TDC efectivas.

De acuerdo con el estudio de García (19), encuentra que las TDC y prácticas profesionales son basadas en rutinas aprendidas en el sistema, más que en acciones reflexivas y críticas, coincidiendo con este estudio donde el egresado basa más sus decisiones en lo que aporta el personal profesional que en la evidencia científica.

También sobre el uso del conocimiento experiencial de otro profesional para la TDC, Aguilera (20) encontró que el egresado utiliza más las fuentes orales para validar sus conocimientos y experiencias debido a la falta de confianza en los conocimientos que obtuvieron durante su proceso de formación, tal como lo se encuentra en los informantes de este estudio, donde refieren hacer un mayor uso de las fuentes primarias orales para tomar una decisión y con base en ellas poder implementar el cuidado.

Bandura (21), a través de su teoría del aprendizaje social, atribuye un papel central a los procesos cognitivos en la que el individuo puede observar a los demás y el medio ambiente, reflexionar sobre qué hacer, en combinación con sus propios pensamientos y conductas, lo cual sería lo esperado en los recién egresados. Sin embargo, no se tiene certeza de que su saber hacer del pasante esté fundamentado en procesos reflexivos.

Según Fawcet (22), la visión de enfermería bajo la corriente técnico-racional es totalmente determinante, donde se enseña para el hacer, sumergiendo la formación del estudiante en un entorno hospitalario, en el cual debe de tener más conocimientos procedimentales que aprendizaje reflexivo.

Otro tipo de fuentes primarias consultadas por los informantes fueron los libros, conllevando a que sus decisiones no se encuentren basadas en la mejor evidencia disponible y con ello carecer del sustento científico adecuado que se requiere para una práctica clínica crítica y reflexiva.

CONCLUSIONES

Se puede concluir que existen diversos factores trascendentales que influyen en el proceso de TDC, tales como la formación de estudiantes bajo corrientes pedagógicas tradicionales, generando incapacidad para la iniciativa y autonomía en dicho proceso.

También se encontró que el egresado refiere vivenciar la disociación entre teoría y práctica al encontrarse inmerso en escenarios clínicos en los que hay un continuo reforzamiento de la inaplicabilidad de los contenidos teóricos aprendidos durante su proceso de formación.
Además, el permanecer solo sin ningún acompañamiento durante el servicio social, le genera emociones como sufrimiento y miedo a tomar decisiones fallidas en la atención de la persona, influyendo también el enfrentamiento a nuevas tareas y la gran cantidad de responsabilidades que ahora debe asumir y que debe realizar con rapidez.

Otro de los factores que incide en la toma de decisiones son las relaciones jerárquicas de poder presentes en los escenarios clínicos, en la que el pasante en servicio social es el último eslabón, considerado como inexperto y él mismo se reconoce como carente de un saber teórico-práctico.

Los egresados basan predominantemente su actuar en las opiniones de los profesionales de la salud, principalmente de las enfermeras y en los libros de texto que han utilizado durante su formación, más que en la mejor evidencia científica disponible, esto demerita la calidad de los cuidados proporcionados y, por ende, en el desarrollo profesional de la disciplina.

Implicaciones para la educación en Enfermería

Las instituciones educativas necesitan trabajar en conjunto con las instituciones de salud, para que los tutores clínicos se sensibilicen sobre la importancia de que el egresado reconozca la posibilidad de aplicación de los conocimientos teóricos aprendidos durante su proceso de formación, y que a la vez los estudiantes reconozcan la diversidad de formas de ofrecer el cuidado de enfermería, identificando lo esencial de contar con la mejor evidencia científica que le permita hacerlo con calidad.

Es imperativo que los estudiantes de enfermería comiencen a sentirse cada vez más seguros en el proceso de TDC a través de experiencias educativas acompañadas de una supervisión. Para ello se propone, desde el proceso de formación, la incorporación deliberada y progresiva de estrategias que apoyen el desarrollo de resolución de problemas y TDC, así como el apoyo de tutorías clínicas acompañadas de un diario reflexivo en los diversos campos clínicos, que permita la retroalimentación y la promoción de la seguridad del egresado.

Es indispensable que durante el proceso de formación en alumnos de pregrado se enfatice el desarrollo de habilidades para la búsqueda crítica de evidencias científicas, a través de la incorporación de materias extracurriculares del plan de estudios; el uso cotidiano de la evidencia científica como sustento para decidir intervenciones de enfermería, así como el fortalecimiento contínuo de conocimientos en investigación.

Agradecimientos

Se agradece el apoyo a la Dirección General de Asuntos del Personal Académico de la Universidad Nacional Autónoma de México, por el apoyo financiero otorgado al Proyecto PAPIIT IN302614, titulado “Resolución de problemas y toma de decisiones clínicas en egresados de enfermería. La perspectiva de la práctica reflexiva”, que permitió en gran medida la realización del presente estudio.