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JULIO 2018 N° 3 Volumen 8

La sexualidad en la mujer adulta joven sometida la cirugía de la mama

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Dias ACB, Serrano LS, Santos AMP, Mendes IMMMD. A sexualidade na mulher adulta jovem submetida a cirurgia da mama. Rev. iberoam. Educ. investi. Enferm. 2018; 8(3):47-57.

Autores

1 Andreia Carolina Baptista Dias, 2 Liliana Simões Serrano, 3 Ana Maria Poço Santos, 4 Isabel Margarida Marques Monteiro Dias Mendes

1 Enfermeira. Ourém (Portugal).
2 Enfermeira. Coimbra (Portugal).
3 Professora adjunta Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Portugal.
4 Professora coordenadora Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Portugal.

Contacto:

Email: andreia.ca.dias@hotmail.com

Resumen

Introducción/objetivos: actualmente la sociedad exige a la mujer un patrón de belleza cada vez más rígido donde las mamas representan la sexualidad y la feminidad. El diagnóstico de cáncer de mama y el tratamiento, en el que se incluyen las cirugías de la mama, acarrean varias implicaciones para estas mujeres.
El objetivo de esta revisión integrativa de la literatura es comprender de qué forma la sexualidad de la mujer adulta joven sometida a la cirugía de mama es afectada y cuál es el impacto de esta cirugía en la sexualidad de estas mujeres.
Metodología: la investigación se realizó en bases de datos electrónicas en el periodo de mayo y junio de 2016, en función del método PICOD, para la constitución de la muestra, que corresponde a nueve artículos de investigación que incluyen mujeres en edad reproductiva (20-50 años) sometidas a mastectomía.
Resultados/discusión: para una mujer adulta joven la cirugía de la mama provoca alteraciones en su concepto de imagen corporal y en su sexualidad, generando temores en su actividad sexual. Así, se desencadena un proceso de transición en la mujer, en el cual la enfermería asume una gran importancia.

Palabras clave:

sexualidad; mastectomía; mujer adulta; premenopausia; enfermería intervenciones de enfermería

Title:

Sexuality in young adult women who have undergone breast surgery

Abstract:

Introduction: current society demands from women to adjust to a beauty model increasingly more rigid, where breasts represent sexuality and femininity. Breast cancer diagnosis and treatment, including breast surgery, entail several consequences for these women.
Objectives: the objective of this integrative literature review consisted in understanding the manner in which sexuality is affected in young adult women who have undergone breast surgery and the specific impact of said surgery in the sexuality of these women.
Methodology: the research was conducted in electronic databases during May and June, 2016, based on the PICOD method for sampling, consisting of nine research articles including women of childbearing age (20-to-50-year-old) who had undergone a mastectomy.
Results/discussion: in a young adult woman, breast surgery causes alterations in her body image concept and her sexuality, creating fear regarding her sexual activity. Thus, a transition process is triggered in women, during which nurses become highly important.

Keywords:

sexuality; mastectomy; adult woman; pre-menopause: nursingnursing interventions

Portugues

Título:

A sexualidade na mulher adulta jovem submetida a cirurgia da mama

Resumo:

Introdução/objetivos: atualmente a sociedade exige à mulher um padrão de beleza cada vez mais rígido onde as mamas representam a sexualidade e feminilidade. O diagnóstico de cancro da mama e o tratamento, no qual se incluem as cirurgias da mama, acarretam várias implicações para estas mulheres.
O objetivo desta Revisão Integrativa da Literatura é compreender de que forma a sexualidade da mulher jovem adulta submetida a cirurgia da mama é influenciada e qual o impacto desta cirurgia na sexualidade destas mulheres.
Metodologia: a pesquisa foi realizada em bases de dados eletrónicas, no período de Maio e Junho de 2016. Recorremos ao método PICOD, para a seleção dos artigos a incluir, de acordo com critérios de inclusão e exclusão, tendo sido analisados um total de nove artigos de investigação que incluam mulheres em idade reprodutiva (20-50 anos) submetidas a mastectomia.
Resultados/discussão: para uma mulher adulta jovem a cirurgia da mama provoca alterações no seu conceito de imagem corporal e na sua sexualidade, gerando receios na sua atividade sexual. Assim, é desencadeado um processo de transição na mulher, no qual a enfermagem assume uma importância significativa.

Palavras-chave:

sexualidade; mastectomia; mulher adulta; pré-menopausa; enfermagemintervenções de enfermagem

Introdução

O cancro da mama ocorre com maior frequência em mulheres após a menopausa em comparação com as mulheres adultas jovens, de acordo com (1). Contudo, o cancro em mulheres adultas jovens desperta problemas específicos da juventude destas mulheres, nomeadamente a fertilidade, sexualidade e uma possível gravidez (2-4).

Apesar da baixa incidência, o cancro da mama na mulher adulta jovem é particularmente agressivo, usualmente associado a mau prognóstico. Esta é uma patologia essencialmente feminina, dado ser o cancro mais frequente nas mulheres, tanto no mundo como em Portugal.

De acordo com o projeto GLOBOCAN da International Agency for Research on Cancer em colaboração com a Organização Mundial de Saúde, no ano de 2012 surgiram 1.67 milhões de novos casos de cancro da mama em todo o mundo. No mesmo ano, também em todo o mundo, morreram 522 mil mulheres com esta patologia.

Em Portugal, de acordo com a mesma agência, em 2012 foram diagnosticados 6088 novos casos de cancro da mama e morreram 1507 mulheres com esta patologia.

Além disso, já em 2016, e de acordo com o documento ‘A Saúde dos Portugueses’ (5), a taxa bruta de incidência de cancro da mama na mulher por 100.000 habitantes é de 118,5.

É também salientado que as metástases sistémicas ocorrem em 55,3% dos casos em mulheres adultas jovens (1). Além disso, cancro da mama em idades adultas jovens é associado a maior risco de recidiva do cancro na mama contralateral (6).

Tem-se vindo a verificar uma redução mas taxas de mortalidade como consequência da deteção precoce através do estabelecimento de programas de rastreio e uma melhoria nos tratamentos implementados (7). Desta forma, o impacto de longo prazo na função sexual, qualidade de vida e autoestima destas mulheres tem ganho a atenção da comunidade científica (8).

De acordo com o documento ‘A Saúde dos Portugueses’ (5), tem vindo a aumentar o número de mulheres convidadas e rastreadas a nível nacional para o cancro da mama, sendo que atualmente a taxa de mulheres convidadas está acima dos 65%.

O tratamento cirúrgico tem como principal objetivo alcançar o controlo local e regional da doença. Assim, existem vários tipos de intervenções cirúrgicas no cancro da mama, variando estas consoante o estádio da doença, tamanho do tumor, o envolvimento dos nódulos linfáticos e a agressividade do mesmo (2). Estas intervenções podem ser do tipo cirurgia radical, conservadora e/ou reconstrutiva.

A sexualidade é uma das principais preocupações da mulher após a cirurgia da mama, pois está associada ao comprometimento sexual, desfiguramento, diminuição da atração sexual e perda do parceiro pela cicatriz pouco estética (9).

Nas mulheres adultas jovens estas preocupações estão ainda mais elevadas devido, não só ao impacto na imagem corporal e no autoconceito feminino, mas também no desejo de ter filhos, na preservação de uma vida sexual satisfatória e na relação com o seu parceiro (10).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a sexualidade uma parte integral da personalidade de todos os seres humanos, definindo a saúde sexual como uma condição necessária para o bem-estar físico, psíquico e sociocultural.

Procedimentos meçtodológicos de revisão integrativa

Questão de investigação

Pretendendo-se sistematizar o estudo do conhecimento sobre a experiência de cirurgia da mama, nomeadamente como é que esta afeta a sexualidade nas mulheres adultas jovens, foi necessário formular uma questão de investigação que serviu de base orientadora para a realização deste trabalho, tendo sido formulada de acordo com os critérios estabelecidos pelo método PICOD.

Assim, para a atual revisão integrativa da literatura elaboraram-se a seguinte questão:

  • “Qual o impacto da cirurgia da mama na sexualidade das mulheres adultas jovens?”

Como referencial metodológico seguimos as orientações da Joanna Briggs Institute (11). Objetivando facilitar e orientar a localização e seleção de estudos relevantes dentro da temática a abordar, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão:

  • Estudos realizados entre 2006 e 2016.
  • Estudos disponíveis em texto integral gratuito.
  • Estudos quantitativos e qualitativos.

Foram ainda definidos os seguintes critérios de exclusão:

  • Estudos não científicos.
  • Estudos em outras línguas que não o inglês, o espanhol e o português.

Foram incluídos artigos nas línguas inglês, espanhol e português por serem as línguas que as autoras deste artigo dominam. Utilizámos artigos com texto integral gratuito dado serem os mais facilmente acessíveis às autoras, uma vez que são estudantes.

Segundo o método PICOD que fornece uma estrutura eficiente para a busca de dados em bases eletrónicas, definimos:

Participantes: mulheres adultas em idade reprodutiva (20-50 anos).

Indicador: sexualidade após experiência de cirurgia da mama.

Contexto dos rstudos: estudos conduzidos em contexto de saúde-doença (experiência vivida).

Resultados (outcomes): significado das repercussões da cirurgia da mama na sexualidade.

Desenho de Investigação: estudos de investigação incluídos no paradigma da investigação quantitativa e qualitativa, que contribuam para a compreensão do fenómeno em estudo.

Tendo em conta a questão de partida supracitada e considerando que a presente revisão da literatura na sua vertente integral se encontra orientada no sentido de encontrar uma resposta à mesma, foi definido um conjunto de sinónimos e termos que se relacionavam, permitindo obter uma expressão de pesquisa estável (standard), nomeadamente: Sexuality* AND Mastectomy* AND Young Women* OR Childbearing age* OR Premenopausal women*. A pesquisa foi efetuada na EBSCO- MEDLINE, PubMed, CINAHL, B-On - Biblioteca do Conhecimento online, no Repositório Cientifico de Acesso Aberto de Portugal e Scielo.

Processo de constituição da amostra

O processo de eliminação dos artigos iniciou com a aplicação das palavras-chave nas várias bases de dados, onde se obteve um total de 15855 artigos, após a aplicação dos critérios de exclusão, ficaram 5126 artigos, após a leitura do título ficaram 87 artigos, após a leitura do resumo obteve-se um total de 43 artigos e finalmente, após a leitura do texto integral ficaram 13 artigos, 4 deles repetidos. Consequentemente a amostra corresponde a 9 artigos de investigação, dois dos quais realizados por enfermeiros e um contando com a contribuição de um enfermeiro, sendo os restantes artigos selecionados elaborados por médicos e psicólogos (Tabela 1).

Resultados e interpretação

Através da pesquisa realizada, obteve-se uma amostra final de nove artigos. Os resultados são consonantes quando evidenciam que as cirurgias da mama causam forte impacto na sexualidade das mulheres adultas jovens. Os estudos (8,10,12-16) concluíram que a maioria das mulheres adultas jovens submetidas a cirurgias da mama manifesta afeções sexuais.

De uma forma geral, os temas major identificados nos artigos selecionados para esta Revisão Integrativa da Literatura foram a disfunção do desejo sexual, disfunção da excitação sexual, disfunção do orgasmo, secura vaginal, diminuição da satisfação sexual, dispareunia, falta de informação sobre afeções sexuais, perceção de imagem corporal diminuída, falta de compreensão dos sentimentos do parceiro, preocupações com atração sexual e sentimentos de diminuição da feminilidade.

A perda da mama tem um forte impacto no sentido de atratividade da mulher e desejo sexual, sendo que nas mulheres adultas jovens causa ainda mais stress, dado que a sua juventude lhes impõe elevadas expectativas de beleza física (16).

A perda da mama como um acontecimento que incita a perda da feminilidade, fertilidade, atratividade e sexualidade, o que pode causar uma variedade de problemas psicossociais relacionados com a sexualidade (17). Imagine-se uma mulher mastectomizada bilateralmente. A perda não apenas de uma mama, mas de ambas, acarreta problemas específicos relacionados com a auto-imagem daquela mulher, que se vê mutilada de um dos caracteres sexuais femininos, mas também se vê impossibilitada de, por exemplo, dar de mamar aos seus filhos, caso os venha a ter.

As mulheres adultas jovens (30-49 anos) apresentaram piores scores em relação à sexualidade no diz respeito à atratividade e têm maior risco de stress psicológico e de disfunção sexual, apresentando uma qualidade de vida inferior após o diagnóstico de cancro da mama quando comparadas às mulheres mais velhas (15). Estas conclusões podem ser explicadas pelo facto de mulheres mais velhas serem habitualmente mais resilientes, aceitando melhor a doença e o seu tratamento. Já as adultas jovens, além de estarem menos preparadas para lidar com a questão, pois sentem-se protegidas destas patologias pela sua juventude, podem também ter planos de maternidade, que serão adiados ou mesmo abandonados em consequência do tratamento (15).

Relativamente aos problemas sexuais, metade das mulheres analisadas relatou pelo menos um problema na área do funcionamento sexual (14). De acordo com o mesmo autor, 21% das mulheres adultas jovens submetidas a cirurgia da mama demonstraram falta de interesse sexual, 17% sentiram dificuldades na fase de excitação; 12% revelaram incapacidade de relaxar e gostar de sexo e 14% experimentaram dificuldade em ter um orgasmo ou chegar a um clímax.

Os problemas sexuais considerados mais graves pelas mulheres foram a secura vaginal, problemas de saúde mental e dificuldade na compreensão dos sentimentos do parceiro sexual. Estes problemas sexuais graves eram relativamente raros embora mais comuns do que os problemas de imagem corporal (14).

As mulheres sentem-se pouco satisfeitas com a sua vida sexual (16). Consequentemente têm elevadas necessidades de suporte relacionado com a feminilidade e imagem corporal. Identificaram ainda que o desejo sexual nestas mulheres é baixo e influenciado por fatores como o tratamento, características da personalidade, feminilidade, imagem corporal e satisfação com a vida sexual (16). Uma mulher mastectomizada unilateralmente sentir-se-á incompleta, dada a assimetria do seu peito. No entanto, uma mulher mastectomizada solteira, com dificuldades em fazer o luto da mama, dificilmente se sentirá confortável num novo relacionamento para expor o seu corpo mutilado, dada a incerteza do comportamento do outro quando se deparar com uma cicatriz ao invés de uma mama (14). Este facto poderá levar a que mulheres submetidas a cirurgia da mama, ao terem receio de partilhar a sua condição de saúde com outrem, se tornem cada vez mais isoladas, o que poderá por em causa a sua saúde mental. Não só as mulheres solteiras, mas também os casais devem ser previamente sensibilizados para os problemas de ordem sexual que poderão surgir. Na nossa opinião é imperativo trabalhar com as pessoas ainda no internamento, fazendo-as antever os problemas que poderão surgir quando chegarem a casa, particularmente os de ordem sexual, para que possam estar preparados quando estes surgirem, e possam falar sobre eles, chegando a um acordo mútuo para que possam manter e/ou recuperar a sua vida o mais rapidamente possível.

Foi ainda determinada uma correlação negativa entre o desejo sexual e a satisfação sexual (16). Ou seja, é provável que o aumento do desejo sexual aumente também as expectativas de satisfação sexual e se estas expectativas não forem satisfeitas poderá surgir insatisfação sexual. Desta forma, é imperativo que não sejam criadas expectativas ilusórias. É importante alertar o casal para a possibilidade de surgirem estes problemas de ordem sexual e que as únicas pessoas que os podem resolver é o próprio casal, discutindo as preferências de cada um e chegando a acordo sobre o rumo a seguir. A intervenção do enfermeiro nestes casos é preponderante para sugerir opções que o próprio casal não conheça ou não tenha considerado.

Também um estudo com mulheres adultas jovens mastectomizadas que estas revelaram diminuição da satisfação sexual após a cirurgia (13). Estas conclusões são idênticas para as mulheres adultas jovens submetidas a lumpectomia, sendo que estas referiram problemas de funcionamento sexual com elevada prevalência e complexidade, nomeadamente diminuição da satisfação sexual (8).

A secura vaginal, embora relativamente rara comparada com as restantes afeções, era considerada pelas mulheres adultas jovens como um problema sexual grave sendo dos sintomas mais desafiantes a longo prazo (14). No entanto, quatro anos depois, foi identificada que a secura vaginal como um problema usual nas mulheres adultas jovens após cirurgia da mama e que nenhuma das participantes no seu estudo utilizava lubrificante para ultrapassar essa dificuldade (17).

Em vários dos estudos analisados, as mulheres adultas jovens referiram dispareunia, associada a secura vaginal, após uma cirurgia de mama (18,8). A recomendação de um produto como o lubrificante não hormonal poderá ser suficiente para resolver esta situação, tão problemática para a mulher submetida a cirurgia da mama.

Em relação à falta de informação sobre afeções sexuais, apesar de não a terem recebido, as mulheres referem que gostariam de ter recebido. No entanto, as mulheres que a receberam referem que não foi proveniente do serviço de oncologia. Os enfermeiros deverão aproveitar a oportunidade de poderem ser eles a esclarecer corretamente estas mulheres, dado que a educação para a saúde sexual é uma intervenção autónoma de enfermagem e desta forma, é possível prevenir que estas mulheres procurem informação noutras fontes, como websites, que poderão não conter a informação mais correta.

As disfunções sexuais, nomeadamente a disfunção do orgasmo, eram mais comuns entre as mulheres adultas jovens após cirurgia da mama em comparação com mulheres saudáveis (14,10). Esta dificuldade uma das afeções mais referenciadas nos estudos é imperativo incitar a comunicação entre os elementos do casal no sentido de perceberem quais poderão ser as causas e como as poderão contornar. Só o casal sabe quais as suas preferências em relação ao tipo de atividade sexual que lhes dá mais prazer a ambos e cada um individualmente.

Os problemas mais graves como a imagem corporal estavam diretamente relacionados com o tipo de cirurgia, sendo que as mulheres submetidas a mastectomia radical apresentam maior percentagem destes problemas (14).

No entanto, seis anos depois, concluiu-se que o tipo de cirurgia (mastectomia radical, cirurgia conservativa da mama ou cirurgia reconstrutiva da mama) não interfere com a ocorrência de disfunções sexuais, ou seja, a magnitude da cirurgia não interfere com a morbilidade das doenças sexuais (10). Desta forma, tanto a mastectomia, cirurgia de amputação da mama, como a lumpectomia, cirurgia de remoção do tumor causam o mesmo impacto na mulher. Assim, as afeções sexuais descritas neste estudo poderão estar relacionadas apenas com o facto de a mama, órgão tão importante na sociedade para a representação do sexo feminino, ter sido intervencionada e este facto por si só, contribuir para que a mulher sinta que já não tem o mesmo poder e controlo sobre o seu corpo que anteriormente.

Os problemas sexuais e os problemas de imagem corporal estão diretamente relacionados, verificando-se que quando há presença de uns a probabilidade de existirem os outros é muito maior (14). Esta informação é confirmada por outro artigo que refere que a imagem corporal e a insatisfação com a aparência também afetam a sexualidade e representam uma grande preocupação para as mulheres (17).

Relativamente aos problemas de autoimagem, metade das mulheres adultas jovens experimentaram dois ou mais problemas recorrentes ou um problema que se manteve por um longo período de tempo após uma cirurgia da mama. Os problemas mais graves eram relativamente incomuns sendo eles: sentir vergonha do seu próprio corpo por um longo período de tempo as preocupações com a atração sexual e o sentimento da diminuição da sua feminilidade (14).

A perda ou dano da mama pode causar uma variedade de problemas psicossociais, nos quais os enfermeiros devem intervir, abordando o tópico da sexualidade frequentemente (17). Além disso, a maioria das mulheres adultas jovens afirma que gostaria de receber informação relativamente à sexualidade, demonstrando a importância deste aspeto nas suas vidas. No entanto, e apesar deste facto, nenhuma das participantes de estudo tinha recebido informação da equipa do serviço de oncologia sobre infertilidade, menopausa precoce, contraceção, quimioterapia ou preservação da fertilidade (17). Os enfermeiros devem sensibilizar as mulheres para potenciais problemas sexuais decorrentes do tratamento, avaliar individualmente cada mulher e providenciar alternativas e solução de tratamento individualizadas (16).

As enfermeiras não comunicavam questões de sexualidade no cuidado à mulher pois têm a perceção de que as preocupações das mulheres são apenas com o tratamento e seus efeitos colaterais no seu corpo físico e que a sexualidade não é uma prioridade (19). Essa perceção contrasta com as preocupações observadas nas mulheres mastectomizadas.

As enfermeiras admitem que os temas relativos à sexualidade surgem durante a comunicação com a mulher, mas que não os comunicam diretamente (19). É ainda usual para as enfermeiras, delegar essa tarefa para profissionais de outras especialidades que julgam mais capacitados ou melhor preparados para lidarem com essas questões.

Desta forma, na sequência dos resultados obtidos ao longo deste estudo, elaborámos um plano de ação onde constam os problemas sexuais identificados e compilámos uma panóplia de intervenções de enfermagem que acreditamos que dão resposta a estas problemáticas. Os problemas sexuais identificados foram substituídos por diagnósticos de enfermagem de acordo com a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (20), e as intervenções e ações definidas para cada diagnóstico de acordo com a Nursing Interventions Classification (NIC) (21) (Tabela 2).

No entanto, tanto da nossa experiência na prática como dos resultados obtidos, sabemos que os enfermeiros não se sentem capazes ou preparados para abordar a questão da sexualidade, questão particularmente tabu para a população portuguesa. Apresentando posturas evasivas de esquiva, negação, hesitação, silêncios e desvios de assunto quando confrontados com as questões das pacientes no campo da sexualidade. Sendo que por vezes delegam o assunto para profissionais de outras especialidades (que julgam mais capacitados ou melhor preparados para lidarem com essas questões).

No entanto, é imperativo dar resposta às questões apresentadas pelas mulheres e alertá-las para a possibilidade de uma variedade de outros problemas que poderão surgir. Desta forma, apresentamos ainda as dificuldades sentidas pelos enfermeiros e estratégias para as contornar (Tabela 3).

Conclusão

O aparecimento do cancro da mama acarreta para uma mulher adulta jovem e sexualmente ativa, uma mudança na aparência causada pela perda ou dano na mama pode provocar alterações no seu conceito de beleza física e desencadear processos penosos nos seus relacionamentos futuros.

As disfunções sexuais são mais comuns entre as mulheres adultas jovens após cirurgia da mama em comparação com mulheres saudáveis, as descritas neste estudo estão relacionadas com o facto de a mama ter sido intervencionada, o que contribui para que a mulher sinta que já não tem o mesmo poder e controlo sobre o seu corpo.

Sabemos agora que a perda ou dano da mama pode causar uma variedade de problemas psicossociais nos quais os enfermeiros devem intervir, abordando o tópico da sexualidade frequentemente. Ainda que os enfermeiros não se sintam capazes ou preparados para abordar a questão da sexualidade, questão particularmente tabu para a população portuguesa, é no entanto imperativo dar resposta às questões apresentadas pelas mulheres.

Assim, sabemos agora que as cirurgias da mama têm um forte impacto na qualidade de vida da mulher adulta jovem, pois estas trazem implicações que a afetam de forma holística. Desta forma, os problemas destas mulheres devem ser abordados no seio de uma equipa multidisciplinar, com abordagens às inúmeras dimensões afetadas nestas mulheres.

Consideramos importante aumentar o investimento realizado durante o curso de licenciatura em Enfermagem relativamente à sexualidade, para que a intervenção de enfermagem seja cada vez mais holística, eficiente e obtenha resultados positivos em saúde. Acreditamos ser também importante a realização de estudos de investigação sobre os problemas sexuais das mulheres portuguesas submetidas a cirurgia da mama, por forma a adaptar cada vez mais as intervenções de enfermagem à realidade portuguesa.

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