INTRODUÇÃO

Emmy E. Werner iniciou um estudo longitudinal em 1955, no Kauai e que se prolongou durante 40 anos. O grupo inicial tinha 698 crianças. Algumas eram vítimas de pobreza crónica, problemas no parto, violência, discórdias familiares, psicopatologias paternas, etc. Outras não sofreram adversidades graves. Verificou que algumas se conseguiam adaptar positivamente, por vezes com um desempenho notável na sua comunidade, apesar das dificuldades que haviam sofrido (1).

Embora não utilizando o termo resiliência, os trabalhos de Werner alimentaram muitos dos trabalhos sobre a resiliência (2). As bases teóricas e os procedimentos metodológicos devem-se a Rutter e Garmezy em especial com o livro Stress Coping and Development in Children publicado em 1983 (2).

A literatura permite identificar 3 níveis de pesquisa sobre a resiliência:

• Identificação dos fatores de risco e de proteção pessoais, familiares e ambientais;
• Processo dinâmico resultante da interação de fatores genéticos, familiares e ambientais;
• Bases biológicas da resiliência.

A identificação de fatores de risco e de proteção foi preocupação da primeira geração de investigadores (2, 3). A resiliência era vista como uma capacidade, um traço de personalidade, um processo psíquico, um comportamento observável… consoante os investigadores tinham formação na teoria psicanalítica, centrada no indivíduo, ou comportamental, centrada nos resultados observáveis (2).

Os resultados da investigação que foi sendo produzida permitiram a complexificação do conceito. A 2ª geração ou segundo nível de pesquisa, assume o já conseguido anteriormente mas começa a investigar a resiliência como processo dinâmico e, ao mesmo tempo, procura modelos a implementar em forma de programas sociais (3,4). É à luz da teoria desenvolvimental que a resiliência é estudada como processo (2).

As bases biológicas da resiliência são o último nível de pesquisa e este, encontra-se ainda muito incipiente (4,5). Propõem como definição que resiliência “…es una función o propriedad compleja de los sistemas biológicos, que opera en los diferentes niveles o sistemas de organización de los seres vivos (desde el nível molecular o celular hasta el nivel social y de adaptación ambiental)” (5).

Os objetivos deste estudo são:

• Identificar artigos escritos por enfermeiros que se debrucem sobre o conceito de resiliência;
• Descrever a apropriação do conceito de resiliência na literatura científica de enfermagem.

MATERIAL E MÉTODOS

A elaboração dos objetivos e dos critérios de inclusão e exclusão precedeu e norteou a pesquisa bibliográfica.

Foram definidos os seguintes critérios de inclusão:

• Artigos publicados em bases de dados internacionais em que o primeiro autor é enfermeiro;
• Artigos que analisem o conceito de resiliência.

Os critérios de exclusão definidos são:

• Artigos não disponíveis em texto integral;
• Editoriais, reflexões e comentários.

A pesquisa foi efetuada em janeiro de 2012 em várias bases de dados (BDENF, CINHAL, LILACS, MEDLINE, Science Direct, SciELO, PubMed) utilizando os descritores Resiliência e Enfermagem, não tendo sido colocado qualquer horizonte temporal. Foram identificados 475 artigos, dos quais, apenas 91 apresentam um enfermeiro como primeiro autor. Destes foram selecionados 13 que se dedicam ao estudo do conceito de resiliência. Após a leitura dos artigos foram elaboradas fichas de leitura que serviram de suporte à análise efetuada. Foi também construída uma base de dados em Excel que permitiu elaborar tabelas e gráficos.

Procedeu-se à análise das variáveis: periódico, ano de publicação, país, idioma e método. Foi também efetuada uma análise dos resultados propostos por cada autor, procurando dar resposta aos objetivos definidos.

RESULTADOS

As características dos artigos incluídos são apresentados no Quadro 1. Quanto à proveniência dos artigos, verificamos que 10 foram publicados em revistas de enfermagem e 3 noutras revistas, estando o primeiro datado de 1996 e os últimos de 2010. Relativamente ao número de publicações por país, foram publicados 4 artigos por autores dos Estados Unidos da América, 3 do Brasil, 2 da Austrália e 1 do Chile, Portugal, Reino Unido e Suécia. Quanto ao idioma, 8 artigos são em inglês, 4 em português e 1 em espanhol. O método utilizado nas revisões da literatura não é referido em 7 artigos, o método proposto por Walker e Avant é utilizado em 3, os métodos propostos por Minayo, Rodgers e Ritzer adaptado por Patterson são utilizados num artigo cada.

Quanto à organização temática dos artigos incluídos, apresentada no Quadro 2, verificamos que 7 estudam a resiliência de forma geral, 4 estabelecem relação com outros conceitos (promoção da saúde, conceitos salutogénicos) e 2 estudam a resiliência no ciclo vital (adolescência, envelhecimento).

Conceito de resiliência

Jacelon (6), publicou em 1977 e, na sua revisão da literatura apresenta-nos a resiliência primeiro como um traço da personalidade e depois como um processo. Coloca mais enfase no primeiro e refere que a literatura ainda é escassa relativamente à afirmação da resiliência como processo. Um dos estudos incluídos, assinado por Miller e datado de 1988, sugere uma combinação química do corpo e fatores de personalidade que predispõem à resiliência.

Silva (7), em 2003, apresenta a resiliência essencialmente como processo, vivido a nível pessoal, familiar e de grupos/comunidades. Relativamente aos problemas associados à construção do conhecimento sobre a resiliência aponta questões concetuais e operacionais. Quanto às questões concetuais apresenta duas dicotomias: alguns autores dizem que a resiliência é um resultado desenvolvimental positivo que emerge em situações adversas e outras que é uma trajetória desenvolvimental positiva construída ao longo do ciclo vital. A segunda dicotomia apontada refere-se às pessoas que enfrentam adversidades múltiplas sem prejuízo para o seu desenvolvimento, outros dizem que é o enfrentar das adversidades e prosseguir apesar do impacto que essas vivências têm na sua vida. Nesta segunda dicotomia a autora considera haver uma contradição uma vez que “sem prejuízo” se aproxima de invulnerabilidade, o que já está demonstrado não existir.

Atkinson (8) em 2009, refere que o conceito de resiliência se desenvolveu em simultâneo em várias disciplinas académicas (psicologia, psiquiatria, trabalho social, educação, epidemiologia, etc.) o que provocou diferenças na linguagem utilizada para descrever o fenómeno. Considera um problema mensurar a resiliência uma vez que o quadro concetual ainda não está claramente definido. Apresenta autores que propõem várias ondas de pesquisa: identificação de fatores ou traços de personalidade, também chamadas de qualidades resilientes; processo de aquisição do estado de resiliência onde se incluem estudos interdisciplinares que envolvem as biociências (genética, neurobiologia, endocrinologia, …) e as ciências comportamentais. A resiliência é um trabalho em progresso e os modelos de pesquisa interdisciplinares, integrando os conhecimentos mais recentes ao nível das diversas áreas (ex: neuroplasticidade cerebral que permite ao cérebro humano modificar as experiências seguintes) podem vir a ser muito influentes na compreensão do processo de resiliência.

Em 2010, Cortés Recabal (9) apresenta algumas definições de resiliência fornecidas pela literatura, centradas nas capacidades, na resposta à adversidade e no seu desenvolvimento como processo. Termina dizendo que a resiliência não é um estado definido e estável, é antes um caminho de crescimento que se constrói graças aos afetos que se vão tecendo durante a vida. Relaciona a resiliência com o modelo de sistema condutual de Dorothy Johnson que se centra na adaptação do paciente à doença e como o stress presente ou potencial pode afetar a capacidade de adaptação. A autora refere que o objetivo deste modelo consiste em manter e recuperar o equilíbrio conseguindo um nível ótimo de funcionamento e relaciona-o com a resiliência dizendo que é “…la capacidad que va adquiriendo la persona para poder enfrentar, satisfactoriamente, los distintos factores de riesgo, y a la vez ser fortalecido como resultado de esa situación” (9). Refere ainda que no processo de resiliência há responsabilidades sociais e políticas e não só pessoais e familiares. Considera que a resiliência permite uma nova epistemologia do desenvolvimento humano uma vez que vê a pessoa como ser holístico, promove o uso de recursos internos de acordo com cada contexto cultural e apela à responsabilidade social e política.

Para analisar o conceito de resiliência, Dyer (10), Earvolino-Ramirez (11) e Gillespie (12) utilizaram o método proposto por Walker e Avant (1995). Procedemos à análise conjunta dos atributos, antecedentes e consequentes que apresentamos no Quadro 3.

A adversidade, ao ser apresentada como antecedente, é impulsionadora da resiliência. A presença de uma pessoa emocionalmente solidária e as habilidades cognitivas permitem a aprendizagem e a interpretação da adversidade são fundamentais para a pessoa a enfrentar. Os atributos caraterizam o conceito e estão presentes quando este ocorre. A literatura consultada pelas autoras mostrou que o sentido de si, as expectativas, as realizações e a esperança estão presentes, bem como a determinação e a flexibilidade que permitem enfrentar a adversidade. A consequência do processo resiliente manifesta-se na gestão positiva da adversidade e no crescimento pessoal.

Resiliência no ciclo vital

Ahern (13) incluiu 22 artigos no seu estudo selecionados a partir da pesquisa efetuada em várias bases de dados. Os artigos foram analisados de acordo com o proposto por Rogers. A autora afirma que a resiliência tem sido estudada principalmente em crianças e adolescentes em situações de risco. Apresenta uma análise comparativa das definições de resiliência propostas por Garmezy (1991), Greenspan (1982), Hunter e Chandler (1999), Mandleco e Peery (2000), Markstram et al (2000), Rew et al (2001), Rouse and Ingersoll (1998) e Wagnild and Young (1993). Concluiu que as definições do conceito são inconsistentes e que há uma lacuna na literatura sobre a resiliência em adolescentes saudáveis.

Laranjeira (14), na sua pesquisa retrospetiva, descritiva e documental selecionou 44 artigos a partir de várias bases de dados, publicados entre 1994 e 2004. Na leitura dos textos seguiu os passos preconizados por Minayo e efetuou análise de conteúdo com o método proposto por Bardin. Identificou 4 núcleos temáticos: precursores da resiliência, resiliência e envelhecimento, relatividade dos fatores de proteção, resiliência e velhice bem sucedida.

No núcleo precursores da resiliência, esta é situada numa encruzilhada epistemológica pois recebe contributos da teoria psicanalítica e comportamental. A resiliência é descrita “como um conceito, um traço de carácter, como o resultado de um processo, o próprio processo ou um modo específico de funcionamento (comportamental ou psíquico)” (14). Os primeiros estudos sobre resiliência foram desenvolvidos com crianças e adolescentes. Laranjeira inseriu 18 estudos no núcleo resiliência e envelhecimento. As pessoas mais velhas constituem um grupo muito instrutivo a ser estudado, uma vez que viveram adversidades múltiplas e, muitos deles, têm uma conduta que pode ser considerada resiliente. Também várias questões são levantadas como por exemplo: perenidade ou não da resiliência ao longo da vida, influência de um progenitor resiliente na vida de uma criança, será uma vida longeva sinal de resiliência ou o resultado de um funcionamento resiliente? No núcleo relatividade dos fatores de proteção, o autor inclui 10 publicações e aponta fatores individuais, familiares e de suporte social como protetores. Contudo, evidencia o problema dos fatores de proteção se poderem constituir em fatores de risco. Exemplifica com a autoestima que, sendo fundamental, em demasia, pode tornar a pessoa arrogante e com dificuldade em se adaptar. Dos artigos incluídos, 5 falam sobre a resiliência e velhice bem sucedida. Ressalta a não concordância dos diversos autores em como mensurar esta velhice bem sucedida e são apresentadas várias hipóteses.

Resiliência relacionada com outros conceitos

Silva (15) relaciona a resiliência com a promoção da saúde. Apresenta a resiliência como uma capacidade e pouco depois como “…um fenómeno complexo e dinâmico que se constrói de forma gradativa, a partir das interações vivenciadas pelo ser humano e seu ambiente…” (15) diz também que a resiliência pode ser individual, familiar ou comunitária. Ao falar dos fatores protetores apresenta-os com características próprias às diversas fases do ciclo vital. Para as pessoas que vivem em situações adversas destaca a importância do suporte social (família alargada, amigos, participação social, recursos comunitários, programas e políticas públicas saudáveis, etc.) como fator protetor. Alerta também para a importância de que as pessoas se deixem ajudar no desempenho dos seus diferentes papéis e funções. A resiliência foca-se nas potencialidades das pessoas para produzir mais saúde em vez de se focar na negatividade da doença. A promoção da saúde considera essencial “…a articulação de saberes técnicos e populares e a mobilização de recursos institucionais e comunitários para o enfrentamento e resolução dos problemas de saúde…”(15) através de um amplo conjunto de estratégias que podem ser de âmbito relacional, reconhecendo e incentivando as competências e capacidades dos sujeitos/famílias, até à concretização de parcerias que deem resposta às necessidades das famílias e comunidades. Nas considerações finais alerta para a necessidade de usar o conceito de resiliência de forma cuidadosa a fim de não sobrecarregar as famílias “…com responsabilidades que extrapolam os seus limites de competência na resolução de problemas” (15).

Noronha (16) também relaciona a resiliência com o conceito de promoção da saúde. Na sua revisão da literatura faz referência aos 3 níveis de pesquisa da resiliência. Ao falar sobre fatores promotores de resiliência alerta para o facto de que podem transformar-se em fatores de risco, dependendo das circunstâncias. Ferreira, citado por Noronha, afirma ter-se desenvolvido “…uma nova forma de intervenção em saúde, a qual passa a enfocar a capacitação das populações para, no confronto com os riscos, conseguir um rápido restabelecimento, com o mínimo de danos causados pela exposição aos fatores de risco” (16). A identificação e promoção de características resilientes em pessoas, famílias ou grupos pode contribuir para o enfrentar das adversidades. A promoção de ambientes mais propícios à saúde, de políticas adequadas, de empoderamento aos indivíduos pode contribuir ativamente para o desenvolvimento de condutas resilientes. Aqui se encontra o elo de ligação entre a resiliência e a promoção da saúde. A autora alerta para a importância de não responsabilizar os sujeitos e desresponsabilizar o estado das suas obrigações devido à racionalização dos custos.

Lundman (17) relaciona o conceito de resiliência com o de coerência, resistência, propósito na vida e auto transcendência, considerando-os conceitos salutogénicos. Do estudo, realizado utilizando o método descrito por Ritzer e adaptado por Paterson et al, emergiram 4 dimensões: conetividade, criatividade, firmeza e flexibilidade. Considera a conetividade a necessidade de estar em contacto com outros, de assumir responsabilidades conjuntas; criatividade implica acreditar nas capacidades pessoais e de fazer escolhas significativas; firmeza e flexibilidade são necessárias para suportar e lidar com as adversidades que a vida vai apresentando. Entende que estas dimensões interagem entre si. Apresenta a força interior como recurso humano que promove o bem estar, envolve a cura e está ligado à saúde. Considera-a mesmo como a coragem de estar numa procura contínua de significados para a vida. Se os enfermeiros tivessem mais consciência das dimensões da força interior, poderiam ajudar os doentes a descobrir os seus recursos e assim beneficiariam a enfermagem e os processos de cura.

Grafton (18) efetuou a sua pesquisa em várias bases de dados e selecionou 64 artigos para o seu trabalho, publicados entre 1970-2009. Estes eram provenientes de diferentes ciências: física, teologia, medicina, filosofia, psicologia e espiritualidade. Encontrou múltiplas definições de resiliência e apresentou-as em 3 grupos: resiliência como um conjunto de características, resiliência como processo dinâmico e resiliência como força vital inata. Ao apresentar a resiliência como processo dinâmico diz que não é apenas um conjunto de caraterísticas que alguns indivíduos possuem mas sim um processo de aceder a recursos que pode ser aprendido e ensinado. Aponta processos educativos que produziram resultados mensuráveis. Salienta, contudo, que a resiliência como processo dinâmico não explica a motivação ou fonte de energia que incentiva ou conduz a pessoa neste percurso. Inclui no 3º grupo a metateoria de Richardson (2002 e 2004) que propõe a resiliência como espírito, força interior. Desenvolver a resiliência não é adquirir algo exterior a si mesmo mas sim descobrir, utilizar e desenvolver essa força inata, motivadora, espírito humano ou resiliência interior. A autora propõe um modelo para o desenvolvimento da resiliência. A preocupação que esteve na base deste estudo prende-se com os enfermeiros de oncologia mas o artigo acaba por se referir também aos enfermeiros de forma geral.

Referenciais empíricos e implicações para a enfermagem

Alguns autores identificaram os instrumentos de medida da resiliência que encontraram na análise da sua pesquisa e que apresentamos no Quadro 4. A Resilience Scale de Wagnild e Young foi citada em 5 estudos e a Scale for Adults e Connor-Davidson Resilience Scale em 2 estudos cada.
Alguns autores terminam o seu estudo apresentando sugestões para o desenvolvimento da investigação e da prática de cuidados. Apresentamos essas sugestões no Quadro 5.

CONCLUSÕES

No decorrer da leitura dos artigos incluídos percebemos a utilização de métodos diferentes pelos diversos autores. Apenas alguns referem explicitamente o processo de pesquisa e decisão de inclusão dos artigos, bem como o método utilizado na sua análise. Aprimorar os aspetos metodológicos parece-nos ser importante para o desenvolvimento da disciplina.

Nas ciências da saúde, o conceito de resiliência foi desenvolvido por várias disciplinas, o que justifica um crescimento não uniforme, bem como o uso de diferentes terminologias. Ao rever a literatura publicada é normal encontrar uma grande variedade de definições, tal como aconteceu com os autores incluídos neste trabalho. Também é possível perceber o desenvolvimento do conceito à medida que a investigação foi decorrendo e que os seus resultados foram publicados e incorporados no conjunto de conhecimentos comuns.

Na história do desenvolvimento do conceito verificam-se saltos qualitativos importantes: a resiliência como capacidade, traço de personalidade ou comportamento observável (de acordo com a herança da corrente psicanalítica ou comportamental) e a resiliência como processo (teoria desenvolvimental). O último salto qualitativo situa as pesquisas da resiliência em equipas multidisciplinares que conjugam os seus saberes na procura dos correlatos biológicos (endócrinos, bioquímicos, neurais) da resiliência. A nova epistemologia do desenvolvimento humano, considerando-o como um ser bio-psico-social-espiritual, não divisível, assim o exige.

São vários os autores a alertarem para o perigo da responsabilização pessoal ou familiar quando não são atingidos resultados resilientes, desresponsabilizando as políticas sociais existentes. A proximidade do conceito de resiliência com a promoção da saúde e o modelo condutual de Dorothy Johnson constitui-se como interpelação para os enfermeiros no sentido de se tornarem tutores da resiliência, ou pessoas emocionalmente solidárias para com os utentes a quem prestam cuidados. O desafio a olhar o outro na sua dinâmica holística, procurando ver a sua força interior para além das aparências, motivando ao uso de recursos (internos e externos), esclarecendo, encaminhando e mobilizando recursos institucionais e comunitários, compromete o enfermeiro no seu desempenho, utilizando todo o seu saber profissional e toda a sabedoria de ser, também ele, holístico. Existem muitas estratégias que podem ser utilizadas para motivar à resiliência mas não existe uma receita possível. Conhecer a cultura local e familiar além da perspetiva pessoal é fundamental, pois o que para uns é fator de proteção para outros pode ser fator de risco. Há ainda que considerar as questões da resiliência oculta que, nos estudos incluídos, não foram focadas.

A relação da resiliência com outros conceitos salutogénicos veio mostrar que relacionar-se, assumir responsabilidades conjuntas, acreditar nas capacidades pessoais e dos outros, fazer escolhas significativas, ser perseverante e flexível são ferramentas importantes na hora de enfrentar as adversidades que a vida vai apresentando. A resiliência é pois um processo de crescimento, de desenvolvimento interior, sempre inacabado. O caminho é pessoal, percorrido por cada um, mas não é de todo um percurso solitário.