Introducción

La Guía Cuidados desde el Nacimiento del Ministerio de Sanidad y Política Social (2010)¹ define el contacto piel con piel (CPP) precoz como “el CPP del recién nacido con su madre inmediato tras el parto. El recién nacido se coloca en decúbito prono sobre el abdomen materno y poco a poco se desplazará, reptando, hasta llegar al pecho”.

La Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad y Política social (2010)² concluye que el CPP temprano presenta beneficios tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo aumenta y mantiene la temperatura del recién nacido, y a largo plazo, cuando se produce el CPP y el amamantamiento en la primera hora, aumenta el tiempo de lactancia materna (LM). Por ello, recomienda evitar la separación de la madre y el neonato dentro de la primera hora de vida y hasta que haya finalizado la primera toma. Siguiendo esta misma línea, la National Institute for Health and Care Excellence (2004)³ aconseja que no se separe a la mujer y al recién nacido para realizar los cuidados rutinarios tras el nacimiento: administración de vitamina K, pomada oftálmica y somatometría durante la primera hora de vida.

Aunque los documentos anteriormente citados hacen referencia a la primera hora de vida, la recomendación de la Guía de Cuidados desde el Nacimiento¹ es que la probabilidad de hacer una toma espontánea es ocho veces mayor si el tiempo de CPP es superior a 50 minutos y hasta un máximo de 110. Este periodo de tiempo coincide con el llamado periodo sensitivo del recién nacido, caracterizado porque este se encuentra en alerta tranquila durante un periodo aproximado de dos horas tras el nacimiento, provocado por la descarga de noradrenalina que tiene lugar durante el trabajo de parto⁴.

Por todo ello, encontramos ante la siguiente disyuntiva en el caso de los nacimientos mediante cesárea: por una parte, el interés en realizar el CPP precoz para favorecer el inicio de la LM y, por otra, la necesidad de cuidados específicos a la mujer puérpera tras una cesárea, habitualmente administrados en la zona quirúrgica.

En los últimos años, el Hospital Universitario de La Ribera (Alzira, Valencia) ha experimentado un cambio en el modelo asistencial para adaptarse a la evidencia científica y los documentos de consenso anteriormente citados. Así, por ejemplo, en 2011 se crearon los Grupos de Mejora de Calidad (LM, CPP, Mejora Obstétrica y Anestesia), grupos de trabajo multidisciplinares formados por matronas, ginecólogos, pediatras, anestesistas, auxiliares de enfermería y enfermeras.

Fruto del trabajo de los Grupos de Mejora de Calidad, en 2013 se creó el Protocolo de Puerperio Inmediato tras cesárea programada/urgente de bajo riesgo que se puso en marcha en enero de 2014. Así, las mujeres puérperas que anteriormente quedaban en la sala de reanimación quirúrgica separadas de sus recién nacidos durante el puerperio inmediato, imposibilitando la realización del CPP y el inicio de la LM, pasaron a realizar dicho puerperio inmediato en paritorio, al cargo de la matrona que las había atendido anteriormente y acompañadas de su recién nacido y un acompañante de su elección. Por lo tanto, entre los objetivos del Protocolo de Puerperio Inmediato tras cesárea programada/urgente de bajo riesgo se encuentran:

• Realizar una atención integral a la mujer tras una cesárea.
• Favorecer el vínculo afectivo madre-recién nacido-pareja.
• Iniciar de forma precoz la lactancia materna.

Al ser una paciente quirúrgica, el alta a la sala de maternidad queda a cargo de anestesia, produciéndose habitualmente tras la primera o segunda hora después de la intervención. Se intenta siempre respetar el tiempo de CPP mínimo que recomienda la evidencia científica. Previamente a la salida del paritorio, al recién nacido se le aplican los cuidados habituales: identificación, administración intramuscular de vitamina K, profilaxis ocular y control de constantes.

Una de las recomendaciones de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN)5, en el caso de que el parto acabe en cesárea, es iniciar el CPP madre-recién nacido lo antes posible, bien en el quirófano o en la sala de reanimación. En este segundo caso, se aconseja realizar el CPP con el padre hasta que la madre pueda realizarlo. Esta situación habitualmente es bien aceptada por los padres, y se les debe informar de la posibilidad de su realización.

En el caso del Hospital Universitario de La Ribera, también se ha incluido esta recomendación dentro del Protocolo de Puerperio Inmediato tras Cesárea Programada/Urgente de bajo riesgo y se oferta al padre (o, en su caso, al acompañante que haya elegido la madre para ese momento) la realización del CPP en paritorio hasta la llegada de la mujer puérpera.

Este cambio de modelo asistencial y los protocolos que de él se han derivado suponen el punto de partida para el desarrollo del presente estudio, cuyo objetivo principal es valorar el efecto beneficioso del CPP sobre el inicio de la LM y su mantenimiento al alta en mujeres que realizan el puerperio inmediato en un paritorio tras la cesárea, en comparación con aquellas que realizaron el puerperio en la sala de reanimación quirúrgica.

Material y métodos

El diseño utilizado fue un estudio descriptivo observacional de cohortes retrospectivo.
La muestra fue recogida durante dos periodos de tiempo diferentes. En primer lugar se recogieron datos de las cesáreas realizadas desde enero de 2012 a junio de 2013, periodo durante el cual las mujeres puérperas llevaban a cabo el puerperio inmediato en la sala de reanimación quirúrgica. En segundo lugar, se recogieron los datos de las cesáreas realizadas desde enero de 2014 hasta junio de 2015, periodo en el que las mujeres puérperas ya realizaban el puerperio inmediato en el paritorio, iniciando así el CPP lo más precozmente posible.

Se incluyeron en el estudio a todas las mujeres gestantes a partir de 34 semanas de gestación a las que se les practicó cesárea y que verbalizaron la intención de amamantar. Se excluyeron los partos espontáneos e instrumentados y mujeres con intención de lactancia artificial.

Para la recogida de los datos se revisaron las historias clínicas informatizadas de las mujeres gestantes a las que se les practicó cesárea en los dos periodos de estudio. Los datos se recogieron de la Hoja de Fin de Parto donde queda registrado la lactancia deseada y la realización o no de CPP. Por otra parte, se revisó la Hoja de Plan de Cuidados de Enfermería, donde la matrona registra los cuidados aplicados a la madre antes de pasar a la sala de maternidad, así como si la lactancia materna ha sido instaurada. Por último, se revisaron los Informes de Alta de los recién nacidos en los que consta el tipo de lactancia al alta hospitalaria.

Las variables que se emplearon para el estudio (todas ellas categóricas) son:

• Puerperio inmediato: en paritorio o en quirófano.
• Contacto precoz piel con piel en paritorio tras cesárea (dicotómica: sí/no).
• Inicio de lactancia materna en paritorio (dicotómica: sí/no).
• Tipo de lactancia al alta (materna, artificial o mixta).

Los datos se tabularon en hoja de cálculo Excel y su tratamiento se llevó a cabo tanto en hoja de cálculo como con el programa Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS) versión 17.0.
La comparación de variables se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado de Pearson para variables categóricas, asumiendo un nivel de significación estadística de p< 0,05 para pruebas bilaterales.

Resultados

La muestra total fue de 809 cesáreas, 433 pertenecientes al primer periodo de estudio y 376 al segundo.

En la Tabla 1 se recogen el volumen total de partos en los años estudiados, así como el porcentaje de cesáreas, partos espontáneos e instrumentados.

Antes de comenzar a aplicar el Protocolo de Puerperio Inmediato tras Cesárea Programada/Urgente de bajo riesgo, la tasa de éxito de LM al alta era de un 72% (Gráfico 1).

Durante el segundo periodo de estudio y tras la aplicación del protocolo, el 85% de las mujeres realizó el puerperio en el paritorio. Del 11% de mujeres que no lo llevó a cabo, las causas principales fueron la sobrecarga asistencial y patologías maternas que los convirtieron en puerperio de riesgo elevado y los excluyeron del protocolo. En el caso del 4% restante no quedó constancia en la historia clínica de dónde realizaron el puerperio (Gráfico 2).

De las mujeres puérperas que realizaron el puerperio inmediato en paritorio, el 77% hizo el CPP y un 68% inició la LM. La principal causa por la que no se inició la lactancia materna en paritorio fue el ingreso del recién nacido en la Unidad de Neonatos (Gráfico 3). Tras el análisis estadístico de los datos se observa que existe significación estadística entre el hecho de realizar el CPP durante las primeras horas de vida del recién nacido y el inicio de la LM (p= 0,01).

De todas las mujeres gestantes que realizaron el puerperio inmediato en paritorio y manifestaron su intención de amamantar, al alta hospitalaria un 85% de ellas continuaba con LM, siendo un 10% la tasa de abandono y un 5% la lactancia mixta (Gráfico 4). Sin embargo, aunque esta diferencia no tiene significación estadística (p> 0,05), se observa un aumento importante de la tasa LM al alta tras la implantación del protocolo.

Discusión

El objetivo del presente estudio era valorar si la implantación del Protocolo de Puerperio Inmediato tras cesárea programada/urgente de bajo riesgo, atendido por matronas y evitando la separación de la madre y el recién nacido, tal como lo recomienda la evidencia científica, suponía un aumento en la tasa de inicio y mantenimiento de la lactancia materna.

Tras analizar los datos de la muestra, se concluye que existe una relación estadísticamente significativa entre el hecho de realizar el CPP durante las primeras horas de vida del recién nacido y el inicio de la LM.

Por otro lado, aunque no se ha encontrado significación estadística entre el CPP y la LM al alta, sí se observa un aumento importante en la tasa de mujeres que amamantan a sus bebés al alta hospitalaria.

Por último, cabe destacar la disminución del porcentaje de abandonos de LM con la aplicación del protocolo.

Conclusiones

El colectivo de matronas del Hospital Universitario de la Ribera está satisfecho con la introducción del Protocolo de Puerperio Inmediato tras Cesárea Programada/Urgente de bajo riesgo no solo por los resultados que se han obtenido, sino también por la satisfacción tanto materna como de los profesionales.

Tanto si se trata de una cesárea programada o urgente existe un contacto directo con la mujer gestante que antes de la aplicación del protocolo se veía truncado por el acto quirúrgico en sí. Con la aplicación del protocolo, la mujer después de la cesárea vuelve al paritorio y queda a cargo de las mismas profesionales, las matronas. De este modo, estará en contacto con el acompañante que ella ha elegido y con su recién nacido, con todo lo positivo, en el ámbito físico y emocional que ello comporta.

Mientras ella permanece en quirófano el recién nacido realiza el CPP con su pareja. Este intervalo de tiempo suele ser de 20 minutos, aproximadamente. En el momento que la mujer puérpera vuelve a paritorio realiza el CPP e inicia la LM.

Se quiere destacar que, dejando de lado el objetivo del estudio, las mujeres y sus parejas han manifestados la gran satisfacción que supone realizar el vínculo con el recién nacido de forma inmediata tras la cesárea. También mujeres a las cuales se les realizó una cesárea en el periodo anterior y actualmente otra han valorado muy positivamente este cambio en la forma de trabajo.
Por otro lado, resaltar la satisfacción profesional por poder atender de igual manera a la mujer puérpera independientemente de que haya sido un parto vaginal o una cesárea.

A pesar de la satisfacción con los objetivos logrados, el colectivo de matronas se plantea en este momento un nuevo reto: realizar el contacto piel con piel dentro de quirófano.