Introdução

A esquistossomose é uma doença parasitária grave de evolução crônica, sendo uma das parasitoses mais prevalente no mundo. Apresenta ampla distribuição mundial, ocorrendo em 78 países da América Latina, África e Ásia, com mais de 249 milhões de pessoas infectadas e uma estimativa de 745 milhões que vivem em áreas de risco (1).

No Brasil, a esquistossomose mansônica é considerada uma doença endêmica que atinge 19 regiões federadas, possui baixa letalidade, sendo as principais causas de óbitos relacionadas às formas clínicas mais graves. Estima-se que existe cerca de 25 milhões de pessoas vivendo em áreas sob o risco de contrair a doença e são em media 6 milhões de pessoas com a doença (2).
Desde a década de 1970, que o Ministério da Saúde (MS) vêm atuando sistematicamente em programas de controle, tendo como iniciativa a criação do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), que em 1980 perdeu suas características e tornando-se um programa de rotina, passando a ser denominado Programa de Controle da Esquistossomose (PCE). Em 1999 foi normatizada a descentralização da execução das ações de epidemiologia e controle de doenças, dentre elas, a esquistossomose, que saem da gestão da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), passando a ser da competência dos municípios (2).

O Ministério da Saúde recomenda diversas ações que visam a delimitação epidemiológica, inquéritos coproscópicos censitários, tratamento de infectados, controle de planorbídeos, medidas de saneamento ambiental, educação em saúde, vigilância epidemiológica e a alimentação anual do Sistema de Informação do Programa de Controle da Esquistossomose (SISPCE). Todas essas ações devem ser realizadas de forma integral e equânime, sendo incorporadas às atividades desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF) (3).

O controle da esquistossomose visa interromper o ciclo evolutivo do parasito, impedindo que haja infecção de novos indivíduos. A investigação epidemiológica é importante na medida em que compreende a essência social do processo saúde/doença. As medidas para o controle devem incluir o saneamento básico, instalação de água e esgoto nas casas, educação sanitária, combate a caramujos, diagnóstico e tratamento dos infectados (4).

O Estado de Sergipe apresenta uma das maiores prevalências do país. Segundo dados do Ministério da Saúde, a média da prevalência de esquistossomose em Sergipe no período de 1980 a 1989 foi de 17,3%, segunda maior do Brasil, menor apenas do que a do Estado de Alagoas. Considerando-se o período de 1990 a 2002, a média no estado foi de 17,7%, bem acima da média nacional de 9,2% (5).

Nesse contexto, diante do cenário epidemiológico e considerando a esquistossomose mansônica como um agravo a saúde pública devido a sua magnitude, transcendência, potencial de disseminação e severidade sócio-econômica, o presente estudo teve como objetivo analisar o grau de implantação do Programa do Controle de Esquistossomose (PCE) em um município da região Centro-Sul do Estado de Sergipe, caracterizando alguns aspectos essenciais da vigilância epidemiológica para o controle da endemia.

Métodos

A presente pesquisa envolveu dois momentos: em um primeiro momento foi realizado um estudo ecológico, com abordagem quantitativa, através do levantamento de dados de dados secundários do Programa de Controle da Esquistossomose (PCE), que foram obtidos na Secretaria Municipal de Saúde do município; em um segundo momento, foi realizado um estudo avaliativo do tipo análise de implantação.

A pesquisa foi desenvolvida no município de Tobias Barreto, cidade localizada no centro sul do estado de Sergipe, região do Nordeste do Brasil, com uma população de 47.727 habitantes, tendo como principal fonte de renda o artesanato e principalmente o bordado (6). A gestão é plena municipal da atenção básica, e conta com o nível de atenção ambulatorial e atenção básica de saúde com ações de vigilância sanitária, epidemiologia e estratégia de saúde da família.

A amostra do estudo foi constituída por agentes de combate a endemias, coordenador da vigilância epidemiológica e coordenador do PCE que desenvolvem atividades no referido município. O critério definido para a inclusão dos profissionais foi trabalhar no município no setor de Vigilância Epidemiologia e/ou ambiental por um período mínimo igual ou superior a um ano e concordância em participar da pesquisa mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Para a avaliação do grau de implantação foram utilizados questionários e o modelo lógico do PCE elaborado por Quinino et al. (7) com o objetivo de ter uma visão geral do programa e seus componentes. Os questionários continham as dimensões estrutura e processo baseado no modelo lógico (7) os quais foram aplicados aos coordenadores e agentes de combate a endemias que trabalham diretamente com o PCE.

A coleta dos dados procedeu mediante a entrega dos questionários e da entrevista dirigida os coordenadores envolvidos no programa. Foram analisados os relatórios de coproscopia e tratamento emitidos pela secretaria municipal de saúde. O instrumento foi aplicado individualmente durante a jornada de trabalho e na presença do pesquisador, sendo dadas orientações sobre seu preenchimento, objetivos e aspectos éticos da pesquisa.

Para a avaliação do programa foi utilizado um sistema de escores proposto por Quinino et al. (7) no qual analisa o PCE através das dimensões estrutura e processo contidos no modelo lógico, recebendo uma pontuação específica (escore), de acordo com a relação de cada item com o controle da esquistossomose, para assim identificar o grau de implantação do PCE no município:

a) dimensão estrutura (Tabela 1) - foi dividida em componentes como recursos materiais, equipe de trabalho e indicadores de cobertura de habilitação profissional, sendo que, para a avaliação dos itens recursos materiais e equipe de trabalho estabeleceu-se uma pontuação usando uma variação dicotômica, ou seja, respostas de sim ou não, existe ou não existe. O total de pontos possíveis para o componente equipe de trabalho foi de 35 e para o componente recurso material foi de 45, totalizando 80 pontos. Já para o componente indicadores de cobertura de habilitação profissional foi atribuído uma pontuação de corte através da proporção de profissionais treinados (profissionais da atenção básica, incluindo médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde, agentes de saúde ambiental/endemias, digitadores, coordenador, gerente da vigilância em saúde, laboratoristas e auxiliares de laboratório e educadores em saúde). Ficando estabelecidos os seguintes critérios: de 80 a 100% de profissionais treinados na sua função= 2 pontos; de 50 a 79%= 1 ponto; menos de 50%= 0 ponto. Sendo assim num total de 10 itens desse componente a pontuação máxima pode chegar a 20, e o total de pontos atingido pela dimensão estrutura pode ser de até 100 pontos.

b) dimensão processo (Tabela 2) - foi distribuído os seguintes componentes: delimitação epidemiológica, controle do molusco, saneamento e educação em saúde, SISPCE, vigilância epidemiológica e indicadores de cobertura. Para cada faixa de percentual atingido por cada indicador foi atribuída uma pontuação com os pontos de corte: de 80 a 100%= 5 pontos; de 50 a 79%= 2,5 pontos e menos de 49%= 0 ponto. O total de pontos possível para essa dimensão é de 100 pontos.

Para a analise da avaliação do grau de implantação foi realizado a soma dos indicadores de todos os componentes das dimensões chegando a um total máximo de 100 pontos, em seguida foi calculado o grau de implantação do município através da fórmula GI= E (x4) + P (x6) : 10, onde a dimensão estrutura recebeu peso 4 enquanto a dimensão processo peso 6. Após estabelecer a pontuação atingida através da fórmula, o município foi classificado quanto o grau de implantação do PCE de acordo com os critérios: implantado= 90 a 100 pontos; parcialmente implantado= 60 a 89 pontos e não implantado < 59 pontos. O sistema de escores e os pontos de corte utilizados foram utilizados de Quinino et al. (8), adaptados de Felisberto et al. (9) e Samico et al. (10).

A coleta de dados ocorreu entre os meses de outubro a novembro de 2012 durante o horário de trabalho, após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais-AGES e autorização concedida pela Secretaria de Saúde do Município de Tobias Barreto. Os participantes foram informados individualmente sobre os objetivos da pesquisa e orientados sobre o preenchimento do termo livre e esclarecido e sobre os questionários.

Os dados foram analisados em números absolutos e representados em tabelas. Para a análise das perguntas abertas, as transcrições das falas foram agrupadas em categorias para posterior tratamento descritivo, promovendo a compreensão e a interpretação dos fatos pelo pesquisador. Para garantir o anonimato dos participantes, foram utilizadas as iniciais dos cargos de cada profissional junto com uma numeração em algarismo arábico, ex: para coordenador - C1, Agente de endemias - E1.

Resultados e discussão

Os dados coletados foram armazenados e processados por meio do programa Microsoft Excel 2007 em forma de quadros, gráficos e tabelas, procedendo à análise estatística e descritiva.

A esquistossomose mostrou-se endêmica principalmente na região rural onde as taxas de infecção variaram de 2,0% a 4,9% entre os anos de 2007 a 2011 (Gráfico 1). A prevalência e intensidade da infecção na população afetada pela doença estiveram condicionadas a prática cultural e econômica do município, incidindo principalmente na classe social de baixa renda.

Entre os anos de 2007 a 2011 foram diagnosticados 247 casos de esquistossomose mansônica no município de Tobias Barreto (Tabela 3). Sendo as prevalências anuais de 2,0% (13/661) no ano de 2007; 3,2% (11/344) no ano de 2008; 4,4% (45/1025) no ano de 2009; 4,9% (65/1319) no ano de 2010; 4,1% (113/2758) no ano de 2011. Observou-se, em 2010, a maior prevalência no município e, em 2007, a menor. É importante citar que no decorrer dos anos o município aumentou o número de pessoas trabalhadas realizando mais exames coproscópicos, o que justifica o aumento do número de casos diagnosticados.

O percentual de amostras recolhidas, cujo indicador é o número de coletores com amostras fecais, em relação aos que foram entregues a uma determinada população, foi de 66% em 2011, o que pode indicar uma baixa adesão da população ao programa ou ausência de busca ativa dos potes entregues. É importante que se esteja atento à quantidade de coletores de fezes perdidos em relação aos distribuídos, pois representa, indiretamente, a aderência da população ao programa de controle da esquistossomose e o quanto estas acreditam nele. Além disso, caso os envolvidos nessa atividade tenham distribuído a quantidade correta de coletores, mas não tenham atentado para o fato de haverem recolhido poucos deles, esse fato pode gerar a falsa impressão de que se cumpriu a meta de trabalhar a fração adequada da população quando, na verdade, boa parte dela ficou descoberta7. A educação em saúde é um instrumento viável e necessário para sensibilizar a comunidade a respeito da importância do programa e das complicações decorrentes da doença.

O GI do PCE no município foi avaliado (Tabelas 1 e 2) em componentes através das dimensões estrutura e processo, atingindo um total de 50 pontos sendo, portanto, classificado como não implantado (7):

A dimensão estrutura apresentou-se com um melhor desempenho em relação à dimensão processo. A Tabela 1 mostra com detalhes a pontuação atingida por cada componente, onde pode-se observar que em relação aos recursos materiais o município possui potes, etiquetas e marcadores em quantidades suficientes, bem como possui computadores para o gerenciamento das informações e material educativo para realização de atividades junto à população. Em relação às atividades de malacologia e utilização de mapas e croquis o município não possui tais instrumentos como recursos a serem utilizados para o efetivo controle da esquistossomose.

A malacologia consiste no estudo do molusco e permite conhecer o potencial de transmissão e elaborar as ações de controle com maior precisão e resolutividade. O monitoramento dos moluscos é uma das principais etapas em estudos epidemiológicos nas áreas endêmicas, sendo uma importante medida que permite identificar e assinalar os criadouros atuais, a densidade populacional dos moluscos e a espécie transmissora, o que auxilia nas estratégias para o combate e controle da esquistossomose mansônica. A ausência desse instrumento provoca uma deficiência na coleta de informações importantes à vigilância e ao controle da doença (11).

Um dos princípios da organização das ações de vigilância epidemiológica é o direcionamento das ações no território/população, sendo a realização de mapas e croquis uma tarefa importante no processo de conhecimento do território. Essa tarefa permite trabalhar com indicadores de situação, informando sobre os agravos, sobre as condições sociais e ambientais, informações importantes para o reconhecimento do território e dos problemas de saúde da população, identificando as localidades de potencial risco ambiental e as áreas onde se concentram situações sociais vulneráveis, necessários para o planejamento de ações de prevenção e controle das doenças conforme a realidade local. O mapeamento nas áreas endêmicas torna-se importante para classificar as áreas de trabalho de acordo com a prevalência encontrada em cada localidade (baixa: < 25%; média: 25-50% e alta: > 50%). Essa delimitação epidemiológica é realizada através dos inquéritos coproscópicos (12).

Ainda sobre o componente recursos materiais o município dispõe de medicamentos em quantidades suficiente para tratar a população infectada pelo parasito, contribuindo assim para a interrupção da cadeia de transmissão evitando a propagação da doença. As ações de controle da esquistossomose baseiam-se no tratamento precoce das pessoas portadoras do parasito de acordo com a prevalência local, buscando alcançar coberturas de 80% ou mais (13). O tratamento consiste na administração de medicamentos como o praziquantel e o oxamniquina a todos os indivíduos que apresentem ovos viáveis nas fezes ou na mucosa retal, desde que não seja contra-indicado (2).

Quanto ao componente formulário do PCE o município utiliza a ficha para o controle dos casos e notificação conforme recomendado pela Vigilância Epidemiológica. Segundo Quimarães (14) a Ficha Epidemiológica (FE) é utilizada como instrumento do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) possibilitando transmitir e gerar dados rotineiramente para a investigação e análise.

No que diz respeito à equipe de trabalho do município, a mesma é composta pelo coordenador do PCE, agentes de endemia, técnicos de laboratório e digitador em quantidades suficiente para realizar as ações de controle no município. Não possuindo em sua equipe educador em saúde e agente ambiental. Em relação ao componente de “habilitação profissional” somente foi realizado treinamento com o coordenador do PCE, digitador do Sistema de Informação do Programa de Controle da Esquistossomose (SISPCE) e agentes de endemias, desconsiderando, desta forma, a importância do treinamento sobre esquistossomose aos profissionais do Programa de Saúde da Família (PSF), técnicos de laboratório, Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e coordenador da vigilância epidemiológica em suas funções especificas. De acordo com a portaria n°1399 as ações de prevenção, controle da área de epidemiológica e controle das doenças devem ser incorporadas nas atividades desenvolvidas pelos programas PACS e PSF (4).

A Tabela 2 mostra a pontuação atingida pelo município em relação aos componentes da dimensão processo. Observa-se que o município não realiza a delimitação epidemiológica deixando de conhecer dados relevantes para as ações em vigilância no controle da doença, como o registro de morbidade, os mapas e croquis. A delimitação epidemiológica é necessária nas regiões consideradas endêmicas devendo ser sempre atualizada através de inquéritos coproscópicos amostrais. Tem como objetivo identificar as localidades com transmissão para a elaboração das estratégias conforme a realidade de cada localidade (2).

Com relação aos inquéritos coproscópicos, a entrega dos coletores é realizada mensalmente e aleatoriamente na zona rural e zona urbana, não havendo critérios de escolhas das localidades e não cobrindo os 80% da população rural conforme recomendado. As ações são anteriormente planejadas, mais o município não realiza as ações de controle a cada 2 anos nas áreas trabalhadas.

Os inquéritos coproscópicos têm como objetivo acompanhar a situação da esquistossomose no município, identificando os indivíduos infectados que necessitam de tratamento. Essa ação é realizada mediante a entrega de coletores a população, recolhimento dos mesmos com amostras fecais onde será realizado posteriormente o exame Kato-Katz (15) quantitativo. Após os resultados pode-se estimar a prevalência da doença e estabelecer medidas de controle de acordo com a realidade local (14). Segundo o Ministério da Saúde após a realização do inquérito inicial, pode-se fixar a periodicidade dos inquéritos a cada dois anos, devendo cobrir pelo menos 80% da população na localidade. O inquérito coproscópicos serve para classificar o município como endêmico ou indene o que conduzirá as atividades de controle da doença (2).

O laboratório do município em questão realiza os exames através do método parasitológico Kato-Katz (15) e encaminha os dados para a Secretaria de Saúde, sendo todos os casos positivos encaminhados para tratamento nas referidas unidades básicas de saúde. A cobertura de tratamento no município atinge os 100% das pessoas diagnosticadas com esquistossomose em conformidade com o recomendado pelo PCE, que seria de pelo menos 80%.

No município observou-se registro de existência das espécies de Biomphalaria glabrata e Biomphalaria straminea, não sendo realizada nenhuma medida de controle do molusco. Vale ressaltar que as ações de controle do molusco somente estão recomendadas quando da ocorrência de surtos de casos agudos ou em alta prevalência persistente, a prioridade na estratégia de controle da doença é realizar o tratamento medicamentoso dos casos positivos, atividades de educação em saúde e saneamento. O controle dos moluscos faz parte do conjunto de medidas de vigilância e controle da esquistossomose, podendo ser realizado através dos meios químicos, biológicos ou físicos obedecendo às normas ambientais vigentes. O controle dos moluscos através de moluscicidas foi limitado a focos isolados e a localidades de alta prevalência (13).

A educação em saúde é realizada através de palestras e informações a população utilizando os materiais educativos disponíveis na Secretaria de Saúde, porém o município não possui núcleo de educação em saúde nem parcerias com associações ou ONGs. Conforme resalta Vidal et al. (16) as práticas de educação em saúde para o combate à esquistossomose devem focar o processo educativo das populações afetadas, considerando seus conhecimentos prévios e não apenas a mera transmissão de informações verticalizadas e de cunho científico, uma vez que essas populações, por conviverem com a doença, possuem algum conhecimento sobre ela.

O município possui o SISPECE implantado, e os dados são gerados através de um digitador que recebe as informações do laboratório municipal. Esses dados são processados mensalmente e encaminhados para os profissionais do PCE para o desenvolvimento das ações relacionadas ao controle da doença. Os municípios devem consolidar os dados gerados no PCE no sistema de informação SISPECE periodicamente. O SISPECE consiste em um importante instrumento para monitorização e avaliação das ações realizadas no PCE. Este sistema foi criado em 1996 e tem como objetivo registrar as informações sobre o número de pessoas que realizaram inquéritos em cada localidade, número de tratados e o motivo do não tratamento, número de doentes com outras parasitoses, etc. (17).

De acordo com a Vigilância Epidemiológica do município, os dados são enviados mensalmente para a Secretaria de Saúde do Estado de Sergipe através do SISPCE. O SISPCE foi implantado em vários municípios a partir da descentralização das ações de controle de endemias e constitui em um sistema de informação com dados operacionais gerados mediante as atividades de vigilância e controle da esquistossomose sendo de responsabilidade dos municípios (17).

Conclusão

Diante da complexidade do processo da ocorrência da doença da esquistossomose mansônica, em que o próprio homem através de modificações no ambiente cria meios de disseminação do parasita, várias são as ações propostas para o controle da referida doença, porém ainda prevalecem as atividades de diagnóstico e tratamento dos infectantes, deixando de fortalecer as ações de prevenção de forma integrada como parte essencial para o controle da endemia, que vai desde o diagnóstico precoce e o tratamento, até as ações de educação em saúde para a população de risco e grupos vulneráveis.

O presente estudo adotou uma metodologia que permitiu avaliar as atividades realizadas no município de Tobias Barreto (SE), a fim de verificar controle efetivo da esquistossomose mansônica por parte da Vigilância Epidemiológica e do PCE. O controle da esquistossomose exige uma integração entre os setores da saúde, bem como de ações que viabilizem a interrupção da cadeia de transmissão, com atividades de inquéritos coproscópicos e quimioterapia.

A análise dos dados evidenciou o quanto ainda são realizadas de formas insipientes e fragmentadas, as ações de controle da esquistossomose no referido município. A ausência de integração entre as ações de controle e a sua realização de forma não planejada e assistemática, pode contribuir manutenção da endemia.

Os resultados do presente estudo evidenciaram que as ações desenvolvidas pelo município ainda estão voltadas para um modelo assistencial, priorizando atividades de tratamento de forma individualizada e desintegrada. Além dos fatores gerais, que podem ter contribuído para a realização inadequada das atividades, soma-se a existência de fatores específicos implicados no seu agravamento, como o não cumprimento das normas em realizar inquérito coproscópico em, pelo menos, 80% da população das localidades selecionadas em levantamento inicial (LI). Esse fato ocorre não somente pela dificuldade dos agentes de endemias em delimitar as áreas de forma mais precisa, pela ausência de mapas e croquis.

Ratifica-se a necessidade de se repensar o programa e as atividades de controle da esquistossomose dentro da lógica do SUS, de forma compartilhada, adequando-os aos modelos de atenção a saúde, em que as prioridades são definidas a partir das especificidades de cada localidade e em que se enfatize a integralidade e a descentralização das ações. Somente desta forma é que se conseguirá maior resolutividade sobre os problemas de saúde da população.