Introducción

En el presente texto se quiere reflexionar tomando como foco de análisis una entrevista etnográfica, antropológica (1), seleccionada entre muchas otras, desarrollada en el marco del proyecto de investigación en curso “Vida Cotidiana y Salud de Familias al resguardo de Políticas Sociales”, realizado en el marco del Doctorado en Antropología Social en la Universidad Nacional de Misiones, Argentina. En dicha investigación, uno de los objetivos centrales consiste en analizar, evaluar y explicar el impacto social y cultural de políticas sociales, particularmente de políticas sanitarias materno-infantiles, apelando a la visión de los diferentes actores. A diferencia de las entrevistas clásicas del sistema de salud, las técnicas utilizadas en este contexto permiten alcanzar un conocimiento más profundo de la perspectiva de los actores o agentes sociales usuarios del sistema de salud.
Las unidades de análisis objeto de este estudio son personas seleccionadas, categorizadas como mujeres/madres, con y sin beneficios de programas de protección social de la ciudad de Posadas, Argentina, cuyos testimonios constituyen la base empírica de esta investigación de campo. Se trata de aportes significativos locales en el proceso de salud, enfermedad atención y cuidado (2,3) desde una perspectiva relacional, que recupera los procesos históricos y considera que todo campo sociocultural no es homogéneo, sino que en el mismo se constituyen relaciones de hegemonía/subordinación y operan en todos los procesos transaccionales entre los actores sociales. El artículo se focaliza en un caso específico que permitirá evaluar las posibilidades heurísticas de las técnicas empleadas, recordando siempre que el todo se encuentra en la parte y la parte en el todo. Sin embargo, esta articulación teórica, entre lo micro y lo macro, se desarrolla en la investigación mayor. El propósito, por lo tanto, se restringe a la exposición de técnicas de obtención de información cualitativa (4) y más específicamente en la entrevista etnográfica y la observación directa.
El hito de partida es un cuestionamiento sobre: ¿Cómo restituir el punto de vista nativo, cuando uno está tratando con problemas políticos controvertidos entre nosotros? (5)
Desde una perspectiva constructivista (1): “la entrevista es una relación social, de manera que los datos que provee el entrevistado son la realidad que este construye con el entrevistador en el encuentro”.
El recorrido que se propone sigue la regla nemotécnica PATE (participantes, actividades, tiempo y espacio) para utilizar este tipo de técnica. No obstante, se emplean de manera complementaria otras estrategias vinculadas al itinerario terapéutico, la observación y la observación participante (1).
Siguiendo una línea de pensamiento que se remonta a Max Weber, y continuando con Schutz (6), se debe afirmar que todas las estrategias de investigación social que se construyen a partir de la comprensión de las acciones humanas deben permitir acceder luego a esquemas explicativos utilizando toda la información del contexto complejo, socioeconómico, político y cultural en el que se desenvuelve la vida de los informantes.

Resultados

Se comienza con la descripción del contexto de la entrevista. Conocimos a María (nombre ficticio para preservar la identidad de nuestra informante) en octubre de 2012, cuando colaborábamos con la pastoral social de la iglesia católica para articular acciones de salud individual y comunitaria con organizaciones locales, destinadas a personas en situación de vulnerabilidad. El espacio físico y social, en parte, coincidía con el que estábamos ocupando como miembros de una asociación civil, creadora de espacios donde “la voz de los sin voz se hace escuchar” (7). De ese modo, entramos en contacto con nuestra informante de este caso, María, en varias oportunidades antes de que ella se convierta en una informante clave de la investigación. Su rol para el proceso de investigación fue debidamente explicitado y consensuado. Cumplimos con los imperativos éticos de las normas requeridas para las investigaciones en salud (8); normas que, por otra parte, también rigen en el campo de las ciencias sociales donde se genera esta investigación y que se refieren a la identidad de los entrevistados, el uso que se hará de los datos, la fidelidad a las “voces” de los otros, la discreción, etc. (9)
Después de acompañar a María a una consulta médica, sentimos que era el momento oportuno de iniciar una entrevista antropológica y convertirla en un caso que merecía ser estudiado. Durante la anamnesis, el médico le pregunta si fuma. Ella responde que ya no fuma, que había dejado de fumar. Observábamos en el consultorio sin intervenir. Cuando salimos de la consulta, le preguntamos por qué le había mentido. Su respuesta fue espontánea. Ella pensaba que con la radiografía indicada el médico igualmente se daría cuenta. Hizo un gesto, encogiéndose de hombros, esbozando una sonrisa, como si eso no le importara. En ese momento, nos resultó muy difícil contenernos para no insistir sobre el daño que causa el hábito tabáquico a su salud. Sabemos que aconsejar a María y a su entorno social es inapropiado mientras desempeñemos el rol de investigadores sociales. Respetamos en esa ocasión, y a lo largo de todo el estudio, una regla que consiste en abstenerse de dar consejos durante el proceso.
Nos observamos a nosotros mismos, como sujetos, poseedores de una dimensión cognitiva y otra emocional, y a pesar de saber qué hacer en una situación como la descrita, nos abstenemos de cualquier tipo de intervención. Esta actitud, de ponernos a nosotros mismos en suspenso, genera no pocos conflictos interiores que debemos controlar; sensaciones ambiguas, entre hacer lo que se debe o constreñirnos a las reglas, que se respetaron durante la observación incluso en la consulta médica, una de las tantas a lo largo de esta investigación.
Por supuesto que, en parte, la dificultad deviene de la formación de base en el campo de la enfermería (10). En términos de Bourdieu (11), se posee un habitus sanitarista. En este caso concreto nuestro conocimiento nos permitía identificar al hábito tabáquico como factor de riesgo que se incrementaba en una persona que padece enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, luego comprendimos que después de todo lo sucedido en la consulta, esa pequeña mentira era lo menos relevante.
Se trataba de entender más profundamente la serie de comportamientos y actitudes de una persona, que poseyendo un cuerpo muy afectado y en estado de sufrimiento, solo se encogía de hombros y sonreía cuando el cirujano le expresó que nadie iba a querer operarla, porque “nadie quiere agregar un muerto a su lista”. Es a través de esta técnica que, en ese contexto, se pudo obtener una comprensión más significativa en relación a aquellos “conceptos experienciales”, que dan “cuenta del modo en que los informantes conciben, viven y asignan contenido a un término o una situación…” (1).
María es una mujer de 46 años. Nació en una localidad del interior de la provincia de Misiones, próxima a la frontera con Brasil. En el mismo lugar también nacieron sus 14 hijos. Actualmente, vive en un asentamiento de la capital provincial con su marido, algunos de sus hijos y nietos. Tiene tez morena, cabellos largos, negros, siempre los lleva recogidos; posee una cicatriz en el rostro que atraviesa la mejilla derecha. Al hablar y sonreír evidencia la falta de casi todas las piezas dentarias. Es robusta y presenta una protuberancia abdominal de unos 20 cm. Cuando se comunica con sus familiares habla el portuñol.
El día de la entrevista que a continuación se relata, llegamos a su casa pasadas las ocho y media de la mañana, para preguntarle si ya había ido al hospital para efectuarse la radiografía indicada por el médico. Como su respuesta fue afirmativa, además de alegrarnos porque representaba que se estaba ocupando de su propia salud, le propusimos conversar si disponía de tiempo. La propuesta fue aceptada, aunque en ese momento María estaba cuidando a tres de sus nietos porque su nuera e hijo habían ido al centro de la ciudad.
Ante la invitación, inmediatamente el marido dejó de barrer las hojas caídas en el patio y acomodó las sillas, para que María y nosotros conversáramos. Nos sentamos en el patio de tierra en un lugar de un metro y medio por un metro aproximadamente, en un espacio más elevado y seco que el resto del terreno, dado que todo el patio presenta desniveles y zanjas con aguas servidas, por lo que se vuelve húmedo y hasta barroso. En la intemperie conservan varios recipientes plásticos con agua para bañarse, cocinar, limpiar los utensilios de cocina y lavar la ropa. También hay un microbasural (con bolsas plásticas, pañales, restos de alimentos, papeles y hojas de los árboles). La vivienda es una casilla de madera que tiene aproximadamente 3 m x 5 m con el piso de tierra y otro espacio semicubierto (con bolsas negras y techado de cartón), en ese lugar tienen la mesa donde cocinan, lavan los cubiertos y una cocina a leña que usan diariamente. A unos pocos metros de distancia de la casa se observa una letrina con las mismas características edilicias que la vivienda. Desde el lugar donde estamos sentadas podemos contrastar el paisaje de la mega construcción de la avenida costanera de Posadas sobre un arroyo que desemboca en el río Paraná, los puentes del acceso oeste de la ciudad y parte de la edificación del aeropuerto y el Centro de Conocimiento de la ciudad.

La apertura de la entrevista

Iniciamos la entrevista tomando unos mates, enseguida se sumaron a la charla la hija menor, el esposo y los nietos que también estaban alrededor. No existía la mínima posibilidad de tener una entrevista con cierto grado de privacidad, pero la falta de un espacio con intimidad no fue un obstáculo para que efectuáramos la entrevista. La misma discurrió con total naturalidad convirtiéndose, prácticamente, en una entrevista familiar grupal, porque después se sumó un sobrino y al finalizar se agregaron la nuera y el hijo. Aunque el hijo mayor miraba con un poco de desconfianza, se aproximó por un momento, pero no habló y tampoco representó un ruido en la comunicación.
En nuestra categorización a priori, María pertenece al grupo de mujeres/madres sin beneficios de políticas sociales. Por eso, interesaba conocer los motivos por los cuales ella no gozaba de una política de protección social para madres multíparas en situación de vulnerabilidad económica y social. Aparentemente reunía todos los requisitos, es decir, tuvo 14 hijos, está enferma, es inempleable (12), con necesidades básicas insatisfechas. Pero, sobre todo, lo que más interesaba era profundizar cómo hacía para sobrevivir en ese contexto y cuáles eran los cuidados que realizaba; qué pensaba sobre su salud y cuál es la valoración dada a la misma.
Desde una perspectiva salubrista, nos preguntamos cuáles son las medidas de autocuidado (13,14) que realiza y por qué adopta conducta de riesgo para su salud. Se considera que ese fue el punto de inflexión en la relación. En antropología política, un modo de analizar las acciones de los individuos es la teoría del juego. Esta teoría permite explorar cómo los individuos intervienen en la arena política para conseguir sus fines asumiendo distintos roles y desarrollando diversas estrategias, que deriva de la “teoría de la acción” (acuñada por Marx Weber y aplicada a la AP por Abner Cohen en 1974). Entiende, además, que en un sistema político la lucha es regulada por códigos (15). La teoría de los juegos puede aplicarse a numerosos campos en los que los actores deben desplegar estrategias para lograr determinados fines y en los cuales debe interactuar con otros actores que también intervienen en el juego.

No seguir las pautas

Si bien una recomendación en las entrevistas antropológicas es la de “no ir al grano”, había una pregunta que teníamos pendiente hacía tiempo y la relación ya estaba madura, por lo que indagamos su relación con una PPSyS vigente desde el año 1989 en la Argentina:
    I: ¿Por qué no tiene el plan de madre de siete hijos?
    M: Vio que para eso hay que tener papeles y yo no tengo.
    I: ¿Qué papeles necesitas?
    M: Los documentos y los papeles del nacimiento de todos (los hijos).
    I: Pero, puede hacer lo mismo que hicimos con su nieto. ¿Se acuerda que pedimos en el hospital donde nació el papel para después inscribirlo en el registro de las personas?
Entonces, primeramente nos comenta que carece de la documentación de sus hijos, porque la mayoría de ellos nacieron en el monte. Solo el hijo mayor del primer marido fue un parto institucional. Ella tenía tan solo 14 años cuando nació su primogénito. Pero, a partir del segundo y todos los demás hijos de su primer marido fueron partos asistidos por él mismo en el monte. Esto llevó a indagar si él era partero, a lo que nos responde que no, que él, únicamente, atendía los partos de ella. Según María todos los hijos nacidos en partos domiciliarios son más sanos. Expresa, “los que gané en la casa son sanos, nunca se enferman”. El término “ganar” referido al nacimiento de un hijo es una expresión típica de los Mbyá Guaraní, simbolizando a que es un regalo divino (16). Un “paisaje étnico” (17) se va dibujando a partir de su relato. Sin necesidad de indagar sobre sus antecedentes étnicos, estos se revelan a lo largo de la entrevista, tanto en su discurso como por sus prácticas.
En nuestro esquema tradicional, una pregunta elemental es el nivel de escolaridad del informante, pero, aquí, hasta el momento, no la habíamos hecho para no interrumpir el modo como se había desencadenado la entrevista y para que continuara una comunicación fluida. Enseguida nos dice, espontáneamente, que asistió hasta tercer grado de la escuela primaria y que luego la debió dejar para ayudar a su madre, porque ella trabajaba en una casa de familia como empleada doméstica y la casa en la que trabajaba era muy grande para la limpieza. Luego, siendo muy joven, se fue a vivir con su primer marido, para trabajar en la tarefa (la cosecha de la yerba mate) ayudándolo a él.
Afirma que solo el primero y los tres últimos fueron partos institucionalizados, el resto de sus hijos nacieron en el “monte”. Para ordenar la compleja familia de María, propusimos personificar por medio de un genograma (18) a la misma, para que nos permitiera comprender mejor su estructura, relaciones, su historia de salud reproductiva (periodos intergenésicos y edad de la madre al nacer sus hijos), así como, los acontecimientos vitales críticos de la familia (como las mudanzas, separaciones o muerte de uno de sus miembros). El genograma se convirtió en un instrumento de análisis (19). Cada vez que se refiere a la muerte de uno de sus hijos se quiebra emocionalmente, se le hace un nudo en la garganta. Se cree por momentos que es suficiente, que ya se podría dar por finalizada la entrevista, pero si no es ella, es el marido quien continúa el relato, a la vez que otros familiares agregan preguntas o más bien dialogan entre ellos. Pareciera que quieren reconstruir la historia familiar con sus hijos de testigos. La hija menor en un momento interviene interrogando a la madre en referencia a los hermanos fallecidos. Sí, eso también se cuenta, ella responde (nos mira esperando que asintamos su respuesta) y continúa relatando. A pesar de que María no posee registros escritos, en su memoria guarda un registro completo de sus historias de embarazos, partos y defunciones de su descendencia. Las narrativas orales son otra de las características de nuestra población originaria y, generalmente, los relatos son muy estrictos porque de lo contrario toda la información se perdería al no haber escritura de por medio.
Nos comenta que cuando sus dos hijos mayores cayeron presos, en ese momento obtuvieron existencia jurídica, pues expresa que “cuando entraron en la cárcel, ellos se encargaron de hacerle el documento”. El sobrino acota que la tía “tuvo tanta mala suerte con sus hijos…”. Este comentario emergió frente a la pregunta, de cuánto tiempo hace que viven allí y por qué decidieron dejar su hogar en el interior para venir a un lugar que ellos mismos manifiestan que es húmedo y que afecta la salud de María. El motivo para venir a instalarse en el único lugar que encontraron disponible en el asentamiento fue que una de las hijas estaba en la cárcel y protagonizó dos intentos de suicidio. Por esa razón, las autoridades del penal le exigían que la visitara, una vez por semana o al menos cada 15 días. Explica, que si la familia seguía viviendo en interior por razones económicas, les sería muy difícil cumplir con las visitas a la cárcel.
El hecho de dibujar el genograma con la participación de la familia de María no fue solo para recolectar datos, sino fue un análisis colectivo (20) de su historia de vida. Agrega que la segunda hija que nació en un hospital, falleció en el nacimiento porque se le cayó a la médica que atendió el parto. Vicente agrega que la médica “está presa por eso, nosotros denunciamos”. María refuta, diciendo que ya salió, que sigue trabajando… Así como no tuvieron documentos, ninguno de sus hijos mayores tampoco asistieron a la escuela. La hija menor tiene 15 años y vive con ella, tampoco estudia.

“Nunca, nunca vamos al médico”

Emerge también en la entrevista los modos de curación en el sistema de autoatención (21). Para Foucault (19) esos saberes, son saberes sometidos frecuentemente descalificados y juzgados jerárquicamente inferiores. Para María, las enfermedades más frecuentes que padece su familia son gripe, resfriados, asma y fiebre. Para esos problemas de salud, ella conoce y prepara remedios caseros. A partir de los saberes y prácticas de autoatención (21), podemos reconocer cómo María asume, al igual que tantas otras mujeres, el rol de curadora olvidada o terapeuta no profesional (22). Asimismo, comenta que para el asma se puede tomar todos los días una cucharada de miel de abeja y aceite de carpincho. También, con el corazón de la planta de banana se prepara bien picadito con azúcar, luego se deja en el rocío y a la otra noche se toma esa agüita. Otro remedio es la cáscara de la tortuga (…). En cambio, para la fiebre, el té de un pasto finito es muy bueno, saca toda la fiebre afuera. Mientras comenta su última receta, señala con el dedo el pasto crecido, naturalmente, alrededor nuestro.
Además, existen en los miembros de la familia otros problemas de salud diagnosticados por el sistema biomédico, que no emergen en su relato espontáneamente. Se trata de problemas de salud infectocontagiosos cargados de estigmatización socioculturalmente determinados (23).

Discusión

Desde la teoría antropológica creemos que la herramienta metodológica empleada resulta apropiada para analizar el funcionamiento de las políticas públicas desde las políticas desde abajo (24), es decir, desde sus portadores. Se entiende que con las clásicas entrevistas, los trabajadores de salud pierden de vista la complejidad de elementos que entran en juego en el cuidado de la vida (25) de los sujetos sociales. Aquí se descubre a un semejante, un contemporáneo (5) en su vida cotidiana y en la interacción social asimétrica del servicio de salud.
El relato de la protagonista evidencia los motivos por los cuales no puede gozar de una política pública. El hecho de haber salido del sistema educativo, circulado siempre por el sistema laboral informal y haber recibido atención sanitaria no integral, promueve y sostiene la exclusión social en salud (26) en la cual vive actualmente. Las narrativas de las historias de vida permiten comprender su realidad social y entender por qué el problema de salud es secundario para ellos. Aquella situación encarnada en su cuerpo (27), que nos vinculó inicialmente, ahora queda relativizada.
Esta es una reflexión en voz alta de un proceso interno que como investigadores estamos intentando acercarnos a las normas impuestas por otro campo de conocimiento. De este modo, se puede comprender cómo la asignación de un número de documento a las personas en el mundo actual es una puerta hacia los derechos ciudadanos, que impide a María el acceso a un beneficio dado por la maternidad (28), porque varios de sus hijos no poseen ese requisito elemental del mundo contemporáneo. Aunque el Estado está constantemente redefiniendo sus modos de gobernar y de legislar y ampliando sus márgenes de relación con las personas insuficientemente socializadas (29), no logra regular la totalidad de la población (24). Reflexión que puede ser llevada a la formación de la enfermería (30) y realizada en la práctica del equipo de salud, porque esta historia, entre otras, refleja oportunidades perdidas de cuidado humanístico, integral y de inclusión social.