Introducción

El estudio de los gases en sangre del cordón después del parto aporta información sobre la oxigenación fetal y placentaria al nacer, es decir, del estado del feto. En cierto modo, se puede considerar una forma de control del bienestar fetal intraparto porque sus valores orientan, además, para el tratamiento del recién nacido, aspecto importante también en el resultado perinatal¹.

Se aconseja realizarlo de forma sistemática, puesto que permite el diagnóstico de la acidosis del recién nacido en el momento del parto, su intensidad y tipo, facilitando su tratamiento inmediato, además de poder utilizarse como prueba médico-legal a la hora de valorar una determinada actuación obstétrica⁹. No obstante, no existe consenso sobre cuándo se ha de realizar el análisis de sangre de cordón postparto y cuándo no. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists y el Royal College of Midwives recomiendan rea-lizar el análisis ácido-base de sangre de cordón en todas las cesáreas o partos instrumentados por el compromiso fetal y considerar el análisis en todos los partos², al igual que llevan a cabo algunos médicos en EE.UU.³.

El metabolismo normal fetal es el resultado de la producción de ácidos que se han almacenado para mantener el pH extracelular dentro de un rango crítico. Se producen tanto ácidos volátiles (ácido carbónico) como ácidos no volátiles (ácidos orgánicos o no carbónicos). Los principales tampones utilizados por el feto para neutralizar la producción de iones de hidrógeno son el bicarbonato plasmático y la hemoglobina⁴. Los fosfatos inorgánicos y el bicarbonato eritrocitario también son posibles tampones, a pesar de que juegan un papel menos importante en la homeostasis ácido-base fetal.

Los parámetros que muestran más interés son el pH, la pO2, la pCO2 y el exceso de bases¹⁰:

• El pH arterial es el parámetro más importante del estudio bioquímico. Sus límites normales durante la dilatación oscilan entre 7.25-7.45 y durante el periodo expulsivo entre 7.20-7.45.
• La pO2 arterial fetal durante el parto oscila entre 15-25 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg.
• La pCO2 arterial fetal durante el parto se sitúa entre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 45 mmHg.
• El exceso de bases (EB) arterial fluctúa entre + 5 y -12 mEq/L.

La técnica recomendada para obtener sangre fetal del cordón para el análisis ácido-base consiste en clampar doblemente un segmento de cordón umbilical de 10 a 20 cm tan pronto como sea posible después del parto^3,5-7, porque el retraso en el clampaje puede afectar significativamente a los valores de pH y de los gases debido a la difusión gaseosa y el metabolismo continuo^7,8. Se extrae sangre de la arteria umbilical, 1-2 ml en una jeringa heparinizada, y la jeringa se transporta inmediatamente en hielo al laboratorio. Al igual que con la sangre materna arterial, la mayoría de estudios, pero no todos⁷, han encontrado que una muestra de sangre de cordón preparado de esta manera es razonablemente estable para la evaluación tanto del pH como del exceso de bases durante 60 minutos. Idealmente, la prueba se lleva a cabo tan pronto como sea posible después del parto; no obstante, una muestra puede ser obtenida inmediatamente, pero dejada en hielo hasta que se tome una decisión sobre la realización o no de estas pruebas¹¹.

Wiberg et al.¹² (2008) aseguran que con el pinzamiento tardío de cordón se produce una serie de cambios en el pH y gases que alteran el diagnóstico de acidosis metabólica. A pesar de un aumento en la pO2 cuando el recién nacido comienza a respirar, hay una tendencia a desarrollar una acidosis mixta, tal como se caracteriza por la disminución en el pH y déficit de bases y el aumento de pCO2 y lactato. Este fenómeno fue más pronunciado en los primeros 45 segundos de la vida en arteria umbilical, pero ocurrió más tarde en vena. Entre 45 y 90 segundos después de nacer, la tendencia fue hacia una acidosis de tipo metabólico, con nuevos descensos en el pH y en el déficit de bases y un aumento de lactato. Posteriormente, el bicarbonato, el tampón principal también en el recién nacido, disminuyó durante todo el periodo.

Otros autores afirman que la muestra se puede obtener hasta 60 minutos después del parto, incluso aunque se haya producido el alumbramiento, y se mantiene hasta 72 horas después del mismo si se conserva entre 2 y 4 ºC. Además, explican que el pinzamiento tardío del cordón no interfiere en los valores gasométricos, por lo que será prioritario rea­nimar al recién nacido (RN) deprimido de forma inmediata y obtener después la muestra para la gasometría, que incluso puede extraerse de la cara fetal de la placenta¹.

Justificación

Dado los diferentes resultados encontrados y la heterogeneidad en las prácticas que se realizan en este contexto sanitario, se llevó a cabo el presente estudio en el departamento de los autores del mismo, para comprobar si existe diferencia significativa en los valores de la gasometría arterial analizadas al minuto, a los 10 minutos y a los 30 minutos para que en el caso que la hubiera no demorar el tiempo de análisis.

Por tanto, el objetivo principal de este estudio ha sido conocer si existen diferencias en los resultados de la gasometría arterial del cordón umbilical según se analice la muestra al minuto, a los 10 o a los 30 minutos, sometida a las mismas condiciones ambientales. Además, como objetivos secundarios se planteó conocer si existen diferencias de la gasometría arterial medida en esos tiempos en relación a otras variables (independientes): el tipo de inicio de parto (espontáneo/inducido), según cómo se tome la muestra del cordón (clampado: sí/no), la duración del expulsivo (≥ 2h / < 2h) o el tipo de analgesia (epidural/otros).
Siendo la hipótesis del estudio la siguiente: “hay variabilidad significativa en el resultado de la gasometría arterial cuanto más tiempo pase del análisis de la muestra”.

Metodología de estudio

Diseño del estudio

Estudio cuantitativo observacional trasversal no aleatorio con una muestra homogénea y representativa (IC del 95%). Se hace una descripción de los resultados de las variables principales en función del tiempo y, posteriormente, se comparan entre ellas con el rango de 1-10 min, 1-30 min y 10-30 min.

Ámbito de estudio

Mujeres gestantes pertenecientes al Departamento de Salud de Xàtiva-Ontinyent (Comunidad Valenciana).

Población de estudio

Mujeres gestantes a término con embarazo único que ingresan en el área de paritorio del Hospital Lluís Alcanyís (Xàtiva) desde el 1 de noviembre de 2016 al 1 de marzo de 2017.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión:

• Mujer gestante de bajo riesgo y riesgo medio, único, a término (37-40 SG).
• Finalización por vía vaginal eutócica (no instrumentado).
• Aceptación de la mujer gestante para participar en el estudio (consentimiento informado) tras recibir la información sobre el mismo.

Criterios de exclusión:

• Mujer gestante de riesgo alto, o muy alto.
• Embarazo múltiple.
• Parto pretérmino o postérmino.
• Finalización del parto vaginal distócico o abdominal (CST).
• Negativa de la mujer gestante a participar en el estudio.

Variables del estudio

Variables dependientes:

• Valor del pH arterial analizado en el primer minuto, a los 10 minutos y a los 30 minutos de tomar la muestra.
• Valor del exceso de bases (arterial) analizado en el primer minuto, a los 10 y a los 30 tras tomar la muestra.
• Valor del pO2 (arterial) analizado en el primer minuto, a los 10 y a los 30 tras tomar la muestra.
• Valor del pCO2 (arterial) analizado en el primer minuto, a los 10 y a los 30 tras tomar la muestra.

Variables independientes:

• Paridad (nulípara/multípara).
• Control del embarazo (adecuado/escaso o ninguno).
• Comienzo del parto (espontáneo/inducido).
• EGB (positivo/negativo).
• Administración de oxitocina (sí/no).
• Administración de analgesia epidural (sí/no).
• Amniotomía (sí/no).
• Horas de bolsa rota (≤ 12 h / > 12 h).
• Líquido amniótico (claro/meconial fluido/meconial espeso).
• RCTG (normal/sospechoso/patológico).
• Tiempo total de dilatación en minutos (≤ 8 horas / > 8 horas).
• Tiempo total del expulsivo en minutos (≤ 2 horas / > 2 horas).
• Peso del recién nacido (bajo peso/normopeso/alto peso).
• Apgar 1 minuto (≤ 7 / > 7 ).
• Apgar 5 minutos (≤ 7 / > 7).
• Apgar 10 minutos (≤ 7 / > 7 ).
• Reanimación avanzada del RN (sí/no).
• Ingreso en neonatos (sí/no).
• Clampaje del cordón (sí/no).

Material

• Jeringas heparinizadas (precargadas).
• Analizador de gasometrías y electrolitos (Serie ABL 80 FLEX).
• Hoja de registro de datos (ad hoc).

Procedimiento

Una vez cumplidos todos los criterios de inclusión en el estudio por parte de la mujer gestante, en el momento del parto, y tras la salida fetal, se procedió a tomar la muestra de sangre arterial del cordón (entre 2-3 ml) en los primeros segundos (30-45), procurando hacer una toma correcta (sin aire ni burbujas).

La muestra se analizó al primer minuto desde la extracción, a los 10 y a los 30 minutos posteriores estando en las mismas condiciones ambientales del paritorio.

Se seleccionaron de manera aleatoria las que se realizaron con el cordón clampado (precoz) o sin camplar en el momento de hacer la extracción.

Se registraron todos los datos en la hoja asignada para tal fin para su posterior análisis en el programa del paquete estadístico SPSS (v. 20).

Recogida y análisis de datos

Para la recogida de datos se creó un formulario ad hoc diseñado específicamente para este estudio. La recogida de datos se realizó por las residentes de matrona pertenecientes al grupo de investigación.

Aspectos éticos

El protocolo completo del estudio ha sido valorado y aceptado por la Comisión de Investigación y Docencia y por el Comité de Ética del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva (Valencia).

Para seguir con el cumplimiento de la legislación vigente, se informa de todo el procedimiento y fin del estudio a las mujeres gestantes óptimas para incluir en el estudio, y se les entrega y firma su consentimiento informado (CI) para participar en el estudio.

Se ha tenido en cuenta la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal; la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del paciente y Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica; el Código Deontológico (CD) de la Confederación Internacional de Matronas, el CD de la Asociación Española de Matronas, el Código de Ética y Deontología de Enfermería de la Comunidad Valenciana y la Declaración de Helsinki, así como los principios de justicia, autonomía, beneficencia y no maleficencia.

Resultados

Descripción sociodemográfica de la muestra

La muestra total (N) estudiada ha sido de 40 mujeres gestantes cuyo perfil tiene las siguientes características: mujer de 30 años (ẋ= 29,76), española (76,3%), asalariada (43,2%) y con estudios básicos (50%).

Perfil obstétrico de los sujetos estudiados

La edad gestacional (EG) media fue de 279,92 con una desviación típica (DT) de ± 5,988.

En la paridad se observa que un 47,4% son mujeres primíparas y un 52,6% multíparas (Gráfico 1).

En el control del embarazo se encuentra que un 97,4% tiene un adecuado control frente al 2,6% de escaso o nulo control, y sobre el EGB se puede decir que un 92,1% del cultivo era negativo y el 7,9% positivo.

Condiciones obstétricas de la mujer gestante al ingreso en la sala de dilatación

En las siguientes tablas y gráficos se pueden observar las condiciones obstétricas en las que se encontraba la mujer gestante al ingreso en la sala de dilatación y paritorio: inicio del trabajo de parto (Tabla 1), uso de oxitocina y de anestesia epidural (Tabla 2), horas de bolsa rota, RCTG y características líquido del amniótico (Tabla 3).

Periodo de expulsivo

Respecto a la duración del expulsivo, fue mayor de dos horas en el 10,5% de las mujeres gestantes y menor de dos horas en el 81,5% de estas.

Recién nacido

En lo que respecta al peso del recién nacido la media de peso ha sido de 3.360,83 g con una desviación típica (DT) de ± 417 g.

En cuanto al Apgar del recién nacido (Gráfico 2) en el primer minuto de vida un 52,8% tiene 10, un 36,8% tiene 9 y un 10,5% tiene 8. A los 5 minutos de vida existe una que el 92,1% tiene un Apgar de 10 y el 7,9% de 9. Y a los 10 minutos de vida, un 97,4% tiene un Apgar de 10 y el 2,6% de 9. Hubo un 2,6% de ingreso en neonatos. Respecto a la reanimación avanzada del RN, se puede decir que hubo casos en un 2,6% (n= 1).

Análisis y resultado de la variable dependiente principal

Como se puede ver a continuación (Tabla 4), se ha realizado el análisis estadístico por separado de las diferentes variables dependientes.

Análisis y resultado de los valores gasométricos en función de la variable tiempo

Posteriormente, se correlacionan las diferencias existentes de los valores de la gasometría entre sí en rangos de tiempo, es decir, entre 1-10, 10-30 y 1-10 (Tabla 5). Significado estadístico para p< 0,05:

• El pH entre el minuto 1 y 10.
• El exceso de bases (EB) en todos los rangos de tiempo.
• La pO2 entre 1 y 30 min y entre 10 y 30 min.

Tras aplicar el descriptor estadístico (t de Student) (Tabla 6) el resultado es que solo el EB entre 1-10 min es significativo (valor de la prueba= 0).

Cuando se aplica la prueba de Wilcoxon el cambio sí es significativo en: pH entre el min 10 y 1, EB entre el min 10 y 30, EB entre el min 1 y 30, pO2 entre el min 30 y 10, pO2 entre el min 30 y 1 (Tabla 7).

En resumen, aplicando esta prueba:

Nunca es significativo para el pCO2, solo es significativo el pH entre el min 1 y 10, el cambio del EB es significativo para todos los cambios temporales, se produce el cambio significativo del pO2 entre el 10-30 y 30-1, por lo tanto, es significativo a partir del min 10.

Análisis estadístico relacionando una variable independiente

Para finalizar el apartado de los resultados se ha llevado a cabo un análisis estadístico para establecer la posible relación entre las diferentes variables. Para simplificar el estudio y puesto que tras el primer análisis de los valores de la gasometría no todos eran significativos, se elige como única variable independiente el “tomar la muestra con el cordón clampado o no” (CS/CN) (Tabla 8).

Discusión

Previo a la discusión, es necesario mencionar cuáles han sido las limitaciones del estudio. Por un lado, la recogida de datos se ha visto limitada debido a que las únicas personas responsables de ello eran los residentes, no delegando esta función en las matronas. Por otro lado, también se tuvo que hacer un estudio piloto con 10 muestras por parte del equipo investigador y añadir en los criterios de inclusión de la muestra a las mujeres gestantes de riesgo medio, debido a la insuficiencia de la representatividad de la muestra.

A continuación, atendiendo a la interpretación de los resultados obtenidos:

En primer lugar, se estudian todos los valores de la gasometría en función del tiempo trascurrido desde su análisis y fueron analizados en el primer minuto tras le recogida de la muestra, a los 10 y a los 30 minutos.

Este estudio demuestra que hay variabilidad significativa en el resultado del pH entre el minuto 1-10 (p= 0,006). Respecto a los otros parámetros de la gasometría que se han analizado, se ha visto que nunca es significativo para el pCO2. Para el EB es significativo para todos los cambios temporales, y para el pO2 se produce el cambio significativo entre el 10-30 y 30-1, por lo tanto, es significativo a partir del minuto 10.

En segundo lugar, estudiada la tendencia de las variables dependientes y viendo, tras su análisis, que no se comportan de manera “normal”, resultó imposible correlacionar el resto de variables independientes con estas. Solo se pudo elegir una variable relacionada con el momento en que se toma la muestra del cordón, clampado o no (CS/CN).

Al relacionar esta variable con los valores gasométricos, se puede observar que los cambios significativos se han dado en clampaje NO (CN), excepto en caso de la pO2 10-1 para clampaje SÍ (CS) (p= 0,024). Lo que hace intuir que las significaciones generales en el primer análisis, sin separar los grupos CS/CN, quien originaba la significación era el camplaje NO.

Conclusiones

• El perfil de la mujer es una multigesta con gestación a término, de 30 años, española, con estudios básicos y asalariada.
• Su gestación ha sido bien controlada y con EGB negativo.
• El inicio de su parto es espontáneo, pero el uso de la anestesia epidural conlleva el uso de oxitocina.
• Respecto a las características de inicio del parto, tienen bolsa rota dentro del periodo de 12 h, con líquido amniótico claro, RCTG normal y con finalización de expulsivo dentro de los límites normales (< 2h).
• El RN es de un peso medio de 3.360 g, un Apgar al minuto entre 9 y 10 y solo un 2,6% (un caso) con ingreso en neo­natos por dificultad respiratoria.
• Los valores de la gasometría arterial se modifican a partir de los 10 min, excepto con la pCO2 para ninguno de los tiempos de análisis.
• Con la toma de muestra solo ha sido relevante o significativo el EB entre el minuto 1-10.

Conclusión final

Con los resultados obtenidos en el presente estudio se puede decir que la hipótesis se confirma y coincide con algunos autores, por lo tanto, se recomienda, a falta de poder realizar otros estudios más amplios, efectuar la toma de la muestra con el cordón clampado dentro de los primeros 10 min sin que esto suponga un cambio significativo en los resultados de la gasometría arterial para embarazos de riesgo bajo y medio, sin complicaciones en el momento del parto y que dan a luz un hijo sano.