21 NOVIEMBRE
2017
Enfermeria21

Editorial
La necesidad de superar la “carga mundial de obstáculos” para poner fin a las restricciones físicas en la atención psiquiátrica pediátrica

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Autores/as:Elvira PértegaCargo

PhD. New York University. Universidad Autónoma de Madrid. International Diploma in Mental Health Law and Human Rights. Enfermera especialista en Salud Mental (vía EIR). Licenciada en Antropología Social y Cultural.

Title: The need to overcome the “global burden of obstacles” to end physical restraints in pediatric psychiatric care

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La salud mental ha sido una cuestión olvidada a lo largo de la historia de la humanidad, teniendo como legado prevaleciente las inaceptables violaciones de los derechos humanos en las instituciones de salud mental. En respuesta a esto, el Programa de Desarrollo Sostenible de 2030 ha reconocido la salud mental como un imperativo global y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad estableció el compromiso internacional de un cambio de paradigma para pasar de la coacción y la discriminación a la confianza y dignidad. Por lo tanto, es urgente desafiar el status quo actual y encontrar medidas concretas para poner fin a todas las formas de tratamiento no voluntario.

Una forma de ejercer la coerción es el uso de la contención física (CF), la cual continúa siendo una práctica común y controvertida que limita los movimientos corporales del paciente para controlar su conducta. Algunos consideran la CF como el problema más antiguo en las instituciones psiquiátricas que sigue sin resolverse, dada su alta prevalencia y consecuencias nocivas. En concreto, los niños corren un riesgo mucho mayor que los adultos de padecer CF, sufriendo además secuelas emocionales y físicas más graves. Esto es especialmente preocupante puesto que las guías de CF se refieren principalmente a la población adulta, sin considerar la particular vulnerabilidad de los niños.

Dada la relevancia del tema, numerosos esfuerzos han intentado reducir el uso de la CF, pero su limitada eficacia demuestra que la eliminación de esta práctica no será fácilmente alcanzable. Una posible razón de este fracaso es que estos programas han sido diseñados sin una comprensión previa de los elementos esenciales que afectan las decisiones de los profesionales de usar la CF. Para abordar este vacío en el conocimiento, una investigación cualitativa de Pértega (2016), exploró el proceso de toma de decisiones de los profesionales sobre el uso de CF en unidades psiquiátricas pediátricas, encontrando una compleja interacción entre factores estructurales, contextuales, culturales, interpersonales, morales y psicológicos. Estos hallazgos se corresponden con la “carga global de obstáculos: asimetrías de poder, prevalencia de modelo biomédico y uso sesgado de evidencia” que impiden que la atención de salud mental adopte un enfoque de derechos humanos.

En relación con las “asimetrías de poder”, Pértega (2016) encontró que el uso del poder de forma coercitiva es una respuesta al sentimiento de inseguridad que el comportamiento impredecible de los pacientes genera entre los profesionales cuyo rol es garantizar la seguridad y mantener el control. Sin embargo, las decisiones de usar la CF son legalmente exclusivas de los psiquiatras, mientras que en la práctica las enfermeras son quienes principalmente toman esta decisión. Esta paradoja puede estar relacionada con la distribución jerárquica de los recursos y las responsabilidades concentrándose en los psiquiatras, dejando a los profesionales encargados de implementar las normas de las unidades y las órdenes médicas sin recursos, teniendo en su defecto que recurrir a la CF. Por lo tanto, la jerarquía puede ayudar a responder a la pregunta crítica sobre cómo se percibe y practica el “principio del último recurso”.

Estrechamente relacionado con las “asimetrías de poder”, el segundo obstáculo “prevalencia del modelo biomédico” también impide que el uso de las CF termine. En este caso, el rechazo de los pacientes a cumplir las órdenes psiquiátricas fue el principal desencadenante para CF dado que los profesionales no pueden implementar órdenes médicas sin el consentimiento de los pacientes a menos que utilicen la CF. Esta práctica es a su vez una manifestación del tercer obstáculo “uso sesgado de la evidencia” dado que la evidencia empírica demuestra que la CF es perjudicial, traumática, una forma de castigo e ineficaz para garantizar la seguridad. Además, mientras que las actuales guías de CF requieren que los profesionales sigan los protocolos de forma objetiva, los profesionales refieren utilizar la “intuición” mediada por experiencias previas y la relación con el paciente. Además, las CF ocurren en situaciones de emergencia que reducen la capacidad cognitiva para considerar todas las alternativas disponibles y así evitar usar la CF como “último recurso”.

El relator especial pidió un diálogo abierto para superar “la carga global de obstáculos” que hacen prevalecer la coerción en la atención a la Salud Mental. Los argumentos presentados demuestran que tal objetivo es factible pero no fácil, puesto que requiere una profunda transformación de los principios y la organización de la salud mental. Con el fin de provocar este cambio necesario sugeriría comenzar revitalizando los valores de 1) justicia, promoviendo entornos sanitarios basados en la justicia organizacional y no en la jerarquía, y 2) sabiduría, pasando de decisiones individuales y unilaterales basadas en la evidencia empírica hacia un cuidado colaborativo intuitivo basado en la comprensión compasiva.

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