INTRODUCCIÓN

El aumento de la población de Adultos Mayores (AMs), obedece a profundas transformaciones demográficas que ha experimentado el país. Por una parte, la disminución del crecimiento de la población y, por otra, el creciente envejecimiento de las estructuras por edad.

La actual Reforma de Salud en Chile toma en cuenta la transición demográfica y epidemiológica del país, propiciando la instalación de un modelo de atención integral de salud, en el cual el envejecimiento de las personas es abordado en todas sus dimensiones, reconociéndose a la persona como un ser biosicosocial que pertenece a una familia y que está inserto en una comunidad (1).

La instalación de este nuevo modelo de salud a nivel hospitalario, requiere de cambios sustantivos de la gestión hospitalaria. Un ejemplo de ello lo constituye el plan de apertura de los establecimientos hospitalarios a la familia y a la comunidad, bajo el concepto de Hospital Amigo (2). El éxito de este proyecto requiere de la disposición, el compromiso y la fidelización de toda la comunidad hospitalaria para con el mismo, como también del paciente y su familia.

La familia se reconoce como la principal dispensadora de cuidados. Según Orem (3), se considera agente de cuidado dependiente cuando otro, en este caso la familia, asume la responsabilidad de conocer y cubrir las demandas terapéuticas del enfermo. Basado en el Modelo Conceptual de Orem, este estudio se centra en la familia cuidadora e investiga la participación de ésta en la satisfacción de cinco requisitos de autocuidado universal de los AMs hospitalizados.

La esencia de la enfermería es “cuidar”, lo que implica también entregar herramientas a las personas y sus familias para que se cuiden a sí mismos, tomando en cuenta y respetando sus propias creencias y conocimientos del acto de cuidar, considerando al binomio paciente-familia como una sola unidad. Hay que decir que parte de las intervenciones de la enfermería consisten en dar la oportunidad de participación a la familia en el cuidado de su pariente enfermo, teniendo en consideración que será precisamente ella la que continuará con los cuidados en el hogar.

En consecuencia, ha llegado el momento de reconocer la importancia real del cuidador familiar, porque el éxito de la continuidad de los cuidados del paciente AM en su hogar, requiere de que éste haya sido bien capacitado para los cuidados que deberá proveer.

Debería quedar atrás la idea errónea de que el lazo familiar y el deseo de cuidar son suficientes para otorgar un cuidado de calidad “la creencia según la cual los AMs se encuentran mejor atendidas en la familia, solo puede mantenerse si existen servicios sanitarios adecuados y de calidad, complementarios a la función de los cuidadores familiares” (4). Reforzando lo anterior, la literatura señala que la responsabilidad en la formación de cuidadores informales (familiares) recae en el profesional enfermero (5).

De esta manera, la participación de la familia en el cuidado del AM hospitalizado en el marco de la reforma de salud, estará determinado por la interrelación de tres factores: la institución hospitalaria, el profesional de enfermería y las familias de etos AM hospitalizados.

METODOLOGÍA
Estudio de tipo exploratorio y descriptivo. La población de interés corresponde a un número de 73 cuidadores familiares (n = 73) de AMs hospitalizados durante los meses de junio y julio de 2009 en las Unidades de Baja y Mediana Complejidad Médica del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso. Ambas unidades suman un total de 102 camas para adultos de ambos sexos y se encuentran en el tercer lugar de los egresos hospitalarios, servicios que concentran un alto porcentaje de AMs (HCVB, 2008) (6).

La recogida de datos se llevó a cabo con un instrumento cuestionario estructurado diseñado por la tesista. El instrumento de recolección de datos consta de seis ítems con un total de 36 preguntas.

• Ítem 1: dirigido a obtener una caracterización socio-demográfica y de salud del AM hospitalizado. Incorpora la aplicación del índice de Katz que evalúa la independencia en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).
• Ítem 2: dirigido a obtener una caracterización socio-demográfica del cuidador familiar.
• Ítem 3: dirigido a recoger información sobre las actividades realizadas por la familia para satisfacer los requisitos de autocuidado universal del AM hospitalizado, según el Modelo de Orem.
• Ítem 4: dirigido al cuidador familiar, recoge datos sobre factores del propio cuidador familiar relacionados con su participación en el cuidado del AM.
• Ítem 5: dirigido al cuidador familiar, recoge datos sobre factores de la institución relacionados con la participación de la familia.
• Ítem 6: dirigido al cuidador familiar, recoge datos sobre factores del profesional de enfermería relacionados con la participación de la familia.

El instrumento fue sometido a una prueba de validación en las mismas unidades, una semana antes del inicio de la recogida de datos.
Los criterios de inclusión fueron:

• Aceptar participar en el estudio.
• Que su familiar AM haya ingresado hace más de cinco días a la unidad.
• Tener más de 18 años.
• No recibir remuneración por el cuidado.

Una vez aprobado el diseño de la Investigación por la Comisión de postgrado de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Valparaíso, en mayo de 2009, se envío el Protocolo Ético al Departamento de Postgrado y la Comisión de Bioética de la Universidad de Valparaíso. Posterior a su aceptación se envió a la Dirección Médica y Subdirección de Enfermería del HCVB los documentos correspondientes (solicitud, instrumento y consentimiento informado).

Durante la investigación se tuvo en cuenta el aspecto ético referente a la confidencialidad de la información como también la autorización del cuidador familiar para ser entrevistado a través de su firma en el consentimiento informado.

El análisis estadístico corresponde a un análisis descriptivo univariante y bivariante y se lleva a cabo en el programa Stata 8.0.

RESULTADOS
La mayoría de los AMs hospitalizados son mayores de 80 años con predominio del sexo femenino. En lo que respecta a su estado civil, los hombres están habitualmente casados a diferencia de las mujeres que son mayoritariamente viudas.

Según la historia de salud previa a la hospitalización, el 50% tenía antecedentes de haber sido hospitalizado en los últimos dos años. El 70% presentaba hipertensión arterial.

El accidente vascular cerebral fue la principal causa de hospitalización, lo que implica que muchos de ellos requerirán de un cuidado permanente para satisfacer sus requisitos universales y mantener su bienestar. Respecto de su salud funcional, sobre el 50% tenía incapacidad severa según el índice de Katz.

En lo que se refiere al cuidador familiar, la mayoría son mujeres, esposas o hijas, en edad media de la vida y con baja
escolaridad.

Respecto a la participación de la familia en el cuidado del AM hospitalizado, se encontró que en tres de los cinco requisitos universales estudiados existe un alto porcentaje de participación, estos son:

• Mantener un aporte de agua y alimento suficiente. En estos dos requisitos se encontró una significativa participación del familiar en el horario de la entrega de la alimentación. Durante este proceso, el cuidador ejecuta actividades que parecen simples pero que resultan fundamentales al momento del acto de alimentarse. Por ejemplo, la acomodación del paciente para recibir su alimento, cortar los alimentos, lavar los utensilios, etc. Actividades que muestran el lado invisible del cuidador y que tienen que ver con lo afectivo y lo cotidiano. La presencia del cuidador familiar durante la alimentación, entendida en todas sus dimensiones, es crucial, como se demuestra en esta tesis (Gráfico 1).

• Mantener el equilibrio entre la soledad y la interacción humana. El porcentaje de visita diaria superó el 90% y la mayoría de los cuidadores familiares permaneció más de tres horas. En esa misma visita, el familiar entrega cariño físico y da ánimo (89,04% y 91,78%, respectivamente). Al mismo tiempo, se dedican a conversar para entretenerse (Gráfico 2).

En los otros dos requisitos estudiados se encontró un porcentaje de participación menor.

• Proveer cuidados asociados con procesos de eliminación. Más de la mitad de los cuidadores familiares dicen realizar diferentes actividades relacionadas con la eliminación e higiene como son: pasar la chata o pato y luego lavarlo rasurar, peinar, lavar placas de dientes, etc. Cabe señalar que un 45,21% de los AMs se encontraban con pañales o con recolectores de orina (Gráfico 3).

• Mantener el equilibrio entre la actividad y el reposo. Se encontró una participación solo cercana al 20%, muy probablemente por las características del paciente hospitalizado, frecuentemente con incapacidad severa en cuatro o más actividades de la vida diaria y porque la enfermedad que motivó su hospitalización requería de reposo absoluto (Gráfico 4).

De los factores relacionados con la participación de la familia se encontró lo siguiente:

• Factores propios del cuidador familiar relacionados con la participación de la familia. En este aspecto, el tema económico puede gravitar negativamente si se alarga la hospitalización, puesto que la mayoría de los encuestados (81,69%) consideró que los gastos eran de medios a altos si se considera la locomoción, la compra de pañales y remedios. Como elemento facilitador se encontró que existe una red de apoyo entre ellos. Cerca del 60%, refiere haber recibido ayuda de otros miembros de la familia para el cuidado de su familiar.
• Factores institucionales relacionados con la participación de la familia. Para este propósito, se midieron aspectos estructurales y funcionales. En este sentido la infraestructura hospitalaria, no facilita la participación de la familia. La mayoría (97,3%) de los cuidadores señalan no haber tenido una sala donde estar, no tener una silla donde sentarse (78,1%), ni contar con un baño donde ir (80,8%), razón por la cual utilizan los baños de los pacientes. A pesar de la carencia en infraestructura, sobre el 80% de los encuestados refieren haberse sentido cómodos en el hospital y casi el 97,1% consideró que el tiempo que pudo permanecer con su familiar era suficiente, es decir, seis horas diarias. Esta percepción quedó demostrada, al reducirse las horas de visita a dos horas durante la emergencia producida por el virus A H1N1, período en que el porcentaje de satisfacción bajó al 55,3%.
• Factores del profesional de enfermería relacionados con la participación de la familia. Un factor que influye negativamente en la participación del familiar, es producto de que el profesional no interactúa en forma planificada con el cuidador familiar; la mayoría refiere que el enfermera/o no se presentó al ingreso, aunque sí recibieron información sobre las rutinas, pero que éstas habían sido verbales.
• Al preguntársele si habían recibido alguna educación de cómo cuidar a su familiar, el 97,8% respondió que no, a pesar de que el criterio de inclusión de la muestra requería tener al familiar cinco o más días hospitalizados, tiempo suficiente para que la enfermera/o se hubiese relacionado en forma programada con el cuidador familiar, de tal manera que éste aprendiera cómo y en qué participar, preparándosele para ser el continuador de los cuidados después del alta.

Finalmente la hospitalización de un paciente anciano significa para la familia una sobrecarga en sus funciones habituales, su participación en el cuidado obedece más que nada a habilidades espontáneas aprendidas en el seno de la familia. Si bien, no se pueden desconocer los cambios que se han implementado en las instituciones hospitalarias para que sean más amigables, comprensivas y humanas, todavía queda mucho por hacer.

DISCUSIÓN
Las características sociodemográficas de los AMs hospitalizados en las Unidades Médicas estudiadas responden a la transición demográfica avanzada en la que se encuentra en Chile (7), con predominio de mujeres (53,4%) sobre hombres (46,68%), lo que representa una feminización de la vejez (8). Al mismo tiempo, se encontró predominancia de AMs sobre 80 años situación que traduce el envejecimiento de la vejez, fenómeno en concordancia con lo publicado en la literatura (9).

La principal causa de hospitalización de los AMs en el presente estudio fue el accidente cerebrovascular en el 36% de los casos, patología prevalente en el país (10). Un 67% de los pacientes tenía hipertensión arterial cifra que es inferior a la encontrada en la encuesta nacional de salud (11) y el 31% era diabético, incidencia superior al 26% objetivado en la misma encuesta.

Un hallazgo importante en el presente estudio dice relación con la alta adherencia que los AMs estudiados tienen por los servicios sanitarios que el sistema de salud público provee para este grupo etáreo. El 90% estaba inscrito en un centro de salud, cifra que representa de alguna manera el alto grado de satisfacción que tienen los usuarios respecto de los servicios recibidos, que en promedio alcanza el 80,9% a nivel nacional. Este indicador refleja una mejoría significativa de la atención de salud primaria en el país, exteriorizando un cambio que la reforma de salud ha impulsado definiendo como pilares centrales de la atención, la prevención y el autocuidado de la ciudadanía frente a su propia salud (12).

Sin embargo, la inscripción en un centro de salud por sí sola no es suficiente para llevar a cabo los programas de la atención primaria. Lo anterior queda reflejado en el estudio de Marín (2005), quién encontró que los pacientes acuden frecuentemente al consultorio, pero la visita no es aprovechada para fomentar la salud.

Llama la atención en este estudio el alto porcentaje (54,4%) de AMs con dependencia severa, notoriamente superior al 20% encontrado en AMs hospitalizados en los servicios de Medicina y Cirugía del Hospital de Chillán (13). Es probable que el Índice de Katz utilizado para medir la funcionalidad de los AMs hospitalizados no permitiera objetivar el resultado, ya que para medir las capacidades se requiere que el AM demuestre sus habilidades, aspecto que es difícil de concretar en el medio hospitalario.

La importancia de evaluar la funcionalidad lo destaca Rozzini, (14) quien señala que el 10% de los AMs hospitalizados tienen una severa pérdida de la funcionalidad como consecuencia de la enfermedad que motiva su hospitalización. A su vez estos cambios impactan el pronóstico, puesto que estos pacientes tienen una mayor mortalidad a los seis meses de seguimiento.

En el presente estudio se encontró que los cuidadores familiares son mayoritariamente mujeres (83,56%), en edad media de la vida (52,8%) y con poca escolaridad ya que el 58,9% no había terminado la educación media. Similares resultados han sido comunicados por Luengo (15) y Díaz (16), quienes encontraron que la edad y la escolaridad son factores que influyen en la calidad del cuidado, es decir, los cuidadores mayores de 60 años proveen un mejor cuidado que los menores de 41 años, porque a menor edad menor experiencia de cuidado y menor capacidad para asumir el rol de cuidador.

Vale la pena destacar que el 27,4% de los cuidadores en nuestro estudio eran personas mayores de 70 años. Esta situación en la que ancianos cada vez más dependientes del cuidado de terceros reciban este servicio de parte de otros mayores, es definitivamente una situación preocupante que ha de ser abordada en breve plazo.

La relación de parentesco de los cuidadores y AMs en este estudio mostró predominancia de hijas (43,8%), a la que siguen cónyuges, nueras y sobrinas. Este hallazgo es similar a otros. (15). En concordancia a lo encontrado por Albala (17), los cuidadores viven bajo el mismo techo con los AMs (68,49%) y refieren no trabajar fuera del hogar (63,1%).

La participación del cuidador familiar como agente de autocuidado dependiente, en este estudio, ocurre principalmente durante el proceso de la alimentación. De esta manera, más del 80% de los cuidadores familiares acompañó al AM durante sus horarios de comida, período de gran importancia para mantener el estado nutricional óptimo del paciente. Lo anterior cobra importancia puesto que se ha demostrado que la hospitalización resulta ser un factor negativo para el estado nutricional del paciente AM (18).

Por otra parte, un 19,2% de los cuidadores ayudan al paciente en los procesos de eliminación, colocando la chata o el pato, mientras solo un 12,3% le avisa al personal para que venga a realizar esa tarea. Este resultado ratifica lo encontrado por Quero (19), quien concluyó que frente a la necesidad de eliminación del paciente, el cuidador mencionaba que era su obligación realizar la tarea y no tanto la del personal. Cabe señalar que el 45,21% de los AMs se encontraban con pañales, recolectores o sondas urinarias.

En este estudio, el 89,04% de los cuidadores familiares reconoce darle cariño físico y el 91,78% darle ánimo a su familiar AM bajo su cuidado, hallazgos que están de alguna manera de acuerdo con lo comunicado en la literatura, al plantearse que las redes de apoyo en ancianos enfermos entregan básicamente apoyo emocional, seguido del económico y en tercer lugar, del instrumental (20).

Los factores propios de la familia que pueden afectar la participación de ésta en el cuidado guardan relación con el esfuerzo económico al que deben hacer frente. En el presente estudio, la mayoría (42,25%) consideró que el gasto efectuado por visita era elevado. Lo anterior quedó reflejado en la evaluación final de los objetivos sanitarios de la década pasada, al señalar que los pobres han aumentado sus gastos en bienes y servicios de salud, en comparación a los estratos más ricos que son menos vulnerables (21).

El esfuerzo económico que realizan las familias se aminora con la ayuda que se brindan entre ellos (58,9%). Un estudio en México sobre la red de apoyo en ancianos hospitalizados, encontró que había al menos siete miembros de la familia de diferentes generaciones que apoyaban al anciano hospitalizado (20).

Respecto de la infraestructura hospitalaria como apoyo a la participación de la familia, el 97,26% de los cuidadores que forman parte del estudio refieren no haber contado con una sala de estar, el 80,82% dice no haber tenido disponibilidad de un baño, mientras que aproximadamente el 22% no dispuso de una silla donde sentarse, carencias que ciertamente contribuyen negativamente cuando se trata de estimular el cuidado familiar. Lo anterior puede explicarse en parte por el contenido de la cuenta pública del Hospital Carlos Van Buren en el año 2008, en la que se señala que el 71% de los gastos de inversión correspondió a equipos médicos, mientras que solo el 3% se destinó a recursos mobiliarios y de infraestructura.

A pesar de esta falta de recursos que facilitarían la permanencia del cuidador familiar en el hospital, la mayoría (80,82%) manifestó sentirse cómodo en él, cifra en sintonía con la encuesta nacional de satisfacción en 2009, que mostró un alto grado de satisfacción de los usuarios (78,1%) por los servicios de salud recibidos a nivel del sistema público y privado. Sin embargo, el grado de satisfacción de los usuarios en la cuenta pública del Hospital Carlos Van Buren 2008, alcanzó solo el 60%, muy por debajo del nivel nacional y del encontrado en el presente estudio.  

Otro hallazgo de importancia en este estudio, en lo que se refiere al profesional de enfermería dice relación con la falta de capacitación recibida por los familiares para la realización de sus funciones de cuidado. El 91,78% de los cuidadores dicen no haber recibido educación por parte del profesional de enfermería de cómo cuidar a su familiar AM, a pesar de que estos tenían un alto grado de dependencia. Este hallazgo es similar al encontrado por Zea y Torres (22), quienes comunican que el AM es dado de alta sin haber sido educado respecto de como continuar el cuidado en casa. Por esta razón, parece fundamental dar solución a esta situación si se pretende avanzar en mejorar la calidad del cuidado del AM hospitalizado y su cuidado post alta. Durante el período de hospitalización (ingreso-estancia-egreso), hay momentos propicios para orientar y educar al paciente y su familia sobre el cuidado y la continuidad del mismo en casa.

Más aún cuando son los propios cuidadores quienes lo señalan, en el estudio de Díaz (16) más de la mitad de los cuidadores (55,68%) tenía conciencia de que para cuidar resulta necesario tener conocimientos de cómo ejercer el cuidado instrumental.

En los últimos años el cuidado a nivel hospitalario se ha ido complejizando en el país y las enfermeras no parecen ser suficientes, problemática planteada por Milos (23) y reconocido por la OMS (2003) en lo que respecta a la escasez mundial de enfermeras.

Sin embargo, a pesar del escenario previamente señalado, no es justificable que la enfermera deje de lado la esencia de su profesión, es decir, cuidar.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Imposibilidad de entrevistar a todas las familias de los AMs hospitalizados en el período de tiempo que se realizó la investigación, debido a que algunos AMs no fueron visitados en el momento de la recolección de los datos.

Habría sido de interés saber qué ocurría con las familias que no visitaban a sus AMs hospitalizados o que por lo infrecuente de sus visitas no fueron entrevistadas.

AGRADECIMIENTOS
Un especial agradecimiento a las enfermeras supervisoras y clínicas de las Unidades de Baja y Mediana Complejidad Médica que facilitaron la recolección de la información.