Introducción

El zika es una enfermedad infecciosa producida por un arbovirus del mismo nombre, de la familia Flaviviridae, género Flavivirus, muy similar filogenéticamente a otros virus como el del dengue o el de la fiebre chikungunya (1,2). Este virus fue descubierto en un mono Rhesus cuando se realizaba un estudio acerca de la transmisión de la fiebre amarilla en la selva, en el bosque Zika (Uganda) en 1947. Aunque se constató a través de estudios serológicos en 1952, no fue hasta 1968 cuando se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria (3-5).

El zika se transmite al ser humano desde su reservorio (que presumiblemente es un primate), por la picadura de la hembra de distintos mosquitos del género Aedes (el mosquito tigre) como los siguientes: Ae. Africans, Ae. Apicoargenteus, Ae. Vitattus, Ae. Furcifer, Ae. Luteocephalus, Ae Albopictus, Ae. Hensili, Ae. Polynensis y Ae. Aegypti, destacando especialmente este último. Este mosquito suele ser bastante persistente en sus ataques y muy resistente a las temperaturas extremas, confiriéndole una gran capacidad infectiva y de adaptación a diferentes climas. Los mosquitos vectores normalmente se reproducen en contenedores con agua acumulada, pican de manera agresiva durante el día y se alimentan tanto dentro como fuera de las casas (1,2).

Este virus ha sido aislado en diferentes fluidos corporales como saliva, sangre, orina, leche materna y semen, por lo que existe una importante sospecha de que se pudiera transmitir por estas vías (6,7), dado que ya se han observado casos de transmisión sexual. En la segunda reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional sobre el virus del Zika, el 8 de marzo de 2016, se aconseja a las mujeres embarazadas cuyos compañeros sexuales vivan o viajen a las zonas con brotes que deben asegurarse de adoptar prácticas sexuales seguras o abstenerse de tener relaciones sexuales durante el embarazo.

Los primeros países que notificaron casos de transmisión sexual de virus del Zika (de hombres infectados a mujeres) fueron Nueva Zelanda, Estados Unidos, Francia, Italia y
Argentina. Todos los hombres presentaron síntomas compatibles con la infección y el periodo entre la aparición de síntomas en el hombre y en la mujer varió entre 4 y 19 días. El virus ha sido detectado en semen hasta 62 días después del inicio de síntomas (8,9).

Asimismo, también hay evidencias sobre la posibilidad de transmisión de la infección a través de sangre y hemoderivados. En Brasil se notificaron dos posibles casos relacionados con transmisión por transfusiones sanguíneas en marzo de 2015 y febrero de 2016. Del mismo modo, durante el brote de 2013-2014 en la Polinesia Francesa se encontraron un 0,8% y un 3% de positividad para virus del Zika por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en dos estudios en donantes de sangre asintomáticos (10,11).
 
A finales del 2015, en la Universidad de Campinas (Unicamp), en Brasil, se ha aislado la secuencia completa del genoma del virus del Zika en un paciente que había recibido una transfusión de un donante asintomático en el momento de la donación (12).

Desde su descubrimiento se han producido brotes y sospechas de casos de zika en diferentes partes del mundo ajenas al presumible foco inicial, el continente africano: primero en Asia para después diseminarse por Oceanía, América (desde 2013) y más recientemente por Europa (7,13,14). Algunos autores consideran que esta propagación a gran escala bien podría deberse a los diferentes componentes del cambio climático, la destrucción de los ecosistemas naturales del vector y la gran movilidad del ser humano a escala mundial (13,14).

No se conocen actualmente cifras exactas de su prevalencia e incidencia, debido a la difusión emergente de la patología, aunque se manejan cifras de entre 500.000 y 1.500.000 infectados en el ámbito mundial, lo cual indica un amplio margen de error. Ante esta rápida y alarmante difusión, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 1 de febrero de 2016, ha declarado a esta enfermedad como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional, estableciendo diferentes recomendaciones para su prevención primaria y secundaria (13,14). Dado que se trata de una enfermedad emergente, la susceptibilidad se considera universal (7).

Dada la actualidad y preponderancia de la infección por virus del Zika, ya extendida a escala mundial, y el limitado conocimiento que se tiene hasta ahora del virus, máxime en España, en el que hasta el pasado mes de febrero no se habían datado casos de zika, se considera esencial que los profesionales de Enfermería estén familiarizados con una situación con la que previsiblemente se habrán de encontrar en los próximos tiempos. Dicha importancia radica en que los profesionales enfermeros, especialmente en Atención Primaria, dispositivo asistencial en el que gozan de una mayor autonomía con respecto del médico, podrían resultar claves para evitar su difusión (mediante la educación para la salud) y establecer diagnósticos de sospecha en pacientes que acuden a su consulta. Además, en Atención Especializada, la enfermera/o, como componente del equipo multidisciplinar, habrá de brindar al paciente afectado por la enfermedad los cuidados específicos y oportunos para favorecer su pronta recuperación en casos que requieran un ingreso hospitalario.

Por todo ello, y siguiendo las recomendaciones del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias que indica la pertinencia de compartir información sobre esta enfermedad entre los profesionales sanitarios, el objetivo del presente trabajo es contribuir a dotar a los profesionales enfermeros de los conocimientos actualizados acerca del zika, sus causas, manifestaciones clínicas y tratamiento médico, así como sobre los cuidados enfermeros que habrán de aplicarse a los pacientes diana tanto para su prevención, como para su diagnóstico precoz y tratamiento.

Situación del virus del Zika en España

Aunque hasta la fecha se han dado pocos casos de zika en Europa, y todos ellos hayan sido importados, cabe señalar que este virus tiene vectores capaces de transmitirlo, de tal forma que su transmisión autóctona es perfectamente plausible. El mosquito Ae. Albopictus, que es un vector capaz de transmitir el virus, se ha encontrado en Huesca (Aragón), Guipúzcoa (País Vasco) y la mayor parte de provincias bañadas por el mar Mediterráneo: Girona, Barcelona y Tarragona (Cataluña), Castellón, Valencia y Alicante (Comunidad Valenciana), Murcia, Almería, Granada y Málaga (Andalucía) y las Islas Baleares (15). Las zonas geográficas mencionadas, correspondientes a la costa mediterránea, entrañan un riesgo especialmente peligroso, dada la gran movilidad de gente propiciada por ser importantes destinos turísticos.

A fecha 6 de junio de 2016, según el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, “a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica se han notificado hasta la fecha 141 casos confirmados de infección por virus del Zika, todos ellos en personas procedentes o que habían visitado países afectados, por lo que se trata de casos importados. 49 de los pacientes se encuentran en Cataluña, 34 en Madrid, 13 en Aragón, diez en Castilla y León, seis en la Comunidad Valenciana, seis en Galicia, cuatro en Andalucía, cuatro en Canarias, tres en Navarra, tres en islas Baleares, tres en La Rioja, dos en Asturias, dos en Murcia, uno en el País Vasco y uno en Castilla-La Mancha. 19 de los casos confirmados son mujeres que estaban embarazadas en el momento de la toma de las muestras” (16).

La probabilidad de transmisión autóctona del virus en España es bastante heterogénea, pues dependerá de la coincidencia de diferentes factores: la presencia de vectores anteriormente mencionada (que en su mayoría se encuentran en importantes áreas receptoras de turismo nacional e internacional), la llegada de viajeros infectados (y que estos coincidan con los vectores), la época del año (el vector vive mayoritariamente entre mayo y octubre, especialmente en periodo estival) y la susceptibilidad de la población (que en España es muy sustancial, dado que no existe historia de infección por virus del Zika y, consecuentemente, no hay inmunización frente a este) (15).

Manifestaciones clínicas y diagnóstico médico

El periodo de incubación de la infección es de 3 a 12 días. Tras este, la enfermedad cursa frecuentemente como infección subclínica. Cuando da sintomatología la duración del cuadro oscila entre cuatro y siete días, siendo de carácter autolimitado. La infección puede cursar con sintomatología osteomuscular como artralgia, edema periférico y mialgia; digestivos como náuseas, vómitos y diarrea; dermatológicos como exantema maculopapular, prurito y otros como cefalea (retro-ocular), vértigos y conjuntivitis. Además de los síntomas, la infección por el virus del Zika puede sospecharse a partir de los antecedentes recientes (por ejemplo, residencia o viaje a una zona donde se sepa que el virus está presente) (7,13). Una vez expuestos al virus, los individuos desarrollan inmunidad prolongada.

Sin embargo, su confirmación requiere pruebas de laboratorio para detectar la presencia de RNA del virus en la sangre u otros líquidos corporales, como la orina o la saliva. El diagnóstico clínico se realizará empleando técnicas como la enzimoinmunoabsorción (ELISA) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y aislamiento del virus (15).

Como enfermedad arboviral, el virus del Zika es una afección de notificación obligatoria en el ámbito nacional.

Tratamiento y complicaciones potenciales

No existe tratamiento específico ni profilaxis, salvo el alivio sintomático que consistirá en reposo relativo, hidratación y antihistamínicos para el prurito y analgésicos para el dolor (evitando antiinflamatorios no esteroideos hasta que no se descarte la infección por dengue y chikungunya).

Desde 2013 se viene observando un incremento de complicaciones neurológicas o autoinmunes posiblemente relacionadas con la infección, incluyendo casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB), desarrollados días después de presentar síntomas compatibles con la infección por virus del Zika. Las investigaciones para confirmar la asociación de estas enfermedades con la infección por zika así parecen indicarlo al día de hoy (15).

La infección por virus del Zika también se ha relacionado con la aparición de malformaciones neurológicas en recién nacidos, debido fundamentalmente al aumento de la incidencia de microcefalia. Esta asociación se está confirmando debido a que ya se ha detectado la presencia del virus en muestras de líquido amniótico de mujeres embarazadas con signos fetales de microcefalia, así como en muestras de sangre y tejidos de recién nacidos con microcefalia (15).

Aunque no se habían datado muertes desde su descubrimiento, en febrero de 2016, los gobiernos de Venezuela, Colombia y Brasil señalaron a un total de nueve fallecimientos posiblemente asociados al virus y sus complicaciones. Dichas muertes podrían estar más relacionadas con las complicaciones neurológicas y autoinmunes que con el propio virus en sí. También se reportaron casos de microcefalia y malformaciones del sistema nervioso en neonatos cuyas madres pasaron la infección durante el embarazo y que estaban en estudio para determinar con precisión hasta qué punto guardan relación con la infección.

Al día de hoy siguen notificándose muertes, sobre todo en diversos países de la Región de las Américas, debido a trastornos neurológicos o a recién nacidos con microcefalia, si bien ya hay informes de casos recientes que establecen una posible relación entre el zika y otras anomalías neurológicas como la mielitis o inflamación de la médula espinal, u otras alteraciones cerebrales observadas radiológicamente en ausencia de microcefalia (17).

Responsabilidad de los profesionales enfermeros ante el virus del Zika

El papel de la enfermera/o ante la infección por el virus del Zika deberá girar en torno a tres ejes principales: prevención, colaboración en su detección y diagnóstico precoz y cuidados del paciente con infección por virus del Zika establecida.

Sobre la prevención y limitación de su transmisión será importante atender al control sanitario y entomológico del vector para romper la cadena de infección y aislar al paciente infectado, al menos durante la primera semana de enfermedad para evitar el incremento de los casos (7,15), seguido de la Educación para la Salud en poblaciones con presencia de vectores competentes:

• Recomendar evitar la retención y estancamiento de agua en diferentes objetos (barreños, frascos, contenedores) en zonas en las que esté presente el vector (pues utiliza estos ambientes para poner los huevos) (18).
• Evitar viajar a zonas endémicas de zika y en el caso de viajar se debe recomendar dormir en lugares con aire acondicionado o con mosquiteras validadas por la OMS (WHO pesticides Evaluation Scheme –WHOPES–) que han de ser compactas, impregnadas en permetrina, blancas, largas para poder ajustarse al colchón y con 156 agujeros por pulgada; uso de insecticidas como picaridin, IR3535 o dietiltoluamida, evitar áreas infestadas de mosquitos
  Aedes, uso de ropa de manga y pantalones largos pretratados con permetrina (o tratarlos con este insecticida) y buscar inmediatamente asistencia sanitaria en caso de tener signos y síntomas sugestivos de la infección (19). A los viajeros que regresen de zonas afectadas por la enfermedad se les debe recordar que el virus también se puede transmitir por vía sexual, con lo que deberían evitar mantener relaciones sexuales sin preservativo, al menos, durante los 28 primeros días tras el viaje.

Se habrá de tener especial precaución en mujeres embarazadas, pacientes inmunodeprimidos y/o con enfermedades crónicas graves, como grupos de riesgo por la aparente asociación entre la infección y complicaciones y malformaciones neurológicas (especialmente en neonatos). Estos colectivos deberían evitar el viaje al menos que este fuese estrictamente necesario (15,19).

En la medida de lo posible, será igualmente necesario contribuir a la detección precoz de casos, sobre todo en grupos de riesgo y personas con clínica compatible, para activar protocolos específicos. Para ello, es necesario conocer signos y síntomas de alerta y pautas de actuación específicas.

En cuanto a los cuidados enfermeros a los pacientes con infección por virus de Zika establecida, tener presente, en primer lugar que, puesto que el tratamiento de la infección por zika a día de hoy es únicamente sintomático, los cuidados irán dirigidos a reducir el impacto de la clínica, por lo que será de suma importancia llevar a cabo una valoración exhaustiva para recoger y registrar la información necesaria para diagnosticar las necesidades de cuidados de las personas infectadas, primera etapa del proceso de Enfermería. Para ello se puede emplear alguna de las guías de valoración existentes como, por ejemplo la de los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon o las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

A partir de aquí, una vez analizados e interpretados los datos recogidos en la valoración se podrá pasar a identificar los problemas de salud reales o potenciales y formular los diagnósticos enfermeros y los problemas de colaboración.

A continuación, se expondrán brevemente los diagnósticos enfermeros que pueden identificarse más comúnmente en este tipo de pacientes (taxonomía NANDA -North American Nursing Diagnosis Association-) (20), así como los criterios de resultados esperados (Nursing Outcomes Classification) (21) y las intervenciones a implementar (Nursing Interventions Classification) (22).

Sin embargo, habrá de tenerse en cuenta que dicha propuesta es solamente una aproximación a fin de orientar por dónde pueden dirigirse los cuidados enfermeros, dado que tanto la valoración de los pacientes como la formulación de los diagnósticos habrá de hacerse de modo focalizado y, por tanto, personalizado, teniendo en cuenta los aspectos biopsicosociales desde una concepción holística. Del mismo modo se tendrá en cuenta que, según las circunstancias individuales, algunos de los diagnósticos propuestos pueden no tener esta condición, pudiéndose presentar no como diagnósticos sino como problemas de colaboración.

Por tanto, el plan de cuidados propuesto se basará en seis pilares fundamentales: náuseas, vómitos y diarrea, dolor, fatiga, deterioro de la integridad cutánea e hipertermia. Este podrá ser:

• Diarrea (diagnóstico NANDA 00013. Dominio 3: eliminación e intercambio, clase 2: función gastrointestinal) relacionada con afectación gastrointestinal de la infección, manifestado por dolor abdominal, urgencia deposicional y eliminación de, al menos, tres deposiciones líquidas diarias. En este caso particular la prioridad será la continencia intestinal del paciente (resultado NOC 0500) cuya evolución se evaluará a través del indicador diarrea (050004). Para el manejo de la diarrea (intervención NIC 0460) se solicitará al paciente que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones, observando si hay signos y síntomas de diarrea, debiendo evaluar la ingesta para determinar el contenido nutricional y practicar las acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida).
• Fatiga (diagnóstico NANDA 00093. Dominio 4: actividad/reposo, clase 3: equilibrio de la energía). Fatiga relacionada con afectación del estado general del paciente, manifestada por expresión de cansancio, somnolencia, apatía, letargo. El objetivo será la conservación de la energía (resultado NOC 0002) para reducir el nivel de fatiga del paciente. Este aspecto se verificará comprobando si el paciente reconoce las limitaciones de energía (000203) y utiliza técnicas de conservación de energía (000204). Para reducir la fatiga del paciente se emplearán medidas para mejorar el sueño de este (intervención NIC 1850) como el ajuste ambiental (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Deterioro de la integridad cutánea (diagnóstico NANDA 00046. Dominio 11: seguridad/protección, clase 2: lesión física) relacionado con exantema maculopapular, manifestado por la presencia de lesiones cutáneas objetivables en diferentes partes del cuerpo. El resultado a alcanzar en el paciente será la integridad tisular de piel y membranas mucosas (resultado NOC 1101) que se objetivará con la ausencia de eritema (110121) y lesiones cutáneas (110115). Dado que estas lesiones son secundarias al cuadro, solo podrán desaparecer cuando desaparezca la causa. Por este motivo se emplearán medidas para el manejo del prurito (intervención NIC 3550) como la administración de cremas o lociones antipruriginosas y antihistamínicas según sea conveniente y aconsejar al paciente evitar el rascado para impedir el agravamiento de las lesiones. De este modo también se abordará el disconfort (diagnóstico NANDA 00214. Dominio 12: confort, clase 1: confort físico), relacionado con el exantema y manifestado por la tendencia al rascado de la zona afectada y queja verbal. El objetivo de implementar estas medidas es alcanzar un adecuado estado de comodidad: física (resultado NOC 2100) en el paciente, que se medirá a través del nivel de control de síntomas (201001) y bienestar físico (201002).
• Hipertermia (diagnóstico NANDA 00007. Dominio 11: seguridad/protección, clase 6: termorregulación) relacionada con el proceso infeccioso, manifestada por niveles de temperatura corporal por encima de los límites fisiológicos. El resultado que se quiere alcanzar en el paciente es la termorregulación (resultado NOC 0800) que se objetivará a través de la presencia/ausencia de signos y síntomas como la comodidad térmica referida (080015), tiritona con el frío (080011) e hipertermia (080019). Para el abordaje de las alteraciones de la temperatura del paciente se monitorizará su temperatura periódicamente (monitorización de signos vitales, intervención NIC 6680). En caso de que la temperatura esté por encima de los valores normales se emplearán medidas para la regulación de la temperatura (intervención NIC 3900) como el ajuste de la temperatura ambiental, así como el empleo de medios físicos se fuese necesario. Si está prescrita, también se puede administrar medicación (2300) antipirética, evitando antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el ácido acetilsalicílico para prevenir las complicaciones hemorrágicas.
• Dolor agudo (diagnóstico NANDA 00132. Dominio 12: confort, clase 1: confort físico) relacionado con la infección, manifestado por queja verbal del paciente (cefalea, artralgia y mialgia). El principal objetivo en este caso será el control del dolor (resultado NOC 1605) que se puede monitorizar empleando indicadores de resultado como, por ejemplo, refiere dolor controlado (160511). Para disminuir el dolor (cuando este se encuentre en niveles inadecuados) se administrarán analgésicos (intervención NIC 2210) si están prescritos, reevaluando periódicamente el nivel de dolor (monitorización de signos vitales (intervención NIC 6680) empleando la Escala Visual Analógica).
• Náuseas (diagnóstico NANDA 00134. Dominio 12, clase 1: confort físico) relacionadas con irritación gastrointestinal, manifestadas por queja verbal del paciente, presencia de sensación nauseosa, anorexia e incremento de la salivación. El resultado esperado a alcanzar es el control de náuseas y vómitos (resultado NOC 1618) que se medirá a través del siguiente indicador: informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados (161812). Para el manejo de las náuseas (intervención NIC 1450) se realizará una valoración completa de las mismas. Se podrá administrar medicación (intervención NIC 2300) antiemética si prescripción médica. En el caso de las náuseas y también en el de la diarrea se deberá conseguir un adecuado nivel de hidratación del paciente (hidratación, resultado NOC 0602) que se determinará a través de distintos indicadores como la turgencia cutánea (060201), la diuresis (060211), la sed (060205), los globos oculares hundidos (060208) y la disminución de la presión arterial (060212). Para asegurar que el paciente goza de un adecuado estado de hidratación se llevará a cabo una monitorización de líquidos (intervención NIC 4130) y, en caso de ser balance hídrico negativo (las pérdidas superan a los ingresos), se recurrirá a la reposición de líquidos (intervención NIC 4140) que en casos extremos o en caso de mal control de las náuseas y vómitos podría llevarse a cabo a través de terapia intravenosa (intervención NIC 4200) si está prescrito.

Comentarios finales

Conviene recordar que la infección por virus del Zika es una epidemia transmitida por mosquitos del género Aedes que ha alcanzado recientemente proporciones mundiales. Esta patología suele ser de carácter leve-moderado aunque puede tener complicaciones autoinmunes y neurológicas graves, especialmente en grupos de riesgo como mujeres embarazadas o pacientes crónicos e inmunodeprimidos.

Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas, no existiendo tratamiento específico para la infección por zika, salvo el sintomático. En ocasiones puede cursar de forma asintomática. Es por ello que los cuidados de Enfermería irán dirigidos a reducir el impacto de las manifestaciones clínicas, por lo que será de suma importancia llevar a cabo una valoración exhaustiva para recoger y registrar la información necesaria para diagnosticar las necesidades de cuidados de las personas infectadas.

Se considera esencial que las enfermeras y enfermeros estén familiarizados con una situación con la que previsiblemente se habrán de encontrar en los próximos tiempos. Los profesionales de la Enfermería tienen importantes responsabilidades como agentes de salud en su prevención, diagnóstico precoz y cuidado. En mayo de 2016 la OMS publicó una serie de preguntas y respuestas acerca de la enfermedad por el virus del Zika, las cuales pueden ayudar a los profesionales a encontrar información reciente, basada en los aspectos básicos y generales del virus del Zika (23).

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.