3
Aladefe

Aladefe

JULIO 2016 N° 3 Volumen 6

DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS NA ATENÇÃO BÁSICA: EDUCAÇÃO EM SAÚDE GRUPAL SOB A ÓTICA DA ENFERMEIRA

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Souza MD, Tyrrell MAR. Direitos sexuais e reprodutivos na atenção básica: educação em saúde grupal sob a ótica da enfermeira. Rev. iberoam. educ. investi. Enferm. 2016; 6(3):49-58.

Autores

1 Maria das Dores de Souza, 2 Maria Antonieta Rubio Tyrrell

1 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta. Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Faculdade de Enfermagem/Universidade Federal de Juiz de Fora.2 Doutora em Enfermagem. Orientadora da Tese. Professora Titular. Departamento de Enfermagem Materno Infantil – Escola de Enfermagem Anna Nery/Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pesquisadora do CNPq.

Resumen

Introducción/objetivo: la promoción de la salud sexual y reproductiva como un derecho de los hombres y las mujeres se logrará a través de las prácticas de los profesionales de la salud. El objetivo es presentar los resultados de la tesis doctoral cuya propuesta era conocer y analizar la actuación del enfermero en grupos educativos de los derechos sexuales y reproductivos; mostrar correlaciones con el marco teórico y contextual de la misma.

Metodología: estudio cualitativo en un municipio de la Zona da Mata Mineira, con 20 enfermeras en 13 Unidades de Salud/Estrategia de Salud Familiar Básica. Se utilizó el análisis de contenido para revelar las categorías de estudio.

Resultados: se identificaron variaciones en relación con la organización de estos grupos; dirección pedagógica tradicional, falta de capacitación, centralidad de los recursos y procedimientos de acciones para evitar la reproducción humana, limitaciones y dificultades por falta de recursos y servicios.

Conclusión: el ejercicio garantizado de estos derechos depende de la expansión de las estrategias educativas, rediseño de servicios e instalaciones, inversión en la formación de profesionales en la dimensión de la pedagogía dialógica; así como la reorientación de la participación de los usuarios, con el objetivo de autocontrol de estos.

Palabras clave:

enfermería; educación para la Salud; derechos sexuales y reproductivos salud sexual y reproductiva

Title:

Sexual and reproductive rights in primary care: group health education from a nursing perspective

Abstract:

Introduction/Purpose: sexual and reproductive health promotion as a right for men and women will be achieved through healthcare providers’ practices. We set out to present the results of a doctoral thesis aimed at knowing nursing professionals practices in educa- tional groups focused on sexual and reproductive rights and at showing correlations between its theoretical and contextual frame- works.

Methods: a qualitative study was carried out in a town in Zona da Mata Mineira by 20 nurses from 13 healthcare/basic family strategy units. Content analysis was used to reveal study categories.

Results: variations regarding group organization, traditional teaching management, lack of training, centralized resources and pro- cedures aimed at avoiding human reproduction, and limitations and challenges due to lack of resources and services were identified.

Conclusion: real exercise of such rights depends on expanding educational strategies, redesigning services and premises, investing in professional training on dialog teaching dimensions, and reorienting users involvement to improve self-control.

Keywords:

nursing; health education; sexual and reproductive rightssexual and reproductive health

Portugues

Título:

Derechos sexuales y reproductivos en atención primaria: educación grupal para la salud desde la perspectiva enfermera

Resumo:

Introdução/objetivo: promoção da saúde sexual e reprodutiva como um direito de homens e mulheres será alcançado através das práticas dos profissionais de saúde. O objetivo é apresentar os resultados da tese de doutoramento cuja proposta foi conhecer e ana- lisar o desempenho dos enfermeiros nos grupos educacionais dos direitos sexuais e reprodutivos; mostram correlações com o quadro teórico e contextual cobrindo-o.

Metodologia: estudo qualitativo em um município da Zona da Mata Mineira, com 20 enfermeiros em 13 unidades de saúde / Es- tratégia Saúde da Família Básica. Foi utilizada a análise de conteúdo para revelar as categorias de estudo.

Resultados: as variações foram identificadas em relação à organização desses grupos; direção educacional tradicional; falta de for- mação; centralidade das ações de recursos e procedimentos para prevenir a reprodução humana; limitações e dificuldades devido à falta de recursos e serviços.

Conclusão: a garantia do exercício destes direitos depende da expansão das estratégias de ensino; redesenho de serviços e equipa- mentos; investimento na formação de profissionais na dimensão da pedagogia dialógica; e o redirecionamento de participação dos utilizadores, com o objetivo de auto-controle destes.

Palavras-chave:

: enfermagem; Educação em SaúdeDireitos Sexuais e Reprodutivos Saúde Sexual e Reprodutiva

INTRODUÇÃO

A atividade de educação em saúde é uma modalidade de ação que ocorre também no âmbito da prestação dos serviços de saúde, públicos e privados, nos diferentes contextos (sociais, culturais, ambientais etc.). Este processo demanda a dimensão pedagógica, que, neste estudo, centra-se na defesa da relação entre profissional e usuário, que precisam se disponibilizar para vivenciar a relação dialética entre ensinar-aprender-cuidar, de modo que seja efetivada a promoção da saúde (1).

Esta relação pode contribuir para mudanças, especialmente na condição do usuário, que passa a assumir que precisa conquistar sua ci- dadania, o que implica se tornar co-partícipe do processo de construção da saúde na relação dialógica de uma pedagogia da libertação (Freire, 1997). Porém o Ministério da Saúde (MS) tem destacado o despreparo dos profissionais de saúde para lidar com essa dimensão (2).

No cotidiano da Atenção Primária à Saúde (APS), ainda não se pode afirmar que existe legitimidade da educação em saúde em ação grupal, na visão dialógica, trabalhos em grupo são muitas vezes deixados em segundo plano muitas vezes devido aos profissionais envolvidos se sentirem desacreditados e desestimulados, devido a infra-estrutura escassa e de difícil acesso (3). A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que, na América Latina, são realizados 6 milhões de abortos; no Brasil - 1,4 milhão; e ainda que,de 13 a 15% das mortes maternas devido a gravidez, decorrem do aborto, em especial por prática precária. Sabe-se que a legislação é restritiva ao aborto: a interrupção da gravidez é legal para estupro ou quando a vida da gestante corre riscos (4).

Nessa abrangência de atuação, a prática educativa é entendida como estratégia para a defesa e exercício da cidadania e implica di- reitos, como os direitos sexuais e reprodutivos (DSR), contribuindo para a valorização e socialização do saber popular (1). Assim, o problema investigado está circunscrito na defesa e conquista dos DSR, envolvendo atividades grupais em educação e saúde que, mormente, estão sob a orientação e coordenação da enfermeira.

Assim, este estudo objetivou: identificar a atuação da enfermeira em grupos voltados para DSR na Atenção Básica (AB); analisar a atuação da enfermeira nos Grupo Educativo Saúde em DSR; discutir a atuação da enfermeira na Educação em Saúde (ES) em grupos voltados para DSRs, na AB, à luz do referencial teórico da ES em vista da promoção da saúde.

A denominação saúde reprodutiva adotada pela OMS em 1988 representou uma extensão do conceito global de saúde na área da reprodução humana.Essa noção orientou a preparação da Conferência Internacional da População e Desenvolvimento (CIPD),reali- zada no Cairo, em 1994, divulgou o conceito de saúde reprodutiva como sendo um estado de completo bem-estar físico, mental e social nos temas concernentes à reprodução, funções e processos, e não a simples ausência de doença, e autonomia para ter uma vida sexual segura e satisfatória, liberdade de decidir sobre quando e quantos filhos se deseja ter (5).

Entende-se que a abordagem sobre direitos sexuais e reprodutivos inclui o planejamento familiar, o qual é desenvolvido através das atividades educativas, do aconselhamento e das atividades clínicas, que devem ser ofertadas para homens e mulheres, especificando- se responsabilidades no processo de reprodução, como a regulação da fecundidade (6). Destaca-se que o planejamento familiar constitui direito humano, declarado e reconhecido pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 1968. Cabe ressaltar que estes direitos não se limitam à assistência à saúde sexual e reprodutiva, mas abrangem direitos individuais, coletivos que visam à conquista e ao exercício da sexualidade e da reprodução (7).

A Lei do Planejamento Familiar – LPF – n. 9.263 (12.01.1996) no cap.1, art. 2º, define este Planejamento: “[...] conjunto de ações de regulação da fecundidade, que garanta direitos iguais de constituição, limitação, aumento da prole pela mulher, homem ou casal” e, no art. 9º,determina que, para o exercício do direito ao planejamento, serão oferecidos métodos de contracepção aceitos e que não arrisquem a vida e saúde das pessoas,sendo garantida a liberdade de opção (8).

A AB organiza-se pelos preceitos do Programa de Saúde da Família (PSF), hoje denominado Estratégia Saúde da Família, o qual reo- rientou a prática assistencial e a produção de cuidados de saúde, a fim de possibilitar as ações de promoção, prevenção e reabilitação da saúde da família, entre essas ações está o Planejamento Familiar (PF) (9). Neste contexto, está inserido o trabalho da enfermeira, por meio das ações educativas grupais, orientadas pelos princípios da promoção à saúde, para que, juntamente com a equipe mul- tiprofissional, seja oportunizada a melhoria dos indicadores de saúde e da qualidade de vida da população (6-10).

Um grupo pode ser definido como conjunto de pessoas em prol de um objetivo (11). Para que o mesmo aconteça é preciso estabe- lecer o vínculo, que é a representação subjetiva que cada um dos integrantes tem de si e dos outros, construído na interação num tempo e espaço comum e é mútuo porque acontece quando há internalização do outro.

Também o profissional-coordenador do GEDSR precisa contribuir para que o usuário entenda a importância da objetivação das ex- pressões de sentimentos, bem como para a “adaptação” às condições geradas pela doença e promoção do reforço da auto imagem. Precisa contribuir de maneira contínua e sistemática para que os integrantes se desenvolvam por meio da motivação e valorização de suas potencialidades e possibilidades de auto cuidado (12).

METODOLOGIA

Utilizou-se a pesquisa exploratória de natureza qualitativa com abordagem dialética. A pesquisa exploratória consiste em estudar tipi- camente a primeira aproximação de um tema e visa criar maior familiaridade em relação a um fato ou fenômeno (13). Este tipo de pesquisa contribui para fundamentar o conhecimento sobre um determinado problema (14).

O cenário se compôs de Unidades AB com número variado de equipes de ESF, com predomínio de duas a cinco equipes em dez das unidades de AB. Somente as unidade de AB da Zona Rural têm apenas uma equipe. Assim, três unidades de AB compartilham a mesma equipe, tendo fixo em cada uma somente o auxiliar de enfermagem.

A coleta de dados iniciou com o levantamento preliminar junto aos profissionais, contactados por telefone, preferencialmente o su- pervisor/gerente da unidade de AB ou enfermeira, uma vez que a intenção era de obter dados objetivos com maior fidedignidade possível.

Os sujeitos deste estudo foram 20 enfermeiras, selecionadas a partir do processo de amostragem realizado por meio de uma sonda- gem feita em cada uma das 57 unidades de atenção básica (AB), para o acesso a informações sobre a existência de GES e do envol- vimento destas profissionais com as atividades grupais focadas em DSR. Os participantes foram identificados pela letra E seguida do número, exemplo E1, E2, E3 e assim sucessivamente.

O número de entrevistadas foi determinado pelo processo amostral das unidades AB/ESF, que implicou na entrevista de uma enfer- meira em cada uma das 13 AB/ESF da amostra, e a saturação dos dados deu-se com a repetição de informações, respondendo à ne- cessidade de conhecer maior número de elementos indicativos da complexidade das concepções acerca do objeto investigativo. Essa decisão baseou-se na técnica de saturação (15).

As entrevistas foram transcritas na íntegra e analisadas através da técnica de Análise de Conteúdo, que consistiu de exploração do material do corpus, visando estabelecer unidades de registros – recorte, enumeração, classificação e agregação com categorização das informações (16).

Foram obedecidos os preceitos éticos legais. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, obtendo o parecer favorável de acordo com o protocolo n. 71/08.

RESULTADOS

Os dados significativos caracterizam o perfil das 20 participantes no exercício da profissão. Dezessete destas mantêm vínculo com serviço municipal de saúde. O período de vinculação profissional com as unidades de AB variou: menos de um ano (cinco enfermeiras); de um a cinco anos (oito enfermeiras); de cinco a dez anos (sete enfermeiras). O tempo máximo foi de dezenove, a maioria dos par- ticipantes detém experiência e acúmulo de conhecimento em serviços e recursos públicos municipais.

No que tange ao nível de instrução, as entrevistas têm o ensino superior–Graduação em Enfermagem; dezoito profissionais possuíam pós-graduação em nível de especialização, sendo a maioria em Saúde da Família. Existe variação de tempo de conclusão da gradua- ção, tendo a maioria mais de cinco anos de formada ou com mais de um ano de pós-graduação.

A periodicidade dos grupos é variável entre um e três grupos ao mês em oito unidades de AB. Nas outras cinco unidades de AB (duas na Zona Rural e três na Urbana), a variação ocorre conforme a demanda dos usuários, variando de dois a seis meses. Esta va- riação é explicada devido à localização da AB (se mais isolada a área de abrangência, inexiste procura de usuários de outras áreas e a população está coberta pelo serviço).

A predominância de quantidade de encontros de GES é de dois em cinco unidades de AB, ou três, como foi verificado em seis uni- dades de AB. Além disso,em uma unidade,existem grupos que têm apenas um encontro; e,outra, há variação do número de encon- tros. O intervalo dos encontros com integrantes dos grupos recai na alternativa de resposta “dias seguidos” para nove unidades AB; contudo, observa-se a alternativa de uma semana em três unidades e variável em uma da Zona Rural. Em relação à duração de cada encontro dos GES, constatou-se variação entre 1h a 3,5h. O tempo total médio corresponde de 6 às 9h por grupo.

Os grupos são realizados principalmente em dependências das unidades de saúde, que dispõem de salão de reuniões para atividades coletivas (nove unidades de saúde) ou improvisam locais como: copa; recepção (sala de espera); ou um dos consultórios (em seis unidades de saúde). Os locais utilizados por sete equipes correspondem a espaços em igrejas e salões comunitários, conforme a ne- cessidade da população ou por não haver local disponível na unidade de saúde devido à realização de outras atividades educativas.

Os assistentes sociais e agentes comunitários de saúde (ACS) são os profissionais da equipe de saúde referidos como os que atuam junto com a enfermeira nos GES. Os demais profissionais, especialmente o médico, têm participação esporádica e focal,em assuntos específicos para os quais apresenta os conteúdos de temáticas correlacionadas com DSR.

Categoria 1. Percepções das Enfermeiras sobre as Ações Educativas: Promoção da Saúde Sexual e reprodutiva

Esta categoria revela aspectos significativos que permitem compreender que se mostram detentoras de conhecimentos diversos, que fundamentam suas intencionalidades durante o trabalho educativo que realizam nos GES/DSR nas treze unidades de AB/ESF.

Os posicionamentos das 20 entrevistadas sobre concepções de ações educativas se inscrevem em três dimensões distintas: na visão de seis informantes, estas ações se expressam pela troca de saber entre profissional e usuário, ao passo que sete participantes percebem que estas ações objetivam a transmissão de conhecimentos; e outras sete se detêm à dimensão de que estas ações têm a função de ser instrumento operativo para o trabalho grupal.

Reitera-se, então, que a dimensão dialógica ou problematizadora que sustenta esta concepção se explicita na significação de que im- porta que profissional e usuário se assumam e se disponibilizem a vivenciar um relacionamento de reciprocidade e intercâmbio de saberes, o que foi evidenciado em depoimentos como este:

[...] a ação educativa é compartilhar o que sei, o que aprendi, uma troca; é importante é ter certeza que to conseguindo (E 01).

Acresce-se que esta dimensão tem significação porque mostra que estas ações demandam o diálogo entre educador e educando, contribuem para construção do conhecimento e do reconhecimento das experiências dos usuários, como mostram os depoimentos a seguir:

[...] Na realidade, vou construindo! (E 02).

As enfermeiras entrevistadas asseveram como significativa a realização dos grupos, valorizando conhecimentos dos participantes, re- conhecendo-se como qualificadas para prestar orientações e legitimando a inserção de outros profissionais, como se pode verificar:

É base de tudo! Não tem como realizar atividade sem partir da ação educativa! Não acredito que se consiga desenvolver nada pela simples ordem ou mera transmissão de conhecimento. Você tem que partir de uma base a conscientização, sensibilização; propiciar ao usuário possibilidades e condições de escolhas (E 12).

[...] é muito importante; tento informar, capacitar o usuário sobre problemas de saúde e juntos buscar solução (E 17). Ação educativa é tudo![...]é importante em qualquer fase da vida da pessoa (E 14).

Com estas reflexões, evidencia-se a singularidade da ação educativa como repasse de informação expressa em depoimentos através de elucidações como: contribuir para que usuários assimilem conhecimentos, visando ampliar direitos, reivindicações, solicitações; subsidiar a ação da profissional; esclarecer sobre limites organizacionais de aspectos relacionados à dimensão informativa como:

É uma medida que a gente tem pra poder está orientando a comunidade, mostrando o que pode ser feito; e de que forma pode ser feito pra saúde deles (E 03).

[...] Na AB, a parte educativa é tudo, pois se conhece um pouquinho de cada pessoa; é o meio pra está abordando essa forma educativa pra vida melhor. Esta abordagem é feita em todo momento [...]. [...] Educar é colocar em prática. Na ação mesmo do dia a dia, participar com o usuário do SUS (E13).

Categoria 2. Facilidades e dificuldades: desenvolvimento dos grupos educativos

Nesta categoria, pontuaram-se aspectos facilitadores da realização da atividade educativa como a formação do enfermeiro para atuar na promoção da saúde e prevenção de doença por meio da prática educativa, como também identificados aspectos limitantes que dificultam a concretização de tal prática.

Como fator facilitador também os profissionais utilizam a estratégia de realizar grupos só para homens ou para casais, com menor número de participantes, por entenderem que estes ficam mais à vontade para expor suas necessidades. Porém, o fato de os homens não conseguirem dispensa no trabalho se torna um entrave na sua participação no grupo, porém, para atender esta população, as profissionais realizam grupos educativos no turno da noite.

As participantes do estudo relatam que há contribuições de outros profissionais e estudantes de enfermagem no desempenho as ati- vidades grupais como expresso:

[...] juntamente com o assistente social, que é um dos profissionais que mais valoriza a prática educativa.. Acho até que o assistente social valoriza mais que o enfermeiro, porque essa é função técnica do assistente social valoriza mais essa parte educativa. Mas são os dois profissionais que valorizam mais, com raríssimas exceções! Aqui o assistente social par- ticipa! (E 17).

A valorização e o reconhecimento da afinidade que o profissional da enfermagem conquista junto ao usuário por meio de ações grupais são evidenciados:

Acho que o enfermeiro ele está mais próximo em relação aos demais membros da equipe[...]o usuário consegue se abrir mais com o enfermeiro, tem menos vergonha (E01).

Assim, na minha Unidade, pelo que a comunidade comenta da gente, eles gostam mais que a gente faz. Mesmo o... que é enfermeiro homem eles, gostam mais! Vieram e falaram que ficam mais à vontade com a gente mesmo! (E 10).

Olha, pelo tempo que já estou aqui, e são muitos anos, acho que a gente tem uma afinidade com a comunidade muito boa, porque a gente já conhece todo mundo! (E 18).

Destaca-se a presença dos profissionais que se incumbem de divulgar os grupos, como os agentes de saúde, passando pelos profis- sionais e estudantes, que, com disposição e boa vontade, colaboram no apoio indireto ou na execução da atividade; a disponibilidade de recursos materiais, metodológicos e estrutura física que facilita a operacionalização do grupo e a participação dos usuários, que, motivados e interessados, contribuem com o êxito dessa atividade ainda que haja limites à sua realização, como é assinalado nesta fala:

A facilidade que eu vejo aqui é do ambiente. Esse salão aqui é amplo, bem iluminado, mais fácil de fazer o grupo.Então, assim, o ambiente favorece! (E03).

Como diagnosticado pelas participantes, ainda há resistência de alguns profissionais que atuam na AB em participar da atividade educativa ou em realizá-la.

[...] Grupos de Direitos Reprodutivos, tem anos que a gente faz; pouquíssimas vezes, teve a presença do médico. Prati- camente quem atua é o enfermeiro, o assistente social, o acadêmico e os agentes. É muito difícil levar o médico pra ati- vidade devido à demanda, por exemplo, trabalho com a médica que gosta muito de fazer atividade educativa, mas não consegue pela demanda, o sufoco da Unidade! (E05).

Outra questão que dificulta o desenvolvimento das atividades do grupo educativo assinalada pela profissional é a presença de crianças durante a realização dos grupos, uma vez que algumas mães não têm onde deixá-las para participar do grupo. Por isso há interrupções a todo tempo que prejudicam o andamento da reunião.

Outras limitações apontadas pelos profissionais fazem referência à falta de materiais educativos, ausência de outros profissionais no grupo, o horário de trabalho da unidade que restringe a oferta destes grupos em horários diferentes, falta de treinamento e educação permanente sobre a temática, restrição e burocracia ao acesso ao método contraceptivo, alto índice de não comparecimento nos grupos, como é descrito pelas participantes E03:

Então falta esse folheto ilustrativo e educativo pra gente poder ta entregando pra elas. Dificuldade que eu acho de outras pessoas não participarem do grupo, ficar só a cargo do enfermeiro. Não tem tanto interesse dos componentes da equipe. O horário, a gente trabalha de 7 às 11 e de 1 às 5! Então você tem que fazer o grupo naquele horário (E03).

Categoria 3. Percepção sobre o significado dos direito sexuais e   reprodutivos

Os depoimentos selecionados especificam que enfermeiras estão atreladas à concepção de DSR como responsabilização individual, enfatizando-se componentes permeados pela dimensão de direitos tacitamente reconhecidos:

[...] é muito amplo, tem a ver com a opção da pessoa; é muito complexa a parte da sexualidade [...] O direito é de es- colher ou não de fazer certas coisas; de começar a prevenir contra doenças, evitar filhos; de conhecer o corpo, a si mesmo. (E05).

[...] direitos que pessoas têm de escolher ou não a gravidez; o momento ideal; se tem preparo (E07). Direito que a pessoa tem de reproduzir ou não; conhecer o corpo. (E09).

Há depoimentos que apresentam visões restritas destes direitos:

[...] é você saber seus direitos, pra escolher se quer ou não engravidar. (E 12).

[...] são duas coisas: direitos reprodutivos é a melhor forma de ver o quando, onde, quando o casal quer engravidar; direitos sexuais é escolha e pode ter atividades sexuais independente de gerar filhos; é direito de ter sua vida, atividade sexual sem medo, constrangimento, tabu, medo de engravidar. (E15).

Mesmo com esta determinação legal, a visão fragmentada destes direitos ainda se restringe à condição do ser mulher, como denota este depoimento:

[...] Todavia, na sequência deste depoimento, encontram-se aspectos que expandem a dimensão do PF como “[...] direito da família de poder planejar; do homem e da mulher sentarem juntos, planejar ter filhos e o acesso [...] pra pla- nejar a família (E02).

Ressalta-se a percepção fragmentada de entrevistadas que restringem estes direitos à contracepção e esta como direito da mulher, responsabilizando-a pela escolha de métodos:

É o direito da mulher escolher um método pra evitar e o melhor pra sua saúde [...]. [...] é direito da mulher de escolher o método pra evitar e escolher a hora de ter filho (E 04).

[...] pra usar o método precisa ter acesso à informação [...] principalmente as mulheres pouco sabem da sexualidade, aparelho reprodutor e sexual e métodos (E 08).

DISCUSSÃO

Os depoimentos correlacionados ao referencial teóricos sintetizam aspectos significativos que abordam as ações educativas como troca de saberes. Além de legitimar estas ações, destacam a dimensão coletiva, diferenciando-a do atendimento individual. Destacam que existem limites que estão postos devido à sua natureza; asseveram a importância da experiência e da vivência dos usuários rela- cionadas com a configuração dos caracteres da comunidade como estratégia para a articulação e ampliação de possibilidades de atuação.

Reitera-se assim que as ações educativas representam espaços de troca desde que permitam identificar demandas de saúde dos usuá- rios e que lhes proporcionem escolhas mais adequadas e contribuam para diminuir a distância habitual entre profissionais de saúde e população (17). Desta forma, espera-se que ações de ES fortaleçam a conquista do exercício da cidadania na busca por melhores condições de vida e saúde da população, principalmente quando perpassam os diversos tipos de atendimento em AB.

Na interface entre o exercício da cidadania e dos DSR, principalmente para as mulheres, reitera-se a necessidade de defendê-los no plano da cidadania, em que pesem os esforços governamentais e do Estado. É necessário o rompimento com a hegemonia masculina a que a mulher foi submetida, que inclui o uso de seu corpo, pois parâmetros sobre a reprodução foram historicamente determinados pela dominação da ideologia patriarcal (18).

Identifica-se que a concepção de ações educativas como troca de saberes singulariza a defesa da posição assumida, que foi incluída no marco referencial, abarcando a necessidade de se buscar a efetividade do pensar-fazer junto com usuários dos referidos grupos (19). A concepção de ações educativas como transmissão de conhecimentos foi explicitada como a que precisa ser superada, consi- derando-se que se pauta na dimensão pedagógica tradicional ou verticalizada, fato este que corrobora com os resultados de outros estudos (2). Assim, faz-se pertinente que os profissionais reconheçam estas falhas e atuem para possibilitar mudanças e encorajar a implementação de inovações pedagógicas no âmbito das atividades educativas (20).

Ressalta-se que esta concepção hegemônica em trabalhos grupais funda-se no referencial biologicista do processo saúde-doença, a focalização recai na doença e na intervenção curativa. Também esta concepção preconiza que a prevenção de doenças prima pela mudança de comportamentos e atitudes individuais (20). Por conseguinte, a educação é atividade humana que cumpre o seu papel na medida em que instrumenta os indivíduos para a criação de uma consciência crítica e através de uma prática educativa proble- matizadora.

O que fica evidente é a dimensão de instrumentalidade racional que tem sentidos que se inscrevem em potencialidades da enfermeira na contribuição para organizar as ações educativas na AB, considerando-se a necessidade de vínculos de compromisso e correspon- sabilidade entre os serviços e os recursos e os usuários. Alguns entraves, como falta de materiais, espaço físico, falta de recursos hu- manos e do trabalho interdisciplinar,explicitados pelas enfermeiras são determinantes no desenvolvimento das atividades educativas neste nível de atenção (17).

Os fatores inviabilizam ou limitam a realização dos GES, que incluíram recursos humanos, organizacionais, materiais e físicos, visando entender a natureza e extensão das mesmas e implicações advindas nos GES. Esclarece-se que ocorreu manifestação de mais de uma dificuldade por informante.

Cabe referenciar a identificação de limites e possibilidades das ações em GES nas unidades de ESF, que decorrem de diversos fatores como: sobrecarga de trabalho, por falta de equipe mínima e interdisciplinar; carência de diálogo entre os profissionais e com os usuá- rios; dificuldade de os profissionais aceitarem críticas vindas dos usuários; falta de motivação para o trabalho. A identificação destes fatores é apresentada também em outros estudos que mencionam como possibilidade de superação a adoção de espaços de reflexão e de aprendizagem grupal, onde sejam estimulados debates que favoreçam a minimização destes fatores (2).

Sobre a formação esclarece-se que é importante lembrar que as universidades precisam preparar as enfermeiras para enfrentar e su- perar determinações do modelo hegemônico. Este desvincula a saúde da promoção da vida, conforme reflexões anteriores. Estas profissionais precisam se sentir qualificadas para a ação educativa, o que implica trabalhar com mudanças para que o significado de saúde na dimensão de totalidade do ser humano se concretize através de práticas contextualizadas.

Retomando a significação da ESF, esclarece-se que ações educativas grupais inscrevem-se neste modelo e que se fundamentam em diretrizes anteriores como as que caracterizam o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Para tanto, foram realizados sob a orientação do MS, treinamentos para profissionais de serviços, incluindo a distribuição de materiais educativos – fitas de vídeo, álbuns seriados, cartilhas, folhetos, com falta de avaliação dos resultados, pelo menos de forma sistemática.

A CIPD abordou a discussão relacionada com a promoção da saúde e DSR, decorrendo desta conferência a difusão dos conceitos de saúde sexual e reprodutiva, sendo classificados como um completo bem-estar físico, mental e social adquirido pela capacidade que cada ser humano – homem e mulher – precisa para a vivência da sexualidade segura, sadia, satisfatória que pode acarretar ou não a reprodução como ato de escolha dos parceiros (5).

Porém, identificou-se que tais conceitos precisam ser esclarecidos e motivados para que associem tal prática para satisfazer desejos sexuais e reprodutivos, assim as ações educativas no que tange a esta temática devem ser inovadoras, além de reconhecer as dife- renças e necessidades de mulheres e homens e as consequências advindas de atos que os envolvem em fases da vida humana, sendo, portanto, um direito do ser humano enquanto cidadão (20).

Reconhece-se que a importância das ações educativas grupais configuradas como indispensáveis para a efetividade dos DSR inclui o PF como possibilidade de inserção do homem e da mulher, demandando dos profissionais em AB/ESF a adoção de estratégias, vali- dando-se a igualdade de direitos, apoiando-se na relação de gênero.

Alguns depoimentos evidenciam a particularização dos DSR focada no PF e contracepção, pois se responsabiliza a mulher, reiterando a parcialização destes direitos. Contudo, vale salientar que as questões de concepção e contracepção não são das mulheres. Portanto, a prática educativa deve ser pautada em uma perspectiva de gênero a fim de restringir estes conceitos sociais que segregam e dis- tanciam ambos do compartilhamento das questões referentes à saúde sexual e reprodutiva, pois o termo gênero é tido como produto das relações sociais desiguais de poder entre homens e mulheres que são o resultado de uma construção social do papel do homem e da mulher a partir das diferenças sexuais (13).

Destaca-se que o conjunto dos fragmentos dos depoimentos que compõem tal categoria analítica está vinculado à percepção de di- ferenciação entre direito sexual e direito reprodutivo; a alusão à liberdade sexual, em especial da mulher; a dimensão de que DSR é um conceito em construção, remetendo à necessidade de expansão de saberes e informações; acesso aos recursos e serviços públicos de saúde pública, principalmente, em nível de AB em /ESF; reiteração da necessidade de que usuários sejam informados sobre a sig- nificação e existência destes direitos, que abarcam uma multiplicidade de aspectos, como os relacionados nas ponderações e reflexões apresentadas.

CONCLUSÕES

A prática educativa no PF não se efetiva na sua integralidade e totalidade, em que a valorização dos direitos dos usuários dos DSR se dá através de ações fragmentadas, como justificativa, alguns profissionais explicam as dificuldades, apesar de terem sido apontadas algumas facilidades que colaboram para a execução de tal atividade. Um fator limitador encontrado que precisa ser mais discutido se refere a concepções de profissionais sobre a prática educativa, sendo que está restrita aos moldes do modelo de educação tradi- cional em que a enfermeira, como portadora de saber, demanda apreender o saber dos usuários.

Reforça-se então que ações educativas no contexto dos DSR não estão direcionadas para a promoção da saúde, pois focalizam o controle da reprodução, o que os restringia à informação sobre métodos mais difundidos e à sua distribuição. Assim se faz necessário aumentar o número de pesquisas que proponham a elaboração de estratégias para atuar nas dificuldades expostas pelos profissionais neste estudo. Faz-se urgente a concretização de ações de capacitação para que profissionais atuem na promoção da saúde sexual e reprodutiva de forma problematizadora na dimensão de totalidade do ser mulher e do ser homem.

Bibliografía

  1. Roecker S, Budó MLD, Marcon Trabalho educativo do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: dificuldades e pers- pectivas de mudanças. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2012 Jun. [citado 15 jun 2016]; 46(3):641-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342012000300016&lng=en
  2. Lemos Grupos educativos em contracepção: narrativas e práticas de enfermeiras. Cogitare Enferm. [Internet]. 2011 [citado 15 jun 2016]; 16(1):36-42. Disponível em: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/view/2110 9/13935
  3. Albuquerque PC, Stotz A educação popular na atenção básica à saúde no município: em busca da integralidade. In- terface (Botucatu) [Internet]. 2004 Ago. [citado 15 jun 2016]; 8(15):259-74. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832004000200006&lng=en
  4. Diniz NMF, Gesteira SMA, Lopes RLM, Mota RS, Pérez BAG, Gomes Aborto provocado e violência doméstica entre mul- heres atendidas em uma maternidade pública de Salvador-BA. Rev. bras. enferm. [Internet]. 2011 Dez [citado 15 jun 2016] 64(6):1010-5. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672011000600004&lng=pt

Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo III. El Cairo. Informe de la Conferencia Internacional sobre po- pulación y el desarrollo. El Cairo: Naciones Unidas; 1994.

  1. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher Assistência. Planejamento Familiar: Manual Técnico. Brasília; 2002.
  2. Alves Direito Reprodutivo: filho caçula dos direitos humanos. Rio de Janeiro: ABIA; 2004.
  3. Lei n. 9.263 de 12 de janeiro 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília; 1996.
  4. Silva JMQ, Marques PF, Paiva Saúde sexual e reprodutiva e enfermagem: um pouco de história na Bahia. Rev. bras. en- ferm. [Internet]. 2013 Ago [citado Jun 15 2016 ]; 66(4):501-7.Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art- text&pid=S0034-71672013000400006&lng=pt
  5. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos. Brasília; 2005.
  6. Pichon Rivière O processo grupal. 7ª ed. São Paulo: Martins Fontes; 2005. p.186.
  7. Helman Cultura, saúde e doença. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 155-74.
  8. Sampieri Metodología de la investigación. México: McGraw-Hill; 2013.
  9. Fontanella Bruno José Barcellos, Ricas Janete, Turato Egberto Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2008 Jan [citado 15 jun 2016]; 24(1):17-27. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008000100003&lng=en
  10. Bardin Análise de conteúdo. (reimpres) Lisboa: Edições 70; 2015. p. 229.
  11. Resolução 196/96. Diretrizes e normas reguladoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília: Diário Oficial da União; 1996.
  12. Coscrato G, Villela Bueno Concepção de enfermeiros de uma rede pública de saúde sobre Educação para a Saúde. Rev. esc. enferm da USP 2013. Jan [citado 15 jun 2016]; 4(7):714-21. Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=361033326027
  13. Ávila Direitos sexuais e reprodutivos: desafios para as políticas de saúde. Cad. Saúde Pública [Internet]. 2003 [citado

15 jun 2016]; 19(Suppl 2):465-69. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 311X2003000800027&lng=en

  1. Afonso RR, Lemos Adesão nos grupos educativos em contracepção em uma área programática do Rio de Janeiro. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro. 2011 [citado 15 jun 2016]; 1(2):238-47.
  2. Moizés JS, Bueno Compreensão sobre sexualidade e sexo nas escolas segundo professores do ensino fundamental. Rev. esc. enferm. USP [Internet]. 2010 Mar [citado 15 jun 2016]; 44(1):205-12. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342010000100029&lng=en