INTRODUÇÃO

Já é comprovado que o aleitamento materno é o alimento ideal para o crescimento e o desenvolvimento adequados do recém-nascido, sendo indicados de forma exclusiva até os seis meses e, ao mesmo tempo sendo complemento junto a outros alimentos até pelo menos dois anos de idade. É também, a forma ideal de fornecer o alimento ideal para o crescimento e o desenvolvimento saudável do recém-nascido, e parte integral do processo reprodutivo, possui também importantes implicações para a saúde materna (1).

A amamentação traz inúmeros benefícios para a saúde do recém-nascido, reduzindo a mortalidade e morbidade por doenças infecciosas, principalmente nos países em desenvolvimento (2). O aleitamento materno imuniza o recém-nascido de várias doenças. Reduz a mortalidade infantil, as hospitalizações, melhora a nutrição, e também protege contra o câncer de mama, além de ser mais econômico (3).

As crianças devem ser amamentadas exclusivamente nos primeiros seis meses de vida; e as mães poderiam ter acesso a suporte qualificado para iniciar e manter o aleitamento exclusivo por seis meses, assim como ter assegurado o momento certo de introdução da alimentação complementar adequada, enquanto continuam amamentando até os dois anos ou mais de idade da criança (4).

Durante o processo de amamentação algumas dificuldades podem estar presentes. Os principais problemas relacionados à amamentação estão relacionados às mamas, a descida do leite, e a insegurança da mulher neste momento. Entretanto, o processo da amamentação não depende exclusivamente do manejo das técnicas da amamentação, é necessário também entender os significados que as mulheres atribuem às diferentes situações que compõe a experiência da amamentação (5). Da mesma forma, os recém-nascidos nas primeiras mamadas podem apresentar certa dificuldade, causando grande estresse para a mãe, podendo levar a mulher sentir-se rejeitada e frustrada pela experiência. Neste contexto, a enfermeira tem o papel fundamental para o sucesso do processo de amamentar. O fato de estar junto a puérpera neste momento pode ser decisivo no sucesso de amamentação, orientação e o auxílio a mulher e ao recém-nascido passa a ser fundamental. Sabe-se que a falta de uma boa assistência por parte da enfermagem no período hospitalar pode vir a causar desmame precoce no pós-alta da mulher da maternidade.

O sucesso do aleitamento materno está relacionado ao desenvolvimento do recém-nascido, bem como alguns indicadores de saúde, que vem acrescentar na qualidade de vida adulta, diminuindo assim, enfermidades no desenvolvimento humano. Este sucesso está diretamente ligado ao apoio recebido pelas mulheres neste período por profissionais da saúde e de sua família (6). Em se tratando dos profissionais da saúde, em especial da enfermeira, é essencial a presença desta profissional neste momento para que possam ser sanadas as dúvidas das mulheres, bem como as dificuldades apresentadas no processo de amamentação.

As mães que estão amamentando necessitam receber suporte ativo (inclusive o emocional), assim como informações precisas, para se sentirem confiantes, desta forma se o profissional de saúde realmente quer apoiar o aleitamento materno, ele precisa entender que tipo de apoio, informação e interação as mães desejam, precisa ou esperam dele (6).

Mesmo com todas as evidências científicas provando a superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar o recém-nascido e, apesar dos esforços de diversas instituições nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva, estão bastante além do recomendado. E a enfermeira tem um papel decisivo na reversão desse quadro, mas para isso, precisa estar preparada, pois, por mais competente que seja nos aspectos técnicos relacionados à lactação, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será bem sucedido se ela não tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em consideração os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio às mulheres, e entre outros (6).

Por isso, esse estudo objetivou identificar os conhecimentos e dificuldades das puérperas frente ao processo da amamentação.

MÉTODO

Estudo qualitativo de abordagem convergente assistencial, realizado na cidade de Santa Catarina - Brasil, na maternidade da Fundação de Saúde do Alto Vale do Itajaí (FUSAVI). Este setor possui vinte e cinco leitos, sendo que dezesseis são destinados ao atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), quatro são semi-privativos, cinco para atendimento de convênios e um para fins de isolamento. Este setor atende mensalmente, uma média de 160 pacientes nas unidades.

Os sujeitos da pesquisa foram 20 puérperas: com idade acima de 18 anos, variando entre 19 a 41 anos de idade; que tiveram parto vaginal ou cesáreo, utilizando convênio público ou privado; que permaneceram internadas após o parto no período da coleta e que aceitaram participar da pesquisa, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a coleta dos dados foi utilizado à entrevista semi-estruturada. Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas por uma das pesquisadoras. Como técnica de análise, utilizou-se a análise de conteúdo de Bardin, que consiste no conjunto de técnicas de análise das comunicações, que se utiliza de procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens para obtenção de indicadores, quantitativos ou não, que venham a oportunizar a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens (7).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário para o desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí, sob protocolo nº 973/12. Para resguardar o sigilo e o anonimato dos sujeitos da pesquisa optou-se por identificá-los com a letra P (puérpera) de forma ordinal (P1, P2, P3...).

RESULTADOS E DISCUSSÃO
A análise de conteúdo possibilitou a organização dos dados em duas categorias, quais sejam: conhecimentos sobre a amamentação e dificuldades para amamentar.

Conhecimentos sobre a amamentação
Quando questionadas sobre o tempo ideal para amamentar, as puérperas referem a importância de amamentar seus filhos até uma determinada idade, pois entendem que isso auxiliará no bom desenvolvimento dos mesmos.

“O leite materno é ideal, para a criança até os seis meses”. (P.2)

“Assim... que é importante para o bebê até o sexto mês. Porque ele tem todas as vitaminas para o bebê e é tudo que ele precisa”. (P.7)

“Acho que é essencial até os seis meses, porque ele tem fome para crescer e é claro ele (bebê) vem com bastante saúde porque o leite materno traz”. (P.20)

O aleitamento materno é a melhor opção de alimento para o recém-nascido. É recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o alimento exclusivo até o sexto mês de vida(8). Diante das afirmações das puérperas, percebe-se que o conhecimento relacionado ao tempo de amamentar ideal é de consenso e isso pode favorecer o desejo destas puérperas em amamentar seus filhos neste período, pois entendem que isso é importante e pode garantir a saúde de seus bebês.

Nas falas a seguir pode-se constatar a preocupação das mães em relação à saúde de seus filhos, onde referem que seu leite é uma das maneiras de proteger e assegurar a saúde do bebê.

“O leite materno previne de várias doenças”. (P.20)

“Eu acho é que a amamentação é importante para o neném para o crescimento dele e tem todas as vitaminas que ele precisa para combater todas as doenças que pode ocorrer durante o crescimento dele”. (P.15)

“O colostro é o melhor leite para evitar infecção do bebê”. (P.2)

“A amamentação é uma das vacinas mais importantes da vida do bebê, porque evita várias doenças, infecções e muitas doenças ruins que podem acontecer quando o bebê nasce”. (P.6)

O leite materno é um fluido dinâmico que apresenta concentrações ideais de proteínas, açucares, gorduras, sais minerais e vitaminas, varia de forma perfeita. Também os hormônios de acordo com a idade gestacional o tempo da mamada e dias de vida do recém-nascido além de apresentar elevada complexidade biológica resultando em atividade protetora e também imunomodeladora, além dos aspectos nutricionais, incluem a ação antimicrobiana digestiva, fatores de crescimento e imunomoduladores (9).

Ainda há que se destacar que o aleitamento materno tem vantagens para a puérpera e para o recém-nascido, pois previne contra infecções gastrintestinais, respiratórias e urinárias e tem um efeito protetor sobre as alergias. No que diz respeito às vantagens para a puérpera, o aleitamento materno facilita uma involução uterina mais precoce, e associa-se a uma menor probabilidade de ter cancro da mama entre outros (10).

As mulheres entendem que o ato de amamentar além de evitar doenças fortalece o vínculo emocional com seus filhos:

“Evita doenças e é ótimo para o crescimento favorecendo vínculo afetivo e desenvolvimento para a mãe e o bebê”. (P.7)

“Para mim significa carinho, amor para quem amamenta saúde, previne todas as doenças”. (P.18)

A amamentação pode ser percebida como um ato de amor que fortalece os vínculos afetivos entre a mãe e o bebê. Acredita-se que traga benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. Uma amamentação prazerosa, olhos nos olhos e o contato contínuo entre mãe e filho, certamente fortalecem laços afetivos entre os mesmos, oportunizando a troca de afeto e sentimentos de segurança, proteção na criança e de autoconfiança e de realização na mãe (6).

O aleitamento materno é uma etapa do processo reprodutivo feminino cuja prática resulta em benefícios para a saúde da mulher e da criança envolvidas no processo da amamentação, com repercussões positivas para a sociedade. Ao optar pela prática, a mãe além de prover o alimento ao filho, mantém proximidade corporal repleta de sentidos para a relação (11).

O vínculo afetivo é caracterizado pelo contato direto da mãe e do bebê na hora da amamentação, fortalecendo o desenvolvimento emocional, social e cognitivo saudável da criança ao longo de toda a sua vida. Para a mãe é importante alimentar, trocar ou tomar conta do seu bebê é uma forma de transmitir amor e carinho para o mesmo (12).

O aleitamento materno é um fenômeno que vai além do biológico e que sofre influência de fatores sociais, políticos, econômico, emocionais e culturais. A amamentação deve ser considerada uma categoria única e exclusiva que se constrói com características, propriedades e atributos definidos tanto pela natureza quanto pela cultura (13).

Por isso cabe ao enfermeiro identificar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar. Partindo dessa compreensão, deve-se oportunizar atendimento e cuidados tanto com a puérpera como ao recém-nascido e sua família buscando formas de interação e mantendo-os sempre informados sobre a importância de adotar uma prática saudável de aleitamento materno. O profissional deve prestar uma assistência eficaz, solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranças (6).

Outro aspecto relevante do estudo foi que as mulheres enfatizaram o quanto foi importante para o puerpério a participação nos cursos de gestantes. Trata-se de um espaço onde as gestantes conseguem esclarecer suas dúvidas através do diálogo e também das informações repassadas pela enfermeira e informativos a respeito do pré-natal onde há um preparo para um bom parto e também para a amamentação, os cuidados com as mamas e a importância do aleitamento materno para o recém-nascido, além da abordagem de outros temas relevantes. As puérperas abaixo relataram que participaram do curso de gestantes em sua cidade de origem e que a maioria delas realizaram o pré-natal corretamente.

“Eu aprendi em palestras, cursos de gestantes e no hospital que é da amamentação, do leite do peito que o nenêm precisa [...] Que não existe leite fraco”. (P.3)

“Por isso a gente faz curso de gestante, coisas assim. Eu sei que é muito importante amamentar uma criança porque ali está à vida dela”. (P.5)

Percebe-se que através desses cursos que as mulheres que tiveram a oportunidade de participar apresentaram maior sucesso durante o processo de amamentar. O curso de gestantes constitui-se num espaço de reflexão, de diálogo, de construção e de socialização de saberes, propiciando ao casal repensar seus papeis e a importância de eles próprios conduzirem e participarem ativamente do processo do nascimento (14).

A qualificação permanente da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério deve sempre garantir uma boa condição de saúde tanto para a puérpera quanto para o recém-nascido. Para isso, é necessário que os profissionais envolvidos em qualquer processo assistencial estejam conscientes da importância de sua atuação e da necessidade de aliarem o conhecimento técnico específico ao compromisso com um resultado satisfatório da atenção, levando em consideração o significado desse resultado para cada mulher. A consulta do pré-natal, para muitas mulheres, constitui-se na única oportunidade que possuem para verificar seu estado de saúde (4).

Nesta perspectiva, a enfermagem tem papel fundamental no processo de amamentação, pois na oportunidade das reuniões de gestantes pode oferecer apoio, esclarecer as dúvidas das gestantes, além de incentivar as mesmas a amamentarem seus filhos e buscar auxílio com os profissionais da saúde quando acharem necessário.

Dificuldades para amamentar
São várias as dificuldades relatadas pelas puérperas no processo de amamentação, porém, cabe ao enfermeiro apoiar, incentivar e auxiliar para que este seja efetivo tanto para mãe quanto para o bebê.

Os principais problemas relacionados à amamentação estão relacionados às mamas, é necessário entender, também, os significados que as mulheres atribuem às diferentes situações que compõe a experiência da amamentação, como a descida do leite e a insegurança da mulher neste momento (5).

Neste contexto, a enfermeira tem o papel fundamental para o sucesso do processo de amamentar, pois o fato de o profissional da enfermagem estar junto a puérpera neste momento pode ser decisivo no sucesso de amamentação, orientando e auxiliando a mulher e o recém-nascido passa a ser fundamental.

Atualmente, no sistema de saúde brasileiro, os hospitais maternidade trabalham na perspectiva do alojamento conjunto (15), o que favorece essa supervisão e interação entre o enfermeiro, a mãe e o RN.

Uma das maiores dificuldades referenciadas pelas puérperas no processo de amamentar é o surgimento de rachaduras mamilares.

“Acabou ocorrendo rachaduras pois não sabia fazer o bebê pegar corretamente o peito”. (P.2)

“Bom, minha maior dificuldade sempre foi que o meu peito racha muito, então da minha primeira já foi assim e agora dessa segunda já está começando também a querer rachar”. (P.6)

“Para mim sei lá, pra mim dói muito, sabe eu não consegui dar de mamar porque racha tudo sai sangue”. (P.10)

“Ele racha, ai dói muito, eu até tenho que ir na farmácia comprar uma pomadinha para passar para não ficar como as outras vezes, mais não sei certo se dá para passar está pomada, mesmo ou tenho que fazer outra coisa, eu não sei mais porque dá essas rachaduras, eu não sei se tiver algumas orientações pra mim é melhor”. (P.12)

O eritema, edema, fissuras, bolhas, manchas brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses são as diversas manifestações do trauma mamilar, são as causas mais freqüentes de posicionamento e/ou pega inadequados durante as mamadas (16).

O desmame precoce e a alimentação mista estão de alguma forma, relacionados ao aparecimento de fissuras mamilares e/ou ingurgitamento mamário por falha na pega; elas geram uma enorme ansiedade e precipitação na hora em que as mães decidem se vão permanecer ou não com o aleitamento materno exclusivo (17).

No primeiro período crítico da amamentação, quando ao binômio mãe/filho estão em fase de conhecimento mútuo e adaptação, em que dúvidas sobre a técnica da amamentação, como “pega” correta, posição nas mamadas, alternância das mamas na mamada duração e o intervalo entre as mamadas, esquema de livre demanda dia e noite, conhecimento de qual é o comportamento habitual do recém-nascido em aleitamento materno exclusivo devem ser abordadas. A puérpera nesta fase está muito sensível e vulnerável. É preciso que o enfermeiro, além de oferecer as orientações técnicas precisas e adequadas, possa passar segurança e confiança aos pais e família estando disponível quando necessário. Essa relação de confiança e empatia entre o profissional de saúde e a família é outro ponto importante para o sucesso da amamentação (8).

Outra grande dificuldade relatada é quanto ao posicionamento do bebê para mamar, principalmente as puérperas que estão amamentando pela primeira vez. Na maioria das vezes não reconhecem se o RN está pegando ou não.

“As dificuldades é sobre as posições, do jeito de pegar do neném para não machucar, é um jeito mais confortável dele que eu ainda tenho um pouco de dificuldade”. (P.4)

“Sabe é um problema fazer ela pegar certinho no peito”. (P.6)

“É bem difícil agora no começo, não pega e daí não tive um treinamento especial pra isso ninguém me falou muitas coisas sabe então tenho muitas dúvidas”. (P.7)

As primeiras mamadas e suas dificuldades irão ocorrer na maternidade onde a puérpera pode receber maior assistência especializada(8). Podendo observar a mamada, a pega correta e todas as técnicas de amamentação devem ser orientadas pela equipe, em particular, o enfermeiro.

A puérpera pode perceber se o recém-nascido está mesmo a mamar, quando constata que a sucção é mais lenta do que com uma chupeta, quando verifica que o recém-nascido enche as bochechas de leite ou quando houve o recém-nascido a engolir o leite (10). Quando o recém-nascido pega a mama adequadamente, requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do recém-nascido(6). Quando o RN faz a pega incorreta do mamilo da mama vai lesionando ocasionando rachaduras, fissuras, ingurgitamento entre outros problemas.

As puérperas também encontraram dificuldades para amamentar quando suas mamas apresentam ingurgitamento:

“Pode inchar, fica muito dolorido”. (P.8)

“É que dá golpe de figo, no meu peito”. (P.12)

O ingurgitamento mamário resulta do aumento da vascularização e congestão vascular das mamas e da acumulação de leite, sendo mais comum nas primíparas, esta alteração da mama pode estar associada ao início tardio da amamentação, mamadas infreqüentes, restrição da duração, freqüência das mamadas, uso de suplementos e sucção ineficaz do recém-nascido, como fator desencadeante do desmame precoce (18).

Apesar de todos os esforços realizados no pré-natal no sentido do incentivo ao aleitamento materno, o advento do ingurgitamento materno poderá ser um fator associado ao desmame precoce, e para que este evento não determine à cessação da amamentação, a equipe de enfermagem deve estar presente neste momento junto a puérpera, e neste sentido estimular e orientar a puérpera, neste momento observar se a pega do RN está sendo feita corretamente, orientá-la. O enfermeiro neste momento tem um papel essencial na assistência mantendo paciência, calma e dispondo do tempo que for necessário para esse cuidado.

O ingurgitamento pode evoluir para uma mastite, que é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama, geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ocorrendo com mais freqüência na segunda e terceira semanas após o parto. A estase do leite é o evento inicial da mastite e o aumento de pressão intraductal causado por ela leva ao achatamento das células alveolares e formação de espaços entre as células. Por esse espaço passam alguns componentes do plasma para o leite e do leite para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatória (6).

A maior incidência da mastite ocorre nas puérperas que não foram devidamente orientadas sobre as técnicas a serem observadas nos primeiros dias de amamentação. Nesse contexto, a assistência de enfermagem para a amamentação é de importância vital, visto que, ao conhecer melhor as técnicas de amamentação, a equipe de profissionais em enfermagem poderá prevenir dificuldades ou tratar as complicações desse processo, prestando suporte às gestantes durante o controle pré-natal, no parto e no período do puerpério (19).

A mastite puerperal é um dos fatores que levam as mães a desmamar seus bebês. Enfatiza-se que a mastite destaca-se como coadjuvante para o desencadeamento das seguintes causas: falta de informação em relação ao ato de amamentar, higienização inadequada das mãos das puérperas, falta de preparo das mamas durante a gravidez (19).

O profissional de saúde deverá mostrar à mãe a técnica correta de amamentar, além de observar, corrigir e supervisionar, para prevenir problemas e ajudar no êxito da amamentação. É necessário o apoio às mães por profissionais conscientes, responsáveis, que as esclareçam e as auxiliem em suas dúvidas, ansiedades e dificuldades enquanto amamentam (19).

A pega, a posição correta e o padrão de sucção, além da confiança da puérpera em amamentar, são elementos muito importantes no sucesso do aleitamento materno exclusivo. É fundamental o apoio às famílias por meios de grupos e consultas sistemáticas com os profissionais, médicos, enfermeiros e o fonoaudiólogo, entre outras especialidades (9).

Apesar dos aspectos relacionados diretamente ao processo de amamentação, as puérperas relatam que uma das maiores dificuldades que as impedem de amamentar por esse período é a volta a suas atividades laborais.

“Eu amamento no máximo até os seis meses porque depois vai para a creche daí não tenho como dar, tenho que trabalhar mais eu gostaria de dar de mamar até ele crescer bastante até os dois anos por ai. É importante para mim é importante para o bebê”. (P.10)

Dificuldades, as questões de administrar horário, principalmente quando retorno a trabalhar, amamentar tranquila porque quem amamentar nervosa não faz bem nem para o bebe nem pra mim, mas sei que chegarei cansada do trabalho. (P.3)

Fica evidente a dificuldade em conciliar a amamentação e o seu cotidiano, principalmente no momento que ocorre o retorno as atividades profissionais. Adequando a licença à recomendação de que o aleitamento materno seja praticado de forma exclusiva por seis meses, dessa forma o aleitamento materno poderia ser mantido pelas mães trabalhadoras (20).

Neste contexto, de dificuldades e desafios enfrentados por estas puérperas cabe ao enfermeiro tentar tranqüilizar as mulheres no sentido de que a rotina familiar terá que se adaptar a nova realidade, mas que isso não é impossível e, com calma e serenidade as coisas na vida vão tomando o melhor rumo, e que ficar ansiosa não será o melhor caminho.

CONCLUSÃO

Nesse estudo, as puérperas demonstraram ter conhecimentos necessários para o sucesso do aleitamento materno, apesar de se depararem com algumas dificuldades relacionadas a esse processo.

Em relação aos conhecimentos relacionados à amamentação entendem sobre a importância do ato de amamentar, pelo tempo preconizado, de no mínimo 6 meses e percebem que este ato é indispensável para sua vida e para saúde e desenvolvimento do bebê. Muitos desses conhecimentos foram adquiridos quando algumas das puérperas tiveram a oportunidade de participaram de cursos de gestantes oferecidos nas instituições de saúde, centros de saúde, unidades hospitalares, dentre outros, que refletiu em um melhor entendimento das mulheres acerca das questões da amamentação.

Entretanto, algumas puérperas encontraram dificuldades relacionadas ao ato de amamentar. Os principais problemas relacionados à amamentação estavam relacionados às mamas, tais como: rachaduras dos mamilos, ingurgitamento, mastite e boa pega. Mas é necessário entender, também, os significados que as mulheres atribuem às diferentes situações que compõe a experiência da amamentação, como a descida do leite e a sua insegurança neste momento. Nesse contexto emerge a dificuldade de amamentar quando estas mães precisam retomar suas atividades profissionais e encontram dificuldades para conciliar estes momentos.

Por isso, o enfermeiro precisa estar atento e prestar o cuidado desde o início do pré-natal até o pós-parto, sabendo ouvir a fala das mães deixando-as expor suas dúvidas, medos, crenças, inseguranças, por meio de diálogo em um ambiente tranquilo e acolhedor. Somente assim, podem contribuir para o aleitamento materno com sucesso.

Sabemos que muitas vezes a puérpera que não amamenta é julgada, mas, talvez ela não tenha é sido esclarecida e auxiliada adequadamente sobre suas necessidades. Assim, a puérpera deve ser apoiada e fortalecida no seu papel de mãe. Neste sentido é imprescindível a presença do enfermeiro neste processo, garantindo o sucesso da amamentação.