Introducción

El cribado metabólico o prueba del talón es una prueba clínica de detección precoz para recién nacidos que busca trastornos metabólicos, endocrinos y congénitos, para reducir la morbimortalidad y discapacidades asociadas. La mayoría de estas enfermedades son muy poco frecuentes, pero son tratables si se detectan a tiempo.

La prueba se realiza mediante un análisis de sangre. Habitualmente, el profesional de Enfermería punza el talón del recién nacido para extraer unas gotas de sangre, siendo otra opción la extracción por venopunción, si bien no es el método de elección. La sangre se recolecta en un papel especial (Whatman-903) y se envía a un laboratorio para analizarla lo antes posible. Las pruebas de detección se realizan normalmente antes de que el recién nacido se marche del hospital, cuando tiene 1 o 2 días de edad, pudiéndose realizar a partir de las 24 horas hasta los 7 días de vida (1-12).

Actualmente todos los estados han aumentado el número de las pruebas de diagnóstico para el cribado neonatal gracias a avances científico-tecnológicos. Los problemas relacionados con la detección precoz de enfermedades congénitas endocrinometabólicas reflejadas en la orden del BOA del 13/7/2007 son (2-4,13):

• Hiperfenilalaninemia.
• Hipotiroidismo congénito.
• Hiperplasia congénita suprarrenal.
• Fibrosis quística.
• Galactosemia.
• Defectos de la beta-oxidación de ácidos grasos de cadena media.
• Aciduriaisovalérica.
• Aciduriapropiónica.
• Aciduriametilmalónica por déficit de mutasa.
• Aciduria glutárica tipo I.
• Tirosinemia tipo I.
• Leucinosis.
• Defectos del transporte de carnitina.

La punción en el talón es un procedimiento que se realiza para extraer la muestra sanguínea necesaria para realizar la prueba del cribado metabólico. Tras haberse preparado todo el material se selecciona el área a puncionar y se calienta frotando o aplicando una compresa con agua caliente durante unos minutos para así aumentar la vascularización y facilitar la extracción sanguínea. No se debe utilizar la parte central del talón por riesgo de osteomielitis (complicación que provoca la infección del hueso calcáneo del talón). Se limpia la zona y se deja secar si se aplica alcohol, por riesgo de hemólisis con alteración de los resultados bioquímicos sanguíneos. Se rodea el talón con la palma de la mano y el dedo índice y se efectúa una punción rápida y profunda con una lanceta. Se descarta la primera gota de sangre y se comprime el talón o se bombea para ayudar a extraer toda la cantidad de sangre necesaria. Se debe evitar comprimir en exceso y tras finalizar, se debe comprime la zona unos minutos con una gasa o algodón (7,9,12,14).

La otra opción para obtener la sangre necesaria para la muestra es la venopunción. Técnica o procedimiento enfermero que se realiza para la extracción de sangre venosa, normalmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano (para esta prueba es preferible el dorso de la mano). Una vez elegido el lugar de inserción se coloca el Smart o goma elástica en la zona superior al lugar donde vamos a pinchar con el fin de que la vena se llene de sangre. Se desinfecta con un antiséptico y se introduce suavemente una aguja en la vena para recoger la muestra de sangre necesaria. Una vez se ha realizado este procedimiento, se coloca un algodón con el que se efectúa presión durante unos minutos para evitar el excesivo sangrado y que se formen hematomas y se retira la aguja (7,9,15).

Se decidió abordar este tema, dado que es un asunto que se ha empezado a plantear en las unidades neonatales en los últimos cinco o seis años, a partir de que cada día se necesitan más gotas de sangre para la realización del cribado metabólico, dado que van incrementándose el número de enfermedades que pasan a formar parte del cribado para su detección precoz. En la actualidad hay que rellenar seis círculos y el papel es más grueso y absorbente. El problema también se justifica porque se plantea la duda de si no es menos doloroso y traumático para el recién nacido la venopunción que la punción en el talón, teniendo en cuanta que en la gran mayoría de veces se necesitan más de uno o dos pinchazos y un fuerte estrujamiento en el talón para poder extraer toda la cantidad de sangre requerida. Hay profesionales enfermeros en esta unidad neonatal que tienden a realizar el método tradicional y de elección, la punción en el talón, pero también otros que se preguntan si no es mejor la venopunción para extraer dicha sangre. Fisiológicamente hablando, ambas extracciones de sangre (venosa o capilar) son válidas para la detección de enfermedades endocrinometabólicas, puesto que dicha detección no depende de los gases sanguíneos en sangre que es lo único que varía entre la sangre venosa y sangre capilar (11-13).

El objetivo principal de este trabajo fue explorar la eficacia de los dos procedimientos descritos, la venopunción y la punción del talón, a la hora de la extracción sanguínea para el cribado metabólico en el recién nacido.

Como objetivos específicos se plantearon: averiguar cuál de los dos procedimientos resultaba menos doloroso y menos traumático para el recién nacido y ofrecía menos falsos positivos, comprobar el tiempo invertido en cada procedimiento para la extracción sanguínea y determinar en cuál de los dos procedimientos el número de pinchazos necesarios es mayor.

Método

Se realizó una búsqueda bibliográfica de trabajos de investigación y revisiones que abordaran los objetivos planteados, tanto en español como en inglés, sin límite temporal. Las bases de datos utilizadas fueron: Cochrane Library, Pubmed, Uptodate, Embase, Fisterra, Scielo, Cuiden, Cuidatge, Tripdatabase, Bandolier, la plataforma Elsevier y la base de datos Encuentr@.

También se consultaron las páginas web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Asociación Española de Pediatría y el Ministerio de Sanidad, la biblioteca del Hospital San Jorge y biblioteca de la Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca, buscando libros de Neonatología, Pediatría, Materno-infantil y procedimientos de Enfermería.

Los términos utilizados para las búsquedas fueron: prueba del talón, screening metabólico, cribado metabólico, venopunción versus punción en el talón, recién nacidos y neonatos (en inglés: Heelprick, metabolic screening, venipuncture or heelstick, newborn and pain). Se empleó el operador booleano “OR” para combinar los términos venopunción y punción en el talón. Se incluyeron todos los estudios y revisiones que comparaban la eficacia, el dolor, el número de pinchazos, etc., entre los dos procedimientos.

Resultados

Hasta el momento la punción en el talón es el método de elección para realizar el cribado metabólico en los recién nacidos, aunque los neonatos sometidos a este procedimiento sientan dolor. Durante años se ha estudiado la forma de disminuir este dolor mediante métodos farmacológicos y no farmacológicos y hasta el momento no se ha encontrado ninguna intervención eficaz y práctica para aliviar dicho dolor en el momento de la punción. Cabe mencionar que varios estudios demuestran que la toma de lactancia materna mientras se realizan procedimientos dolorosos, como la prueba del talón, es el mejor método analgésico para los recién nacidos, dado que es económico, ecológico, sin ningún efecto adverso para este y con beneficios demostrados tanto a nivel físico como emocional (16-18).

El dolor también está asociado a la necesidad de tener que efectuar varios pinchazos para poder rellenar los seis círculos del cartón, así como al tener que estrujar y apretar el talón con riesgo de poder lesionar al recién nacido. Hay que tener en cuenta que el presionar o estrujar esa zona puede producir hemólisis del espécimen o dar lugar a que se mezcle con fluidos tisulares. La estratificación o la aplicación de gotas sucesivas de sangre sobre el mismo círculo marcado producen apelmazamiento y/o concentraciones de sangre no uniformes (11-13).

En un estudio realizado por Correcher (19) se valoró la respuesta al dolor mediante la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), la duración del llanto y la eficacia de la técnica, incluyendo el número de punciones necesarias y duración de la prueba, y además se compararon los falsos positivos. El resultado fue que, con la venopunción, iniciaron llanto en el primer minuto menos niños que con la punción de talón, y además los primeros lloraron menos tiempo (58 segundos) que los segundos (104 segundos). La duración de la prueba y el número de pinchazos necesarios fueron también menores con la venopunción. No hubo diferencias en cuanto al número de casos con falsos positivos.

En otra investigación con un alto grado de evidencia, ya que se trata de una revisión sistemática de varios estudios en los que las evaluaciones del dolor se realizaron mediante las escalas validadas, incluida la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS, escala de evaluación del dolor para recién nacidos), el Neonatal Facial Action Coding System (NFCS, sistema de codificación de acciones faciales de los recién nacidos), la puntuación del Premature Infant Pain Profile (PIPP, perfil del dolor en recién nacidos prematuros), y las características del llanto. Todas mostraron puntuaciones de dolor inferiores desde el punto de vista estadístico en la venopunción frente a la punción del talón. El análisis de las puntuaciones NIPS durante el primer minuto del procedimiento fue significativamente inferior en el grupo de venopunción. En este estudio se observó que la ansiedad materna antes del procedimiento fue mayor en el grupo de venopunción comparado con el grupo de punción del talón. Sin embargo, después de observar el procedimiento, las madres clasificaron el dolor de su recién nacido como inferior en el grupo de venopunción. También la duración del procedimiento fue menor en la venopunción. La utilización de una solución de sabor dulce como la sacarosa parece reducir la respuesta al dolor tanto en la venopunción como en la punción del talón. La conclusión que se obtuvo de esta revisión sistemática de varios estudios fue que la venopunción resulta ser el método de elección para la realización del cribado metabólico si se realiza por un flebotomista capacitado y que se debe administrar soluciones de sabor dulce para reducir el dolor durante el procedimiento (20).

En otro estudio más antiguo publicado en 1997 (21), ya se pudo observar en los resultados que la presencia de llanto era mayor en la técnica de punción en el talón frente a la punción en la mano, además la duración del llanto también era mayor en la primera técnica, así como el movimiento de las extremidades durante el procedimiento y el número de pinchazos necesarios para la prueba. La duración del procedimiento es tres veces más en la punción en el talón.

Por último cabe destacar que, aunque estos estudios muestran como resultado que la venopunción resulta más efectiva para la toma de muestra sanguínea para la prueba del cribado metabólico, en la práctica el método de elección sigue siendo la punción en el talón con la impregnación directa de la sangre sobre el papel de filtro.

Discusión y conclusiones

Todos los estudios encontrados muestran como resultado que la venopunción para la muestra de sangre en el recién nacido es el método de elección, dado que:

• Se ha demostrado que resulta menos dolorosa que la punción en el talón y es menos traumática para el recién nacido.
• La venopunción para la obtención de muestra sanguínea no aumenta ni existen diferencias de falsos positivos.
• La duración y tiempo empleado para la realización de la prueba es tres veces mayor en la punción del talón frente a la venopunción.
• El número de pinchazos necesarios es mayor en la punción en el talón frente a la venopunción.

Aunque todavía no existen estudios suficientes sobre el tema como se ha dicho, teniendo en cuenta estos resultados, se puede deducir que se debería considerar el cambiar el protocolo de la prueba del cribado metabólico en recién nacidos y empezar a realizar la extracción sanguínea mediante una venopunción en lugar de la punción del talón, dado que es lo que mayor respaldo científico tiene (19-21).

Agradecimientos

A las enfermeras y personal de Pediatría de la Unidad Neonatal del Hospital San Jorge de Huesca y del Hospital de Alcañiz.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.