Carmen Luisa Díaz Álvarez, enfermera y postgrado en “Técnicas de perfusión y oxigenación extracorpórea”, y autora de la primera tesis doctoral sobre perfusión, analiza en profundidad cómo se realizan de forma adecuada las técnicas de circulación artificial en pacientes intervenidos quirúrgicamente de lesiones cardiocirculatorias y cuáles son los principios básicos del uso de la bomba extracorpórea, dentro de una especialidad que requiere una continua actualización en cuanto a avances en cirugía cardiaca y también una actividad asistencial continuada para minimizar el tiempo de reacción ante los problemas que puedan surgir durante la cirugía.
– En el ámbito de la cirugía cardiaca, ¿qué responsabilidades y funciones tiene la enfermera perfusionista?
Los perfusionista, como figura en la definición de la especialidad en nuestra página web, hemos de “…mantener y controlar una adecuada circulación de la sangre en aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente de lesiones cardiocirculatorias en los cuales es necesario sustituir la función cardiaca y/o pulmonar, así como la puesta en marcha, el mantenimiento y el control de las técnicas de circulación artificial, derivadas de un procedimiento médico-quirúrgico, que requiere circulación extracorpórea (CEC)”.
Para ello hemos de poseer una sólida formación, que nos aporta el máster en “Técnicas de perfusión y oxigenación extracorpórea”. Cada tres años hemos de recertificar el “Board europeo en perfusión cardiovascular” que nos faculta para ejercer la perfusión en todo el territorio europeo.
Nuestra especialidad también nos exige una actualización y adaptación permanente a los avances en cirugía cardíaca, además es imprescindible mantener una actividad clínica asistencial mínima y continuada, que nos permita actuar con seguridad en cada momento y mantenga minimizados nuestros tiempos de reacción ante eventos adversos.
– ¿En qué consiste el proceso de la circulación extracorpórea? ¿Qué es un by-pass total? ¿En qué cirugías se utiliza?
La circulación extracorpórea deriva la circulación fisiológica de la sangre a una bomba corazón-pulmón. Por medio de unas cánulas y unos circuitos se desvía la sangre venosa, antes de que entre en el corazón, hacia un oxigenador artificial; además la bomba de CEC con el Hemoterm la enfrían y/o la calientan y después de tratada por el perfusionista, dependiendo el momento de la intervención, la bomba la impulsa al circuito arterial del paciente. De este modo se sustituye la función del corazón y la del pulmón, permitiendo que pueda pararse la actividad cardíaca para poder ser intervenido.
Los perfusionistas somos los responsables de la parada cardíaca. El eje central de nuestra actividad es la protección multiorgánica, tanto la miocárdica, para que el corazón pueda volver a su latido fisiológico sin iatrogenia, como la cerebral y la renal que son las que más atención demandan. La CEC se puede utilizar para diversas técnicas, no sólo para las diferentes intervenciones de cirugía cardiaca, también para tratamientos oncológicos, resecciones de tumores cerebrales importantes, cirugía vascular, etc. El by-pass total se establece cuando el perfusionista asume de manera total las funciones cardiorespiratorias.
– El manejo de la bomba extracorpórea, ¿es una función exclusiva de la enfermera perfusionista? ¿Cómo se realiza su montaje, cebado y recirculación? ¿Es un trabajo individual o se precisa de la colaboración de otro profesional?
El montaje de una bomba de CEC, su cebado y recirculación se realiza habitualmente por un solo profesional de la perfusión, con técnica aséptica, dependiendo de la técnica quirúrgica y de las características del caso y del paciente se requerirá la colaboración de dos perfusionistas, pero siempre se recomienda la aplicación de un “Checklist” y/o la validación del mismo por otro perfusionista, en todos los procedimientos habituales se dispone de más de un perfusionista, salvo en algunos casos de urgencia.
Los eventos adversos que puede desencadenar la bomba de circulación extracorpórea pueden alcanzar el nivel de graves con consecuencias irreparables e incluso la muerte. Ni como profesional, ni como responsable de ningún equipo se debe autorizar el manejo de una bomba por personal no formado adecuadamente.
En nuestro entorno asistencial nos identificamos plenamente como “perfusionistas”, desde 1958, y creo que ya es hora de que se nos identifique como “perfusionistas” si queremos hablar con precisión no redundante, pero fundamentalmente esto evitaría las dudas al respecto de las competencias sobre el manejo de la bomba extracorpórea y las funciones de la enfermería, o que pueda asignarse estas competencias a enfermería no formada adecuadamente.
– El manejo de la bomba extracorpórea, ¿exige un cuidado extremo en cuanto a esterilidad?
Por supuesto, nuestros circuitos están en contacto directo con la sangre del paciente y podemos contaminarlo de manera rápida y directa. Igualmente los profesionales debemos protegernos contra las posibles contaminaciones que pueden derivarse del manejo de sangre y fluidos de la propia CEC. No obstante, la normativa es la misma que en cualquiera de las otras partes del proceso quirúrgico.
– El control de la velocidad y flujo de infusión de la bomba, ¿son dos de los parámetros que más debe vigilar la enfermera perfusionista?
El perfusionista debe de realizar siempre una buena perfusión, “una mala perfusión tira cualquier buena cirugía”, esto conlleva mantener un nivel de perfusión de órganos adaptado a las características del propio paciente y con unos cálculos de necesidades teóricos, entre los que está el flujo de bomba, para poder mantener una presión arterial media y la oxigenación acorde con las necesidades del paciente.
– El trabajo de una enfermera perfusionista implica una importante responsabilidad, teniendo en cuenta el tipo de cirugías que se llevan a cabo. ¿Cuál es el paso que conlleva mayor riesgo al realizar esta labor?
Todos los pasos del proceso de perfusión tienen un riesgo añadido, pero posiblemente uno de los momentos importantes en la CEC es el de la parada cardiaca, al realizar la parada del corazón hemos de tener presente el tipo de cardiopléjica a utilizar, el tiempo, la temperatura, la dosis, la presión, el montaje correcto de los circuitos y la total ausencia de burbujas de aire en los mismos, si realizamos una buena protección miocárdica la reversión de la parada cardíaca se realizará sin dificultad.
En cuanto a las técnicas que exigen mayor atención de los perfusionistas posiblemente sea la de parada cardiocirculatoria con perfusión cerebral. Se realizan en cirugías que requieren parada total de la bomba de CEC, para ello debemos de realizar hipotermia profunda, bajamos la temperatura del paciente incluso hasta 18ªC y realizamos la parada total de la circulación de la sangre, manteniendo únicamente la perfusión cerebral dada su labilidad a la hipoxia. Pero indudablemente, los momentos de mayor riesgo siempre son los de la conexión y desconexión de la circulación extracorpórea, al iniciar la conexión siempre hay que estar alerta por la posible aparición de incidentes en el circuito o en el propio paciente, así como las posibles reacciones adversas y en la desconexión por la importancia de la coordinación con el resto del equipo.
– En este tipo de intervenciones, ¿qué medicación se emplea?
Normalmente los cebados de las bombas se realizan con soluciones cristaloides del tipo de Plasmalyte, aunque en algunos casos hemos de realizar cebado hemático con sangre de banco, también se utiliza manitol en el cebado, heparina y corticoides. Para el control de la CEC debemos tener preparados, según los casos, vasoconstrictores, bicarbonato, calcio, Potasio, magnesio, solución cardiopléjica y todas las que demande el paciente.
– Con el fin de disminuir durante estas intervenciones las necesidades metabólicas del organismo, en concreto del corazón, se disminuye la temperatura del paciente. ¿Cómo se realiza este proceso?
El oxigenador de la bomba de CEC lleva un circuito paralelo al que recorre la sangre en la membrana de oxigenación por el que pasa agua. El agua procede de una máquina, que siempre acompaña a la bomba, que enfría o calienta al paciente según nuestra programación, a la vez también es conectada al circuito que distribuye la solución cardiopléjica para poder pasarla a 3ªC, mantener la parada y reperfundir posteriormente a la temperatura del paciente, realizando así una buena protección miocárdica.
– ¿Ha evolucionado mucho el trabajo de la enfermera perfusionista en los últimos años?
En el pasado la formación era totalmente autodidacta, poco a poco se fueron asumiendo más áreas de competencia específica y más responsabilidades, lo que nos obligaba a afrontar cada día más necesidades formativas, unificar contenidos, disminuir la gran variabilidad y en definitiva desarrollar la perfusión como una profesión, con una formación reglada, que desarrollase su cuerpo doctrinal propio, siempre con los objetivos de mejorar la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes, a través de la formación y la cualificación de los perfusionistas.
Han sido muchos los pasos que se han dado en el mundo de la perfusión, de un cebado de tres ó cuatro litros se ha pasado a uno de 800 mililitros, la hemodilución gracias a las nuevas técnicas y materiales es cada vez menos necesaria, así como la hipotermia, considerada en algunos momentos imprescindible, cada vez se va desechando gracias a la incorporación de medidas de seguridad y materiales más seguros. Hemos pasado de maquinas reguladas manualmente a estar controladas con absoluta precisión automática. El paso de los oxigenadores de burbuja a membrana, la incorporación de filtros arteriales, materiales biocompatibles, etc., que hacen que vayan disminuyendo los efectos deletéreos de la circulación extracorpórea.
