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ENERO 2014 N° 1 Volumen 4

Roles de la enfermera clínica en un servicio de oncología

Sección: Revisiones

Autores

Carmenza Montealegre Díaz

Enfermera. Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Bogotá (Colombia).

Contacto:

Email: publicacion.enf.INC@gmail.com

Resumen

Méndez et al. (1), señalan la importancia de atender el origen y desarrollo del concepto de los roles sociales y su aplicación en la enfermería. Según estas autoras, la comprensión de los roles que desempeña la enfermería, así como su impacto, es fundamental para cualificar su práctica. El análisis de los roles que desempeña la enfermería ha sido estudiado por diferentes autores y en diferentes escenarios, donde sobresalen dos aspectos: de una parte, una competencia heterogénea que responde a múltiples demandas; y de otra, la condición de mantener la integridad como un aspecto fundamental que caracteriza el desempeño de enfermería (2,3,4).
Estos hallazgos se hacen muy evidentes en la práctica clínica de la enfermería, en un servicio oncológico de hospitalización donde cada uno de los roles desempeñados tiene una gran importancia para los pacientes, familia e institución. Este artículo revisa, amparándose en la experiencia de más de 30 años en el Instituto Nacional de Cancerología, cuáles son los roles que una enfermera clínica vive a diario en un servicio de hospitalización en oncología.

Palabras clave:

Enfermería oncológica; educación rol profesional (DeCs)

Title:

Clinical nurse roles in a Department of Oncology

Abstract:

Méndez et al. (2009), point out the need to consider the origins and development of the social networking concept and the way it is applied to nursing. According to them, understanding of roles played by nurses and their impact is a critical issue when attempting to qualify their practice. Analysis of nurses roles has been undertook by a number of authors in different scenarios, with two aspects being highlighted: on the one hand, an heterogeneous competence to fulfil multiple needs; on the other hand, the requirement to preserve integrity as a basic aspect in nursing performance.
In nursing clinical practice, such findings are clearly demonstrated in an inpatient oncology department, where every nursing role has a significant value for patients, families and institution.  Based on a 30-year experience at the Instituto Nacional de Cancerología, we report clinical nurse roles in daily practice in an inpatient oncology department.

Keywords:

Oncological nursing; educationprofessional role (DeCs)

Portugues

Título:

Papel do enfermeira clínica em serviço de oncologia

Resumo:

Méndez et al. (1) indicam a importância de tomar cuidado da origem e do desenvolvimento do conceito dos rolos sociais e de sua aplicação na enfermaria. De acordo com estes autores, a compreensão dos rolos que a enfermaria se realiza assim como seu impacto, é fundamental a qualificar sua prática. A análise dos rolos que a enfermaria realiza foi aprofundada por autores diferentes e em scenarios diferentes em que sobresalen dois aspectos: de uma parte, uma competição heterogênea que responda às demandas múltiplas, de outra, à condição para manter a integralidade como um aspecto fundamental que caracteriza o desempenho da enfermaria (2,3,4). Estes findings são feitos a clínico evidente realmente da enfermaria em um serviço do oncológico da hospitalização em onde cada dos rolos realizados tem a importância maior para os pacientes, a família e a instituição. Revisões deste artigo com base na experiência de mais de 30 anos no instituto nacional de Cancerologia que são os rolos que uma enfermeira clínica vive ao jornal em um serviço da hospitalização na oncologia.

Palavras-chave:

Enfermaria oncológica; educação enfermeirarolo profissional

LOS ROLES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Rol clínico asistencial

A partir de la experiencia puede afirmarse que los pacientes se quejan o sufren por falta de información con respecto a la enfermedad. Por ejemplo, ellos no saben cómo cuidar la piel, cómo manejar los catéteres subcutáneos, cómo hidratar o cómo identificar y aliviar las molestias que les genera el cáncer o su tratamiento. Es más, cuando la gente o el núcleo familiar no está preparado para manejar este tipo de aspectos en casa, se sienten desarmados, sienten temor y angustia de sacar de la institución al familiar afectado por la enfermedad. Comentan que no se lo llevan a casa porque no van a ser capaces de brindarle esas comodidades que tienen a nivel hospitalario, y es papel de la enfermera  hacerles reflexionar sobre la importancia del cuidado y de la estancia en casa.
También resulta frecuente encontrar familias que por sus creencias culturales ocultan al paciente la verdad sobre su diagnóstico y pronóstico para que no se angustie. En realidad esto dificulta mucho más el manejo de la situación dado que tarde o temprano llegará la confrontación.
En estos y otros casos, la comunicación y el diálogo con el paciente y con su familia resulta sin duda una de las cosas que más alivian este tipo de inquietudes, de estrés y de carga emocional.
Brindar información requiere priorizar. Es necesario ir satisfaciendo cada inquietud, dar la información de una forma dosificada e ir ayudando a la familia a encontrar las soluciones paso a paso. Por ejemplo, las familias generalmente presentan una gran preocupación ante el patrón alimenticio. Suelen realizar comentarios del tipo “yo me llevo a mi familiar a casa, pero qué le voy a dar, qué le puedo dar”. Como enfermera hay que mostrarles que es el mismo paciente quien les va a solicitar los alimentos que puede tolerar. También hay que dejar claro si existe alguna contraindicación en la dieta para que se reemplace por otro alimento, en caso de que este sea solicitado, explicando al paciente por qué se sustituye. Si el paciente está en una fase terminal, lo que se pretende es satisfacer sus gustos, que se le ofrezca, si es posible, lo que él quiera.
En el servicio oncológico son bastante frecuentes los pacientes ostomizados. En estos casos, cuando hay que conocer el manejo de equipos o aditamentos que se van a llevar a la casa, se invita a la familia para que aprenda cómo se hace y que, poco a poco, se involucre. Se ofrecen algunos consejos que puedan resultar tranquilizadores y, a la vez, resulten de apoyo en ese cuidado más especializado. Es decir, en la función clínica se aprovecha cada instante para ir solucionando, de forma dosificada, las inquietudes que tiene cada paciente y la familia. Teniendo muy presente que, así como existen unas familias muy comprometidas, también hay otras que a las que parece que no les afecta la situación.
Si comparamos esta experiencia con lo que refiere la literatura encontramos que Regina et al. (5), revisaron también el rol del cuidado de personas con cáncer y, en este caso, bajo una perspectiva psicosocial. Señalaron que en este cuidado es importante trascender de un modelo biomédico de atención a la salud, hacia un abordaje más integral que permita a la enfermera considerar la singularidad tanto del sujeto con cáncer como de su familia. Se deben comprender sus experiencias y los impactos que el cáncer provoca en la vida psíquica y social. Más aún, establecen que la profesión de enfermería existe para atender las necesidades de salud de las personas. A medida que esas necesidades se modifican también debe modificarse el cuidado a la persona enferma. Frente a estos cambios también resulta necesario que la profesión desvíe el foco del cuidado desde la persona hacia la familia.
Bohórquez et al. (6), complementaron lo anterior con su estudio sobre la importancia de la intervención de la enfermera con los cuidadores que perciben carga y cansancio en su rol. Estos autores encontraron que cuando la enfermera orienta su práctica teniendo en cuenta la carga del cuidador puede cumplir una función definitiva en aliviar dicha carga.
Sánchez (7) estudió la dimensión espiritual del cuidado de enfermería en personas con enfermedad crónica y cercanos a la muerte.  Y señala que esta experiencia tiende a incrementar en las personas enfermas la percepción de espiritualidad. En sus hallazgos reporta que los pacientes y sus familias experimentan un acercamiento a Dios o a un ser o fuerza superior, a quien piden la curación o la sanación. En medio de esta situación las personas que están enfermas reconocen a quienes los cuidan con afecto,  bien sean estos familiares o profesionales; y estrechan con ellos vínculos importantes que, muchas veces, les ayudan a redimensionar la vida. Según la autora, en la enfermedad crónica y en la cercanía de la muerte, un cuidado asistencial integral es siempre profundamente espiritual.
En síntesis, el rol clínico asistencial de una enfermera en un servicio de oncología le exige un conocimiento técnico especializado, pero no se limita a las necesidades fisiológicas de un paciente. Debe asumir un rol integral que debe considerar las dimensiones: física, psicológica, social y espiritual; y además debe considerar a la familia como parte fundamental de su asistencia.

Sobre el rol investigativo

El rol investigativo se asocia con la mejora de la práctica, con los mecanismos para ofrecer un cuidado de calidad. Pero en la práctica de la enfermería oncológica, con pacientes hospitalizados y sus familias, es difícil aislar este rol para comprenderlo mejor.
El rol investigativo se da de varias formas, sin duda, revisando temas con el equipo de salud y de enfermería; siempre se aprende de los avances que otros han realizado. Cuando se trata de atender las necesidades de los usuarios del servicio y gestionar los errores que se comenten, siempre resulta necesario reforzar los conocimientos. En estas situaciones se encuentran pacientes y cuidadores que sorprenden por su imaginación y rapidez, que muestran formas diferentes de pensar y actuar frente a situaciones cotidianas en un servicio. Escucharlos atentamente lleva a hacerse preguntas que conducen a distintas opciones para proporcionar el mismo cuidado.
Incluso entre profesionales, y dada la confianza y respeto que por lo general se logra en un servicio, también surgen preguntas que deben ser resueltas para que el cuidado sea cada vez mejor. Uno de los apoyos con los que se cuenta consiste en los registros del quehacer diario, en muchos casos sistematizados, al igual que con los indicadores de gestión que posibilitan la realización de análisis transversales de la asistencia. En el servicio se manejan escalas de riesgo de condiciones frecuentes, como riesgo de úlceras de presión o riesgo de caídas. Con ellas se pueden realizar estudios donde se revisen intervenciones que se han realizado en el pasado, e incluso pueden analizarse las interacciones de factores que concurren a la hora de prevenir los riesgos. El rol investigativo resulta muy importante a la hora de mejorar el cuidado que se ofrece. Es un rol permanente aunque no siempre visible.
Revisando la forma en que se concibe el rol investigativo en la práctica clínica por parte de diversos autores se encontró que Pino (8) señala su importancia para la enfermera clínica aunque aclara que este rol es poco practicado por desconocimiento o por que no se tiene la motivación para asumirlo (8).
Harrison et al. (2005) estudiaron las competencias en investigación para diferentes niveles de formación de enfermeras en Latinoamérica. Sus resultados ratifican que el rol investigativo se ejerce mediante la crítica, utilización, diseminación y realización de investigaciones. Según señalan los autores, todas las enfermeras deben ser capaces de "consumir" investigación y aplicarla en su práctica con una actitud basada en conocimientos técnicos y científicos; con respeto por los principios éticos. Las enfermeras formadas a nivel de maestría y doctorado además de lo anterior, deben enfatizar en la metodología de la investigación, investigación multidisciplinaria o desarrollo de nuevas líneas. De esta forma, desde la práctica se contribuye al desarrollo de la ciencia de enfermería (9).
Zabalegui et al. (10) revisaron el tema de investigación en la enfermería oncológica y señalan que en esta práctica la investigación es necesaria para dar respuesta a problemas actuales o potenciales de los pacientes con cáncer, por lo que es importante que participen proyectos de investigación y utilicen los resultados que genera la investigación en la práctica asistencial. Sugieren los autores que es fundamental la obtención de más financiación, el aumento de la productividad científica, la mejora en la difusión de los resultados y el aumento de la difusión de los resultados publicados por las enfermeras asistenciales. La práctica de la enfermería oncológica basada en la evidencia científica es necesaria para mejorar el cuidado del paciente. Son necesarios para ello, los conocimientos, las habilidades y la confianza para criticar y desarrollar investigación. Para que las enfermeras puedan optimizar su cuidado deben estar al día de los últimos avances científicos y por ello su fortalecimiento exige una clara visión de lo que se quiere y se espera de la práctica.
Resumiendo, para mejorar la práctica de enfermería oncológica se necesita primero adquirir habilidad para poder integrar los resultados de las nuevas investigaciones al conocimiento ya existente y saber cómo y cuándo utilizarlo; y segundo, una clara decisión de buscar formas de mejorar generando evidencia empírica que pueda ser analizada para fortalecer el cuidado.

Rol educativo y asesor

En un hospital, en especial cuando este es de carácter universitario, existe la oportunidad de educar o asesorar en salud e intercambiar y aprender de los pares, de los subalternos, de los estudiantes y de los otros profesionales.
La educación se expresa en el día a día. Se informa a las compañeras de un nuevo turno de trabajo cuando son pacientes recién diagnosticados, la edad, el compromiso que tienen, la valoración de riesgo de úlceras y caídas, de la lesión tumoral o el tipo de enfermedad oncológica que presentan y se aprovecha para ofrecer información o asesoría sobre el cuidado. Sobre temas desconocidos se tiene la oportunidad de organizar revisiones del tema, lo que permite mantener actualizado al personal.
Al respecto de este rol educativo en la práctica clínica, Soto y García (11) señalan la importancia del modelo docente asistencial. Ellas establecen que los campos clínicos son un pilar fundamental en la formación de futuros profesionales de la salud que puede maximizar el aprovechamiento de conocimientos y capacidades de enfermeras clínicas.
Bettancourt et al. (12) complementan lo anterior señalando que la integración docente asistencial es un elemento constructivo y facilitador del proceso de enseñanza y aprendizaje, que permite la formación de profesionales de enfermería que incorporen en su actuación las bases de un cuidado auténtico.
Jara et al. (13) estudiaron la percepción de 250 estudiantes sobre el rol profesional que tienen los alumnos de enfermería. Para ellos, tanto los profesores de su institución educativa como la enfermera del servicio en campos clínicos, moldean su percepción sobre el rol profesional.
Barrios et al. (14) estudiaron la búsqueda de metodologías innovadoras para el desarrollo de habilidades clínicas en el área de la salud y concluyen, después de explorar las diferentes tecnologías punta disponibles, que las experiencias de simulación nunca reemplazarán las experiencias clínicas con pacientes verdaderos.
En resumen, el rol educativo o asesor de un servicio de oncología, en especial en un hospital universitario, permite trasmitir un modelo de enfermería a partir de las competencias y conducta de la enfermera clínica y su relación con los profesores universitarios, los pacientes y sus familias.

Sobre el rol de abogar por otros

Cuando se tienen pacientes con cáncer se necesita abogar por ellos y eso se hace de muchas formas. En este sentido, el comienzo y finalización del turno de trabajo resulta de máxima importancia, y supone una ayuda. Un buen intercambio de información con otras compañeras al finalizar el turno proporciona la visión general del servicio y permite priorizar, de entrada, qué paciente está más crítico y quién no lo está, lo que resulta de gran ayuda. Por otra parte, resulta esencial la sistematización. Tener disponibles la historia clínica y evolución, al igual que las prescripciones médicas, permite identificar el estado de los pacientes. A partir de ahí priorizar constituye la primera forma de abogar por ellos. En este sentido, los que han recibido el alta médica y se disponen a marcharse a casa requieren un compromiso especial, para que tengan todo a tiempo y su salida no se detenga. Si hay un paciente de hemodiálisis que está febril, de inmediato se le tramita su hemocultivo y, en menos de una hora, se le administra el antibiótico prescrito para que la bacteria no tenga posibilidad de colonizar. La atención oportuna es una forma de abogar por los pacientes.
Otra forma de abogar por el paciente es cuando tiene problemas de piel y no cuenta con recursos para adquirir lo que requiere para su cuidado. De inmediato se activa un sistema de apoyo con el voluntariado para la adquisición, ya sea de cremas o algún lubricante de la piel que ayude al masaje requerido. Esa activación de una red de apoyo también es una forma de abogar.
Marilaf et al. (15) presentan el rol que asume enfermería al abogar por sus pacientes y familia y destacan la importancia que para los usuarios de sus servicios tiene la amabilidad, el conocimiento, la habilidad técnica y el consejo. Atributos que se dan en el marco del compromiso social, la capacidad adaptativa, la proactividad y el manejo de tecnologías.
Fernández y Manrique (16) reportan la importancia del rol de la enfermería en el apoyo social, entendido este como la interacción entre las personas, que incluye la expresión de afecto, la afirmación de los comportamientos y la ayuda material. El apoyo social se proporciona entre lazos, redes sociales y transacciones interpersonales. En esas relaciones se favorece el afecto, la afirmación y la ayuda. Según las autoras estar rodeado de personas que comprenden y escuchan, ayuda a superar problemas.
Pico (17) analizó el sentido del rol de profesional de enfermería, para lo cual consideró el valor atribuido y las creencias sobre el trabajo y el quehacer profesional. Señala la autora que la enfermera se mueve entre ese conflicto y la resignificación de vivencias laborales por la utilidad en su vida personal y familiar, el prestigio de su labor administrativa, el deber de cuidar y la satisfacción por la abogacía a favor de los usuarios.
Sin duda, la enfermera en un servicio de hospitalización de pacientes con cáncer debe abogar, de forma permanente, por cada uno de ellos y por sus familias, y es a partir de ellos que se genera confianza.

Rol político social: el contexto del cuidado

Otro rol que ejerce la enfermera oncóloga en un servicio de hospitalización es el rol político-social. De una parte, la asistencia está inmersa en un sistema general de seguridad social pero de otra, existe una realidad del día a día donde surgen cuestiones de equidad social.
En el servicio se refleja el compromiso, la responsabilidad, se conoce la trayectoria de la legislación en salud y todas las dificultades que esta presenta. No es infrecuente que se tengan que buscar soluciones, que se requieran apoyos legales, servicios especiales como el cuidado paliativo, trabajo social. En muchos casos es importante contactar con las Empresas Promotoras de Salud (empresas que proporcionan servicios de salud privados), para que generen a los pacientes las diferentes autorizaciones. Con frecuencia, también desde un servicio de Oncología se activa el plan de atención domiciliaria, ya sea para la administración del oxígeno, de la de las heparinas, etc., que se gestiona a través de Trabajo Social. Como enfermeras, al ir acumulando conocimientos y experiencia, se van rompiendo resistencias y fronteras. Una enfermera veterana no se queda con la primera respuesta, sabe buscar otras opciones, hasta que logra lo que se propone, en favor de sus usuarios y de su servicio. Para ello, con frecuencia hay que ir documentando, hay que redactar, para poder presentar las reclamaciones oportunas, si se hace necesario. Es decir, los pacientes y sus familias deben ser lo primero.
Sobre este asunto, Secoli et al. (18) señalan que el cambio en la filosofía de los servicios de salud para personas con cáncer, que ha pasado de una posición central, que pone el cuidado en el hospital y en el especialista, hacia una visión que coloca la responsabilidad del cuidado y de las decisiones relativas a la enfermedad en la persona y familia, cambia la forma de intervenir de los profesionales.

Rol administrativo: la gestión del cuidado

Por último, el rol administrativo, el de la gestión del cuidado nos resulta mucho más familiar. La administración de servicio y la prestación de cuidados enfermeros, es por lo general con lo que se identifica a gran parte de las enfermeras. Para ello es fundamental priorizar la atención y es importante el agradecimiento, pero también llevar a cabo observaciones y críticas cuando se dejan de realizar tareas y los profesionales implicados en el cuidado al paciente no cumplen con sus funciones. Todos los profesionales deben hablar el mismo lenguaje para que funcione bien un servicio.
Sin embargo, a veces los profesionales presentan un alto nivel de estrés en su interacción con algunos pacientes. A pesar de entender que es humano, constituye un acierto y contribuye a una buena salud mental exponer estas situaciones para evitar que toda esa carga emocional sobrecargue a la enfermera. Algunas veces los pacientes o sus familias son muy demandantes no llegan a comprender que existen unas limitaciones. Por eso resulta indispensable generar espacios para compartir las dificultades, buscar otras actividades y permitir que cada uno se encuentre bien internamente, para que de esta forma se pueda interesar por los demás. Los Servicios de Oncología generan mucha sobrecarga y como gestora del cuidado, resulta saludable tenerlo en cuenta y exponerlo.
A este respecto, Estefo y Paravic (19) presentan a la enfermería en el rol de "gestora de los cuidados" para lo cual se hacen necesarias aptitudes de liderazgo, habilidad de comunicación y capacidad de toma de decisiones, lo que, en conjunto, contribuye a asegurar la calidad y continuidad del cuidado que reciben los pacientes y sus familias.
Zarate (20) estudió la gestión del cuidado de enfermería y señala que la percepción de "ser imprescindibles" debe pasar a elaborar estudios en donde se pueda mostrar cómo los servicios de enfermería profesionales pueden incidir en indicadores de morbilidad y mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, altas hospitalarias, infecciones intrahospitalarias, satisfacción de usuarios, entre algunos otros indicadores existentes.
Ceballos (21) analizando el cuidado humanizado, señala que la mirada humana es necesaria en todas las áreas de desarrollo profesional de la enfermería: gestión, educación, investigación y asistencia. Cuidado humanizado, como ella lo entiende, es más que brindar un buen trato o generar satisfacción con el servicio, es reconocer al otro que necesita ser cuidado y a su familia para apoyarlos en su crecimiento como personas.
Gutiérrez et al. (22), señalan que en los servicios oncológicos es necesaria la implementación de programas de intervención con la finalidad de lograr cambios sólidos en las prácticas promotoras de salud mental.

CONCLUSIÓN

Los roles de la enfermera en la práctica clínica son múltiples y su exploración y comprensión ayuda a cualificar la práctica. Este análisis, que surge de la experiencia clínica y se contrasta con la literatura, muestra las competencias múltiples que debe tener una enfermera en un servicio de hospitalización en Oncología, donde a pesar de priorizar el cuidado integral como aspecto fundamental, debe además asistir, educar, investigar, abogar, tener una actividad política social y administrar el cuidado.

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