Introducción

Desde el contexto chileno, y según lo consagrado en el Código Sanitario del país (1), la gestión del cuidado está vinculada con diversas acciones que debe realizar el profesional de enfermería y que, según se expresa literalmente, conlleva al desarrollo de acciones de “promoción, mantenimiento y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente". Esta definición posteriormente se complementa desde la Norma Técnica General Administrativa No. 19 de 2007, desde la cual se establece la gestión del cuidado en la atención cerrada, haciendo referencia a la prestación de servicios asistenciales de enfermería en la mediana y alta complejidad. En dicha norma se entiende la gestión del cuidado como “el ejercicio profesional de la enfermera sustentada en su disciplina, la ciencia del cuidar, se define como la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la atención y se sustenten en las políticas y lineamientos estratégicos de la institución” (2).

Tanto la definición del código sanitario, como la de la Norma General Administrativa 19, tienen una importancia indiscutible para la profesión de enfermería, el cual es ubicar la responsabilidad y exclusividad de la gestión del cuidado en este tipo de profesionales (3). No obstante, dejan desprovista a la Atención Primaria de una definición específica y, por lo tanto, un campo fértil para la discusión e interpretación (4).

Es de recordar que la Atención Primaria en salud cumple una función estratégica al captar las necesidades de la comunidad y brindar una respuesta adecuada en el marco de la red tanto sanitaria como social (5). En el ámbito nacional, esta función se realiza a través de distintos establecimientos que forman parte de la red asistencial, entre ellos, los Centros de Salud Familiar (CESFAM), postas de salud rural, Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), entre otros, en los cuales se ejecutan los programas de salud emanados desde el ministerio y se cumplen las metas sanitarias, y donde los profesionales de enfermería tienen un papel fundamental al liderar los procesos institucionales en pro de volver más eficiente la prestación de los servicios sanitarios, no solo a su cargo, sino también a cargo de los otros funcionarios tanto técnicos como profesionales.

En el contexto actual existen posturas polémicas respecto de la exclusividad en la gestión del cuidado como actividad exclusiva del profesional de enfermería, Oliveira (6), en el 2011, menciona que la gestión de cuidados en salud no es exclusiva de los profesionales de enfermería, no obstante, y en consideración con los fundamentos disciplinares y el marco legal del país, se podría dar la razón de respecto del reconocer la gestión asistencial en los otros profesionales. El profesional de enfermería realiza la gestión del cuidado, como un ámbito propio, más amplio e integrador que las acciones de gestión asistencial, puesto que se estructuran a partir de aspectos disciplinares de la ciencia del cuidar que les otorgan sistematicidad.

En consideración a lo anteriormente expuesto, resulta interesante revisar la producción científica de los últimos años sobre la temática de gestión del cuidado en el contexto de la Atención Primaria en el ámbito del país, con el fin de analizar las características bibliométricas de dichas publicaciones y desvelar el concepto que se tiene respecto de la misma, estableciendo como propósito fomentar el desarrollo de la investigación en este área de la disciplina.

Método

Para el desarrollo de la revisión bibliográfica se estableció como criterio de búsqueda fuentes primarias y secundarias, teniendo en cuenta la búsqueda en las bases de datos: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Medical Literature Analysis an Retrieval System Online (MEDLINE) y Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), tomando como referentes los códigos DeCs: enfermería, enfermería de Atención Primaria, enfermería en salud pública y el código: gestión del cuidado, los cuales fueron el primer filtro de selección.

Se estableció el periodo comprendido entre el 2008 y 2018, tomando como criterios documentos producidos en Chile y en español, incluyendo solo las publicaciones académicas y artículos de revistas, dejando por fuera noticias y tesis, aspectos que constituyeron los criterios de inclusión. La búsqueda inicial arrojó 221 publicaciones y tras la aplicación de los filtros: gestión del cuidado, Atención Primaria, Chile, español, publicaciones académicas y revistas, y enfermería, se seleccionaron 19, a los cuales se dio lectura in extenso, descartando aquellos repetidos y que en su contenido no tenían explícita la temática, estableciendo una muestra final de siete documentos.

Las publicaciones incluidas en la muestra fueron analizadas de forma cuantitativa mediante aspectos bibliométricos, y de forma cualitativa, con el uso del programa Atlas ti 6.0^®, el cual permitió definir los códigos que se asocian desde estos documentos, y estableciendo las categorías: principios, valores, características, obstaculizadores, facilitadores y retos para la gestión del cuidado en la Atención Primaria en salud, y con los cuales se elaboró un mapa conceptual.

Es preciso mencionar que para definir los códigos de la búsqueda se realizó una consulta previa con expertos de la Atención Primaria en salud, los cuales ejercen desde el área de docencia, asistencial y/o administrativa de dicho contexto.

Resultados y discusión

Al analizar las publicaciones seleccionadas (Tabla 1) se puede apreciar que en su mayoría pertenecen al año 2015 (43%) y 2014 (29%), seguidas por los años 2013 y 2017, cada una con un 14% (Gráfico 1), correspondiendo el 57% de ellas a publicaciones de investigaciones catalogadas como originales, con diseño cuali o cuantitativo (43% y 14%, respectivamente), y las demás a ensayos (29%) o revisiones de literatura (14%) (Gráfico 2).

Se destaca que la revista en la cual se realizó la mayoría de publicaciones fue Ciencia y Enfermería (43%), seguida por Aquichán (29%), Acta bioethica (17%) y Enfermería Global, siendo la primera y la tercera revistas del contexto chileno, y las demás de países como Colombia y España (Gráfico 3).

Teniendo presente que uno de los roles de la enfermería es la investigación (7), el cual permite fomentar el carácter científico de su quehacer, se puede apreciar que respecto de la temática abordada la cantidad de publicaciones científicas es escasa, pudiendo considerarse este aspecto un indicativo de la invisibilidad de enfermería en el contexto de la Atención Primaria en salud.

Es de mencionar que según datos del Ministerio de Educación de Chile, la producción intelectual de enfermería en general (no especificando la Atención Primaria), creció de 6 a 161 autores en el periodo entre el 2003 al 2012, aportando a inicios del periodo el 0,1 en la producción científica en el ámbito nacional, llegando a 0,6 en el 2012. No obstante, se apreció deterioro en la producción en revistas de alto impacto, siendo menor de la media en el país, ubicando a la enfermería en palabras de este Ministerio, “como un campo incipiente” (8), aspecto que invita a establecer medidas que fomenten la investigación desde los diferentes ámbitos de desempeño, y en particular en la Atención Primaria en salud.

Al analizar la información de los autores y coautores se pudo apreciar que en su mayoría correspondía a profesionales de enfermería, pero también se evidencia la participación de profesionales de psicología y trabajo social, destacándose que dos de los autores no presentó la identificación de su profesión (Tabla 2).

Es preciso indicar que pese a que la mayoría de autores principales son enfermeros, uno de los artículos tiene como autor principal a un profesional de trabajo social.

Respecto al grado académico del autor principal, se pudo apreciar que cuatro de ellos poseen magíster (57%), uno con doctorado (14%) y dos no presenta identificación al respecto (29%) (Tabla 3).

Se analizó la institución a la cual estaban afiliados los autores y coautores, encontrando que en su mayoría pertenecen a universidades del país (Universidad de los Andes, Universidad de la Frontera, Universidad Austral de Chile y Universidad Católica de Chile) y solo uno de ellos pertenecía a una institución pública de carácter municipal. Es de destacar que las instituciones geográficamente se ubican entre la zona centro y sur del país, sin evidencia de producción desde instituciones del norte o del extremo sur (Tabla 4).

Teniendo presente el perfil de los autores y coautores y las instituciones a las cuales están afiliados, puede mencionarse que la producción científica se está generando en su mayoría desde la academia, y que el tener capital humano con formación avanzada (magíster o doctorado) fomenta la producción intelectual. Sin embargo, se puede considerar necesario establecer estrategias para que desde las instituciones que prestan los servicios, en este caso, en la red de salud de la Atención Primaria, se fomente la participación de los enfermeros y enfermeras con el fin de lograr mayor sentido de pertenencia y que se encuentran documentadas como parte del logro en la visibilidad en su quehacer (9,10).

En los documentos se buscó intencionadamente la referencia a aspectos disciplinares propios, tales como son las teorías y/o modelos de enfermería, conceptualizaciones respecto del metaparadigma, o alusión a lenguaje estandarizado de enfermería del NANDA, NIC y NOC (11), evidenciándose que estos fueron encontrados en tres de las siete publicaciones analizadas (Tabla 5).

Es de recordar que el uso de los conceptos y fundamentos disciplinares de enfermería en las publicaciones intelectuales, contribuyen a fortalecer el carácter científico de la profesión, de ahí la importancia de su uso en este tipo de documentos.

Al analizar el contenido de los textos y en pro de la construcción del concepto de gestión del cuidado en la Atención Primaria en salud se realizó un mapa conceptual (Figura 1), obteniendo como principales categorías que dicho concepto abarca: principios y valores. Dentro de los principios, se consideran la “Autonomía” (4,12,13,14) y “Justicia” (12), como los más destacables. Respecto de los valores, sobresalen el de “Solidaridad y empatía” (12), junto con “Responsabilidad ética de calidez humana” (4).

Se incorpora la categoría de características, dentro de la cual se puede identificar su importancia al ser considerada la “puerta de entrada a la gestión del cuidado por las actividades de prevención y promoción”(4) que se ejecutan, además de garantizar la “accesibilidad y universalidad”(12,13,15), el ejercicio de una “participación social y comunitaria” (12,15) desde el reconocimiento de una horizontalidad en su ejecución; además se puede mencionar que de estas derivan acciones primordiales de “intersectorialidad” (15) y de “integralidad” (4).

Algunos de estos conceptos han sido identificados en otros estudios como el realizado por Duque-Páramo (16) en el 2011, en el cual se menciona que, desde un enfoque comunitario, la gestión del cuidado debería contemplar la incorporación de los conceptos de integración social y solidaridad. Se comenta, además, que uno de los factores que inciden negativamente en el logro de las metas a cargo de enfermería, guarda relación con la omisión de estas condiciones en su desempeño laboral, pretendiendo aplicar el saber científico sin analizar las diferencias de poder, la hegemonía de ciertos saberes y las inequidades que se presentan en la relación con los sujetos del cuidado (16).

El concepto invita además a “lograr prácticas de autocuidado y autogestión” (14,15) para la población y a “maximizar beneficios y minimizar riesgos” (4,13,17), permitiendo así el “fomentar un entorno seguro” (13,17) y “optimizar recursos” (4,13). Llanes (18), en el 2010, comenta respecto de la necesidad de considerar los errores en la implementación de la gestión del cuidado, lo aborda como un aspecto positivo que favorece la elaboración y desarrollo de planes de mejora como estrategia para prevenir su ocurrencia y generar de esta manera en los profesionales de enfermería una cultura de seguridad (18).

Se pueden establecer también las características que ha de poseer el profesional de enfermería, entre las cuales se encuentran: la “capacidad de trabajo en equipo y colectivo” (12,13,15,17), “humildad” (12), el contar con “conocimiento” (4,13,14,17,19), poseer “espíritu para la innovación” (12), “aplicar el juicio profesional” (4,13,15,17,19), además de “participar en políticas públicas de salud y gestión de sistemas de salud” (4,13).

Para el desarrollo de este concepto se identificaron aspectos catalogados como “facilitadores” entre los cuales se encuentra: la “comunicación en salud eficaz” (13,19), el contar con “enfermeros/as con experiencia laboral” (13,19), que estos profesionales posean “compromiso o pasión por el trabajo” (4) y que sean “enfermeros competentes” (13).

Se pudieron identificar aspectos catalogados como “obstaculizadores o conflictos éticos” para el ejercicio de la gestión del cuidado en la Atención Primaria, los cuales guardan relación con el “equipo de salud”, los “usuarios” y el “sistema de salud y organizaciones” (12).

En cuanto al “equipo de salud” se consideran el “alto estrés laboral” (14) y “sintomatología ansiosa” (14), donde se “centra el ejercicio profesional en el tecnologicismo y actividades administrativas de programas ministeriales” (4), además de la “falta de comunicación” (4).

Desde el ámbito formativo de estos profesionales, existe relación con las “mallas curriculares basadas en modelo biomédico” (4) y la “falta de humanización en la atención, trasgresión a la confidencialidad y banalización de los problemas” (4,12,19), aspectos que también se pueden considerar como obstaculizadores para el desarrollo del concepto, algunos de los cuales han sido identificados como características negativas de quienes ejercen las actividades de gestión del cuidado (4,20).

Respecto a los “usuarios”, se encuentra como dificultad la “falta de capacidad de comprender, evaluar y comunicar una decisión” (12); y como último obstaculizador: el “sistema de salud u organizaciones” se relaciona aspectos como el contar con “limitados recursos humanos” (4,13,14), “limitados recursos financieros” (13,14), “focalizar las actividades en un grupo reducido de usuarios”, la existencia de “jefaturas sin capacitación sobre la gestión del cuidado” (4), “discontinuidad en la atención (4) de los usuarios” y “recursos de poca calidad y falta de acceso” (12).

Por último, para este concepto existen “retos”, entre los cuales están: el “ejercer el rol de investigación” (4,17), “establecer protocolos” (4,13), “garantizar la continuidad de los cuidados” (4,15,17), “fomentar el deber de protección a los usuarios, familia y comunidad” (17,19) y el “incorporar la previsibilidad en los cuidados para prevenir riesgos” (17). Estos aspectos guardan relación con el posicionamiento profesional que debe establecer la enfermería, para lo cual sería pertinente emplear estrategias como la enfermería de práctica avanzada, aspecto que fue abordado en el simposio realizado en Santiago de Chile en el 2016 por la ACHIEEN (Asociación Chilena de Educación en Enfermería) y cuyo título fue: “La Enfermería de Práctica Avanzada como una Estrategia para alcanzar el Acceso y Cobertura Universal de Salud” (21). En esta actividad se mencionó la implementación de la dirección de Gestión del Cuidado en APS, considerado como un nivel superior en toma de decisiones, aspecto que requiere ser ampliamente debatido y definido, con el fin de resguardar las cualidades esenciales de la disciplina, como los que otorga la ciencia del cuidar.

Se hace necesario tener en consideración las prácticas exitosas en la implementación de la gestión de cuidado en la Atención Primaria, por ejemplo, las desarrolladas por los equipos de Asturias, Cataluña o Andalucía, las cuales han tomado como base el desarrollo de proyectos enfocados en la resolución de problemas específicos de los usuarios en consideración de su realidad. Esto conlleva a que se aleje de las actividades netamente procedimentales y generalizadas, a un abordaje individualizado, que facilita a su vez el liderazgo que se ha de alcanzar para poder estructurar las intervenciones en un medio cambiante que lo obliga a reorientarse de forma constante (22).

Para una exitosa implementación de la gestión del cuidado se hace necesario que todas las medidas adoptadas sean registradas y sistematizadas (23), ya que ello permite establecer análisis y forjar las evidencias necesarias para ofrecer cuidados de enfermería pertinentes, y que sean visibles tanto para el equipo de salud y para los usuarios. En esta labor ha de considerarse importante para el profesional de enfermería, el uso de los lenguajes estandarizados como, por ejemplo, el NANDA, NIC y NOC (11) y la aplicación de los conceptos del metaparadigma (24), los cuales se evidencian en los diferentes modelos y teorías que dan cuenta de la cientificidad de sus acciones, y que según palabras de Meleis (21), el llevar a cabo los cuidados desde esta perspectiva: “no es un lujo en la disciplina de la enfermería”, pudiendo considerarse como un imperativo de tipo ético.

De acuerdo con los hallazgos, un aspecto trascendente en el marco de la gestión del cuidado, y que debe reflejarse en cada uno de los roles profesionales de la enfermería (25-27), guarda relación con la necesidad de establecer una relación “con el otro” de forma tal que se reemplace la actual relación sujeto-objeto por una relación sujeto-sujeto, la cual permita al profesional de enfermería el fomento de la sensibilidad y capacidad de vivir con las diferencias, pero, sobre todo, el demostrar la solidaridad, que representa un valor que estimula el potencial creativo, el pensamiento crítico y la interacción enfermero/pacientes (16,28,29).

Conclusiones
Tras la revisión bibliográfica realizada se puede mencionar que existen limitaciones para el análisis debido a la escasa producción científica respecto al tema abordado; sin embargo, se aprecia el poco uso de conceptos disciplinares propios de la enfermería en los textos existentes.

Se evidencia que en la Atención Primaria en salud, los roles con mayor desempeño que se llevan a cabo abarcan el asistencial y administrativo, expresados en las rutinas de los enfermeros/as en el desarrollo de procedimientos, técnicas y cumplimientos de indicadores ministeriales que aminoran el potencial de acción que tiene la profesión y los principios de promoción y prevención que exige el entorno.

Se genera como necesidad el contar con estrategias para la difusión e implementación del concepto de gestión del cuidado, que involucre a todos los implicados en el marco de la relación sujeto-sujeto en la Atención Primaria en salud, además de hacer notorio el quehacer cotidiano a través de registros elaborados con base en fundamentos disciplinares propios que den cuenta de la sistematicidad y efectividad de las acciones de enfermería. Sumado a ello, y en consideración de la impronta visionaria frente a los retos profesionales de enfermería, el incorporar el rol investigativo como estrategia de trabajo cotidiano, generar una convicción frente a la vinculación de los sistemas de calidad en el ejercicio disciplinario, además del reflexivo y constante compromiso de ejercer la gestión del cuidado de manera colectiva enmarcada en política de derechos sociales frente a un panorama territorial y no tanto individual.

Por lo anterior se concluye, que el profesional de enfermería es fundamental dentro de los equipos de salud y que en el contexto de la Atención Primaria exige empoderamiento y convicción para lograr posicionarse como disciplina y establecer su identidad profesional, aspectos que se verán reflejados en su desempeño de rutina y en la identificación de funciones por parte de los usuarios, demás miembros del equipo de salud y comunidad. Todos ellos son quienes gozan de los beneficios de la continuidad del cuidado resultante, enmarcada en una perspectiva horizontal de conexión, en la cual prime el respeto, la solidaridad y el anhelo de generar vínculos significativos, articulando los mismos con procesos de calidad que propicien intervenciones desde la perspectiva de la intersectorialidad, la cual es un aspecto relevante en la gestión del cuidado.