Introducción

La enfermería ha venido practicándose como profesión desde hace más de un siglo. A pesar de esto, el desarrollo de teorías en este campo solo ha experimentado evolución en las últimas décadas para ser reconocida como una disciplina académica con un cuerpo doctrinal propio (1).
En los inicios la práctica de enfermería se centraba en aplicar medidas de alivio, consuelo y mantenimiento de un entorno con higiene; la enfermera adoptó papeles de bruja, de partera y asistente de los médicos.

Los antecedentes teóricos en enfermería están enmarcados a mediados del siglo XIX, cuando surge la figura de Florence Nightingale, que en el marco de profundos cambios sociales, políticos y económicos trabaja por la formación y profesionalización de la enfermería (2).

Nightingale expresó su firme convicción de que el conocimiento de la enfermería era intrínsecamente diferente del de la ciencia médica. Sus aportaciones teóricas, afectadas por la realidad histórica que vivió, estuvieron principalmente dirigidas a la relación paciente-entorno (1,3).

Después de los postulados de Nightingale transcurrió casi un siglo de silencio teórico y no fue hasta la segunda mitad del siglo XX cuando comenzaron a surgir las teorías de enfermería que respondieron a qué hacen los enfermeros/as y cómo lo hacen. Así, se desa­rrolló una estructura teórica que se enriqueció a su vez con la incorporación de conocimientos de otras ciencias que, en su intento por explicar los fenómenos de la práctica, estructuraron las bases de lo que hoy en el ámbito mundial se denomina: proceso de atención de enfermería (PAE) (4).

A partir de ese momento se comienza a identificar a la enfermería como ciencia, en tanto posee un objeto de estudio, el cuidado a la persona sana o enferma, el cual se sustenta en un amplio cuerpo de conocimientos y teorías propias que se aplican en la práctica enfermera a través de su método científico, el PAE.

En el ámbito internacional el PAE experimentó un significativo desarrollo durante las últimas décadas, se incorporó en la mayoría de los planes de estudio de enfermería y como requisito para la acreditación de los hospitales; además, se legitimizó por la Asociación Norteamericana de Enfermería (ANA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) como directriz para el desarrollo y fortalecimiento de la práctica profesional.

En Cuba, los programas de las asignaturas de la disciplina de enfermería utilizan al PAE como algoritmo de enseñanza para estudiar el cuidado enfermero a la persona, la familia y la comunidad sanas o enfermas y en relación recíproca con el medio social. Sin embargo, investigaciones realizadas han identificado dificultades en la aplicación del PAE por parte de estudiantes y profesionales de enfermería, exponiendo como factores que influyen negativamente en la formación de estos estudiantes la no aplicación de los aspectos teóricos del PAE en la práctica asistencial (5-7).

Diferentes autores señalan que es de gran importancia seleccionar estrategias de enseñanza apropiadas, centradas en la adquisición de habilidades, para lograr un aprendizaje más efectivo en la educación de enfermería (8,9).

Desde la experiencia de las autoras, uno de los retos que enfrentan los profesores de Enfermería es el desarrollo de habilidades relacionadas con la aplicación del PAE, por lo que se identifica como pregunta de investigación: ¿cómo promover el desarrollo de habilidades profesionales relacionadas con la aplicación del PAE en estudiantes de pregrado de enfermería?
El artículo se propone fundamentar, a través de la revisión y análisis de la bibliografía actualizada del tema, estrategias para la enseñanza y aprendizaje del proceso de atención de enfermería.

Metodología

La literatura utilizada en este artículo es de carácter conceptual y empírica. La estrategia de búsqueda de información incluyó tres fases que se abordan a continuación:

Fase 1: se consultaron libros de autores reconocidos en la temática con el objetivo de determinar las bases conceptuales del PAE; el análisis inicial de esta bibliografía permitió reconocer que los mapas conceptuales y el aprendizaje basado en problemas eran utilizados para una enseñanza más eficaz de la enfermería.

Fase 2: con el punto de partida de lo anterior, se utilizaron las bases de datos Google Académico, Pubmed y Scielo para la gestión de información científica. Se seleccionaron artículos originales y revisiones en idiomas español e inglés, utilizando para ello los descriptores de búsqueda: enfermería, proceso, habilidades, enseñanza, aprendizaje, mapas conceptuales y aprendizaje basado en problemas; se obtuvieron 59 artículos (23 Pubmed, 22 Google Académico y 14 Scielo). Para la revisión final se seleccionaron 20 que cumplieron con los criterios de inclusión siguientes: haberse publicado en los últimos cinco años, con acceso gratuito y que abordaran estrategias para la enseñanza-aprendizaje en el ámbito de la enfermería cubana o internacional o de las ciencias de la salud, los cuales son mencionados en este texto.

La bibliografía seleccionada quedó constituida de la siguiente forma: ocho libros y 20 artículos originales; adicionalmente, se consultaron dos tesis doctorales relacionadas con la temática y realizadas en el contexto cubano, obtenidas del repositorio de tesis de Infomed.

Fase 3: el proceso de análisis y evaluación fue realizado por revisores independientes; para el análisis de datos, los revisores leyeron de forma crítica los artículos seleccionados, extrayendo las unidades de interés para elaborar fichas bibliográficas. Dichas unidades se estandarizaron y agruparon de acuerdo a la similitud de las ideas centrales que presentan.

El desarrollo de las tareas de investigación fue posible mediante el empleo de los siguientes métodos del nivel teórico:

El método de análisis histórico- lógico para analizar las características del PAE y las estrategias docentes para su enseñanza-aprendizaje en sucesión cronológica, desde su surgimiento, evolución y desarrollo y reflejar sus conexiones históricas fundamentales. Esto permitió establecer el marco teórico, conceptual y contextual sobre el objeto de estudio.

Como procedimientos de los métodos del nivel teórico se utilizaron el análisis-síntesis y la inducción-deducción, los que permitieron descomponer en sus diversas etapas y cualidades al PAE y las estrategias docentes para su enseñanza-aprendizaje y establecer mentalmente la unión entre las partes previamente analizadas, posibilitando descubrir las relaciones esenciales y características generales existentes en ellas, permitiendo determinar los antecedentes y tendencias que caracterizan su comportamiento.

El Proceso de Atención de Enfermería. Fundamentos teórico-metodológicos de la formación de habilidades para su aplicación

El PAE es considerado como un ‟método organizado y sistemático para planificar y proveer cuidados individualizados a los pacientes, de resolución de problemas y de toma de decisiones. Como método se basa en lo científico y en lo filosófico” (10).

Destacados autores, en sus publicaciones, lo califican como altamente eficaz para proporcionar cuidados de calidad centrados en el paciente, con carácter continuo y coordinado; además, entre sus ventajas se identifica que promueve la autonomía del paciente, la colaboración y comunicación entre los miembros del equipo de salud (10-12).

Según Alfaro- LeFevre (13) aplicar los principios del PAE le permite a la enfermera:

• Organizar y priorizar el cuidado enfermero de forma humanística de manera tal, que se tengan en cuenta los intereses y deseos únicos del paciente.
• Mantenerse enfocado en lo realmente importante, que incluye la seguridad del paciente, el estado de salud, la calidad de vida y las respuestas al cuidado de enfermería.
• Constituye una guía para enfocarse holísticamente en el paciente y considerar los problemas en contexto.
• Formar hábitos de razonamiento que le permitan al enfermero ganar habilidades y confianza al enfrentar situaciones clínicas o teóricas.

La literatura, internacionalmente reconocida, coincide en identificar cinco etapas en las que se divide el proceso: evaluación, diagnóstico de enfermería, planeación, intervención y evaluación, las cuales se dan en estrecha relación (11-13).

Esta secuencia ordenada de etapas permite valorar al paciente, recolectar y analizar datos, que en última instancia posibilita identificar diagnósticos de enfermería, formular un plan de cuidados y evaluar continuamente las respuestas obtenidas.

Seaback (11) plantea que para la aplicación del PAE la enfermera utiliza habilidades interpersonales (comunicación, escucha, compasión); técnicas (realización de procederes, manejo de instrumental y equipamiento); e intelectuales.

En general, las descritas hasta ahora son reconocidas como habilidades profesionales, las cuales se definen por Herrera Miranda (14) como ‟el contenido de aquellas acciones del sujeto, orientadas a la transformación del objeto de la profesión, siendo el tipo de habilidad que a lo largo del proceso de formación del profesional deben sistematizarse hasta llegar a convertirse en una habilidad con un grado de generalidad tal, que le permita aplicar los conocimientos, actuar y transformar su objeto de trabajo y, por tanto, solucionar los problemas más generales y frecuentes que se presenten en las diferentes esferas de actuación”.

El desarrollo de habilidades profesionales se encuentra estrechamente relacionado con los métodos de enseñanza productivos, los cuales promueven el aprendizaje significativo y una asimilación efectiva del conocimiento. En función a estos métodos está la concepción del aprendizaje como un proceso de creación del conocimiento por los alumnos, mediante la solución colectiva de tareas, el intercambio y confrontación de ideas, opiniones y experiencias entre estudiantes y profesores.

Los resultados de las investigaciones respaldan estos elementos, en tanto los estudios realizados durante los últimos 50 años sobre la neurobiología del aprendizaje han demostrado, desde bases biológicas, los principios de la memoria y el aprendizaje y el valor del tratamiento metodológico y la estructuración de contenidos en el currículo, de forma tal que se produzcan repeticiones desde diferentes perspectivas, la recompensa y el reforzamiento durante el aprendizaje, la actividad de los estudiantes en el establecimiento de nexos entre sus conocimientos, el uso de ambientes de aprendizaje activo, los cuales actúan como activadores y reforzadores de redes neurales que se asocian al procesamiento, almacenamiento, memorización y posible aplicación selectiva de los conocimientos aprendidos. Existe evidencia neurobiológica de que el aprendizaje es significativo cuando los estudiantes se encuentran activamente involucrados en la solución de problemas (15).

Resultados

Como se explicó anteriormente, el uso de métodos de enseñanza productivos tiene un importante impacto en el desarrollo de habilidades profesionales. La revisión de la literatura actualizada en esta temática revela que el aprendizaje basado en problemas y los mapas conceptuales han sido frecuentemente utilizados como estrategias de enseñanza-aprendizaje para el desarrollo de habilidades relacionadas con la aplicación del PAE.

Sin embargo, estos estudios utilizan al ABP y los mapas conceptuales como estrategias, evidenciando los resultados de su aplicación de forma individual.

Barrows (16) define el ABP como un método de aprendizaje basado en el principio de usar problemas como punto de partida para la adquisición e integración de los nuevos conocimientos, constituyendo estos un vehículo para el desarrollo de habilidades en la solución de problemas de salud, que permite además, la actualización de la zona de desarrollo próximo (ZDP) de los estudiantes y la aplicación de conocimientos en la práctica clínica.

Según Kan Kun y Ha (17), el ABP le permite al estudiante de enfermería integrar la teoría y la práctica en cualquier contexto de la misma. Plantean que el ABP incorpora ideas constructivistas reconocidas como el ‟aprender a aprender”, el trabajo en colaboración en pequeños grupos y la solución de problemas reales. Provee una base para el intercambio de ideas, trabajo en equipo y la oportunidad para potenciar habilidades de comunicación y gestión efectivas; también permite establecer interacción cultural y social entre los estudiantes.

Un estudio cuasiexperimental desarrollado en Irán sobre los efectos del ABP en la educación en Enfermería reveló que mejora significativamente los resultados de los estudiantes en relación con el grupo de control (18). Por su parte, Rahim Hamdan et al. (19) encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los exámenes antes y después de su utilización.

Hung y Lin (20) en un estudio cuasiexperimental determinaron que el ABP tiene un fuerte efecto en la adquisición e integración de conocimientos, potenciando la motivación y el aprendizaje significativo en estudiantes de enfermería.

En los últimos años se ha mostrado un creciente interés en la fase diagnóstica del PAE, ya que la efectividad del cuidado de enfermería depende de la habilidad para identificar los diagnósticos o los problemas potenciales de los pacientes. A su vez, la efectividad en la identificación de problemas depende de la completa evaluación e interpretación de los datos obtenidos (12). Durante esta etapa, las habilidades intelectuales de pensamiento crítico y creativo, la solución de problemas y la toma de decisiones permite la completa evaluación e interpretación de los datos.

Brandão de Carvalho y Venícios de Oliveira (9) realizaron un estudio experimental para evaluar la eficacia de una estrategia educativa sobre diagnósticos de enfermería fundamentada en el ABP por medio de una pre y postprueba. Estos autores encontraron que aunque los dos grupos identificaron las características, los diagnósticos y los factores relacionados de forma homogénea, los estudiantes del grupo experimental identificaron un número mayor de diagnósticos de enfermería y factores relacionados o de riesgo, en la postprueba. El estudio sugiere que el ABP parece haber contribuido para el raciocinio clínico y diagnóstico y en su capacidad de agrupación de los datos.

En general, las investigaciones consultadas conciben el ABP como una estrategia para el desarrollo de habilidades de pensamiento crítico en estudiantes de enfermería y con notables ventajas sobre los métodos pasivos de aprendizaje, dentro de las que se incluye: (17,18,21,22).

• Es un método centrado en los estudiantes que los motiva a ser gestores de su educación.
• Promueve la integración de conocimientos teóricos y su aplicación en la práctica clínica.
• Posibilita la interacción de estudiantes y profesores en un ambiente académico menos intimidante.
• Favorece el análisis más exhaustivo del problema de salud de un paciente, a través de la investigación y el intercambio de conocimientos y experiencias clínicas con los pares.

En el caso de los mapas conceptuales, estos son definidos por Carpenito Moyet (12) como un diagrama utilizado para demostrar las relaciones entre un concepto central y otros secundarios. Otra definición la ofrece Schemehl (23), quien plantea que son una herramienta de enseñanza-aprendizaje, que muestra mediante un diagrama, ideas o conceptos y las relaciones entre estos.

Estudios cuasiexperimentales han demostrado que el uso de esta herramienta en estudiantes de enfermería tiene efectos positivos en los resultados académicos. Aliakbari et al. (24) aplicaron una estrategia basada en el uso de los mapas conceptuales, obteniendo resultados significativamente mejores en el grupo de estudio después de la aplicación del programa.

Otros investigadores han demostrado que el pensamiento crítico, como habilidad fundamental para la aplicación del PAE, se ve favorecido con el uso de los mapas conceptuales, en tanto permite establecer vínculos entre la teoría y la práctica, mejorando la toma de decisiones (25,26).

Una investigación realizada en la Unidad Materna y Neonatal de la Universidad Fayoum de Egipto reveló que el uso de los mapas conceptuales como estrategia de enseñanza mejoraba los resultados académicos con relación a los métodos convencionales. Los autores además comprobaron que los estudiantes de Enfermería mostraban una actitud positiva y mantenían un rol activo durante el proceso de enseñanza (25).

En relación con el PAE los mapas conceptuales pueden asistir en (12,13,23,28-30):

• La valoración de los datos.
• Ayudar en la toma de decisiones.
• Pueden ser utilizados para la validación de un diagnóstico de enfermería.
• Proveen una vía para la aplicación de la teoría en la práctica clínica.
• Permiten el fomento de habilidades de pensamiento crítico.
• Promueven el aprendizaje colaborativo.

Discusión

El análisis crítico de la bibliografía le permitió a las autoras precisar que como tendencia los artículos revisados abogan por la necesidad de que los profesores de enfermería implementen estrategias de enseñanza-aprendizaje, que le permitan a los estudiantes apropiarse de las habilidades relacionadas con la aplicación del PAE en la solución de los problemas profesionales presentes en el contexto, de manera creativa e innovadora.

Los artículos consultados abordan el ABP o los mapas conceptuales, usándolos individualmente como estrategias de enseñanza-aprendizaje. Sin embargo, las autoras de este artículo consideran que la complementación de los mapas conceptuales y el ABP permitiría a los estudiantes apropiarse de los conceptos que sirven de base al PAE y sus relaciones, sobre la base de la construcción de conocimientos en la resolución los problemas presentes en el contexto profesional. La Figura 1, elaborada por las autoras, representa el rol de cada uno de los métodos propuestos para promover el aprendizaje del PAE.

Algunos autores como Hung & Ling y Daley (20,28) sugieren el uso de una combinación de los dos métodos para promover el pensamiento crítico, identificado como una habilidad necesaria para la aplicación del PAE. Sin embargo, se precisa realizar un mayor número de investigaciones en esta área.

Conclusiones

En este artículo se aborda el empleo de los mapas conceptuales y el aprendizaje basado en problemas como estrategias para la enseñanza-aprendizaje del PAE, en tanto los resultados de las investigaciones coinciden en señalar que permiten el desarrollo de habilidades intelectuales relacionadas con su aplicación.