Introducción

La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) resulta particularmente estresante para el neonato prematuro, puesto que su respuesta de adaptación a los estímulos que recibe se encuentra limitada debido a la inmadurez de sus órganos, en especial el sistema nervioso central (SNC). El feto, en el útero materno, permanece en sueño profundo casi el 80% del tiempo, esto promueve su crecimiento cerebral y maduración; al pasar a un entorno con múltiples estímulos ambientales inesperados (luz, ruido, estímulos propioceptivos y dolorosos) (1), su respuesta es desorganizada e inefectiva y le provocan estrés (2).

El estrés en el neonato prematuro es cualquier amenaza percibida de naturaleza interna o externa (estresor o estímulo negativo) que afecta su estabilidad fisiológica (3). Existe evidencia clínica de que el impacto adverso del estrés en el neonato prematuro puede afectar negativamente su cerebro en desarrollo produciendo alteración permanente en la percepción neuroanatómica del dolor, cambios emocionales, trastornos del aprendizaje (4) y alteraciones neuroconductuales como reflejos no óptimos, asimétricos, hiper o hipotonía, excitabilidad, letargo (p < 0,05) (5).

En el neonato prematuro todos los estímulos deben presentarse adecuadamente en frecuencia, duración, intensidad y otros, porque tan nocivo es para los sistemas funcionales la hiperestimulación, la estimulación fluctuante, la estimulación a destiempo o su ausencia que le provocan estrés (6).

Las respuestas fisiológicas al estrés incluyen alteración en la frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y saturación de oxígeno (SaO2), por lo tanto se podría incorporar evaluar el estrés cada vez que se toman los signos vitales. Los signos vitales son una medida objetiva que provee información acerca del estado clínico del neonato prematuro.

Por lo anterior, el objetivo del presente artículo es proporcionar evidencia científica para que los enfermeros pueda evaluar, medir o producir el conocimiento acerca del estrés en el neonato prematuro, que está internado en la UCIN, mediante los signos vitales (FC, FR y SaO2) y este pudiera ser confirmado con la medición de niveles de cortisol salival.

Comprender los mecanismos de respuesta fisiológica del neonato prematuro al estrés permitirá identificar los signos de este, para rea­lizar un diagnóstico precoz y se estará en la posibilidad de realizar cuidados de enfermería dirigidos a disminuirlo, para beneficiar el estado general de salud del neonato.

Método

Se realizó una búsqueda de la literatura de estudios en bases de datos PubMed (NCBI), Science Direct y el buscador Google Académico, utilizando los descriptores “premature infant”, “preterm neonate”, “stress”, “salivary cortisol”, “physiological responses”, “biochemical response”, y los operadores boleanos “AND” y “NOT”. Los artículos que se incluyeron fueron de texto completo, productos de estudios cuantitativos, escritos en idioma español, inglés y portugués, que hubieran sido publicados del año 2010 al 2018, que el estrés fuera medido o descrito en la especie humana.

Durante el periodo de octubre de 2018 a enero de 2019 se buscó exhaustivamente, en la literatura científica, artículos que describieran los cambios en el organismo del neonato prematuro debido a la presencia del estrés, dirigidos hacia la evaluación de los signos vitales, encontrándose 40, en revistas tales como Experimental Neurology, J Matern Fetal Neonatal Med, Rev. enferm. CyL, entre otras. Se realizó una lectura crítica y discriminación de artículos conforme a los criterios de inclusión establecidos, y solo quedaron 30 artículos para analizar, algunos de ellos fueron de revisiones sistemáticas.

Resultados

En el neonato prematuro está afectada la respuesta al estrés debido a la interrupción del desarrollo del SNC. El estrés se asocia con cambios en la presión arterial, taquicardia, polipnea, mayor consumo de oxígeno, hipoxemia, hemorragia intraventricular e isquemia miocárdica (4).
El sistema nervioso autónomo (SNA) y el eje hipotálamo hipófisis adrenal (HHA) son las dos ramas principales involucradas en la respuesta al estrés del neonato prematuro (7). La respuesta inmediata está mediada por el SNA, con una descarga simpática e inhibición parasimpática simultánea (8). Cuando se percibe el estímulo estresor se produce una descarga masiva del simpático de adrenalina y noradrenalina, produciendo manifestaciones como el aumento de la FC, aumento de la FR y disminución de la SaO2 (7,9).

Si el estímulo estresante continúa se pone en marcha el eje HHA con un sistema de respuesta neuroendocrina de mayor persistencia (8), donde aumentan principalmente los niveles del glucocorticoide cortisol, que es la hormona principal del estrés (10) y se considera uno de sus principales biomarcadores (11), su inicio pico ocurre 15-30 minutos después de un factor estresante (10).

Los niveles de cortisol siguen un ciclo circadiano a lo largo de 24 horas, registrándose en la mañana los niveles más altos y en la noche descienden a los niveles más bajos (12,13), en los neonatos prematuros el ciclo circadiano puede diferir, Ivars et al. (14) concluyeron que el ritmo circadiano del cortisol salival se establece en un mes de edad corregida en estos neonatos; sin embargo, el establecimiento de este ritmo circadiano está relacionado con la edad gestacional más que con la edad de vida postnatal.

En el neonato prematuro, el cortisol se ha utilizado como biomarcador de estrés desde 1992 (15), a partir de esa fecha la medida de cortisol se ha empleado como indicador fiable para medir la respuesta de estrés tanto para investigación como para diagnóstico clínico (15,16).
Los niveles de cortisol pueden ser analizados en sangre, orina y saliva (12). Las medidas salivales son el método de elección en la investigación del estrés del neonato prematuro, ya que representan un método no invasivo, no inducen trauma y, por lo tanto, estrés (12,15,16); han sido un método válido para evaluar la actividad adrenocortical en los neonatos y su respuesta a estímulos estresantes (17).

Candia et al. (18) evaluaron el estrés en 16 neonatos prematuros con la medición de las respuestas fisiológicas (FC, FR y SaO2) y la concentración de cortisol en la saliva antes y después de la posición prona, concluyeron que la frecuencia respiratoria y el cortisol salival fue significativamente menor con la posición prona. Ays‚e Kahraman et al. (19) también evaluaron el estrés producido por punción de talón con los valores de cortisol salival en posición prona.
Niveles elevados o alterados de cortisol son de los principales responsables de las consecuencias-secuelas de estrés a corto y a largo plazo; y la elevación de cortisol puede resultar en incremento de niveles de glutamato, que puede ser neurotóxico en el tejido neuronal neonatal (20), produciendo serios daños a nivel de SNC (21).

El cortisol salival es una medida bioquímica válida para evaluar el estrés; sin embargo, en el contexto inmediato para el neonato prematuro, como lo es la UCIN, lo que resulta observable y medible para el personal de Enfermería, de manera habitual, son las medidas fisiológicas, las cuales han sido útiles para evaluar activación del estrés y se pueden relacionar las señales de estrés del neonato prematuro con el aumento de la FC, FR y disminución de la SaO2, medida con un sensor percutáneo, con la respuesta de estrés o autorregulación durante los procedimientos estresantes o estrés ambiental (22,23), estas medidas fisiológicas han sido utilizadas en investigaciones enfermeras para medir el efecto y la eficacia de intervenciones y además aportan conocimiento acerca del tiempo que los neonatos prematuros necesitan para recuperar su estado fisiológico, después de algún procedimiento estresante como canalización de vena, flebotomía, punciones en el talón, etc. Incluso en cuidados como el baño o la medición de peso, aunque se han clasificado como no dañinos, su capacidad para inducir una respuesta al estrés y ser responsable del daño acumulativo debe considerarse y evaluarse en estudios futuros (1,5,24-26).

Por su parte, Cone et al. (27) midieron el estrés de 10 neonatos prematuros internados en la UCIN con el cortisol salival, FC y SaO2 posterior a aspiración endotraqueal con cuatro manos vs. cuidados de rutina con un solo cuidador. Los resultados de su investigación no encuentran diferencias significativas al comparar los efectos fisiológicos del estrés en ambas intervenciones; lo que se destaca es que se observaron más respuestas de estrés en la aspiración con un solo cuidador (27).

Discusión

Se ha demostrado que la FC y la FR aumentan y la SaO2 disminuye frente a un estímulo negativo o estresante; sin embargo, es indispensable que el personal de Enfermería considere que estos parámetros también pueden verse influenciados por otros factores tales como alteraciones en la circulación sanguínea, patrones de respiración, sedantes e incluso los días de edad postnatal o la edad gestacional. Respecto a los días de edad postnatal, Zeiner et al. (22) evaluaron las medidas fisiológicas de respuesta al estrés después de cuarto día de edad postnatal, ya que se habían recuperado del estrés del nacimiento y el impacto de los medicamentos prenatales; los cuáles son factores conocidos que afectan la capacidad de respuesta fisiológica al estrés.

Con lo que respecta a la edad gestacional, Zeiner et al. (22) mencionan que en el neonato prematuro extremo o hemodinámicamente inestable puede haber disminución de la capacidad de respuesta a estrés, que no es una validación de la ausencia del mismo. Gómez (28) evidenció que en el prematuro extremo la FC disminuía ante un estímulo estresante en comparación con los de mayor edad gestacional, en los que aumentaba la FC. Eskeckstein-Grunau (29) refiere que, en el neonato prematuro extremo, la excitación nerviosa provocada por el estrés no se autorregula durante esta fase del desarrollo del SNC.

Durante los cuidados de Enfermería que se brinden al neonato prematuro hay que considerar que existe un delicado equilibrio entre limitar la exposición a estímulos estresantes y, al mismo tiempo, brindar cuidados esenciales (3,20). La maduración cerebral alterada y la respuesta al estrés alterada pueden deberse en parte a experiencia de estos estímulos estresantes de la vida temprana en lugar del nacimiento prematuro en sí (20). Los hallazgos de un estudio sugieren que los neonatos prematuros reaccionan con una respuesta de estrés similar a la manipulación (toma de temperatura axilar, cambio de pañal, cambio de posición) como la respuesta de estrés que se produce durante la punción del talón (15).

Además, es preciso considerar que la respuesta al estrés en neonatos prematuros puede variar según las intervenciones anteriores en la última hora, y responder al cuidado habitual de manera similar a un procedimiento invasivo; por ejemplo, el cambio de pañal puede provocar respuestas de estrés intensas si está precedido por una punción del talón 30 minutos antes (29). Es por ello que los estímulos apropiados proporcionados por el personal de Enfermería  en tiempo, complejidad e intensidad mantendrán y promoverán la integridad funcional, crecimiento y desarrollo del neonato prematuro (30).

En los neonatos prematuros su umbral táctil es más bajo y las vías inhibitorias descendentes son inmaduras, lo que las hace más sensibles a estresores acumulativos. Se ha encontrado que un mayor número de procedimientos estresantes predice directamente la disminución del crecimiento de la cabeza y la función cerebral en los neonatos prematuros, lo que indica que el estrés durante este periodo vulnerable puede activar una cascada de señalización de estrés que afecta el crecimiento posterior (5). La repetición de un estímulo estresante, como lo es el dolor por punción de talón y sin tratar, causa respuesta cada vez más exagerada al dolor y además resulta acumulativo. Debido a este proceso cuando los prematuros reciben un estímulo no doloroso, como lo es el cambio de pañal, presentan la misma reacción que tuvieron cuando recibieron dicho estímulo doloroso (1).

El hecho de incorporar la evaluación del estrés cada vez que se toman los signos vitales se podría realizar mediante intervenciones apropiadas para el control del estrés cuando sea necesario. Existe evidencia en estudios realizados en los que se evaluó el estrés a través de los parámetros fisiológicos. La observación y evaluación de los cambios fisiológicos permitirá desarrollar estrategias antes, durante y después de la intervención de Enfermería, hasta que el neonato prematuro alcance el estado deseado de estabilidad para el procedimiento o intervención. Los estímulos e intervenciones cotidianas deben coordinarse para respetar los periodos de descanso del neonato prematuro y así evitar los excesos en manipulación e invasiones que puedan ser estresantes. Es conveniente agrupar maniobras y programarlas en el mismo momento (4). La forma en que el neonato prematuro reacciona a las intervenciones de Enfermería la guiará hacia un cuidado de calidad dirigido a proteger el desarrollo integral (2).
Debido a lo anterior, si se realiza investigación, se sugiere se haga una combinación de mediciones fisiológicas (FC, FR, SaO2) y bioquímicas (cortisol) para evaluar mejor la respuesta de estrés del neonato prematuro (15,22).

Conclusiones

Los parámetros fisiológicos FR, FC, SaO2 y cortisol salival son de ayuda para el personal de Enfermería en el reconocimiento de estrés en el neonato prematuro que está internado en la UCIN; sin embargo, existen diversos métodos, tales como medición de catecolaminas, que generalmente indican estrés agudo, pero el cortisol se puede usar como un indicador para evidenciar el estrés subagudo y crónico, que en caso del neonato prematuro se utiliza más la identificación de niveles de cortisol en saliva debido a que es menos invasivo que identificarlo en sangre.

Es muy importante y necesario realizar investigaciones que produzcan conocimiento respecto a estímulos positivos que ayuden a neutralizar las respuestas de estrés o disminuir lo más posible las complicaciones a consecuencia de este. El conocimiento basado en la mejor evidencia, la evaluación integral y el pensamiento crítico proporcionarán al profesional de Enfermería bases sólidas para realizar un cuidado de alta calidad.

Se hace énfasis en que los signos vitales FC, FR y SaO2 son variables que el personal de Enfermería mide constantemente durante las 24 horas del día y su pensamiento crítico debe ir más allá de solo medir clínicamente el estado general de salud del neonato, su importancia además radica en que proveen información para evaluar el estrés, tomar decisiones respecto a intervenciones idóneas y disminuirlo en pro de la calidad de vida del neonato hospitalizado.