Introducción

En el momento del parto se produce, en ocasiones, un desgarro del periné o puede ser necesario practicar una episiotomía para facilitar la salida del feto. Las episiotomías y los desgarros que involucran la capa muscular (segundo grado) necesitan puntos de sutura. Una matrona cerrará la episiotomía o el desgarro de segundo grado en tres capas (vagina, músculo perineal y piel).
La reparación perineal es un aspecto del parto que afecta a millones de mujeres en todo el mundo y puede dar lugar a morbilidad materna a largo plazo. En España, alrededor del 80% de las mujeres presentará un grado de traumatismo perineal durante el parto vaginal y de estas, 60%-70% requerirá puntos (1,2). Se estima que la mayoría de las mujeres presentará dolor postrado y un 20% continuará con problemas por un tiempo. Sin embargo, las tasas de traumatismo perineal variarán considerablemente según las prácticas individuales y las políticas del personal y las instituciones en el ámbito mundial. El traumatismo perineal puede ocurrir espontáneamente durante el parto, o la matrona o el obstetra pueden necesitar hacer una incisión quirúrgica (episiotomía) para aumentar el diámetro de la salida vaginal y así facilitar la salida del feto.
Los factores asociados con la morbilidad y relacionados con la sutura por trauma perineal están basados en escoger el tipo de sutura, la técnica de la misma y la competencia profesional, los cuales generan campos de investigación en el área de asistencia al parto.
Revisiones sistemáticas sobre técnicas de sutura para el trauma perineal en el parto encontraron solo cuatro ensayos aleatorios, concluyendo que la técnica de sutura continua está asociada a menor dolor a corto plazo. Por lo tanto, diversos autores indican la necesidad de realizar más estudios comparando las técnicas de sutura (3,4).
Según los metaanálisis de Weiland y de Hodgson (12,13), los monofilamentos absorbibles son los que mejor resultados han aportado cuando se utilizan para el cierre de heridas, principalmente en los cierres laparotómicos, y sobre todo en pacientes con riesgo de dehiscencia de las mismas. De hecho, las suturas trenzadas en pacientes inmunodeprimidos en general o con otros factores de riesgo se han asociado a un aumento de la adhesión bacteriana con formación de granulomas crónicos e infecciones.
El presente estudio pretende comparar si la utilización de gliconato de absorción rápida (monofilamento, Monosyn Rapid^®) frente a la utilización de poliglactin 910 (multifilamento, Vicryl Rapid^®) disminuye el riesgo de infección y es una mejora en la reparación de los desgarrros y/o episiotomías de las mujeres.
Por tanto, el objetivo del estudio fue determinar si existen diferencias en cuanto a infección y dolor posparto en la herida, tras el cierre de episiotomía o desgarro perineal de 2º grado en pacientes con parto vaginal, en función del tipo de sutura utilizada (monofilamento versus multifilamento reabsorbibles).

Material y método

Se diseñó un estudio prospectivo y aleatorizado para analizar el riesgo de infección tras la utilización de dos tipos de suturas.
Este trabajo ha sido realizado en el Área Sanitaria de Ceuta, en el Hospital Universitario de Ceuta durante los años 2011 y 2012. En este hospital los partos normales son atendidos por enfermeras especialistas obstétrico ginecológicas (matronas). El seguimiento completo del embarazo es realizado de manera simultánea por obstetras en el ámbito hospitalario y por matronas en atención primaria.
El tamaño muestral fue de 60 mujeres cuyos criterios de inclusión fueron: que tuvieran un parto normal, con presentación de vértice, controladas en el área de salud de Ceuta, que firmaran el consentimiento informado y que tras episiotomía o desgarro perineal necesitaran ser suturadas. El tipo de sutura realizada fue continua por planos (vagina, músculo perineal y piel) en todos los casos. Los criterios de exclusión: mujeres no controladas en el área o con barrera idiomática, partos instrumentales, o que tuvieran cualquier desgarro que no fuera de segundo grado.
A continuación describimos el tipo de sutura continua: iniciamos la sutura por el ángulo de la mucosa vaginal, anudar el punto con tres nudos. Proseguir con la sutura de la mucosa con puntos continuos no profundos hasta la horquilla del himen. Pasar para la capa muscular, prosiguiendo con la sutura continua. Al terminar la capa muscular, cambiamos la aguja utilizando 3/8 circular, y se realiza una sutura intradérmica.
La elección de las participantes se hizo de manera aleatoria de la siguiente forma: las de orden impar se suturaban con monofilamento y las de orden par se suturaban con multifilamento; de esta forma se establecieron dos grupos: Grupo 1 de mujeres suturadas con monofilamento reabsorbible y Grupo 2 de mujeres suturadas con multifilamento reabsorbible.
Se consideraron como variable independiente los tipos de sutura: gliconato de absorción rápida (monofilamento, Monosyn Rapid^®) y poliglactin 910 (multifilamento, Vicryl Rapid^®). Se definieron como variables dependientes: edad, paridad, diabetes, hipertensión arterial, portadora de Estreptococo agalactie grupo B, tratamiento con antibiótico intraparto, rotura prematura de membranas mayor de 24 h, presencia de meconio, infección local aislada, tiempo de cada de sutura, infección posparto y dolor.
Se elaboró una guía de recomendaciones sanitarias para que todas las mujeres objeto de este estudio siguieran las mismas pautas a la hora de asearse y curarse la zona de la herida perineal, ya fuera episiotomía o desgarro, fomentando así el autocuidado.
Se confeccionó una hoja de recogida de datos relacionados con el parto y las variables a estudiar que se adjuntaría a la cartilla de embarazo de la mujer puérpera para presentarla en la visita puerperal que realiza la matrona en el centro de salud.
Las mujeres realizaron su revisión puerperal entre el 4º y 7º día posparto en su centro de salud correspondiente, donde se comprobó:

• Presencia o ausencia de signos de infección de la herida perineal donde se incluía el enrojecimiento, edema, hematoma, infección, cierre de la herida abierta o defectuosa basándose en una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin.
• Presencia o ausencia de dolor de la herida perineal constatado a través de la escala analógica visual (EAV) con una numeración del 1 al 10, donde el 1 será el menor grado de dolor percibido y el 10 el máximo. Se establecieron tres categorías de intensidad de dolor en función de la puntuación obtenida: leve (entre 1 y 3 puntos), moderado (entre 4 y 7 puntos) y fuerte (entre 8 y 10 puntos) (14).
• Se les adjuntó una escala analógica visual para la posterior evaluación.

Al mes de parto se realizó la misma comprobación de los signos de infección y de dolor de la herida perineal, pero esta vez por vía telefónica.
Tras la descripción de las variables se realizó un análisis bivariante utilizando como variable independiente el tipo de sutura, frente al resto de variables. Se utilizó el test Chi cuadrado para las variables categóricas y el ANOVA para las variables cuantitativas. Posteriormente, se hizo un análisis multivariante donde se consideraron como variables independientes el nivel de dolor y el tiempo de caída de puntos, teniendo en cuenta que en todas las pruebas estadísticas se ha observado un nivel de significación de p< 0,05.
Todas las mujeres dieron su consentimiento informado por escrito y se ha respetado su anonimato y la confidencialidad de los datos; igualmente el proyecto de este trabajo fue presentado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Área Sanitaria ceutí.

Resultados

Un total de 30 mujeres fueron suturadas con gliconato de absorción rápida (monofilamento, Monosyn Rapid^®) y otras 30 lo fueron con poliglactin 910 (multifilamento, Vicryl Rapid^®)
La edad media de las mujeres sujetas a estudio fue de 27 años.
La paridad media de la muestra fue 1,9 hijos. Hubo dos casos (3,3%) de diabetes gestacional, dos casos (3,3%) de hipertensión arterial durante el embarazo y 10 pacientes (16,7%) con rotura de membranas por un tiempo superior a 24 h. En nuestro estudio, 10 pacientes (16,7%) fueron positivas para el Estreptococo agalactie grupo B, y 21 pacientes (35%) requirieron antibióticos durante el parto. No hubo casos de meconio ni de infección en herida perineal tras el parto. No existieron diferencias significativas en el estudio estadístico descriptivo entre ambos grupos de sutura.
El tiempo medio de caída de la sutura monofilar fue de 33+/-6 días y de la sutura multifilar de 9 +/- 3 días (Tabla 1), con diferencias estadísticamente significativas (p< 0,005).
Se constató que la media de dolor (utilizando la Escala Analógica Visual) es mayor cuando el tiempo de caída de la sutura es más prolongado, con diferencias estadísticamente significativas (Tabla  2).
En el estudio multivariante se incluyeron las variables: tiempo medio de caída de sutura y dolor posparto. Los resultados de dicho análisis revelan que con la sutura multifilar el dolor disminuye a mayor paridad, mientras que en la sutura monofilar el dolor aumenta a mayor paridad (Tablas 3 y 4).

El estudio de otras variables consideradas en nuestro estudio como ser portadora de Estreptococo agalactiae grupo B y la administración de penicilina intraparto no se relacionó con el grado de infección en la herida perineal, ni con el grado de dolor posparto, independientemente del tipo de sutura utilizada.

Discusión

La reparación del periné puede llegar afectar al 80% de las mujeres españolas y más del 60% requerirá sutura (1,2). Esto puede dar lugar a morbilidad materna a largo plazo, a importantes problemas físicos, psicológicos y sociales, y puede llegar a dificultar sus actividades de la vida diaria y el cuidado de su hijo.
Diferentes estudios reflejan que las mujeres presentan alguna molestia o dolor por su reparación perineal después del parto, y al menos el 20% puede presentar problemas de dolor al coito a largo plazo. También hay pruebas de que si se realiza la reparación perineal con material de sutura absorbible, como poliglactina estándar 910 (Vicryl®; Ethicon®) o ácido poliglicólico, se reduce el dolor perineal a corto plazo; sin embargo, hay mayor riesgo de caída de la sutura hasta tres meses después del parto (3-7). En nuestro estudio hemos corroborado estos datos obteniendo una caída de la sutura monofilar más tardía.
En estudios más recientes se ha informado que el uso de una forma de absorción más rápida del material de sutura poliglactina 910 (Vicryl Rapide®; Ethicon®) se asocia con una reducción significativa de caída de la sutura comparado con los materiales habituales de sutura absorbible, hecho que también se ha comprobado en nuestro estudio (8,9).
Hay numerosos estudios en la literatura que defienden la utilización de la sutura monofilar para el cierre de las heridas, dado que dicho material disminuye el grado de adhesión y colonización bacteriana y, por tanto, disminuye el grado de infección de la herida. Sin embargo, los resultados de este estudio no han confirmado dicha afirmación, ya que las mujeres suturadas con monofilamento no han experimentado un mayor número de infecciones. En un estudio llevado a cabo en el departamento de Obstetricia en el Hospital Universitario Shalgrenska, en Gotemburgo, evaluaron si un material de sutura monofilar (Byosin® sutura de absorción lenta) en comparación con una sutura multifilar (Dexon® de absorción lenta) causaría menos problemas y menos dolor posparto. Hasta la fecha, sin embargo, no se habían realizado estudios que comparasen la sutura monofilar y multifilar de absorción rápida. Los resultados obtenido en el estudio sueco son similares a los obtenidos en nuestro trabajo, es decir, que las mujeres con sutura monofilar presentaban mayor nivel de incomodidad o dolor en la zona suturada (9).

Conclusiones

En nuestro medio se utiliza habitualmente sutura multifilar continua para el cierre de las heridas perineales tras episiotomía o desgarros del periné. La lesión perineal se repara tradicionalmente en tres etapas. Primero se aplica una sutura continua “cerrada” para cerrar la herida vaginal, comenzando en el vértice y finalizando a nivel de la horquilla vulvar con un nudo en asa. A continuación, se vuelven a aproximar los músculos profundos y superficiales con tres o cuatro suturas interrumpidas y, finalmente, se cierra la piel perineal con puntos continuos subcutáneos (10-13). Durante más de 70 años, los investigadores han sugerido que las técnicas de sutura continua sin cierre para la reparación de la vagina, los músculos perineales y la piel son mucho mejores que los métodos “tradicionales” interrumpidos, en cuanto al alivio del dolor después del parto; sin embargo, todavía no hay un uso generalizado (14-16).
Podemos concluir que las sutura monofilares presentan, en general, un tiempo de caída de la sutura superior a las multifilares. Ello podría explicar el mayor número de molestias que asocian. Multitud de estudios defienden la utilización de dichos materiales por el menor grado de infección local (17-19). Se hace necesaria la realización de ensayos clínicos randomizados con mayor número de pacientes para determinar qué tipo de sutura es la más adecuada.

Agradecimientos

En primer lugar a las futuras madres que se han prestado a colaborar en este trabajo que ha sido llevado a cabo gracias a su participación desinteresada.
A las matronas de Atención Primaria de Ceuta y de Atención Especializada que han ayudado en el estudio.