INTRODUCCIÓN

Las reacciones alérgicas hoy en día son bastante desconocidas por todos. Durante el siglo XX hubo muchos descubrimientos acerca de cómo actuaban los mecanismos de las alergias, pero actualmente aún no se sabe el origen de muchas de ellas.

Por esta razón, se ha querido indagar en el tema de las reacciones alérgicas. Concretamente, las causadas por la administración de dos contrastes vegetales empleados para diagnosticar patologías oftalmológicas: la fluoresceína y la indocianina verde.

Las reacciones alérgicas que causan pueden ser muy graves e, incluso, mortales. Afortunadamente la incidencia es baja, lo cual no es motivo para intentar eliminar por completo ese pequeño porcentaje.

Este trabajo está enfocado desde el campo de la enfermería, porque son las personas que están en todo momento realizando a los pacientes la exploración. Deben conocer los primeros indicios que hagan prever una reacción alérgica, que puede desencadenar un final fatal en cuestión de segundos o minutos, si no se actúa con suma rapidez. Están incluidas en este artículo unas pautas muy concretas para saber detectar la reacción y, en su caso, actuar inmediatamente.

GENERALIDADES DE FLUORESCEÍNA E INDOCIANINA VERDE

Fluoresceína
Es un colorante del grupo de la fenolftaleína y perteneciente al grupo de medicamentos denominados “agentes para autodiagnóstico: colorantes”. El colorante es altamente inocuo, se elimina casi por completo en 24 horas por vía renal y sin metabolizarse.

Las concentraciones utilizadas varían, pero la de mejor rendimiento es de 15 mg/kg. Una ampolla de 5 ml de solución contiene 500 mg de fluoresceína sódica, hidróxido de sodio y agua para inyectables. La dosis recomendada para adultos es una ampolla de 5 ml (500 mg fluoresceína sódica) por vía intravenosa. En niños se recomienda una dosis de 5 mg/kg.

Los efectos secundarios que provoca la administración por vía intravenosa de fluoresceína son la coloración amarilla brillante de la orina durante 24-36 horas tras la administración y la ictericia transitoria que puede durar hasta 12 horas posteriores.

Verde indocianina
El verde indocianina está dentro de los colorantes. Aunque generalmente disponen de un amplio margen de seguridad, no están exentos de presentar efectos indeseables como cualquier otro medicamento.

La indocianina contiene sustancias yodadas (5%) y no ha de ser empleada en personas alérgicas a marisco, yodo, urémicos, pacientes con enfermedad hepática o que tomen el antidiabético oral Glucophage^®.

La indocianina circulante por vía intravenosa es eliminada rápidamente por el hígado (menos de 10 minutos) y no por los riñones.

Si se expone directamente a la luz una vez constituida la solución, se descompone el 10% en 10 horas, por lo tanto, se ha de usar tras su preparación en las 10 horas siguientes. La indocianina no se ha detectado en líquido cefalorraquídeo, ni cruza la barrera placentaria. Algunos vitreorretinólogos consideran más la indocianina por tener menos complicaciones que la fluoresceína, ya que la consideran menos tóxica. La dosis recomendada es 0,2-0,5 mg/kg de peso. Se disuelven los 10 cc de agua de inyección con el polvo de la ampolla de indocianina y se sacan 2,5 cc de mezcla para inyectársela al paciente, si sobra se tira. No tiene efectos secundarios.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS QUE SE UTILIZAN ESTOS COLORANTES Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Fluoresceína. Usos diagnósticos

• Se emplea tópicamente para detectar cuerpos extraños o falta de epitelio en la córnea y el escape de humor acuoso (Foto 1).
• Por vía IV, se valora en el segmento anterior del globo ocular, la vascularización del iris y en el segmento posterior se observa la circulación retiniana y la integridad del epitelio pigmentario para diagnosticar patologías como retinopatía diabética y DMAE.  
• De forma intravenosa la fluoresceína también se emplea para el diagnóstico diferencial entre tumor maligno y no maligno, y en la determinación del tiempo y adecuación de la circulación.

Indocianina verde. Usos diagnósticos
Se emplea para diagnosticar patologías oculares que afectan a la vascularización coroidal: DMAE y las formas exudativas de ésta.

DATOS A RECOGER EN LA HISTORIA CLÍNICA
Entre los datos a recoger en la anamnesis están los antecedentes y el proceso actual del paciente.

Antecedentes familiares
Entre estos los más destacables para la realización de la angiografía son enfermedades como la diabetes, patologías oculares y alergias conocidas.

Antecedentes personales
Enfermedades padecidas hasta el momento, haciendo hincapié en las oculares.

Los antecedentes alérgicos son el dato más relevante a la hora de realizar la angiografía. Hay que tener en cuenta las alergias al yodo y al marisco por el componente de yodo que contiene la indocianina verde.

Se le pregunta si le han realizado alguna angiografía con anterioridad y cómo transcurrió la misma. Preguntar por las intervenciones quirúrgicas a las que se haya sometido.

Proceso actual
Recoge la patología que en la actualidad padece el enfermo y el tratamiento al que está sometido. Las patologías sistémicas como diabetes, asma bronquial, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia, enfermedad renal y hepática son destacables. Los betabloqueantes administrados junto con la fluoresceína puede ser causa de reacción anafiláctica grave, e incluso, los colirios.

Para realizar la angiografía hay una serie de situaciones especiales a tener en cuenta: la mujer lactante ha de suspender la lactancia los dos días posteriores a la angiografía por fluorescencia, ya que la fluoresceína se secreta por la leche materna. El paciente que acude a diálisis tiene que avisar a la enfermera del servicio que se ha realizado la prueba, ya que acudirá ictérico y tienen que cambiar todos los filtros al aparato de diálisis. A los pacientes neoplásicos con reservorio subcutáneo no se les puede realizar la angiografía porque habría que estar 48 horas limpiándole el reservorio con suero fisiológico.

Contraindicaciones absolutas: insuficiencia renal severa, insuficiencia hepática grave, hipertensión arterial grave y el asma bronquial.

Contendrá la información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.

En los procedimientos diagnósticos se requiere por escrito. El paciente podrá revocar libremente el consentimiento por escrito en cualquier momento:

• Modelo de consentimiento informado para la exploración angiofluoresceingráfica y con verde de indocianina (Ver Anexo 1 en artículo en pdf).
• Revocación del consentimiento (Ver Anexo 2 en artículo en pdf).

CONCEPTO DE HIPERSENSIBILIDAD
Es aquel estado en el que una persona se vuelve extrema­damente sensible a un Ag comparado con el conjunto de la población, en este caso a los colorantes indocianina y fluoresceína.

La hipersensibilidad tipo I o reacción anafiláctica se caracteriza porque al entrar el organismo en contacto con el Ag se desencadena una reacción inmunitaria de tipo humoral (inmediata):

• Se producen Ac (IgE), llamados reaginas, que se fijan a las células cebadas y mastocitos.
• El Ac se fija en la membrana de las células cebadas y mastocitos (sensibilización del Ag).
• Una nueva entrada del Ag hace que el Ac fijado a la célula reaccione con él.
• Para que la reacción alérgica se produzca, el paciente ha tenido que tener un contacto previo con ese alérgeno, es decir, tiene que estar sensibilizado.  
• En el caso de que se hayan hecho exploraciones anteriores con estos colorantes, puede estar ya sensibilizado.
• En los casos que no se conozca un contacto previo con ellos, se debe saber que a veces se tienen contactos previos con sustancias afines que pasan desapercibidos.
• Las células cebadas, que contienen gránulos liberan sustancias vasoactivas (adrenalina y  noradrenalina) con las siguientes consecuencias: vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, que darán  lugar a posibles reacciones adversas.

POSIBLES REACCIONES ADVERSAS TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE INDOCIANINA Y FLUORESCEÍNA

• Urticaria.
• Angioedema o edema angioneurótico.
• Crisis asmática.
• Edema de laringe.
• Gastroenteritis alérgica.
• Shock anafiláctico.

Existen otras reacciones adversas posibles que pueden darse durante el transcurso de una angiografía, de distinta etiología y que no se debe confundir con una reacción alérgica:

• Extravasación.
• Flebitis.
• Necrosis.
• Síndrome vagal.
• Náuseas, vómitos y diarreas.
• Infarto de miocardio.

INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS SEGÚN EL COLORANTE EMPLEADO

• Fluoresceína: náuseas, vómitos, diarrea, estornudos, urticaria, prurito, erupción de la piel, síncope, tromboflebitis, fiebre, edema laríngeo, crisis asmática, edema angioneurótico, convulsiones por la hipoxia, infarto de miocardio, shock anafiláctico. La incidencia es:
  • Reacciones leves: del 2 al 8% (las más frecuentes).
  • Reacciones moderadas: 1,5%.
  • Reacciones graves: 0,05%.
• Indocianina: prurito, sibilancias y anafilaxia (raros) y además puede dar toxicidad intravítrea por citotoxicidad activada por la luz. La incidencia es:
  • Reacciones leves: 0,15%.
  • Reacciones moderadas: 0,2%.
  • Reacciones graves: 0,05 a 0,07%.

DESCRIPCIÓN DE LOS DIFERENTES CUADROS CLÍNICOS ALÉRGICOS

• Urticaria aguda: cursa con prurito y puede ir acompañado de un edema de laringe con disnea y disfonía y comprometer la vida del paciente.
• Angioedema: parecido a la urticaria pero el proceso inflamatorio se localiza en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo, apareciendo tumefacción y edema indoloro no pruriginoso.

Cursan con sintomatología sistémica: fiebre, cefalea, náuseas vómitos, dolor abdominal, diarrea, artralgias.

• Crisis asmática: broncoconstricción con disnea, opresión torácica, tos productiva y sibilancias. Puede presentar cianosis.
• Edema de laringe: dificulta la respiración y la deglución, produciendo disnea, cianosis e incluso asfixia.
• Gastroenteritis alérgica: la aparición de náuseas, vómitos y/o diarrea puede hacer sospechar.
• Shock anafiláctico: la perfusión de los órganos vitales está disminuida. Se producen las siguientes manifestaciones:
  • Hipotensión arterial.
  • Taquicardia (parvus).
  • Disnea. Roncus.
  • Piel pálida, fría, sudorosa y cianótica.
  • Hipotermia o fiebre.
  • Agitación y nerviosismo, confusión.
  • Debilidad generalizada.

ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

• Adrenalina (epinefrina): actúa como vasodilatador en el shock anafiláctico. Está indicada en broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensión, urticaria y angioedema. El objetivo es mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y reducir la extravasación de líquido. En el paro cardiaco actúa como vasoconstrictor; indicada en la hipotensión para mantener la tensión arterial sistólica > 90 mmHg.
• Noradrenalina: en la hipotensión para mantener la tensión arterial sistólica > 90 mmHg.
• Oxígeno: en la hipoxemia para mantener la saturación de O² > 90 %.
• Desclorfeniramina: en la urticaria para reducir el prurito y antagonizar los efectos de la histamina.
• Inhibidor de la fracción C1(factor inhibidor de C1, C1-INH): inhibidor del sistema complemento.
• Ciclofosfamida: inmunosupresor.
• Broncodilatadores inhalados (salbutamol, bromuro de ipratropiot): en broncoespasmo relajan los músculos que rodean las vías aéreas, ensanchándolas. Para mantener las vías respiratorias.
• Metilprednisolona: antiinflamatorio corticosteroideo e inmunosupresor. En el broncoespasmo para reducir reacciones tardías o bifásicas.
• Antihistamínicos H1 (desclorfeniramina, clorhidrato de hidroxicina): se unen y bloquean los receptores de histamina de los vasos, bronquiolos, las fibras miocárdicas, las fibras nervosas sensitivas y la prevención de la liberación remota de histamina de los mastocitos y basófilos (bloquean la broncoconstricción, la vasodilatación y el edema).
• Ranitidina: en la hipotensión. Puede usarse además de la adrenalina y sueroterapia para mantener la tensión arterial sistólica > 90 mmHg.
• Sueroterapia IV: en la hipotensión (solución salina isotónica) para mantener la tensión arterial sistólica > 90 mmHg.
• Glucagón: en la hipotensión refractaria para aumentar el ritmo y el gasto cardiaco.

MATERIAL NECESARIO PARA UNA ACTUACIÓN INMEDIATA
Siempre hay que tener preparado en la sala donde se vaya a realizar la angiografía con contraste, el carro de paradas cardiorrespiratorias (Foto 2) y añadir otros fármacos que pueden ser necesarios.

• Material para la apertura de vía aérea y ventilación:
  • Laringoscopio con palas de tamaño nº 2 y 3 o 3 y 4.
  • Pinzas Magill adultos.
  • Tubos endotraqueales con balón de baja presión 6; 6.5; 7; 7,5; 8; 8,5 y 9.
  • Fiador o guía de tubo endotraqueal.
  • Cinta para fijar tubos endotraqueales.
  • Ventilador manual (ambú) con reservorio para alcanzar una FiO² del 1.
  • Dos mascarillas con borde almohadillado nº 4 y 5.
  • Cánulas orofaríngeas de Guedel, varios tamaños.
  • Alargadera de aspiración.
  • Mascarilla de O².
  • Sondas de aspiración nº 14, 16 y 18.
  • Tener localizado el sistema de aspiración y la toma de O².
• Equipo para soporte circulatorio complementario:
  • Tabla para RCP.
  • Fonendoscopio.
  • Esfigmomanómetro.
  • Catéter periférico intravenoso nº 14, 16,18 y 20.
  • Agujas desechables IV e IM.
  • Jeringas de 2, 5, 10 y 20 ml.
  • Sistemas de goteo y reguladores de velocidad de goteo.
  • Llave de tres vías.
  • Tortores.
  • Esparadrapo.
  • Gasas estériles.
  • Guantes estériles de varios tamaños.
  • Guantes desechables de un uso.
• Medicación:
  • Adrenalina: en solución para inyección parenteral y a ser posible una pluma precargada intramuscular de adrenalina 300 microgramos.
  • Adenosina.
  • Sulfato de magnesio.
  • Atropina.
  • Diazepan.
  • Cloruro cálcico.
  • Lidocaína 5%.
  • Midazolam.
  • Citrasacurio (en nevera).

Además de estas medicaciones, en la sala también debe haber la medicación específica para las reacciones de hipersensibilidad nombradas anteriormente.

• Fluidoterapia:
  • Bicarbonato 1 molar.
  • Suero fisiológico.
  • Ringer lactato.
  • Glucosado 5%.

 TRATAMIENTO DE LAS DIFERENTES REACCIONES ALÉRGICAS

• Urticaria aguda.
• Edema angioneurótico.
• Crisis asmática.
• Edema de laringe o glotis.
• Gastroenteritis alérgica.
• Shock anafiláctico.

El tratamiento en estos cuadros clínicos se realizará en función de la sintomatología que presente el paciente, independientemente del cuadro clínico al que pertenezca. Una de las clasificaciones de las reacciones alérgicas se ha hecho según su gravedad en:

• Leves: solamente afectación cutánea o del tejido celular subcutáneo.
  • Urticaria generalizada o eritema.
  • Angioedema.
  • Edema periorbitario o labial.
• Moderadas: manifestaciones clínicas que sugieren afectación cardiovascular, respiratoria o digestiva:
  • Mareo, sudoración.
  • Disnea, estridor, opresión cervical, sibilancias, opresión torácica.
  • Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
• Graves: hipoxia, hipotensión o compromiso neurológico.
  • Cianosis o saturación de oxígeno igual o menor de 90 mm de Hg en adultos.
  • Hipotensión: TA sistólica menor de 90 mm de Hg en adultos.
  • Confusión, colapso, pérdida de conocimiento o incontinencia de esfínteres.

Ante cualquier sospecha de reacción alérgica, sea leve, moderada o grave, la actuación inmediata será la siguiente, teniendo en cuenta que la dosificación que se va a describir es aplicable a un adulto, ya que en el niño es menor. La rapidez en la intervención es importante, porque los síntomas iniciales pueden ser leves y sin riesgo vital, pero puede evolucionar rápidamente a menos que se traten inmediatamente.

• Interrumpir rápidamente la aplicación del colorante.
• Administración de adrenalina.
  • Ha de ser rápida, ya que las muertes por anafilaxia se deben generalmente a una administración tardía de adrenalina.
  • Si hay dos profesionales, uno de ellos tiene que avisar al médico.
  • Existen en el mercado autoinoculadores de adrenalina, ya cargados con 300 microgramos de adrenalina, muy eficaces. Se administran por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo, lo que permite una absorción más rápida y concentraciones más elevadas de adrenalina que la administración en otras localizaciones. Si se sospecha un cuadro de shock que no cede, se puede aplicar otro autoinoculador a los 10 minutos, hasta una cantidad total de tres dosis (Foto 3).
  • En caso de carecer de autoinoculador, se inyectará por vía intramuscular o subcutánea 0,5 ml de adrenalina. Si se sospecha un shock y el paciente no mejora se podrá repetir la dosis cada 15 minutos, hasta una cantidad total de tres dosis.
• Mantener la vía respiratoria.
  • Puede necesitarse asistencia respiratoria a través de una mascarilla facial con válvula unidireccional con toma de oxígeno (administrado a una concentración del 40%). En ocasiones es necesaria la intubación endotraqueal o cricotomía (edema de glotis, úvula o lingual grave).
• Colocar al paciente en posición de Trendelemburg: acostado con las extremidades inferiores elevadas. Evita la hipotensión ortostática y ayuda a una circulación eficaz desde la periferia a la cabeza, el corazón y los riñones.
• Canalización de una vía endovenosa:
  • Si hay hipotensión se administrará solución salina fisiológica a un ritmo de 5-10 ml/kg. En los primeros 5 min.
  • Se vigilará a los pacientes con insuficiencia o fallo cardiaco para evitar sobrecargas de volumen.
  • La canalización de esta vía permitirá recoger sangre para un posterior análisis en el laboratorio. Se realizará una determinación de triptasa, si es superior a 20 nanogramos/ml, indica que ha habido una anafilaxia. Ésta es la única forma una vez resuelto el cuadro de saber si ha habido una verdadera anafilaxia, aunque haya sido leve. Permite además diagnosticar las anafilaxias asociadas a mastocitosis sistémica. También sería útil recoger otra muestra y reservar congelada para análisis posterior de IgE específica a alérgenos.

En caso de presentar una parada cardiorrespiratoria se hará una reanimación cardiorrespiratoria habitual.

Una vez que se hayan prestado los cuidados inmediatos, será el médico el que valorará su tratamiento.

Él será el que prescribirá la medicación posterior adecuada dependiendo de la situación clínica del enfermo.

En ocasiones tendrá que realizar un tratamiento urgente in situ, por lo que es importante tener preparadas anteriormente las medicaciones que pueda necesitar. Otras veces, será necesario un traslado urgente a UVI del paciente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA APLICABLES EN LA REALIZACIÓN DE UNA EXPLORACIÓN CON FLUORESCEÍNA O INDOCIANINA VERDE

• Conocimientos deficientes, relacionado con poca familiaridad con los recursos para obtener la información, manifestado por realización inadecuada de la prueba.
• Perfusión tisular inefectiva periférica (shock), relacionado con hipovolemia, manifestado por pulsos débiles.
• Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con hipoventilación (shock), manifestado por disnea.
• Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con hipoventilación (crisis asmática), manifestado por disminución de la presión espiratoria.
• Déficit de volumen de líquidos, relacionado con fallo de los mecanismos reguladores, manifestado por disminución de la presión arterial (shock).
• Riesgo de shock, relacionado con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
• Riesgo de infección, relacionado con procedimientos invasivos (catéter venoso periférico).
• Riesgo de asfixia, relacionado con procesos patológicos (reacción de hipersensibilidad).
• Riesgo de glucemia inestable, relacionado con estrés.
• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal, relacionado con medicamentos que provocan vasodilatación (shock-adrenalina).

CONCLUSIONES

• La fluoresceína y la indocianina verde son dos colorantes muy utilizados actualmente en el campo de la oftalmología para diagnosticar diversas patologías oculares. Es por ello que se debe conocer profundamente sus efectos en la aplicación y así poder prevenir cualquier situación inesperada que pueda perjudicar al paciente.
• Ante la aparición de una reacción alérgica o adversa que no haya podido ser prevenida hay que estar alerta para poder detectar los signos y así poder actuar a la mayor brevedad posible, evitando el malestar y las posibles repercusiones en el estado de salud del paciente.
• La enfermera/o que trabaja en una unidad de oftalmología ha de estar actualizada en los conocimientos de las sustancias que utiliza diariamente, administrando a los pacientes por distintas vías de entrada, puesto que, ante cualquier imprevisto de gravedad, es la persona que puede salvar la vida al paciente.