En distintas épocas de la historia de la atención a la salud contemporánea ha habido innumerables intentos por generar estrategias que apoyen el acceso y cobertura universal en salud de las personas de las distintas regiones del mundo, desafortunadamente no se ha tenido el éxito esperado al respecto. Las causas para que ello suceda tienen que ver con los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos, la política internacional y nacional en materia de salud, la estructura de los servicios educativos y de salud de los países, las condiciones socioeconómicas, el avance que tengan los procesos de regulación de la educación y de las diversas prácticas de atención a la salud, las características de la fuerza laboral de las profesiones de la salud, e incluso, con las condiciones geográficas de los distintos países. No obstante, se reconoce como un imperativo ético que no puede ser postergado.
Ya en su discurso de toma de posesión como Directora de la Organización Panamericana de Salud (OPS) en la región de las Américas, llamado “Cambio en salud, salud para el cambio”, en enero de 2013 (1), la Dra. Carissa F. Etienne, señalaba que el progreso no ha sido parejo y que están surgiendo nuevos retos.
También señaló que a pesar de las disparidades se puede observar un consenso en tres principios fundamentales para lograr la cobertura universal en salud: “En primer lugar, la cobertura universal significa que cada persona y comunidad tenga acceso a servicios de prevención, promoción de la salud, tratamiento y rehabilitación. En segundo lugar, significa poner en marcha las políticas y los mecanismos financieros que garanticen que las personas estén protegidas del empobrecimiento. Y en tercer lugar, la atención sanitaria universal significa tener acceso universal a profesionales de la salud bien preparados y motivados, a tecnologías y productos médicos seguros y eficaces, y a redes de prestación de servicios bien organizadas. Significa crear y mantener sistemas de salud sólidos basados en la Atención Primaria de Salud (APS). Nuestra labor en este sentido debe estar guiada por la innovación, la información basada en datos científicos y la investigación adecuada” (1).
Acorde a dicho planteamiento, en la sesión 65 del Comité Regional y en la sesión 52 del Consejo Directivo de la OPS, se emitió la resolución CD5213 titulada “Recursos humanos para la salud. Incrementando el acceso de trabajadores de salud calificados en los sistemas de salud basados en la APS”, en la que se planteó como urgente, a los representantes de los Estados miembros, para que en su contexto tomaran en consideración como prioridad la reforma en la educación de profesionales de salud.
En caso del continente americano, una de las estrategias que ha demostrado su contribución para incrementar el acceso y cobertura universal en salud, es la formación de recursos humanos de enfermería que ejerzan la Práctica Avanzada en Enfermería (PAE), así como el desarrollo de mecanismos que los regule, como ha sido el caso de países como Estados Unidos y Canadá, aunque para el 2011 se reportaba que solo el 6% de las enfermeras estadounidenses tenía licencia como Nurse practitioners a casi 50 años de su inicio. Y en el caso de Canadá solo representan el 0,4%. En el caso de América Central y Sudamérica no se tiene suficiente evidencia sobre la educación, práctica y regulación de la práctica avanzada en enfermería (2).
Precisamente en esa búsqueda de alternativas que apoyen el acceso y cobertura universal en salud, la Organización Panamericana de la Salud de la región de las Américas, a través de la Oficina de la Asesora Regional de Enfermería y Técnicos en Salud, en el mes de abril del presente año, convocó a diversos representantes de países del continente americano así como a organizaciones internacionales para llevar a cabo un análisis del estadio actual de la práctica avanzada en enfermería en la región, así como para visualizar en el corto y mediano plazo un plan de desarrollo que permita su avance. Dicha reunión se llevó a cabo con el apoyo del Gobierno de Canadá, la Escuela de Enfermería de la Universidad de McMaster y su Centro Colaborador de la OPS/OMS en Cuidado primario de Enfermería y recursos humanos en salud.
El objetivo general de dicha reunión fue el establecer directrices sobre el papel de la práctica avanzada de enfermería en la promoción de la atención primaria de la salud en las Américas. Los objetivos específicos fueron: definir la visión de la práctica avanzada de enfermería en su rol de apoyo a la atención primaria a la salud; discutir el contexto de las experiencias de los distintos países en cuanto al cambio de rol y/o responsabilidades de la enfermera de práctica avanzada, y desarrollar estrategias para la implementación de un rol expandido de la práctica avanzada en enfermería en América Latina y el Caribe.
La práctica avanzada en enfermería ha sido definida de diversas maneras, y aun cuando existen algunas imprecisiones respecto a lo que es, el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha definido a la enfermera de práctica avanzada como una enfermera que ha adquirido una base de conocimiento experto, habilidades para la toma de decisiones clínicas complejas y competencias clínicas para un papel expandido, características que son delineadas de acuerdo al contexto del país en el que ha sido licenciada para ejercer profesionalmente, considerando que su nivel educativo de entrada debe ser la maestría. La naturaleza de su práctica implica un alto grado de autonomía profesional y práctica independiente, así como el manejo de casos; a través de poner en práctica habilidades avanzadas para la valoración, el razonamiento diagnóstico y la toma de decisiones, competencias clínicas avanzadas reconocidas, proveer servicios de consultorías a los proveedores de salud; planes; implementación y evaluación de programas, y reconocimiento del primer punto de contacto de los pacientes (3).
Según el metaanálisis realizado por Huntchinson et al. (4), en general, la PAE implica una práctica de la enfermería caracterizada por una base de conocimiento experto sobre una población específica, habilidades complejas para la toma de decisiones y competencias clínicas para ejercer un rol expandido.
Como resultado del estudio referido, las autoras encontraron diversos dominios, categorías de actividad relacionadas, subcategorías, así como tareas de trabajo. En el primer caso, los dominios identificados fueron:

• La práctica clínica autónoma o ampliada dirigida por enfermeras, que incluye intervenciones avanzadas de cuidado directo y vigilancia de planes de cuidado y optimización del mismo. Como subcategorías están incluidas: proveer intervenciones terapéuticas avanzadas o complejas; compromiso de manejo de casos liderado por la enfermera; hacer diagnósticos diferenciados; compromiso con la valoración comprehensiva del paciente; optimizar el cuidado a través del establecimiento de límites entre disciplinas y servicios, e identificar los riesgos e intervenciones para promover seguridad del paciente o de las personas.
• Apoyar el desarrollo de la práctica de otros profesionales, a través del desarrollo e implementación de programas y actividades educativas:
  • Identificar necesidades de aprendizaje y desarrollar programas y recursos.
  • Proveer educación continua en servicio.
  • Apoyar la educación de pregrado y postgrado.
  • Realizar educación para los equipos inter y multidisciplinarios.
  • Proveer guía experta y consejería para otros clínicos.
• Investigación en enfermería:
  • Se involucra en la transferencia activa del conocimiento.
  • Se involucra en la investigación.
  • Diseña o lidera investigación.
  • Mejora de los sistemas de cuidado.
  • Lidera programas de seguridad del cuidado.
  • Audita/evalúa sistemas o prácticas para la mejora.
  • Lidera cambios o prácticas para la mejora.
  • Se involucra en planeación estratégica.
  • Establece estándares de práctica y monitorea el desempeño clínico.

Las autoras de este estudio concluyen que incluso cuando continúa el debate sobre la naturaleza de la práctica avanzada en enfermería, sobre todo por la diversidad de figuras que pueden estar realizándola, el metaanálisis identifica más similitudes en cuanto a los roles a desempeñar que diferencias, y sugieren que hay suficiente información en el ámbito mundial por lo que sugieren que los siguientes estudios podrían enfocarse más a resultados obtenidos de la aplicación de la PAE.
Trasladando lo anterior al caso de América Latina, y de acuerdo a los objetivos que se plantearon en la reunión organizada por la OPS y la Universidad de McMaster en abril de este año, vale la pena hacer un alto para analizar cuál es la realidad de sus escenarios de formación y práctica de la enfermería, así como el potencial, de tal forma que nos permita desarrollar un plan maestro para avanzar progresivamente en la PAE en nuestra región.
No hay duda del beneficio que representa la PAE como una estrategia que posibilita el acceso y cobertura universal en salud, de hecho seguramente en los diferentes países de nuestra región hay experiencias, desafortunadamente no documentadas, que representan ejemplos exitosos de ello. También coincidimos con la pertinencia de que sean enfermeras con estudios de postgrado quienes puedan ejercerla. La enfermería de práctica avanzada permite ensanchar los dominios profesionales de la enfermería y ayuda a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política y los niveles de autonomía laboral (4).
Una de las realidades que se tendrían que considerar en el análisis es la heterogeneidad que tienen nuestros países en cuanto al desa­rrollo en materia de educación en enfermería, estructura y funcionamiento de los sistemas de salud, políticas educativas y en salud, mecanismo de regulación educativa y de regulación de la práctica profesional, modelos de atención a al salud, entre otros, ya que mientras en algunos países existe un sistema único de salud así como legislación en materia educativa y de salud, en muchos otros casos no.
En el plan estratégico que se diseñe para avanzar en América Latina* necesitamos hacer análisis de los escenarios tan diversos que tenemos y reflexionar analizando los siguientes aspectos: ¿qué otros aspectos, además de la formación de enfermeras para la práctica avanzada necesitamos desarrollar?; ¿cuáles son los nichos laborales para su desempeño?, ¿existen?, ¿hay que recrearlos?; ¿cuáles son los marcos regulatorios que existen en los países de nuestra región que le den sustento? ¿Cómo la estructura de los servicios de salud actuales en los diferentes países da cabida a una profesional de enfermería para la práctica avanzada?, ¿en qué escenarios?, ¿inmersos en qué políticas?, ¿con qué sistemas de planificación de recursos humanos?, ¿en qué modelos de atención?, ¿con qué salarios?, y ¿de qué manera podemos influenciar a los tomadores de decisiones y a las personas involucradas en el desarrollo de la práctica avanzada en enfermería?
Sin duda, estas y otras preguntas más deberán ser ejes de análisis para poder concretar en el corto y mediano plazo un proyecto que basado en un análisis crítico, apoye, si fuera el caso, el desarrollo de la práctica avanzada de enfermería en cada uno de los países de nuestra región. Quizá sería esencial que primero se trabaje en el plano asistencial sobre la restructuración de los sistemas de salud y modelos de atención que den cabida y demanden la formación de profesionales de enfermería con un rol ampliado, ya que es evidente que se requiere de mecanismos regulatorios tales como el derecho a diagnosticar, la autoridad para prescribir, para referir a los pacientes a otros profesionales, para admitir o dar de alta de hospitales, todo esto acompañado de la legislación específica para desa­rrollar la práctica avanzada.
Algunos desafíos pueden ser los siguientes:
• Intercambiar experiencias con escuelas o facultades de Enfermería, así como organizaciones que tienen experiencia reconocida en dicho campo.
• Realizar un inventario de experiencias de práctica avanzada de enfermería en América Latina, así como de lecciones aprendidas.
• Involucrar a las enfermeras gubernamentales de los países que sí las tengan, para desarrollar trabajo colaborativo que acelere los procesos de legislación y regulación de la práctica de la enfermería, de tal forma que de cabida en los sistemas de salud a las enfermeras de práctica avanzada.
• Cambiar paradigmas para el diseño curricular que apuntale la formación para la práctica avanzada de enfermería.
Convencidos de que la práctica avanzada de enfermería representa una posibilidad real para lograr mayor acceso y cobertura universal en salud, hemos hecho como ALADEFE el compromiso de avanzar en el análisis de cómo afrontar críticamente la formación de recursos humanos en dicho campo, paralelamente al trabajo requerido en los planos legislativo y de los sistemas de salud, de tal forma que los esfuerzos realizados tengan más probabilidades de éxito.
Coincidimos con lo planteado por la Dra. Etienne: necesitamos trabajar juntos para cumplir con las aspiraciones que tienen los ciudadanos de nuestros países sobre la equidad en materia de salud, la dignidad humana y las oportunidades económicas y sociales. Por ello, como organización internacional no gubernamental que vela por la calidad de la educación superior en enfermería en Iberoamérica una vez realizada la etapa diagnóstica, podremos definir el rumbo del proyecto, siempre visualizando el trabajo conjunto que en los planos legislativo y de los sistemas de salud de nuestros países tendrá que realizarse.