Introducción

Un elevado porcentaje de pacientes diagnosticados de cáncer de colon son portadores de una ostomía transitoria o definitiva. Estos pacientes precisan de una intervención quirúrgica para obtener la derivación de una parte de esa víscera que aboque al exterior en un punto diferente al orificio natural, conllevándole alteraciones biológicas (cambios higiénicos, dietéticos, pérdida de control de esfínteres), psicológicas (afectación de la propia imagen, autoestima) y sociales (dificultad de integración y reinserción).

El cuidado del paciente ostomizado pasa por una atención integral, donde van a ser muy importantes los cuidados del estoma, la adaptación a un nuevo estilo de vida, el apoyo psicológico para adaptarse a su nueva imagen corporal y la resolución de sus miedos y dudas. Es importante prestar atención a cómo cada persona percibe su enfermedad y el estado emocional en el que se encuentra y prestarle cuidados de forma continuada (1,2).

Las ostomías transversas presentan muchas dificultades de manejo por parte de los pacientes. En los primeros días tras la cirugía los problemas de adaptación son ocasionados por la presencia de la varilla que permanece sujeta a la piel mediante sutura y complica la colocación del disco adhesivo. Posteriormente, las complicaciones que pueden producirse son el prolapso de una o de las dos bocas de la ostomía, hernia periestomal, ulceración de la unión mucocutánea por el peso de las bocas de la ostomía prolapsadas o por fugas debido a la emisión continua de heces irritantes por el estoma (2,3).

El objetivo de este trabajo es mostrar un caso clínico, exponiendo la importancia de realizar un plan de cuidados individualizado en pacientes ostomizados siguiendo la metodología enfermera y las interrelaciones NANDA-NOC-NIC, para que puedan adquirir los conocimientos suficientes para el cuidado de su ostomía, aceptando su nuevo estado de salud.

Presentación del caso

Se trata de una mujer de 68 años, de 60 kg de peso y 163 cm de talla, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada de adenocarcinoma sincrónico de la unión recto-sigmoidea y ano estadio IV, tratada con quimioterapia paliativa con esquema FOLFOX (ácido folínico, 5-fluorouracilo, oxaliplatino) + Bevacizumab, que hubo que suspender por mala tolerancia. Diez meses después del diagnóstico presentó una fístula entero-vesico-uterina, por lo que se le realizó una colostomía transversa de descarga sobre varilla. El servicio de Oncología la derivó a la consulta de estomaterapia por problemas en la adaptación de los dispositivos, debido al importante prolapso de las dos bocas de la colostomía ocurrido treinta días después de la intervención (Figura 1).

Valoración

Se procedió a valorar a la paciente según los patrones de salud de Marjory Gordon (4), identificándose en cada patrón los problemas enfermeros, nombrando los considerados como diagnósticos enfermeros según la taxonomía diagnóstica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (5, 6).

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud

La paciente recibió información sobre los autocuidados de su ostomía, dieta y ejercicio indicado para ella. Debido a las continuas fugas se muestra insegura. Considera que su salud ha empeorado en el último año.

Diagnóstico: (00078) Gestión ineficaz de la salud relacionado con complejidad del régimen terapéutico manifestado por verbalización de la dificultad para realizar los autocuidados de su ostomía.

Patrón 2. Nutricional-metabólico

Sigue una dieta diabética e hiposódica. La ingesta de líquidos es escasa. Refiere no tener apetito. Ha perdido 20 kg en el último año motivado por su enfermedad de base. Presenta palidez de piel y mucosas, que están bien hidratadas. Presenta ulceración anal sangrante y la piel periestomal se encuentra ulcerada por problemas de adaptación del dispositivo.

Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para digerir los alimentos debido al cáncer manifestado por peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal con un aporte nutricional adecuado.

Diagnóstico: (00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con contacto de la piel con las heces manifestado por destrucción de las capas de la piel.

Patrón 3. Eliminación

Portadora de colostomía transversa de descarga de doble boca, prolapsada en ambas bocas. Las heces son abundantes y de consistencia pastosa, siendo expulsadas con dificultad lo que provoca endurecimiento y coloración pálida de la ostomía.

Patrón 4. Actividad-ejercicio

Es independiente para las actividades de la vida diaria aunque refiere dificultades para realizar el autocuidado del estoma, ya que se fatiga. No realiza actividades fuera de casa.

Diagnóstico: (00092) Intolerancia a la actividad relacionado con debilidad generalizada manifestado por expresión verbal de fatiga, debilidad.

Patrón 5. Sueño-descanso

Duerme mal por la noche por dificultades para acomodarse en la cama debido al dolor anal. Tiene miedo a las fugas del dispositivo y sufre despertares continuos para comprobar la integridad del mismo.

Diagnóstico: (00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con preocupación por las fugas del dispositivo y dolor manifestado por expresiones verbales de no sentirse descansado y despertares frecuentes para comprobar la integridad del mismo.

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo

Paciente orientada sin signos de deterioro cognitivo. Manifiesta sentir dolor continuo en la zona anal que no controla con la analgesia pautada puntuándose con un 8 en la Escala Visual Analógica (EVA). Muestra predisposición para aprender los autocuidados de la ostomía. Se interesa por la dieta adecuada para ella.

Diagnóstico: (00133) Dolor crónico relacionado con tumoración anal y progresión del cáncer colorrectal manifestado por alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas y expresión de dolor.

Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto

Está preocupada por su futuro ya que tiene dudas sobre la efectividad del tratamiento para controlar la progresión de su enfermedad. Expresa sentimientos negativos sobre su nueva imagen corporal ya que le desagrada el prolapso del estoma y teme que los demás la rechacen por ello. También expresa sentimientos de escasa valía personal ante su dificultad para llevar a cabo el autocuidado del estoma.

Diagnóstico: (00118) Trastorno de la imagen corporal relacionado con cirugía manifestado por expresión de temor a la reacción de otros y expresión de sentimientos negativos sobre su cuerpo.

Diagnóstico: (00120) Baja autoestima situacional relacionado con alteración de la imagen corporal debido a la ostomía manifestado por expresiones de impotencia ante su dificultad para el manejo de la ostomía.

Patrón 8. Rol-relaciones

Vive con su marido e hijo que no la ayudan en sus cuidados y desconocen la gravedad y el pronóstico de la enfermedad. Prefiere estar sola en casa por miedo al rechazo si se producen fugas, malos olores o ruidos por la emisión de gases. Mantiene buena capacidad de comunicación, pero con expresión de sentimientos de desánimo ante el pronóstico de su enfermedad.

Diagnóstico: (00053) Aislamiento social relacionado con alteraciones del aspecto físico debido a la cirugía manifestado por busca estar sola, expresa sentimientos de rechazo.

Patrón 9. Sexualidad-reproducción

No hace comentarios relacionados con su sexualidad.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés

Vive acompañada, pero cuenta con escaso apoyo para los autocuidados. Confía en conseguir recuperar su energía para así completar todas las actividades de la vida diaria sin dificultad. Se muestra contenta por poder acudir a la consulta de estomaterapia si surgen problemas que no puede solucionar ella misma.

Diagnóstico: (00069) Afrontamiento ineficaz relacionado con falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación manifestado por expresión de incapacidad para el afrontamiento y solución inadecuada de problemas.

Patrón 11. Valores-creencias

No habla de sus creencias religiosas, no hace planes a largo plazo por la evolución incierta de su enfermedad y expresa falta de significado en su vida.

Diagnóstico: (00066) Sufrimiento espiritual relacionado con cambios vitales producidos por el cáncer manifestado por expresiones de falta de significado en la vida, expresiones de desesperanza, sufrimiento.

Plan de cuidados

Planificación e intervenciones

De los diagnósticos identificados se establecieron como prioridades de actuación abordar en primer lugar el diagnóstico (00069) Afrontamiento ineficaz mediante el asesoramiento a la paciente para que aumente su confianza en su capacidad para afrontar su nuevo estado de salud.

Tras ello se actuará sobre el diagnóstico (00078) Gestión ineficaz de la salud mediante la enseñanza a la paciente del procedimiento y cuidados de su ostomía, lo que contribuirá a la consecución de los objetivos planteados en el diagnóstico (00053) Aislamiento social, logrando así la paciente mejorar su equilibrio emocional y bienestar personal retomando sus relaciones sociales.

Por último, se abordará el diagnóstico (00002) Desequilibrio nutricional por defecto enseñando a la paciente cuál es la dieta más adecuada para ella.

En las Tablas 1 a 4 se detallan los objetivos enfermeros NOC (5-7) propuestos para cada diagnóstico con los indicadores asociados y las intervenciones enfermeras NIC (5-8) con las actividades a realizar.

Evaluación y seguimiento

Se evaluará a la paciente a los tres meses de la intervención mediante los indicadores asociados a cada objetivo NOC: la evaluación se realizará a través de la evolución que han experimentado los indicadores pertenecientes a cada NOC durante el periodo de tres meses en que se realiza el seguimiento de la paciente. Los resultados se muestran en la Tabla 5.

A través del plan de cuidados individualizado aplicado a la paciente y su seguimiento en la consulta de estomaterapia se ha conseguido que mejore su calidad de vida, conviviendo con su ostomía mediante la participación en su propio cuidado. Transcurrido el periodo de aprendizaje y realizada la evaluación a los tres meses, se observa que la paciente ha mejorado notablemente sus habilidades para el autocuidado de su ostomía (sabe cómo cambiar el dispositivo, el mejor horario para hacerlo, completa su higiene personal sin dificultad, conoce cómo actuar en caso de fugas), ha aprendido la importancia de conocer la dieta correcta para el adecuado funcionamiento de su ostomía, a la vez que realiza ejercicio físico en la medida de sus posibilidades. También ha perdido el temor a relacionarse con otros, ya que no le produce rechazo su ostomía y ha mejorado su autoestima porque siente que puede controlar los problemas que se le presenten.

Conclusiones

El proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera, de modo que se puedan conseguir unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales mediante un enfoque holístico que englobe aspectos biológicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales del paciente.

En el presente caso, a través de las intervenciones enfermeras incluidas en el plan de cuidados individualizado para la paciente, se ha conseguido que esta mejore notablemente en la resolución de problemas y en la aceptación de su estado de salud, a la vez que ha encontrado un equilibrio emocional y bienestar personal que le han permitido salir del aislamiento social en el que se encontraba antes de las intervenciones enfermeras.

Está demostrado que un paciente ostomizado requiere una correcta valoración enfermera y un diseño personalizado de un plan de cuidados y, para ello, las consultas de estomaterapia adquieren una gran importancia (9). La atención al paciente en la consulta de estomaterapia permite ofrecer a cada persona, de forma completa, segura y natural, información sobre los cuidados del estoma y el soporte psicológico que necesita a corto y medio plazo. Asimismo, sirve para ayudar y acompañar al paciente ostomizado a convivir saludablemente con su ostomía, dotándole de los conocimientos, actitudes y habilidades necesarias para que participe activamente en el proceso salud-enfermedad y le capacite para realizar los autocuidados conducentes a la normalización personal, familiar e inserción sociolaboral, por sí mismo o con la ayuda de su entorno (10) .

Además, las consultas de estomaterapia permiten reducir el gasto de material porque se logra una mejor adaptación de los dispositivos colectores en cada paciente, ayudando a reducir el número de complicaciones referentes a la mala adaptación de los dispositivos debido al seguimiento frecuente de los pacientes. La posibilidad de consultar telefónicamente ayuda a disminuir el estrés en el paciente y su familia porque pueden resolver sus dudas cuando lo necesitan.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.