Introducción

La práctica clínica es un componente fundamental en el proceso de la enseñanza y aprendizaje de la enfermería, lo que llamamos conocimiento en acción. Ese conocimiento que se adquiere en la acción es el que le permitirá luego a los estudiantes resolver situaciones que se les planteen (1).
El conocimiento práctico debe dar al estudiante competencias para luego poder desarrollar de la mejor forma su profesión (2). Sin embargo, el inicio de las prácticas, genera emociones, temor, ansiedad, dificultades por la falta de experiencia, que es más intensa al comienzo, pero a medida que adquieren confianza en sí mismo se espera que se logre disminuir, asumiendo a partir de ese momento el rol profesional, lo que le otorgará posteriormente satisfacción (3).

La práctica clínica, por lo tanto, debe ser una actividad planificada que permita al estudiante brindar una atención individualizada a las personas, mediante conocimientos, habilidades y actitudes necesarias.

La enfermería medicoquirúrgica, considerada como la columna vertebral de la carrera de Enfermería, sirve de base de conocimientos para el resto de las enfermerías, permitiendo al estudiante adquirir competencias para brindar cuidados de calidad a personas con alteraciones de salud, que afectan a su estructura y función y requieren tratamientos médicos quirúrgicos para restablecer su normal funcionamiento o cuidados paliativos para la enfermedad.

La integración entre la teoría y la práctica en la formación académica es una de las mayores preocupaciones de las instituciones formadoras y de los docentes.

La práctica clínica tiene un gran impacto educativo porque significa aplicar los conocimientos adquiridos en las aulas al cuidado del paciente y la familia, debiendo ser el estudiante protagonista de su aprendizaje. Resulta entonces muy importante el papel que desempeñe el docente en todo este proceso, brindando herramientas básicas y facilitando la aplicación y aprendizaje del proceso enfermero, método científico utilizado por el profesional de enfermería para brindar sus cuidados (4-6).

Todos estos elementos pueden ser percibidos por los estudiantes como dificultades al momento de comenzar su práctica. Es por este motivo que nos planteamos este estudio, para poder conocer las dificultades que perciben los estudiantes y así poder elaborar en conjunto, docentes–estudiantes, estrategias de abordaje que faciliten este proceso.

Fundamentación y antecedentes

La práctica clínica le permite al estudiante entrar en contacto con un contexto social diferente, con grupos profesionales, interactuar con otros integrantes de la salud, reconocer y elaborar su rol (3).
Existe una relación entre formación, rendimiento y control de las emociones, con la satisfacción en las prácticas clínicas (7).

Según Benner (8), a través de la experiencia adquirida en la práctica, el enfermero aprende a focalizarse y ver lo relevante de cada situación individual y a realizar las acciones que correspondan. En la enseñanza de la enfermería el equilibrio entre los conocimientos teóricos y la práctica clínica es la base del proceso enseñanza aprendizaje (9,10).

Las prácticas clínicas son un elemento fundamental en la formación de los estudiantes de enfermería, ya que les permiten aplicar los conocimientos teóricos y desarrollar habilidades para la prestación de cuidados a los pacientes (1). Estas tienen un gran impacto, ya que los conocimientos que se adquieren en ellas permiten el desarrollo de las habilidades y actitudes propias de cada estudiante que les son necesarias para la adquisición de competencias y les permiten incorporarse como profesionales en el ámbito sanitario (2).

Todo esto condicionará la satisfacción o no de sus prácticas, así como el grado de aprendizaje que deben de adquirir en este periodo (9,10).

En el caso de la práctica de enfermería medicoquirúrgica, es el primer contacto en sí con la persona con patologías, ya sea de origen médico o quirúrgico, lo que demanda del alumno el conocimiento de la teoría para poder realizar procedimientos más complejos utilizando su competencia técnico-científica para la atención individualizada del paciente, esto requiere una actitud crítica y reflexiva del mismo para resolución de problemas que surgen logrando mantener el autocontrol (11-14). Todo esto hace que los estudiantes que comienzan su aprendizaje, presenten dificultades para sobre llevar esta práctica, así como para lograr la inserción en el campo clínico.

Diversos estudios internacionales muestran la importancia de la práctica clínica y las dificultades que provocan. Kim (15) observó en un grupo de 61 estudiantes de enfermería, que el 36% de ellos presentaba moderados niveles de ansiedad, relacionados con el inicio de las prácticas clínicas, por el temor a cometer errores.

Otro motivo que causa temores y angustias en los estudiantes es la diferencia que se presenta entre lo que reciben en la teoría y lo que ven después en el diario vivir de la experiencia clínica, que muchas veces no logran relacionar ni aplicar y crea gran dificultad en el proceso de aprendizaje.
Se considera, por tanto, que el conocimiento de estas dificultades es de gran importancia para poder generar evidencia y luego proponer metodologías de trabajo que logren disminuir o mejorarlas.

Objetivos

Objetivo general

Identificar las principales dificultades percibidas por los estudiantes de la Licenciatura de Enfermería, de la modalidad nueve semestres, en la inserción a la práctica clínica de enfermería medicoquirúrgica, durante el periodo comprendido de septiembre a noviembre de 2012.

Objetivos específicos

Caracterizar a la población estudiantil que realiza sus prácticas de enfermería medicoquirúrgica, en el periodo de septiembre a noviembre de 2012.
Determinar las principales dificultades encontradas.
Elaborar estrategias para trabajar sobre las principales dificultades encontradas.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo, de corte trasversal.

La población la constituyeron todos los estudiantes de la modalidad nueve semestres de la Licenciatura de Enfermería, que realizaron sus prácticas clínicas en un hospital público que atiende usuarios medicoquirúrgicos, en el periodo septiembre-noviembre de 2012, en la ciudad de Montevideo, Uruguay.

Muestra: estuvo dada por 18 estudiantes de la Licenciatura de Enfermería modalidad nueve semestres.

Los criterios de inclusión utilizados: ser estudiantes de la Licenciatura Enfermería, modalidad nueve semestres, y estar cursando por primera vez el módulo de Enfermería Medicoquirúrgica.

Los criterios de exclusión: no pertenecer a la modalidad nueve semestres y ya haber cursado este módulo (es decir, los que re cursaban este módulo).

La obtención de los datos se realizó mediante un cuestionario autoadministrado, que contenía variables sociodemográficas que permitieron caracterizar a los estudiantes como son la edad, sexo, estado civil, ocupación, horas de trabajo y variables que permitieron conocer entre otro las principales dificultades percibidas. Estas se agruparon en categorías:

• Importancia y aplicación de la teoría en la práctica.
• Capacidad de relación interpersonal y de interactuar en un entorno hospitalario.
• Capacidad para realizar los procedimientos enfermeros de esta práctica específica.
• Principales dificultades identificadas.

Previo a la recolección de los datos, se reunió a los alumnos para explicar la fundamentación de este trabajo, y a partir de ahí se tomó en cuenta contar con la participación voluntaria de los mismos.

Una vez realizado el planteamiento y la aceptación de los participantes, se solicitó la firma del consentimiento informado. Se estableció día y hora del encuentro para una vez finalizado su periodo de práctica clínica, así todos los participantes contaban con la experiencia de haber realizado su pasaje por cada uno de los sectores de medicoquirúrgico por el que rotan. Se buscó un lugar tranquilo y privado dentro del área de la facultad, para realizar el cuestionario sin dificultades ni interrupciones.

Se creó una base de datos en el programa Excel, para poder realizar el análisis de cada una de las variables mencionadas.

Resultados y análisis

Participaron en el estudio 18 estudiantes de la Licenciatura de Enfermería en la modalidad nueve semestres, cursando la asignatura de Enfermería Medicoquirúrgica, que se desarrolla en el segundo año de la carrera abarcando todo el año lectivo, en el primer semestre se dicta todo el bloque teórico necesario para, en el segundo semestre concurrir a la práctica clínica.

En la Tabla 1 se muestra la distribución de los estudiantes según el sexo, donde se observa un predominio marcado del género femenino, lo que coincide con la realidad en el ámbito nacional y mundial, donde en la enfermería el género femenino predomina en la población estudiantil. Estudios realizados en Carolina del Norte (USA) en el año 2006, evidencian que las estudiantes mujeres tienen mayores dificultades en la inserción en los campos clínicos, en comparación con sus compañeros del sexo masculino.

En cuanto a la edad, ver Tabla 2, tenemos que entre 19 y 25 años se encuentran 15 estudiantes y entre 26 y 39, tres estudiantes. La edad es otra de las variables muy estudiada en los diversos estudios realizados, según Magaz et al  (2000), en un estudio realizado 1998, mostró que la variable edad, también a medida que aumentaba esta, dificultaba la inserción en las diferentes experiencias. De los 18 estudiantes encuestados 17 son solteros, y uno en unión libre, como lo muestra la Tabla 3.

En lo que refiere a lo laboral, solo ocho estudiantes trabajan, de los que trabajan, seis lo hacen entre seis y diez horas diarias, solamente dos estudiantes trabajan menos de seis horas al día, ver Tablas 4 y 5. Las variables como el estado civil y las horas de trabajo son definidas como variables generales, es decir, no son privativas de una carrera o nivel determinado, pero sí logran influir o aumentar muchas veces los niveles de ansiedad o disminuir el rendimiento académico, cuando los estudiantes se ven enfrentados además de su problemática familiar o de trabajo a situaciones como puede ser la inserción a la práctica clínica. En el caso del trabajo, hace que muchas veces disminuyan por este motivo las horas de estudio, o la participación en los trabajos grupales, lo que se demuestra luego en la experiencia práctica y dificulta la inserción a la misma.

En cuanto al análisis del resultado de las variables que permitieron conocer las principales dificultades percibidas por los estudiantes, se agruparon en diferentes categorías para su mejor análisis y se obtuvo que ante las preguntas realizadas los estudiantes consideraran:

Importancia y aplicación de la teoría en la práctica.

En cuanto a la importancia de la teoría antes de la práctica los 18 estudiantes lo señalan como muy importante, en cambio en el momento de la aplicación o la relación de la teoría con la práctica, únicamente 12 estudiantes lograron encontrar la relación con lo recibido en el aula y la aplicación en el campo clínico.

13 del total de los estudiantes refieren que fue difícil realizar el proceso enfermero, para cinco estudiantes fue fácil efectuarlo. El hecho de que más de la mitad de los estudiantes tengan dificultad en la realización del proceso enfermero dificulta e imposibilita la atención integral del paciente. El proceso enfermero es la base de la práctica clínica.

Capacidad para realizar un procedimiento

Del total de los encuestados, 12 respondieron sentir a veces temor al realizar un procedimiento, tres efectivamente sentían temor ante la realización de procedimientos y tres no sentían nada. Ante la consulta de por qué ese temor, 12 lo relacionaron con la falta de experiencia, tres por la presencia del docente.

En ninguno de los encuestados se planteó el temor por el desconocimiento de la teoría como sugiere la bibliografía, aunque se puede considerar la falta de experiencia expresada por los estudiantes, dentro del ítem falta de competencias que si lo señalan distintos estudios realizados (16).

Relación interpersonal e interacción con el entorno hospitalario

Todos los estudiantes manifestaron haber logrado una buena relación con los funcionarios del hospital donde realizaron su experiencia, lo que en este caso se diferencia de la bibliografía consultada que siempre muestra resistencia del personal asistencial a la llegada de los estudiantes (17).

En cuanto a la relación con el docente de la práctica, 15 refieren haber sentido el apoyo brindado por el docente en este periodo, y tres estudiantes manifestaron que pocas veces. La importancia del docente tutor que acompañe el proceso de enseñanza aprendizaje en la práctica clínica es vital para que el estudiante pueda sentirse seguro. El profesor es responsable de estimular y evaluar el proceso de aprendizaje práctico y reflexivo de los estudiantes.

El docente, mediante el ejercicio de su praxis profesional reflexiva y centrada en la persona, posibilita que el estudiante adquiera las actitudes y habilidades necesarias y consiga y desarrolle las competencias profesionales (18)

En relación a los pacientes, nueve de los 18 estudiantes señalan como lo que más dificultó el primer acercamiento, fue sentir vergüenza, tres estudiantes la falta de conocimiento sobre la patología que tenía esa persona, tres no saber cómo comenzar el diálogo, y tres por la actitud que presentaba el usuario en ese momento. Si relacionamos con la lectura de los materiales, encontramos que la falta de conocimiento y las habilidades sociales dificultan la mayoría de las prácticas clínicas de los estudiantes. Es por eso importante que trabajaren grupos de estudiantes para poder brindarle herramientas que hagan menos dificultoso este primer contacto.

Principales dificultades para inserción en la práctica

Más de la mitad de los estudiantes hace clara referencia a que la principal dificultad encontrada para desarrollar sus prácticas clínicas de enfermería medicoquirúrgica, se debe a la diversidad de criterios docentes en la propia práctica clínica, a no conocer al docente que estará con ellos. La otra mitad está dividida en partes casi iguales entre la falta de conocimientos teóricos, y la adaptación a la estructura y funcionamiento del hospital. Es importante destacar que un estudio realizado hospital de Madrid (España) (19) destaca como aspecto negativo la diversidad de los docentes de las prácticas.

De las variables anteriores, se desprende que las dificultades más significativas encontradas por los propios estudiantes fueron la capacidad para realizar procedimientos, la dificultad de aplicar la teoría a la práctica, la falta de estos conocimientos teóricos y la relación con el docente, pero referido a los criterios utilizados en la práctica clínica.

Discusión

Según se desprende de los resultados, está claro que las prácticas clínicas de los estudiantes, en su inserción a la experiencia en enfermería medicoquirúrgica, generan dificultades relacionadas con el temor, la inseguridad, la falta de conocimientos y destreza en los procedimientos a realizar.

Lo que más preocupa a los estudiantes es la falta de competencia para enfrentarse a esta práctica clínica. En el análisis vemos que esto en cierta manera tiene su lógica, pues están en el comienzo de su carrera, y estas prácticas representan para ellos un momento de grandes dudas y temores.

Si bien los docentes brindan un módulo teórico antes de ir a la práctica, los estudiantes destacan como una de las principales dificultades las diferencias significativas de dichos conocimientos dados con la realidad que se encuentran y otra de las dificultades son los diversos criterios utilizados por los docentes. Esto hace replantearse no solamente la teoría, sino quizás también el hecho de poder trabajar en contextos más reales, que permitan al estudiante poder ver esa teoría en la práctica. Promoviendo previamente el trabajo en equipo docentes para unificar criterios de seguimiento y evaluación de este proceso.

Los problemas de salud con los que se enfrentan diariamente los estudiantes de enfermería en la experiencia clínica, hace que el docente deba estar actualizado, realizando una permanente renovación conceptual de su quehacer profesional, con el propósito de fortalecer los conocimientos científicos que garanticen la calidad de los cuidados que trasmitirá luego a los estudiantes. Los docentes deben unificar criterios que permitan facilitar la enseñanza del proceso enfermero.
Tomando en cuenta las dificultades principales percibidas por los estudiantes, deberíamos estar pensando en realizar talleres o trabajos en laboratorio que logren una familiarización de las tecnologías con las que luego se encontraran en el sector donde realizaran sus prácticas.

Sprengel y Job (20) proponen la participación de estudiantes más avanzados de la carrera como monitores de los que están cursando estas prácticas, como manera de disminuir, temores y contribuir con sus experiencia en la práctica.

Es necesario también el replanteo de esta experiencia en etapas más avanzada de la carrera, para que el estudiante haya podido obtener una actitud más crítica, reflexiva y más conocimientos para desarrollarla con todo su potencial, (21).

Si bien se ha hecho una revisión de varios artículos que tratan el tema, con diversos enfoques, esta investigación que se realizó es un primer paso dado en esta área de Enfermería de la Universidad Católica del Uruguay.

Conclusiones

Los datos aportados por esta investigación son coherentes con otros estudios realizados en el ámbito internacional, sobre temáticas similares, donde se demuestra que las prácticas clínicas, además de ser esenciales en la formación del estudiante de enfermería, son al mismo tiempo generadoras de grandes dificultades.

Este trabajo permitió obtener elementos para abordar el proceso enseñanza aprendizaje de los estudiantes y replantearse las metodologías empleadas para el mismo. Como se ha expresado en la fundamentación de este trabajo, existe una relación directa entre formación, rendimiento académico y control de las emociones con la satisfacción en las prácticas clínicas, podemos concluir entonces que el descuido en estas áreas, es decir, una mala planificación y organización de las prácticas clínicas, puede llevar a una desmotivación y disminución del aprendizaje de los estudiantes (22,23).
Las puntuaciones más altas que se da en el análisis de los datos de esta investigación corresponden a situaciones relacionadas con la falta de competencia, temor e incertidumbre. Los sentimientos de miedo surgen ante lo desconocido, ante el contacto con la realidad, la inexperiencia, la falta de competencia teórico, práctica, técnica, pero lo más destacado según mencionan los estudiantes, y a lo que le tenemos que prestar especial atención es a la mención permanente sobre los diversos criterios docentes utilizados en la práctica, y este elemento ha sido visto por ellos como la dificultad mayor.

Es muy importante tener en cuenta que el docente debe tutorear al estudiante y acompañar este camino encontrando las fortalezas y debilidades, anticipándose a las dificultades, para ello se deben plantear estrategias de enseñanzas, diferentes metodologías, que permitan prevenir e incluso amortiguar estas dificultades percibidas ya que en primera instancia pueden parecer sin importancia, pero se las puede relacionar a fallos en el proceso mismo de aprendizaje.
Es imprescindible entonces lograr consensos de actuación que faciliten y favorezcan el proceso de enseñanza y aprendizaje del estudiante.