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ABRIL 2016 N° 2 Volumen 6

Entrevista a Silvina Malvárez

Sección: Entrevistas

Autores

Dra. Edith Rivas Rivero

Resumen

Silvina Malvárez es argentina, enfermera, licenciada en enfermería, doctora en Ciencias de la Salud, magíster en Salud materno infantil, ha cursado dos postgrados en administración y políticas de salud mental y la carrera de Educación superior universitaria en Ciencias de la Salud. Estudió filosofía en la Universidad Nacional de Córdoba y continuó estos estudios de manera independiente.
Antes de migrar a Washington, donde trabajó durante once años como asesora regional de Desarrollo de Personal de Enfermería y Técnicos en Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y como coordinadora técnica regional del Programa Ampliado de Libros de Textos y Materiales de Instrucción –PALTEX/OPS; tuvo una destacada labor en Argentina ocupando la dirección de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba 1992-1999, donde fue durante 30 años profesora de las cátedras de Enfermería en Salud Mental y de Investigación en Enfermería.
Fue presidenta de la Asociación de Escuelas Universitarias de Enfermería de Argentina (AEUERA) y secretaria de ciencia y técnica de la Federación Argentina de Enfermería (FAE). En el ámbito internacional ha sido experta investigadora y mentora de varios programas de desarrollo de enfermería, coordinando equipos regionales de investigación. Es miembro de los consejos científicos de revistas de enfermería de distintos países de América y España y ha sido relatora en congresos y eventos científicos internacionales en casi todos los países de las Américas, España, Portugal, Italia, Suiza, Sudáfrica, Egipto, Australia y Tailandia.
Fue distinguida por ser la creadora de la Iniciativa de Redes de Enfermería de las Américas, recibió el Premio de la OPS/OMS al Liderazgo Excepcional en salud en las Américas, doctora honoris causa en la Universidad Inca Garcilaso de la Vega, Perú́,
y doctora en Ciencias honoris causa por la Universidad MacMaster de Canadá. Recibió el Premio Susana Espino otorgado por la ALADEFE y en su honor se instauró el Premio Silvina Malvárez a la mejor producción científica, en el Congreso Bianual de
Educación en Enfermería de Argentina.
Actualmente es asesora del Centro de Estudios y Desarrollo de Recursos Humanos para la Salud y profesora de la Maestría en Salud Mental, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Nacional de Córdoba. Es miembro del Grupo Asesor Global y del Grupo Asesor Estratégico, del Centro Internacional de Recursos Humanos de Enfermería del Consejo Internacional de Enfermeras, así como del Consejo Asesor de ALADEFE. Es investigadora en las áreas de desarrollo de recursos humanos para la salud, enfermería en salud mental y, teoría y epistemología de la enfermería. Es autora y editora de textos del PALTEX de la OPS y también autora de libros, capítulos y artículos científicos de enfermería, salud y salud mental.

Pregunta. Estimada doctora: como investigadora en el área de teoría y epistemología de la enfermería y autora y promotora de la teoría social de la enfermería, ¿cuál ha sido su experiencia en la aplicación de la teoría a problemas de cuidado de la salud en América Latina?
Respuesta.  Como ustedes saben, la teoría social de la enfermería es el foco de mis estudios y prácticas desde hace un tiempo. Al hablar de teoría social de la enfermería hago alusión a un camino de pensamientos, lecturas, conceptos, conexiones entre ciencias sociales, salud, humanismo y enfermería, que me permite clasificar y definir a la enfermería como una ciencia social: un argumento algo diferente al resto de las definiciones de enfermería.
El progreso se realiza por transferencia de conceptos de otras ciencias y humanidades a la enfermería, pero centralmente por percepción, contextualización e inferencia de las experiencias de cuidado en un devenir hermenéutico que me permite una doble ilusión: mirar la teoría en acción antes de contrastarla y vivenciar la estética del cuidado. En ese estadio estamos. No hemos estudiado aún científicamente la “aplicación práctica” de la teoría, pero eso llegará y el concepto de “aplicación” será trabajado desde las ciencias sociales y las humanidades.
La teoría propone que “la enfermería es una profesión del campo de las ciencias sociales, cuyo objeto de estudio e intervención es el cuidado humano en cuanto implicado en la constitución, vivencia, desarrollo, protección y recuperación de la salud y en la experiencia de morir”. Y luego define a la enfermería como “la ciencia, el arte, la filosofía, la ética y la política del cuidado humano”.
Una mirada atenta, la lectura y la comprensión de múltiples experiencias de enfermería permiten, como dije, ver la teoría en acción. Quisiera comentar algunas de ellas.
La acción de las enfermeras en el monte salvadoreño en las campañas de inmunizaión durante la guerra de guerrillas permitía que a la hora de ingresar los equipos de vacunación por buenos tiempos reinara la paz. Esta experiencia tiene múltiples lecturas, pero una segura es que allí las enfermeras eran un puente para la paz, como diría el doctor Carlyle Guerra de Macedo, por entonces director de la OPS.
La “política de acolhimento” promovida en el ámbito federal en Brasil por el enfermero Ricardo Burg Cecim, siendo funcionario del gobierno del presidente Ignacio da Silva, fue una propuesta de amor para recibir afectuosamente a las personas en cada servicio de salud de Brasil.
El abrazo y el soporte emocional a una madre de un niño con cáncer no es una norma científico-profesional de la enfermería, es una condición humana y social del cuidado humano propia de la enfermería.
Así, la mayoría de las prácticas y pensamientos de enfermería pueden comprenderse en ese marco social y humanístico y así estudiarse científicamente la aplicación de esta propuesta teórica.

P. Doctora Malvárez, en relación a su experiencia como académica, ¿cuáles serían las líneas a seguir en materia de integración docencia-servicio en enfermería y cuáles serían los mercados alternativos para la práctica enfermera en Latinoamérica?
R.  Hablar de liderazgo es para mí un desafío. ¡Tanta gente habla de liderazgo! Las enfermeras, las profesoras de enfermería y las asociaciones de enfermería eligen este término muy a menudo. Y es un término con múltiples sentidos y significados. Habitualmente las enfermeras se refieren al liderazgo al hablar de la dirección de instituciones de salud, comúnmente a cargo de profesionales médicos, en el sentido de movilizar procesos asociativos de mejora de las condiciones de vida y trabajo de las enfermeras, concepciones tal vez válidas, pero sobre las que no quisiera opinar.
El concepto de liderazgo en nuestras sociedades actuales se vincula a personas exitosas capaces de conducir procesos diversos hacia un fin deseado. Por otra parte, hace referencia a grandes personalidades que se destacan especialmente por logros sociales de envergadura.
En la enfermería conocemos dos iniciativas internacionales importantes de desarrollo de liderazgo. Una de ellas es el programa internacional de Liderazgo en Enfermería de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Birminghan, Alabama, que es centro colaborador de la OPSOMS en enfermería. Es un curso internacional anual que forma grupos de enfermeras en áreas de gestión, políticas de salud, investigación, economía y otras. La otra iniciativa, que es mundial, la lleva adelante el Consejo Internacional de Enfermeras, el programa de Liderazgo para el Cambio, en grupos de seminarios en cada país e incluye además conceptos de negociación y planificación estratégica. Estos dos programas han dado frutos en el sentido de transformaciones en los servicios y programas de salud hacia la mejora de la calidad. Muchas escuelas de enfermería de los Estados Unidos de América incluyen en sus planes de estudios propuestas, conceptos y prácticas de liderazgo.
Me gustaría agregar a estos desarrollos unas ideas breves y una experiencia importante. Si es que necesitamos hablar de liderazgo, quisiera destacar que para mí, el verdadero y único sentido del liderazgo en enfermería se vincula con la capacidad de las enfermeras de generación, desarrollo, promoción y evaluación de procesos de transformación de servicios de salud y educación profesional, hacia la cobertura universal, la renovación de la APS y la más alta calidad del cuidado. La segunda idea es que el verdadero sentido ético del liderazgo en enfermería es el de dar respuestas y rendir cuentas al encargo social que las comunidades y las naciones dan a las enfermeras, que es la provisión de cuidado humano de la más alta calidad y universalidad en favor de la salud. Y la tercera idea es que la conducción estratégica de esos procesos sociales a favor de la salud, no solamente requiere de condiciones personales de liderazgo; requiere principalmente de condiciones técnico-políticas que garanticen la sostenibilidad de las transformaciones. La capacidad de transformación y mejora exige institucionalidad.
La experiencia que deseo mencionar de liderazgo de enfermería en la región, es la iniciativa de Redes de Enfermería de las Américas que inició en 2006 patrocinada por la OPS y se ha ido desarrollando con gran capacidad de movilización y expansión. Lo más importante a mi juicio de esa experiencia es que se originó y desarrolló con el foco puesto en la contribución de las enfermeras al logro de la salud y que los avances y logros están implicando a las instituciones de salud para mejorar la atención y el cuidado.

P. En relación con el desarrollo del trabajo en redes, del cual usted ha sido su creadora, a la luz del transcurso de algunos años de desarrollo, ¿podría comentar qué indicadores evidencian avances y qué lineamientos futuros usted concibe?
R. La iniciativa regional de redes de enfermería se generó en un contexto particular de salud y de enfermería. El mismo destacaba la renovación de la APS en las Américas, el avance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el movimiento mundial a favor del desarrollo de los recursos humanos para la salud, paralelamente, el avance de internet, Google, las bases de datos de salud y las redes sociales. Muchas enfermeras y organizaciones de enfermería de la región estaban interesadas en colaborar y mostraban condiciones de aislamiento, incomunicación y desánimo.
Este contexto fue propicio para, con un gran entusiasmo, encender una luz de vinculación humana y profesional con el nombre de redes de enfermería. Esa sola acción estalló en un camino interminable de ampliación, enriquecimiento, afectividad y producción con el foco puesto en contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y a la renovación de la atención primaria de salud (APS). Iniciaron diez redes internacionales en el X Coloquio de Investigación en Enfermería en Buenos Aires, Argentina, 2006. Este año 2016 celebramos diez años y tenemos 28 redes internacionales, la mayoría con redes nacionales, que vinculan a los países de América y también de Europa. Muchas avanzaron poco y algunas fueron ejemplos de potencia y progreso. La OPS continuó apoyando el movimiento y en este periodo ha permitido ordenarlo, difundirlo y enriquecerlo grandemente.
Hablar de indicadores de avance implicaría realizar un procedimiento sistemático de definición de variables e indicadores que no es objeto de esta nota, pero cualitativamente y sin temor puedo decir que habría indicadores de diferentes categorías: de constitución y organización (la aceptación de acuerdos, la formalidad de inscripción, el número e internacionalidad de los miembros, la coordinación sistemática); de desarrollo (la existencia de planes de trabajo y su cumplimiento, la pertinencia de los planes con la finalidad de las redes); de expansión (la inclusión de otros profesionales, la creación de redes nacionales); de producción (las investigaciones, los trabajos de intervención, las publicaciones); de política (las relaciones institucionalizadas con universidades, gobierno y organizaciones sociales); de resultados, etc.
Creo que las redes tienen un futuro cada vez más promisorio a favor de la salud. Aquí propongo algunas acciones para el futuro que me parecen importantes, necesarias y estimulantes:

  • La vinculación con los países africanos hispano y luso parlantes, con los estados de Estados Unidos de América y Canadá con población latina y con Italia, de manera inmediata.
  • La promoción de la formación de redes nacionales en todos los países y de todas las redes.
  • La visibilización del movimiento de redes de enfermería en la OPS y la OMS.
  • La mejor visibilización de las redes en internet y Facebook.
  • La búsqueda de estrategias y la capacitación para trabajar en red.
  • Y lo que es más importane de todo: la revisión crítica de las orientaciones conceptuales y prácticas de las redes, de manera de asegurar que el foco esté puesto en la salud y no en la enfermería. Las redes serán valiosas en la medida en que tengan la capacidad de destacar como su objeto de análisis, vinculación e intervención las prioridades de salud de los ciudadanos.

P. Doctora, con respecto a las tendencias en los temas de investigación en enfermería, ¿podría comentar qué participación tienen los determinantes sociales de salud y cómo se visualizan el futuro?
R. He estado revisando varios documentos sobre tendencias y prioridades de la investigación en enfermería en América Latina que son bastante coincidentes en sus hallazgos. Podría decirse que la gran mayoría de los temas de investigación desde fines de los años 80 hasta el presente se ocupan de distintas dimensiones sociales del cuidado en sentido amplio. En los temas de investigación predomina el estudio de dimensiones de naturaleza social, así como también el estudio de los servicios de salud, de la educación en enfermería, de la administración de servicios de enfermería, de la ética y de la historia de la enfermería y de la salud pública, todos objetos de carácter claramente social.
Sin embargo, esto no quiere decir que las investigaciones de enfermería estudian los determinantes sociales de la salud. Primero, porque las publicaciones disponibles no exhiben ni ahondan en las características del objeto de estudio y solamente expresan las áreas temáticas. Segundo, porque en la educación y la práctica de enfermería el interés por el estudio de los determinantes sociales es muy leve y tímido aún. Tercero, porque las teorías y definiciones de enfermería interrogadas para fundamentar los estudios no presentan con claridad y distinción el debate sobre los determinantes sociales y su lugar principal en el estudio del cuidado.
Me animo a pensar que el futuro se visualiza promisorio en cuanto a este asunto. La discusión, la teoría y la práctica de análisis de los determinantes sociales de la salud tienen apenas ocho años en los conceptos de la salud pública y la salud mundial. En 2008 el Informe de la Comisión Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud (DDS) de la OMS, vino a establecer definiciones radicales en cuanto a la producción social de la salud y la enfermedad, reuniendo y sistematizando evidencias e instalando en la agenda política mundial, esfuerzos conceptuales de décadas señalando y denunciando las relaciones entre pobreza, desigualdades, poder, enfermedad y muerte.
La enfermería tiene como objeto de estudio e intervención el cuidado humano en cuanto implicado en la salud. El cuidado humano constituye en sí mismo un proceso esencialmente social, y la salud también. Las investigadoras de enfermería necesitamos ahora producir un salto cualitativo enorme para relacionar sistemáticamente los determinantes sociales de salud con el cuidado humano y arrojar resultados sobre la manera en que dichos procesos facilitan, impiden, retacean, enriquecen o empobrecen el cuidado y en consecuencia la salud humana.
Digo que me parece que hay un futuro promisorio, pues muchas facultades y escuelas de enfermería están comenzando a incluir el estudio de los determinantes sociales de la salud (DDS) en los programas y porque la enfermería comunitaria está ampliándose y ocupándose cada vez más de los asuntos que se implican y se encuentran implicados en el cuidado. Allí, en las comunidades, no hay cómo proveer cuidados amorosos integrales, seguros, calificados y para todos, si los determinantes sociales de la salud no están siendo considerados.

P. Silvina, se menciona que la renovación de APS considera como componente clave la existencia de recursos humanos suficientes, competentes y sostenidos para garantizar el acceso universal a la salud. ¿Cuál es su análisis y qué perspectivas de desarrollo se plantean?
R. Los recursos humanos para la salud constituyen determinantes sociales. ¿Cómo imaginar servicios de salud sin recursos humanos? ¿Sin enfermeras ni médicos? ¿Sin técnicos, sin funcionarios de servicio? Sencillamente imposible. Esto debe hacernos pensar que los sistemas de salud son sistemas humanos y que cualquier recurso puede faltar, pero no el de personal. No es suficiente con que aceptemos alguna provisión de personal. Es imprescindible que los recursos humanos sean suficientes, que estén bien integrados los equipos por diferentes categorías, que sean competentes para proveer atención de salud a las prioridades y, por último, que estén sostenidos; esto es que las instituciones se ocupan del personal, lo valoran, lo motivan, lo compensan, lo retribuyen y le permiten desplegar y poner en acción todas sus capacidades en un ambiente solidario, amable, respetuoso y apoyado.
El movimiento mundial a favor del desarrollo de recursos humanos iniciado por la OPS y la OMS en 2005 sostiene estos postulados como imprescindibles para contribuir al logro de los ODM, ahora los Objetivos de Desarrollo Sostenible, y la renovación de la APS a favor de la cobertura universal. Desde 2005 a la fecha, ya cumplimos también diez años, se ha avanzado enormemente.
La primera gran noticia es que ahora contamos con información precisa, con sistemas que la actualizan y que esa información permite identificar los problemas y abordarlos. La segunda es que este movimiento mundial ha instalado en la mayoría de los países de nuestra región, unidades de recursos humanos de nivel de gobierno y políticas fuertes y decididas en la materia. La tercera es que se han podido establecer consensos en prioridades y políticas: a) aumentar la provisión y dotación de enfermeras y médicos, b) aumentar el financiamiento para recursos humanos en salud (RHuS), c) integrar y fortalecer equipos comunitarios de atención de la salud que den cobertura total a las poblaciones sin relación con su capacidad de pago, d) vigilar la migración y asegurar una administración responsable, e) mejorar las condiciones de trabajo del personal, f) transformar la educación de manera de hacerla socialmente pertinente y efectiva según las necesidades, g) fortalecer las unidades de política de RhuS y renovar la política de acuerdo a las prioridades.
En ese contexto, los recursos humanos de enfermería ocupan un lugar central y en los últimos años se promovieron en el ámbito continental y de cada país iniciativas, debates y programas para incrementar y mejorar el desarrollo del personal de enfermería. Esto se realizó en conjunto con las entidades y líderes de enfermería, con las enfermeras a nivel de jefes de gobierno y con el trabajo de grupos de integración regional que saben diseñar, implementar y monitorear políticas.
El futuro me parece que despierta unas expectativas y tiene unas potencialidades enormes para la enfermería. Se requiere de un trabajo coordinado entre líderes y organizaciones de enfermería y con los gobiernos para aumentar y orientar el desarrollo de recursos humanos de enfermería a favor de asegurar la cobertura universal de salud y el cuidado de excelencia. La ubicación de este tema en la agenda política mundial es a la enfermería y los recursos humanos un momento de visibilidad internacional nunca antes alcanzado.

P. Continuando con la pregunta anterior, ¿cuál es su impresión respecto de las políticas para la formación de recursos humanos en salud y específicamente de enfermeras, en el marco de alianza mundial para contribuir a la cobertura universal de salud?
R. La educación de personal de salud está siendo uno de los elementos más importantes de las políticas de recursos humanos en salud en el ámbito mundial. Se han publicado varios documentos mundiales referidos a este tema, el más importante es el denominado “Educación Transformadora del Personal de Salud”. El documento plantea que hay tres desafíos para la educación en salud: la cantidad, la calidad y la relevancia o pertinencia. La reforma y expansión de la educación profesional en salud cuenta ya con una gran cantidad de instituciones educativas que comienzan el proceso, entre ellas muchas escuelas de enfermería.
La educación transformadora de profesionales de salud se define como “la expansión sostenible y la reforma de la educación con el objeto de aumentar la cantidad, la calidad y la pertinencia de los profesionales a fin de fortalecer los sistemas de salud y mejorar la salud de la población”.
Se han formulado guías que contemplan los siguientes aspectos: reforma de las instituciones de educación y capacitación, acreditación y regulación de la educación, financiamiento y sostenibilidad, monitoreo y evaluación y gobernanza y planificación.
En cuanto a la educación en enfermería, hemos trabajado regionalmente en el documento Educación en Enfermería hacia el 2020 que fue suscripto por la Declaración de Quito, en 2012, y que propone lineamientos para la mencionada transformación en enfermería. Lo importante fue el proceso de discusión del documento y el aprendizaje durante el mismo.
La educación en enfermería ha avanzado mucho en los últimos 20 años. Sin embargo, se requiere más y diferente. Se requieren, por ejemplo, políticas de educación que integren educación, servicio, investigación a favor de la formación de enfermeros que den respuesta a las prioridades de salud, también que integren y articulen los niveles educativos y las instituciones. Se requiere que el sistema educativo tome en cuenta las prioridades de provisión y distribución de personal para formar para la salud. Se requiere un cambio en los planes de estudio de manera que los contenidos y las prácticas consideren la determinación social de la salud, la condición humana y social del cuidado y la necesidad de llevar el cuidado de enfermería a todos los ciudadanos. Se necesita integrar las nuevas tecnologías de la información (TIC) en la educación y revisar los modelos pedagógicos tradicionales hacia pedagogías críticas, complejas y articuladas socialmente. Se requiere fortalecer la formación social, en ética y en investigación y se requiere reformular las prácticas hacia la comunidad, entre otros.
Lo bueno es que las escuelas de enfermería han dado muestras sobradas de gran disponibilidad a las necesidades de cambio y han imaginado y creado programas de avanzada para contribuir a mejorar los recursos humanos. La formación de postgrado y la educación permanente en servicio son otros requerimientos ineludibles para el progreso y el desarrollo de la capacidad para trabajar y cooperar en red en el ámbito  nacional como internacional, es lo más importante.

P. Doctora Malvárez, usted ha mencionado que la enfermería es una profesión del campo de las ciencias sociales, cuyo objeto de estudio e intervención es el cuidado humano en cuanto implicado en la constitución, vivencia, desarrollo, protección y recuperación de la salud, recuperación de la salud y alivio a la hora de morir. Al respecto se conoce que muchas escuelas de enfermería continúan orientadas por el paradigma biomédico. ¿Qué estrategias se deberían implementar para favorecer el tránsito hacia el desarrollo de un paradigma social y humanista en la educación en enfermería?
R. ¡Qué buena y qué importante esta pregunta! A menudo, al diseñar políticas de salud o de educación de personal de salud, sabemos con facilidad qué hacer, hacia dónde orientar las transformaciones. Pero, mucho más a menudo, ¡desconocemos cómo!
Es muy importante reconocer que el paradigma biomédico constituye un modelo conceptual, práctico, ético y político de larga tradición y fuertemente sostenido aún en la actualidad, no solo por las escuelas y muchos de sus profesores, sino que también por las facultades de medicina, por los servicios de salud, por las políticas y por las propias comunidades. Cambiar el paradigma educativo es todo un desafío, un proceso y un camino. Difícil, pero posible.
Tú me preguntas sobre estrategias. Eso es bueno. He participado en procesos similares a esta propuesta. Lo importante inicialmente es instalar un debate capacitante en la comunidad educativa sobre la pertinencia social de la educación tal como está, y revisar los procesos que contribuyen al aislamiento, la falta de adecuación, el déficit de la calidad, el debilitamiento del compromiso y el entusiasmo, el desgranamiento, la debilidad en la formación docente, y otros. Y que este debate sea incluyente de los servicios, las otras escuelas, el nivel político. Todos deben poder decir qué enfermera se requiere.
Lo siguiente es abrir un programa educativo sobre las nuevas tendencias en materia de educación superior y el futuro de la educación profesional en salud que implique a autoridades, profesores, estudiantes, egresados, representantes de los servicios de salud y de otras escuelas. Y sobre esas dos bases, diseñar un proyecto tecnicopolítico de transformación de la educación de enfermeras que tenga implicancias en todos los niveles sociosanitarios necesarios.
Ese proceso se sigue de la definición de valores, conceptos y lineamientos, de la reforma curricular, de la adopción de acuerdos de articulación con los servicios de salud y educacionales. Por último, de un plan de implementación, monitoreo y evaluación.
¿Qué asegura que este proceso movilice el tránsito hacia un paradigma social y humanista de la educación en enfermería? Tres condiciones: la articulación e implicación de las instituciones y la comunidad en el debate-capacitante, la decisión política de adoptar la definición social de la salud como modelo conceptual y práctico de la educación en enfermería y permear todos los programas por estas ideas y, por último, la adopción de medidas de organización y administración para viabilizar el complejo proceso. No es cambiar el plan de estudios, sino las mentes y el sistema.
He participado de experiencias como esta y hasta ayudado en su diseño y conducción y puedo asegurar que el enriquecimiento es tan enorme y los cambios tan importantes que a menudo no tienen retorno.