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ABRIL 2019 N° 2 Volumen 9

Experiências de obstetrizes: contradições entre a formação e a prática assistencial

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Lima CF, Soares GCF, Gualda DMR. Experiências de obstetrizes: contradições entre a formação e a prática assistencial. Rev. iberoam. Educ. investi. Enferm. 2019; 9(2):7-18.

Autores

1 Cindy Ferreira Lima, 2 Glauce Cristina Ferreira Soares, 3 Dulce Maria Rosa Gualda

1 Doutoranda em Enfermagem. Mestre em Ciências. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Brasil.
2 Doutora em Enfermagem. Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo. Brasil.
3 Docente Titular Aposentada. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Brasil.

Contacto:

Email: cindy.lima@usp.br

Resumen

Objetivo: se trata de una investigación que tiene por objetivo conocer la repercusión del proceso de formación en la práctica asistencial de las matronas..
Método: investigación cualitativa, con referencial teórico de la antropología interpretativa realizada de noviembre de 2015 a abril de 2016, a partir de la recolección de entrevistas semiestructuradas de cinco egresadas del curso de Obstetricia de la Universidad de São Paulo (Brasil), que actúan o actuaron no de acuerdo con la normativa vigente en el ámbito de la salud pública.
Resultados: según los hallazgos, diversos desafíos fueron presentados a la práctica debido a la divergencia del modelo asistencial en que estas profesionales fueron formadas y el modelo de asistencia predominante en el país. Una serie de sentimientos generados por la práctica asistencial fueron relatados por las participantes, desde frustración por no poner en práctica todo conocimiento adquirido hasta la realización por la profesión escogida.
Conclusiones: las participantes creen que los cambios en el modelo asistencial de equipos de salud, así como en la formación de los profesionales, pueden posibilitar la transformación y promover la mejora de la asistencia ofrecida a las mujeres.

Palabras clave:

partería; sistema único de salud; salud de la mujer; capacitación profesional; enfermería obstétrica educación superior

Title:

Midwives’ Experiences: inconsistencies in education vs. clinical practice

Abstract:

Purpose: the present investigation aims at establishing the impact of the education process on clinical practice in midwives.
Methods: this is a qualitative investigation, based on the theoretical frame of interpretative anthropology, that was carried out from November 2015 to April 2016. Semi-structured interviews were collected from five graduates from an Midwifery Course at the University
of São Paulo, Brazil, who acted according or not according to existing rules in public health.
Results: the findings showed they had to cope with several challenges in clinical practice due to inconsistencies between the care model used in their professional education and the prevailing care model in the country. A number of feelings driven by the clinical practice were described by participants, such as frustration because they could not fully implement the knowledge they had received, or not fulfilling themselves at their profession.
Conclusions: participants believe that changes both in the care model used by health

Keywords:

midwifery; single health care system; women' health; professional training; obstetric nursinghigher education

Portugues

Título:

Experiencias de las matronas: contradicciones entre la formación y la práctica asistencial

Resumo:

Objetivo: trata-se de uma investigação que tem por objetivo conhecer a repercussão do processo de formação na prática assistencial de obstetrizes.
Método: constitui-se de uma pesquisa qualitativa, com referencial teórico da antropologia interpretativa realizada de novembro de 2015 a abril de 2016, a partir da coleta de entrevistas semiestruturadas de cinco egressas do curso de Obstetrícia da Universidade de São Paulo (Brasil), que atuam ou atuaram por no mínimo seis meses em equipamentos de saúde do Sistema Único de Saúde.
Resultados: segundo os achados, diversos desafios foram apresentados à prática, devido à divergência do modelo assistencial em que estas profissionais foram formadas e o modelo de assistência predominante no país. Uma gama de sentimentos gerados pela prática assistencial foi relatada pelas participantes, desde frustração por não colocar em prática todo conhecimento adquirido até a realização pela profissão escolhida.
Conclusão: as participantes acreditam que mudanças no modelo assistencial de equipamentos de saúde, assim como na formação dos profissionais, podem possibilitar a transformação e promover melhora da assistência oferecida às mulheres.

Palavras-chave:

obstetriz; sistema único de saúde; saúde da mulher; capacitação profissional; enfermagem obstétrica; educação superior

Introdução

Diversas modificações na forma de se prestar assistência ocorreram no campo da assistência ao parto. O parto deixou de ser visto como um processo fisiológico e natural, tornando-se um evento que necessita de intervenções e instituições, característico do modelo biomédico de assistência (1,2). O modelo biomédico fundamenta-se no processo saúde-doença, com protagonismo do profissional no processo assistencial. No campo de assistência ao parto predominam aspectos fisiopatológicos, acima do processo fisiológico (1-3). A adoção do modelo biomédico no Brasil provocou altas taxas de cesáreas e uso excessivo de intervenções iatrogênicas, contribuindo para manutenção de elevadas taxas de mortalidade materna e neonatal (4,5).

Elevadas taxas de mortalidade materna e neonatal tem sido foco de discussão para promoção de melhorias na assistência à saúde da mulher no Brasil. Dentro dessas discussões está a criação de políticas públicas assistenciais alinhadas a recomendações da Organização Mundial de Saúde, que propõe a adoção do modelo humanista de nascimento (OMS) (6-8). Neste modelo, o processo de parturição é conduzido de modo fisiológico, por obstetrizes ou enfermeiras obstétricas. Estes profissionais são formados para lançar mão de menor número de intervenções iatrogênicas, estimulando o protagonismo da parturiente, oferecendo conforto e segurança durante todo o processo (9,10).

Desde a década de 90 muitos profissionais, principalmente professores, tem discutido sobre contradições entre a formação e a prática assistencial vivenciada por alunos no campo de formação em enfermagem obstétrica (2,11-14). O conflito de modelos assistenciais, com a formação focada no modelo humanista e a prática assistencial realizada em ambientes com predominância do modelo biomédico, propicia uma desarticulação entre a teoria e a prática. Tal desarticulação traz dificuldades para o aluno em processo de formação e pode resultar em frustação, insegurança e insatisfação nos profissionais quando formados (15).

A partir destas discussões, visando atender a demanda por profissionais qualificados, em 2005, foi retomada a graduação em Obstetrícia pela Universidade de São Paulo (USP), na Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH) (16). Sendo a ementa do curso elaborada de acordo com as diretrizes e competências definidas pela International Confederation of Midwives (ICM) e pela OMS (17,18). Em sua abertura, o curso foi estruturado em três eixos programáticos: Bases Biológicas da Obstetrícia; Fundamentos Psicossociais do Processo Reprodutivo; e Assistir/Cuidar no Processo Reprodutivo (19). Após modificações na grade curricular e ampliação da carga horária, os eixos foram reformulados, passando para: Eixo de bases biológicas; Eixo de ciências humanas, sociais e da saúde; e Eixo assistir, cuidar e gerenciar (20).
Os eixos programáticos do curso visam à formação de profissionais comprometidos com a prestação de assistência de qualidade, baseada na prática de educação e promoção de saúde (20). Os pilares dessa formação consistem na visualização do processo de gestação, parto e puerpério como processo fisiológico. Sua assistência está voltada à saúde da mulher e sua família, estimulando-os a buscar ações de promoção de saúde, tornando-os ativos neste processo10. O intuito é que o aluno quando formado participe ativamente das transformações no quadro epidemiológico da saúde materna e perinatal. Por meio de sua assistência, proporcione experiências positivas para a mulher e família no processo de gestação, parto e pós-parto, em um contexto de educação para a saúde (16-18,21,22).

Entretanto, mesmo com a formação de obstetrizes em acordo com as recomendações da OMS, alguns fatores têm dificultado sua inserção no cenário assistencial. O desconhecimento da profissão, diferenças de paradigmas assistenciais e disputa de interesses de categorias profissionais que atuam na assistência obstétrica são fatores que dificultam sua inserção no campo assistencial (22-25).

Assim, o problema deste estudo consistiu em conhecer como as experiências de formação repercutem na prática assistencial de obstetrizes no Sistema Único de Saúde (SUS). As questões norteadoras foram: Como foi o seu processo de formação acadêmica? Como foi sua inserção no contexto de prática assistencial? A partir de seus relatos, buscou-se conhecer a complexa relação que envolve a formação e a prática profissional e como articulam o conteúdo teórico-prático adquirido no curso com a realidade da prática assistencial.

Objetivo geral

Conhecer como o processo de formação em Obstetrícia repercute na prática profissional de obstetrizes.

Metodologia

Referencial teórico-metodológico

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, ancorada no referencial teórico da antropologia interpretativa (AI) (26). A pesquisa qualitativa busca a compreensão do universo dos significados com os quais as ciências humanas e sociais se ocupam, e lida com uma realidade que não pode ser quantificada, respondendo a questões muito particulares (27). A AI tem sido utilizada em pesquisas na área da saúde cujo objeto de interesse seja os significados que o ser humano atribui a realidade na qual está inserido (26).

Como referencial metodológico foi adotada a análise temática proposta por Minayo (27), que consiste, a partir da leitura exaustiva do texto, na descoberta de núcleos de sentido que compõem uma comunicação. A partir da identificação e quantificação da frequência dos núcleos de sentido, as falas foram agrupadas em categorias temáticas e submetidas à análise de dados.

Amostra                                            
Os critérios de elegibilidade das participantes foram: trabalhar ou ter trabalhado por no mínimo seis meses em assistência à saúde da mulher em hospitais do SUS; aceitar participar da pesquisa; e ter disponibilidade para participar no período de coleta de dados, entre fevereiro e abril de 2016. Foram contatadas sete egressas do Curso de Obstetrícia da USP. Entretanto, devido a limitação de tempo, por conta de financiamento do projeto, a amostra foi composta por cinco egressas que se dispuseram a participar no período de coleta da pesquisa.

As participantes foram contatadas por telefone e convidadas a participar, sendo lhes apresentadas às perguntas norteadoras e os objetivos do projeto. Com o aceite, foi agendado a sua escolha, dia, horário e local para realização da entrevista. Três participantes escolheram a residência como local de coleta. Duas escolheram a EACH-USP, sendo a entrevista realizada em sala que possibilitasse privacidade. Antes do início das entrevistas, foi-lhes entregue o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para assinatura, ficando uma cópia em posse da participante e outra com a pesquisadora. As entrevistas tiveram em média 80 minutos, realizadas pela mesma pesquisadora e gravadas em gravador de áudio para posterior transcrição.

Coleta de dados
Para a coleta de dados, foram realizadas entrevistas semiestruturadas (27). Nessa estratégia, o pesquisador tem questões norteadoras a serem respondidas, mas conta com relativa flexibilidade, compreendendo que os diálogos são constituídos ao longo da entrevista. O questionário norteador foi construído com as seguintes questões: 1- Em linhas gerais, que conceitos de assistência obstétrica você construiu ao longo do curso, e trouxe para o seu trabalho?; 2- Como são as práticas assistenciais realizadas no seu serviço?; 3 – Como você se vê e sente em relação a sua atuação no serviço?; 4- Qual sua possibilidade de propor mudanças no serviço, no sentido de aproximá-lo mais aos conceitos adquiridos em sua formação? O roteiro serviu apenas como base, a entrevista ocorreu a partir da interação entre o entrevistador e a participante.

Análise de dados
Na pesquisa qualitativa a coleta e análise de dados são simultâneas. As entrevistas foram transcritas para posterior releitura e análise, a partir do referencial metodológico escolhido (27). O conteúdo das entrevistas foi agrupado segundo a similaridade temática, resultando em categorias. Os nomes das participantes foram substituídos para preservação do anonimato. A discussão dos dados foi construída com base na literatura sobre o assunto.

Comitê de Ética
Este projeto faz parte de um projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da USP, parecer 772.021/2014, que tem como objetivo compreender as experiências de obstetrizes que atuam na prática profissional no contexto brasileiro, e conhecer como tem se dado a história da construção da profissão de obstetriz e a inserção deste profissional na prática assistencial.

Resultados

As participantes tinham em média 13 meses de atuação em hospitais do SUS e entre tres e cinco anos de formadas como obstetrizes, no período de coleta.

A partir da análise das entrevistas foram geradas sete categorias agrupadas em três temas: 1. Experiências de obstetrizes no processo de formação; 2. Experiências de obstetrizes na prática assistencial; e 3. Perspectivas de mudanças do cenário assistencial na visão de obstetrizes, sendo discutidas nesta ordem, a seguir.

Tema I. Experiência de obstetrizes no processo de formação

Categoria 1. Conceitos que embasaram o processo de formação
Segundo relato das obstetrizes, a formação em Obstetrícia ajudou-as a construir o conceito de condução do trabalho de parto adotando-se o menor número de intervenções possíveis:

De tudo o que aprendi no curso de Obstetrícia o mais importante foi o não intervir, quando se trata de parto, quanto menos colocarmos a mão, melhor. A própria natureza se encarrega de agir da maneira que deve ser, temos intervenções sim, mas só devemos usá-las quando for realmente necessário... (Margarida).

Em nossa formação aprendemos a conduzir o trabalho de parto sem intervenção, sem abuso (Rosa).

Categoria 2. Habilidades adquiridas durante o processo de formação
As obstetrizes destacam ter, em grande parte por conta do eixo humanístico do curso, adquirido habilidades para o estabelecimento de relações interpessoais através do diálogo, da associação de conhecimento e da geração de empatia:

Você tem que aprender a associar o que a mulher sabe com o seu conhecimento acadêmico para conseguir dialogar com ela, sair um pouco do pedestal de eu tenho um curso superior. É importante aprender a conversar e a ouvir, isso modula seu profissional, e nem todos na assistência entendem dessa forma, e isso aprendi em Obstetrícia... (Lírio).

Cada um entende parto humanizado de uma forma, eu acho que você tem que respeitar o que ela quer, respeitando o que as evidências dizem, por que às vezes o que é melhor pra você pode não ser o melhor pra ela... (Hortência).

Categoria 3. Estrutura curricular do curso
Algumas obstetrizes consideram que o curso propicia uma formação completa, tendo sido bem estruturado:

Desde o começo o curso de obstetrícia estava muito bem estruturado, a grade, a forma como as disciplinas chegavam até nós... (Rosa).

Acho que o medo que temos de não termos sido bem formadas quando nos formamos é besteira, nossa formação é bem completa sim... (Hortência).
                        
Outras obstetrizes relataram que, embora o foco do curso seja o atendimento as gestantes de baixo risco, sentiram falta de aprofundamento em temas como patologias, anatomia e intercorrências neonatais:

É importante você saber que o processo é natural, mas é claro que é muito importante reconhecer sinais de risco e achei que foi isso muito superficial para turma. Por isso na reformulação da grade, discutimos essa mudança (Rosa).

Eu acho que faltou aprofundar um pouco mais na parte patológica, tudo bem que nosso foco é baixo risco, mas ele pode virar alto risco rapidamente, mas acho que é diferente hoje, depois da reformulação da grade curricular (Lírio).

Questionamentos sobre o curso e profissão fizeram parte do processo de formação das participantes:

Tivemos problemas no curso na minha época, por ser um curso novo, havia muito desconhecimento sobre a profissão de obstetriz, o que gerou muitos problemas na nossa turma, problemas com o COREN, enfim não foi fácil... (Rosa).

A vivência enquanto aluna foi conturbada, em 2010 houve um embate importante com o COREN, questionando tudo, e que queria fechar o curso na USP, isso inflamou todos os alunos da Obstetrícia e da EACH, houve uma forte movimentação em protesto, buscando apoio político pra buscar salvar o curso, poxa era o nosso sonho (Margarida).

Tema II . Experiências de obstetrizes na prática assistencial

Categoria 1. A realidade das práticas hospitalares
As obstetrizes relatam que nos locais onde atuam, observam o excessivo uso de práticas iatrogênicas. Tal realidade faz com que, muitas vezes, se sintam pressionadas a adotar tais práticas como rotina, o que gera desconforto:

Acredito que estamos muito aquém do ideal de parto humanizado, principalmente no que se refere à conduta de outros profissionais, muito intervencionistas. Eu encontro muita dificuldade para adotar práticas menos iatrogênicas, como por exemplo, aspiração neonatal em sala de parto, eles acreditam que isso seja estritamente necessário, porque aprenderam assim, e acham que tem que ser assim para sempre... (Margarida).

Vejo excesso de episiotomia e Kristeler... é assustador. No hospital em que trabalho se tem a ideia de que trabalho de parto deve ficar restrito ao leito, tanto que às vezes a mulher está com oito centímetros de dilatação e oriento a andar, logo em seguida vem algum colega de trabalho e começa a dar bronca, sinto restrita à minha prática... (Copo de Leite).

As obstetrizes referem que cotidianamente observam ocorrência de violência obstétrica, e apontam a necessidade de não ceder à pressão do ambiente:

...Na prática era episiotomia em todo mundo, violência obstétrica na fala com todas as mulheres e meu posicionamento sempre foi o de não cair na rotina dessas práticas, mas com o tempo você vê que todo mundo é contra os seus princípios. Acho que temos muito que fazer porque a coisa realmente é feia, a violência obstétrica e o desrespeito são rotineiros infelizmente... (Hortência).

Já tive problemas de estar acompanhando o trabalho de parto sem nenhuma intercorrência e quando o bebê estava quase saindo, vir um profissional louco, subir e fazer aquele Kristeler, e quando a paciente saiu com dor na barriga à culpa foi da enfermeira pelo discurso dele” (Copo de Leite).

Importância do conhecimento de evidências científicas na prática assistencial
As obstetrizes citam a importância de se utilizar evidências científicas no campo obstétrico. O conhecimento de evidências científicas possibilita a argumentação e posicionamento na contestação do uso de práticas iatrogênicas:

Você tem que conhecer as evidências para poder argumentar, para reivindicar o que é de direito da mulher... Você precisa se posicionar para não entrar na rotina de práticas que não beneficiam a mulher, você tem que registrar todo o processo para ter controle e poder argumentar quando outros profissionais quiserem intervir e os registros mostrarem que não há necessidade (Hortência).

Você tem que se posicionar muito para não cair em algumas práticas de rotina, você tem que registrar pra ter um controle e poder argumentar com o médico quando ele vier e quiser intervir e os registros mostrarem que não há necessidade (Lírio).

Categoria 2. Os sentimentos em relação às práticas hospitalares
Algumas obstetrizes relatam sentimentos negativos diante da adoção de práticas iatrogênicas por outros profissionais, o que cria um ambiente difícil no contexto assistencial:

O que me incomoda mesmo é esse atendimento mecânico, a maioria dos profissionais não explica o que vão fazer, como no caso do toque, chegam, posicionam, tocam e não falam nada para mulher, é muito violento, é o corpo dela, acho isso muito errado, me sinto mal em relação a isso (Copo de Leite).

Você tem que tentar mudar algumas coisas e ao mesmo tempo tem que lidar com os profissionais porque se você for muito resistente, só vai criar inimizade... Algumas coisas você acaba cedendo, depois se arrepende, mas é tão desgastante nadar sempre contra, lógico, você continua tentando fazer diferente, você fica triste, mas com o tempo você fica calejado (Hortência).

Categoria 3. Os sentimentos em relação à assistência prestada e à profissão
Na fala das obstetrizes é possível observar que a realidade dos serviços causa uma série de sentimentos conflitantes nos profissionais de saúde:

Me sinto triste, não com a nossa assistência mas sim com nosso respaldo, com nossa remuneração, com os recursos que você tem pra atuar, infelizmente eu aprendi que hospital do SUS que é bom, é aquele que não é 100% SUS, é aquele que tem parte do atendimento para convênio, porque por mais que não tenha material de ponta, ele sempre tem material... Essas são coisas que deixam o profissional desgostoso com o serviço, e o fluxo enorme, e a falta de reconhecimento da chefia... (Lírio).

É complicado, a demanda é alta e você não consegue fazer tudo que queria e isso é frustrante... Por outro lado, é muito gostoso o reconhecimento e o carinho de quem você atende, é muito gratificante, eu amo Obstetrícia (Copo de Leite).

Me sinto feliz com a escolha que fiz, existem muitas dificuldades, mas ao mesmo tempo existem muitas vitórias, não é o emprego dos sonhos, a gente não ganha horrores, mas me sinto realizada. Eu acredito que a minha atuação muda a história de muita gente. A cada mãe que te reconhece seja onde for, é um presente de Deus (Margarida).

Tema III. Perspectivas de mudanças no cenário assistencial na visão das obstetrizes

Categoria 1. Possibilidades de promover mudanças no serviço de assistência
As obstetrizes acreditam que a mudança do modelo de Centro Obstétrico para Centro de Parto Normal (CPN) pode ser mais favorável para a prática de conhecimentos voltados para assistência humanizada, adquiridos durante a graduação:

Com a abertura do centro de parto normal o hospital aumentou o quadro de obstetrizes e enfermeiras obstétricas, e acredito que com isto a assistência estará voltada para a realidade da humanização, estou bem esperançosa em poder colocar em prática tudo que aprendi (Copo de Leite).

No Centro Obstétrico é mais difícil. Os médicos na maioria das vezes definem as condutas. Acredito que eu trabalharia mais tranquila, de acordo com o que eu acredito, em um CPN (Hortência).

A redução no uso de práticas iatrogênicas por meio da adoção de práticas humanísticas melhora a qualidade da assistência:

A equipe sabe que não adianta ficar do meu lado porque eu não vou fazer episiotomia, aos poucos você consegue passar isso, sempre com muito respeito... No começo é difícil, mas aí você assisti o parto com períneo íntegro, e isso vai fazendo com que confiem no seu trabalho, e assim você muda completamente a realidade da assistência, quando outras equipes veem no livro de parto, períneo íntegro, períneo íntegro, períneo íntegro, laceração de primeiro, elas vão mudando também, então você acaba de uma forma ou de outra por influenciar o meio (Rosa).
Conseguimos mudar muito a conduta dentro do hospital, ano passado participamos de um evento, e desde então não fizemos mais episiotomia. Então aos poucos você consegue convencer a sua equipe que não tem necessidade de tantas intervenções, e com a sua prática você demonstra que é possível mudar... (Lírio).

Algumas obstetrizes relatam que encontram dificuldades na proposição de mudanças devido à solidão neste processo. O apoio da chefia foi destacado como importante para que as mudanças ocorram:

É uma sensação de impotência, porque sozinha não tem muito o se que possa fazer, mas ao mesmo tempo sinto que eu consigo fazer diferença para algumas mulheres, para as que eu atendo (Copo de Leite).

A supervisora do antigo hospital era mais bacana, se você propusesse algo e ela visse que tinha respaldo legal, ela autorizava e te apoiava se acontecesse alguma coisa e alguém quisesse questionar, já a do novo hospital é menos ativa, e sozinha fica mais difícil (Hortência).

O relato desta obstetriz traz que sua formação pode ser importante no processo de humanização da assistência, quando associada a programas de humanização. Destaca ainda que, obstetrizes em cargos de gestão, pode tornar mais fácil a aceitação da equipe para a adoção de práticas assistenciais voltadas para a humanização:

Eu encontro sim dificuldades em mudar algumas coisas. Para conseguir mudanças sempre precisamos de aliados, acredito que foi com este intuito que me colocaram como coordenadora da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança. Este programa está intimamente ligado com a questão da humanização do atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal, e com minha formação alinhada aos preceitos do programa, como obstetriz, no cargo de coordenadora, tenho maior visibilidade na proposição de mudanças (Margarida).

Acho que precisamos ocupar mais cargos de confiança para conseguir transformar a realidade da assistência, mas é tão difícil nossa realidade, temos muitas barreiras a derrubar ainda (Hortência).

Discussão

As obstetrizes relataram uma série de experiências e sentimentos vivenciados no cotidiano, oriundos do conflito entre seus conceitos de formação e a realidade da prática assistencial no campo.

Com relação às experiências durante o processo de formação, muito se tem discutido a respeito das contradições entre a formação acadêmica e o campo de prática profissional de obstetrizes. Questões acerca do modelo de formação dessas profissionais, voltado para humanização, e os conflitos gerados por sua atuação em equipamentos do modelo biomédico, tem sido apontadas como fator dificultador de sua atuação no contexto da assistência a saúde da mulher (10,25,28-30). Entretanto, com uma formação humanística, esses profissionais tem seu perfil voltado para a assistência focada no processo fisiológico da gestação e do parto, o que é apontado pela literatura científica mundial como importante ferramenta para promoção de melhorias nos indicadores de saúde materna e neonatal (28,31).

A busca da condução do trabalho de parto respeitando sua fisiologia, interferindo o mínimo possível em sua progressão, aliada a criação de vínculo baseado no diálogo e empatia, auxiliou na percepção de qualidade da assistência percebida pelas mulheres assistidas (32). As participantes apontaram que a habilidade de relacionamento interpessoal foi uma importante ferramenta adquirida durante o processo de formação. Autores reconhecem a necessidade de capacitar os profissionais para enxergar as necessidades integrais dos usuários, e não apenas sua patologia ou a técnica requerida para assisti-lo (10,30,33).

Quanto à estrutura curricular, as participantes consideraram adequada, embora sentissem necessidade de aprofundamento em alguns temas. O curso passou por importantes reformulações (16,29,31). No período de 2008 a 2012, devido a forças externas e internas, uma série de modificações foram realizadas a fim de aprimorar a grade curricular31. Em sua abertura, a carga horária era de 3.600 horas, ministradas em período vespertino divididas em oito semestres (19). Ao longo do tempo, a carga horária passou de 3.600 para 4.350 horas, ministradas em período integral, distribuídas em nove semestres (20). Tais reformulações tiveram origem em discussões com a Pró-Reitoria de Graduação da USP e nas demandas manifestadas pelos alunos. O Conselho Regional de Enfermagem (COREN) foi ouvido quanto a dúvidas sobre o curso. Na reformulação da grade o eixo de bases biológicas recebeu especial destaque, com aumento da carga horária das disciplinas e aprofundamento em intercorrências (11,14-16,24,29,32,34).

Com relação às experiências na prática assistencial, as participantes destacam que o contexto de atuação dificulta a adoção dos conceitos humanísticos aprendidos durante a formação. Entretanto, ressaltam que os conceitos adquiridos na formação foram fundamentais para construção de sua prática assistencial baseada na visão integral da mulher. O referencial teórico disponibilizado na graduação forneceu-lhes arsenal argumentativo amplo para diálogo com os demais profissionais, o que facilitou a proposição de condutas menos iatrogênicas (29). Entretanto, sua atuação em equipamentos de saúde focados na assistência a gestação, parto e puerpério com o olhar de risco, favorecendo práticas iatrogênicas e excessiva medicalização, dificulta sua atuação focada no processo fisiológico (10,30).

Com relação às práticas hospitalares, as obstetrizes destacam o excesso de práticas intervencionistas e iatrogênicas, apontadas como violência obstétrica. A dificuldade em atuar de acordo com os conceitos adquiridos na formação, gera uma série de sentimentos nas participantes como medo, angústia e tristeza. Tais sentimentos se devem à incongruência dos conceitos adquiridos na formação com a realidade da prática assistencial. Excesso de demanda e escassez de material, aliados a falta de autonomia são determinantes para ocorrência de frustação (10,29,35).

Por outro lado, as participantes relatam que sentem maior realização pessoal e profissional quando tem possibilidade de implementar seus conceitos de formação, sendo este um fator motivacional para a continuidade do trabalho (25,29). A possibilidade de implementação dos conceitos adquiridos contribuí para o ganho de espaço e respeito dentro das equipes, assim como do reconhecimento da qualidade da assistência recebida pelas mulheres assistidas (35).
Uma importante estratégia governamental para melhorar os indicadores maternos e neonatais tem sido a criação de programas voltados para humanização da assistência à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal (36-41). As participantes apontam que a implementação destes programas, são uma ferramenta importante para promoção de mudanças no cenário.

Entretanto, embora diversos programas apontem a obstetriz e enfermeira obstétrica como melhor profissional para prestação de assistência (36-41), a conquista deste espaço requer articulação política e dialógica dentro das equipes. O registro do processo assistencial prestado por obstetrizes e enfermeiras obstétricas é fundamental, a fim de produzir dados que comprovem a eficácia de sua inserção (14).

As obstetrizes relatam sentir maior liberdade de atuação dentro de equipamentos de saúde alinhados aos preceitos dos programas de humanização da assistência, como CPN. Os CPN’s estão voltados para assistência a gestação, parto e puerpério de baixo risco, cuja total responsabilidade pela assistência é conferida a obstetrizes e enfermeiras obstétricas (10,16,18,25,42). Neste contexto, estes profissionais possuem maior autonomia para adoção de práticas menos iatrogênicas na condução do trabalho de parto, sem interferência de outros profissionais de saúde em sua conduta (25,28,43). Entretanto, este equipamento de assistência ainda está longe de ser o modelo predominante no contexto nacional.

É importante pensar sobre formas de facilitar a atuação de obstetrizes e enfermeiras obstétricas. A dificuldade em promover mudanças tanto no cenário quanto nas práticas iatrogênicas realizadas por colegas, aliado ao sentimento de cerceamento de sua atuação, leva muitas vezes a desmotivação e desgaste emocional (29,31,44). Segundo as participantes, novas formas de gerir equipamentos de saúde, voltadas para o diálogo e valorização da interdisciplinaridade podem facilitar a promoção de mudanças no cenário de assistência (2,44,45).

A busca pela construção do modelo humanista durante a formação dos profissionais de saúde pode representar uma saída para a transformação do cenário assistencial no Brasil. Voltado para necessidades individuais, a assistência baseada no modelo humanista contemplará não apenas aspectos fisiológicos, mas também necessidades psíquicas e emocionais (32). Desta forma, talvez seja possível unir aspectos positivos de ambos os modelos, ofertando assistência eficiente na contenção de riscos, sem destituição da autonomia das mulheres sobre o processo fisiológico de parturição.

Considerações finais

Tanto a graduação em Obstetrícia como o papel profissional da (do) obstetriz são pouco conhecidos em nosso país. A proposta de formação de obstetrizes, voltada para o modelo de assistência humanista, visa à transformação do modelo de assistência vigente no Brasil. Entretanto, o conflito dos conceitos de formação e a prática assistencial geram uma gama de sentimentos nas profissionais, quando inseridas em instituições do modelo biomédico. Mesmo em contextos difíceis, as participantes manifestaram satisfação na escolha pelo curso, expressada na esperança em fazer parte da transformação da realidade assistencial obstétrica no Brasil. A partir da proposta de formação de profissionais voltados para o modelo humanista, que valoriza o processo fisiológico sem desvalorizar a necessidade de conhecimento para prevenção de riscos reais, podemos refletir sobre a possiblidade de integração dos aspectos positivos de ambos os modelos.

Padrões éticos e conflito de interesses

Os autores declaram ter respeitado todos os padrões éticos com relação ao sigilo das participantes e utilização de seus depoimentos apenas para construção deste estudo, conforme projeto apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da USP. Declaram por fim não haver qualquer conflito de interesse na realização deste projeto.

Bibliografía

Referências
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