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ENERO 2017 N° 1 Volumen 7

Efeitos de intervenções para reduzir o stress em estudantes de enfermagem: uma revisão sistemática da literatura

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Mendes OCAM, Dalri MBRC, Robazzi CMLC. Efeitos de intervenções para reduzir o stress em estudantes de enfermagem: uma revisão sistemática da literatura. Rev. iberoam. educ. investi. Enferm. 2017; 7(1):57-68.

Autores

1 Aida María de Oliveira Cruz Mendes, 2 Rita de Cássia de Marchi Barcellos Dalri, 3 María Lúcia do Carmo Cruz Robazzi

1 Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Mestre em Saúde Ocupacional, Doutorada em Educação. Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Portugal).
2 Enfermeira, especialista em Saúde do Trabalhador, doutora e pós-doutora em ciências.
3 Mestre e Doutora em Enfermagem, Professora titular Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de S. Paulo (Brasil).

Contacto:

Email: acmendes@esenfc.pt

Resumen

Introducción: el estrés puede influir negativamente en el bienestar de los estudiantes de enfermería, su salud y su rendimiento académico. A pesar de que se conocen las principales variables que intervienen en este proceso, no hay evidencia empírica sistemática para orientar la toma de decisiones sobre la inclusión de programas para la reducción del estrés en los cursos de enfermería.
Objetivo: identificar los estudios disponibles sobre el efecto de las intervenciones para reducir el estrés en los estudiantes de enfermería y analizar la consistencia de los resultados.
Metodología: revisión bibliográfica sistemática en B-on, TRIP y Cochrane, con los siguientes descriptores en los idiomas portugués, español e Inglés: Estudiantes de enfermería + Estrés, para buscar en título; e intervención o programa + Efecto o Impacto o efectividad o influencia, en resumen.
Resultados: se analizaron 14 artículos que cumplían los criterios de inclusión. La mayoría son estudios cuasiexperimentales (11), con una amplia variedad de programas de intervención, encontrándose disminución estadísticamente significativa de la ansiedad y el
estrés.
Discusión: el resultado para la depresión no es consistente. No hay estudios con un seguimiento en número suficiente para comprender los efectos a largo plazo.
Conclusión: las intervenciones para reducir el estrés en los estudiantes de enfermería parecen ser eficaces en el corto plazo en una variedad de programas. Se necesitan estudios para examinar los efectos a largo plazo.

Palabras clave:

estrés ; estudiantes de enfermería ; gestión del estrés ; revisión

Title:

Effects of interventions aimed at relieving stress in nursing students: a systematic literature review

Abstract:

Introduction: stress can have a negative impact on nursing students wellbeing, health, and academic performance. Main variables having an influence on this process are well known. However, no systematic empiric evidence exists to guide decision making on inclusion programs for stress reduction in nursing courses.
Purpose: to identify available studies on the effects of interventions aimed at reducing stress in nursing students and to analyze results consistency.
Methods: a systematic literature search was performed in B-on, TRIP, and Cochrane databases using the following keywords in Portuguese, Spanish, and English: nursing students + stress to achieve a diploma; and, procedure or program + Effect or Impact or Effectiveness or influence, in summary.
Results: fourteen papers meeting inclusion criteria were analyzed. Most of them were quasi-experimental studies (11), using a wide variety of intervention programs, and found a statistically significant reduction of anxiety and stress.
Discussion: results regarding depression were not consistent. No studies could be found with a follow-up allowing long-term effects to be understood.
Conclusion: interventions aimed at reducing stress in nursing students seem to be effective in the short term in a variety of programs. Further studies on long-term effects are needed.

Keywords:

stress; nursing students; stress management; systematic literature review

Portugues

Título:

Efectos de las intervenciones para reducir el estrés en los estudiantes de enfermería: una revisión sistemática de la literatura

Resumo:

Introdução: o stress pode influenciar negativamente o bem-estar dos estudantes de enfermagem, o seu estado de saúde e os resultados académicos. Apesar de serem conhecidas as principais variáveis intervenientes neste processo não existe evidência empírica sistematizada que oriente para a tomada de decisão sobre a inclusão de programas para a redução de stress nos cursos de enfermagem.
Objetivo: identificar os estudos disponíveis acerca do efeito de intervenções para redução de stress em estudantes de enfermagem e analisar a consistência dos resultados obtidos. Metodologia: revisão sistemática de literatura na B-on, TRIP e Cochrane, com os seguintes descritores, nas línguas português, espanhol e inglês: Estudantes de enfermagem + Stress, para busca em título; e, Intervenção ou programa + Impacto ou Efeito ou Eficácia ou Influencia, em resumo.
Resultados: foram analisados 14 artigos que obedeceram aos critérios de inclusão. A maioria são estudos quasi-experimentais (11), com uma grande variedade de programas de intervenção, mas encontrando diminuição estatisticamente significativa para ansiedade e stress. O resultado para depressão não é consistente.
Discusao: não existem estudos com follow-up em número suficiente para compreender os efeitos a longo prazo.
Conclusão: as intervenções para reduzir o stress em estudantes de enfermagem parecem ser eficazes a curto prazo numa grande variedade de programas. São necessários estudos que analisem os efeitos a longo prazo.

Palavras-chave:

stress; estudantes de enfermagem; gestão do stress; revisão

Introducción

É reconhecido que os estudantes de enfermagem experimentam stress em diferentes momentos do seu percurso académico e que este tem repercussões tanto físicas quanto psicológicas.
Os planos de estudo de enfermagem de uma maneira geral, apesar das diferenças que se podem encontrar entre planos de estudos de diferentes escolas e países, contemplam componentes teóricas, teórico-prática, práticas laboratoriais e de ensino clínico.

As situações de avaliação de conhecimentos são frequentemente reportadas como sendo momentos particularmente stressantes (1-2) o que é comum a outros tipos de ensino e/ou cursos. No caso da enfermagem até 30% dos estudantes classificam estes momentos como geradores de muita ansiedade (2). No entanto, os estudantes de enfermagem são, também, frequentemente sujeitos a avaliações de caracter prático e de competências clínicas, muitas vezes como condição para a progressão para o ensino clínico em ambiente hospitalar ou comunitário. As práticas laboratoriais, em ambiente de simulação recreando situações de diferente complexidade são, em muitos planos de estudo, avaliadas em momentos próprios e a sua aprovação constitui precedência para ingressar num determinado ensino clínico. Nestes momentos avaliativos, como por exemplo naquele que é denominado como Objective Strutured Clinical Assessment (OSCA) em que o estudante tem que demonstrar que está suficientemente preparado para o contexto clínico (3), é também muito stressante (4-5). Outro momento frequentemente referido na literatura acerca do stress em estudantes de enfermagem é o ensino clínico e as diferentes situações que durante este período podem ocorrer (6-7). No ensino clínico o estudante de enfermagem é confrontado com múltiplas situações complexas de vida, de saúde e de doença das pessoas com quem se relacionam na prática clínica e para as quais, fruto da sua idade e desenvolvimento pessoal, não possuem respostas automáticas pois estas situações não integravam, ainda, a sua vida experiencial.

Esta realidade leva a que a retenção de estudantes de enfermagem seja um problema internacionalmente reconhecido (8). Poder-se-á defender que a profissão de enfermagem é muito stressante e que este percurso académico se limita a colocar o estudante perante uma realidade com a qual terá que conviver no futuro. Ora, de igual modo, é sabido que a retenção de enfermeiros, ao longo do seu percurso profissional, é igualmente preocupante (9). De facto, os problemas de retenção de estudantes de enfermagem e de enfermeiros têm fatores associados que são comuns: o stress e as competências para lidar com o stress. Assim, ajudar os estudantes de enfermagem a desenvolverem competências para lidar com o stress poderá ter um impacto positivo na sua vida enquanto estudantes e ainda vir a melhorar a sua adaptação à profissão.

Apesar de se reconhecer que o stress pode influenciar negativamente o bem-estar dos estudantes, o seu estado de saúde (10-11) e os resultados académicos (12-13) e de serem conhecidas as principais variáveis intervenientes neste processo (10-15) não existe evidência empírica sistematizada que oriente para a tomada de decisão sobre a inclusão de programas para a redução de stress nos cursos de enfermagem.

Objetivo

O objetivo desta revisão foi identificar os estudos disponíveis acerca do efeito de intervenções para redução de stress em estudantes de enfermagem e analisar a consistência dos resultados obtidos.

Desenho

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, o que inclui uma análise de todos os estudos relevantes identificados.

Métodos de pesquisa

A pesquisa foi efetuada em dois momentos. Num primeiro momento foi efetuada busca na B-on (Biblioteca do Conhecimento online), que engloba a CINHAL, MEDLINE e plataforma EBSCO, entre outros. Posteriormente foi repetido o procedimento de busca na Turning Research Into Practice (TRIP) e Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR).

Em qualquer dos casos foi utilizado os recursos de pesquisa avançada e seguiu-se a estratégia PICO-participantes, intervenção, contexto e resultados (outcomes).

Foram utilizados os seguintes filtros: Publicações entre os anos de 2010 e 2016, em revistas científicas com revisão por pares, disponíveis em texto integral.

A pesquisa realizou-se em língua inglesa, portuguesa e castelhana, considerando o seguinte conjunto de descritores e suas combinações possíveis: Nursing students + Stress, para busca em título; e, Intervention ou program + Impact ou Effect ou Effectiviness ou Influence.

Critérios de inclusão

Artigos de investigação quantitativa ou qualitativa com análise de intervenção para diminuir o stress ou ansiedade em estudantes de enfermagem, publicados entre 2010 e 2016 em revistas científicas com revisão por pares e disponíveis em texto integral.

Resultados da busca

Da primeira busca (B-on) resultaram 71 artigos. Após comparação dos títulos e revistas de publicação retiraram-se os artigos que se encontravam repetidos e aqueles que não estavam dentro dos critérios de inclusão, tendo restado 14 artigos para análise.

A leitura dos resumos levou à rejeição de 4 por não estudarem efeitos de intervenções para reduzir o stress ou a ansiedade, tendo-se retido 10 artigos.

O segundo momento de pesquisa (TRIP e Cochrane) possibilitou a identificação de mais 4 artigos, que cumpriam os critérios de inclusão e não se encontravam repetidos pela retenção anterior. Assim, o acervo final é de 14 artigos.

Resultados

Descrição dos artigos analisados

Os estudos analisados (16-29) reportam-se a uma grande variedade de desenhos de investigação, quantitativos na sua maioria mas também 1 qualitativo (25) e 1 misto (28). Mostraram diferentes estratégias de intervenção e instrumentos de análise e o tamanho das amostras variou entre os 27 e os 150 participantes. Dois estudos foram realizados com estudantes que apresentavam níveis moderados a elevados de stress (17-18), enquanto nos outros as amostras foram selecionadas entre todos. Só dois estudos referiram avaliação com follow-up (16, 27).

A maioria dos estudos (4) foi realizada nos Estados Unidos da América (USA), mas existem estudos em praticamente todos os continentes. Assim, 3 estudos foram realizados no Irão, 2 na República da Coreia (Coreia do Sul), e 1 estudo em cada dos seguintes países: Taiwan, Brasil, Singapura, China e Austrália.

Uma descrição mais detalhada é apresentada na Tabela 1.

Discussão

A revisão sistemática efetuada mostrou que a produção de artigos nesta área tem sido relativamente estável, embora em número reduzido. Uma vez que foi critério de inclusão os estudos que se debruçaram sobre efeitos de intervenções, identificou-se uma proporção elevada de estudos experimentais e quasi-experimentais (11 em 14), o que gera resultados mais controlados. No entanto, alguns dados importantes para a análise dos resultados, como por exemplo a de mortalidade experimental só é referida e/ou analisada em 3 artigos (17,20,28).

Os estudos analisados utilizaram, concomitantemente com a avaliação do stress, outras variáveis, tanto de sintomatologia emocional e de perceção subjetiva do estado de saúde, como de respostas biológicas, o que é concordante com o modelo transacional do stress (30). De acordo com este modelo, o stress é um estado que depende da avaliação que a pessoa faz de um acontecimento - considerando as suas crenças, valores e objetivos – e a sua capacidade de lidar com as situações avaliadas como desafiadoras, de dano ou ameaçadoras, o que gera respostas tanto fisiológicas, como emocionais e comportamentais. Por sua vez estas respostas retroagem e influenciam as avaliações realizadas, podendo levar à manutenção, aumento ou diminuição dos estados de stress. Assim, estudar de uma forma integrada tanto respostas emocionais quanto cognitivas e fisiológicas permite compreender melhor os efeitos das intervenções realizadas.

Por outro lado, estudos sobre a construção da resiliência mostram que este é um processo contextual e dinâmico que pode ser aprendido e desenvolvido (31), o que significa também que exige tempo e integração de novos esquemas mentais e respostas comportamentais relacionadas.
Congruentes com esta perspectiva, os artigos analisados, apesar da variedade de intervenções estudadas, possuem alguns elementos comuns: desenvolvem-se num período mais ou menos alargado de tempo, sendo compostos por mais de um momento de intervenção e são maioritariamente multifocadas, isto é, possuem componentes que utilizam diferentes centralidades (eg, atividade física, relaxamento, educação,…). Por outro lado, em 8 estudos a intervenção realizada baseia-se em diferentes abordagens da medicina tradicional chinesa e/ou das filosofias orientais tais como, Qigong, auriculoterapia, Yoga ou mindfulness.

Todos os estudos referem efeitos positivos das intervenções. Porém, estes efeitos positivos não se encontram em todas as variáveis resultado medidas.

As variáveis fisiológicas estudadas foram os biomarcadores salivares de cortisol e de IgA (20), de frequência cardíaca e respiratória e resposta galvânica da pele (21) e glicémia (23). Nos estudos agora relatados foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com diminuição do cortisol, aumento da IgA e diminuição da glicémia pós-pandrial enquanto nas medidas de ativação rápida somente foi encontrado um resultado positivo para a diminuição da pressão sistólica.

A identificação de qual ou quais os melhores biomarcadores para estudar os efeitos do stress é um problema ainda em aberto. Os estudos desenvolvidos na área da psiconeuroimunologia têm mostrado que tanto a via sistema nervoso quanto neuroendrocino estão envolvidos nas respostas ao stress e na relação com as alterações de saúde (32). Enquanto cortisol, IgA e glicémia estarão mais relacionados com a via neuroendocrina, o que supõe mais tempo de regulação, as respostas de FC, FR e RGP são mais imediatas, e por conseguintes mais sensíveis a variações da ativação do sistema nervoso simpático, motivadas por estimulação brusca.

No que diz respeito aos efeitos sobre o stress, a ansiedade e a depressão verificou-se de forma transversal aos vários estudos, efeitos positivos tanto para stress como para ansiedade.
Os efeitos sobre a sintomatologia depressiva são contraditórios. 6 estudos incluíram a sintomatologia depressiva como variável resultado (16,20,21,24,26,27). No pós-teste foram encontrados efeitos positivos em 3 destes estudos (16,20,24), um estudo relatou uma redução estatisticamente significativa no grupo experimental, mas sem diferença entre grupos (26), sem alteração estatisticamente significativa em 2 (21,27), e perda de diferença no follow-up em 1 (16). É de realçar que os 2 restantes não realizaram avaliação de follow-up. A sintomatologia depressiva, como reação emocional a uma perda, está frequentemente associada a estados de stress crónicos e levam a que as pessoas desenvolvam uma tríade cognitiva negativa em relação a si, ao mundo e ao futuro (33). Nesta perspectiva, para que existam alterações duráveis em relação à sintomatologia depressiva, seria necessário que nos programas desenvolvidos se encontrasse incluído ações dedicadas à reformulação dos esquemas mentais que lhe estão subjacentes, o que não se pode afirmar pelas descrições das intervenções realizadas.

Conclusão

Durante muitos anos desenvolveram-se estudos que evidenciaram o peso de fatores contextuais e pessoais na forma como as pessoas identificam as situações stressantes e como com elas lidam, bem como sobre os efeitos deletérios que o stress pode ter na vida de cada um e dos grupos a que pertencem (34). Mais recentemente têm surgido estudos que mostram que se pode modificar, intencionalmente, estas relações. Os estudos até agora desenvolvidos são ainda escassos, implementados em períodos limitados de tempo e sem avaliações de médio e longo prazo (follow-up). Contudo, os resultados até agora obtidos, sugerem que estes programas de gestão e redução do stress podem ser muito benéficos em populações de maior risco como é o caso dos estudantes de enfermagem. Por outro lado, são necessários estudos que mostrem se estas intervenções, para que sejam benéficas a curto e longo prazo, e uma vez que exigem tempo e uma integração em novas formas de vida, mais do que uma intervenção extra curricular e esporádica, não deveriam ser incorporados nos planos curriculares de estudantes de enfermagem.

Bibliografía

  1. Shapiro AL. Test anxiety among nursing students: A systematic review. Teaching and Learning in Nursing 9.4. 2014; 193-202.
  2. Driscoll R, Evans G, Ramsey G, Wheeler S. High Test Anxiety among Nursing Students. Online Submission. 2009.
  3. Merriman C, Liz W. Succeed in osces and practical exams: an essential guide for nurses: an essential guide for nurses. McGraw-Hill Education (UK); 2010.
  4. Fidment S. The Objective Structured Clinical Exam (OSCE): A qualitative study exploring the healthcare student’s experience. Student engagement and experience journal 1.1. 2012; 1-18.
  5. Stunden A, Halcomb E, Jefferies D. Tools to reduce first year nursing students' anxiety levels prior to undergoing objective structured clinical assessment (OSCA) and how this impacts on the student's experience of their first clinical placement. Nurs Educ Today 35.9. 2015; 987-91.
  6. Wallace L, Bourke MP,  Tormoehlen LJ, Poe-Greskamp MV. Perceptions of Clinical Stress in Baccalaureate Nursing Students. International journal of nursing education scholarship 12.1. 2015; 91-8.
  7. Al‐Zayyat, Abdulkarim Subhi, Ekhlas Al‐Gamal. Perceived stress and coping strategies among Jordanian nursing students during clinical practice in psychiatric/mental health courses. International journal of mental health nursing 23.4.  2014; 326-35.
  8. Quanza E. Recruitment, advising, and retention programs- Challenges and solutions to the international problem of poor nursing student retention: A narrative literature review. Nurs Educ Today 2016; 40:204-8.
  9. Leone C, Bruyneel L, Anderson JE, Murrells T, Dussault G, Henriques de Jesus É, Sermeus W, Aiken L, Rafferty AM. Work environment issues and intention-to-leave in Portuguese nurses: A cross-sectional study. Health Policy. 2015 Dec; 119(12):1584-92.
  10. Klainin-Yobas P, Keawkerd O, Pumpuang W, Thunyadee C, Thanoi W, He HG. The mediating effects of coping on the stress and health relationships among nursing students: A structural equation modelling approach. J Adv Nurs. 2014 Jun; 70(6):1287-98.
  11. Yıldırım N, Karaca A, Cangur S, Acıkgoz F, Akkus D. The relationship between educational stress, stress coping, self-esteem, social support, and health status among nursing students in Turkey: A structural equation modeling approach. Nurs Educ Today 2017 Jan; 48:33-39.
  12. Gibbons C. Stress, coping and burn-out in nursing students. IJNS 2010; 47(10):1299-1309.
  13. Shaban IA, Khater WA, Akhu-Zaheya LM. Undergraduate nursing students’ stress sources and coping behaviours during their initial period of clinical training: A Jordanian perspective. Nurse Educ Pract. 2012 Jul; 12(4):204-9.
  14. McBean GM, Lindo J, Bryan VD,  Weave S. Factors Associated With Stress Among Second Year Student Nurses During Clinical Training in Jamaica. J Prof Nurs September–October 2016; 32(5):383-91.
  15. Llapa Rodrigues EO, Almeida Marques D, Lopes Neto D, López Montesinos MJ, Sousa Amado de Oliveira A. Stressful situations and factors in students of nursing in clinical practice. Invest Educ Enferm 2016; 34(1):211-20.
  16. Yazdani M,  Rezaei S, Pahlavanzadeh S. The effectiveness of stress management training program on depression, anxiety and stress of the nursing students. Iranian journal of nursing and midwifery research 2011; 15(4).
  17. Hsieh Pei-Lin. A school-based health promotion program for stressed nursing students in Taiwan. Thai J Nurs Res 2011; 230-7.
  18. Miyuki do PL, Sato Kurebayashi LF, Paes da Silva MJ. Efficacy of auriculotherapy for the reduction of stress in nursing students: a randomized clinical trial. Rev Latinoam de enfermagem 2012; 20(4):727-35.
  19. Mohamadkhani Shali E, Alipor A, Hasanzadeh Pashang S. Effect of cognitive therapy training in groups on health anxiety among nursing students. Journal of Jahrom University of Medical Sciences 2013; 11(2):53.
  20. Suen Chan E, Koh D, Choo Teo Y, Hj Tamin R, Lim A, Fredericks S. Biochemical and psychometric evaluation of Self-Healing Qigong as a stress reduction tool among first year nursing and midwifery students. Complementary therapies in clinical practice 2013; 19(3):179-83.
  21. Chen Y, Yang X, Wang L, Zhang X. A randomized controlled trial of the effects of brief mindfulness meditation on anxiety symptoms and systolic blood pressure in Chinese nursing students. Nurs Educ Today 2013; 33(10):1166-72.
  22. Jameson PR. The effects of a hardiness educational intervention on hardiness and perceived stress of junior baccalaureate nursing students. Nurs Educ Today 2014; 34(4):603-7.
  23. Kim SD. Effects of yogic exercises on life stress and blood glucose levels in nursing students. Journal of physical therapy science 2014; 26(12):2003-6.
  24. Yeoungsuk S, Lindquist R. Effects of mindfulness-based stress reduction on depression, anxiety, stress and mindfulness in Korean nursing students. Nurs Educ Today 2015; 35(1):86-90.
  25. Van der Riet P. Piloting a stress management and mindfulness program for undergraduate nursing students: Student feedback and lessons learned. Nurs Educ Today 2015; 35(1):44-9.
  26. Ratanasiripong P, Kaewboonchoo O, Ratanasiripong N,Hanklang S, Chumchai P. Biofeedback intervention for stress, anxiety, and depression among graduate students in public health nursing. Nursing research and practice 2015.
  27. Spadaro KC, Hunker DF. Exploring The effects Of An online asynchronous mindfulness meditation intervention with nursing students On Stress, mood, And Cognition: A descriptive study. Nurs Educ Today 2016; 39:163-9.
  28. Patterson SL. The effect of emotional freedom technique on stress and anxiety in nursing students: A pilot study. Nurs Educ Today 2016; 40:104-10.
  29. Torabizadeh C, Bostani S, Yektatalab S. Comparison between the effects of muscle relaxation and support groups on the anxiety of nursing students: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice 2016; 25:106-13.
  30. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. Springer publishing company, 1984.
  31. Reyes AT, Andrusyszyn MA, Iwasiw C, Forchuk C, Babenko-Mould Y. Nursing students' understanding and enactment of resilience: a grounded theory study. J Adv Nurs 2015; 71(11):2622-33.
  32. Gailen M. The adverse effects of psychological stress on immunoregulatory balance: applications to human inflammatory diseases. Immunology and allergy clinics of North America 2011; 31(1):133-40.
  33. Clak DA, Beck AT. Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. Hoboken NJ: John Wiley & Sons, 1999.
  34. Dallman MF, Hellhammer DH. The handbook of stress science: biology, psychology, and health. New York: Springer Publising Company; 2011.