Introducción

La unidad de cuidados intensivos adultos (UCIA) es un área especial de atención orientada de forma específica para enfermos en estado crítico. Esta atención implica el cuidado, el tratamiento y el apoyo de los sistemas y funciones vitales del organismo ante enfermedades graves o lesiones que sean potencialmente recuperables. El estado crítico tiene como resultado el uso de la ventilación mecánica, la cual es la terapia más utilizada. Es importante resaltar que el uso y control de la ventilación mecánica es fundamental para el mantenimiento de las funciones vitales del paciente, requiriendo de un área específica para su monitorización, ya que permite el adecuado acoplamiento de distintas modalidades de tratamiento. Existen dos tipos de ventilación mecánica: la invasiva y la no invasiva; la técnica invasiva incluye el uso de dispositivos avanzados de la vía área como el tubo endotraqueal (TET) (1).
En ese mismo contexto, la intubación endotraqueal (IE) es un procedimiento realizado en pacientes críticamente enfermos, la cual necesita inserción de un TET con el fin de suministrar ventilación controlada sin fugas y de proteger las estructuras de la vía aérea de material extraño (2). Los TET están compuestos por material rígido, cuyo objetivo principal es asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Su uso tiene tres indicaciones primordiales. Como primera indicación está mantener y proteger la vía aérea en personas que han perdido la capacidad de un adecuado tono respiratorio y no pueden lograrlo por diferentes causas (intoxicación, déficit neurológico, disfunción laríngea, trauma, etc.), como segunda indicación está el mantenimiento adecuado de la ventilación y la permeabilidad de la vía aérea durante los procedimientos quirúrgicos, y como tercera indicación, la aplicación de ventilación mecánica (VM) a presión positiva, siempre y cuando se encuentre imposibilitado a la administración por la vía no invasiva (3).
Referente a los diseños complejos de los TET, estos permiten la optimización de sus funciones; sin embargo, el mecanismo de su operatividad se debe a la composición de un globo en porción distal, que permite un sello entre la luz de la tráquea y el tubo; dicha función permite el adecuado suministro de aire al sistema respiratorio e imposibilita el paso de cualquier material en la vía aérea, esta acción se denomina neumotaponamiento (4). Por su parte, el insuflado del globo actúa como protección de la vía aérea, previene el paso de secreciones por descenso de la orofaringe, así como la fuga de aire entre las estructuras superiores al área sellada. El neumotaponamiento actúa como un obstáculo entre las paredes de la tráquea, ejerciendo presión otorgada por el aire dentro del globo del tubo endotraqueal, esta presión es llamada como presión de insuflación o presión de neumotaponamiento, la cual es recomendada desde 20 y 30 mmHg, rango de presión que asegura una vía aérea adecuada y previene las complicaciones relacionadas con la hiperinsuflación y la hipoinsuflación (4).
Existen diferentes técnicas para las mediciones del neumotaponamiento, objetivas y subjetivas. La técnica subjetiva es toda aquella en la que se emplea el uso de la percepción: técnica por digitopresión, que consiste en insuflar con aire el globo y palpar el balón piloto indicando la presión, en función de su criterio de presión; otra es la de fuga de escape mínimo, la cual se insufla el globo valorando la inspiración por medio de auscultación, verificando la salida de aire hasta la audición mínima de fuga de aire de la vía respiratoria, esta involucra el sentido de la audición. Las técnicas objetivas indican presión en la medición del globo, llamada manómetro, mide la presión del aire insuflado del globo a través de un artefacto, con el fin de saber la cantidad ejercida en la primera insuflación (5).
No obstante, los estudios y estadística fundamentan (6,7) el uso de técnicas objetivas para el mantenimiento del globo en un rango aceptado para la disminución de complicaciones; sin embargo, se convierte en una problemática en la atención sanitaria debido a que las prácticas subjetivas han desplazado a las técnicas objetivas. Las complicaciones por una inadecuada insuflación del globo pueden darse durante el tratamiento con el tubo endotraqueal o en su retirada (extubación). Las dificultades durante el tratamiento suelen ser neumonías, ya que la orofaringe tiene la capacidad de colonizar bacterias y una pobre insuflación permite el paso de secreciones colonizadas a la vía respiratoria, ocasionando neumonía y deficiencia en la optimización de aire por escape, aumentando su estancia hospitalaria (8,9). Por otra parte, las complicaciones por hiperinsuflación suelen manifestarse durante el tratamiento con el tubo endotraqueal; sin embargo, en su mayoría suelen manifestarse en la extubación, estas pueden ser agudas o graves. Las agudas son: laceración y hematomas de la mucosa traqueal, disfagia, edema laríngeo, dolor, afonía, tos y espasmo laríngeo; las graves se presentan por un tiempo de presión prolongado como hematoma de cuerdas vocales, parálisis de las cuerdas vocales, granulomas, estenosis, fístulas traqueo esofágicas y traqueo malacias (10).
Por todo lo expuesto, la presente investigación tiene como propósito, a través de una revisión bibliográfica y la evaluación de la calidad de las evidencias, comparar la técnica de digitopresión versus manómetro para el control del neumotaponamiento por parte de los profesionales de enfermería, favoreciendo la prevención de complicaciones agudas en pacientes adultos con intubación en la terapia intensiva.

Objetivo general

Comparar la técnica de digitopresión y manómetro para prevención de complicaciones endotraqueales en paciente adulto de terapia intensiva a través de una revisión bibliográfica.

Metodología

Se describió el problema desde de la experiencia personal de los autores en la terapia intensiva, al observar una variación en la insuflación del balón de neumotaponamiento; a partir de ahí se elaboraron preguntas susceptibles de respuestas a las dudas, se analizó posteriormente la cuestión con sus componentes, para finalizar con la pregunta PICO, que es una estructura especial integrada por cuatro elementos bien diferenciados que facilita recordar los componentes y la búsqueda de una respuesta precisa y exhaustiva: (P) paciente o problema de interés: características del paciente o grupo de pacientes; características del problema o condición, (I) intervención: intervención principal a considerar, (C): intervención de comparación: alternativa con la que comparar la intervención principal y (O) (outcomes) resultado a valorar (11).
Se elabora la Figura 1 para representar los elementos de la pregunta PICO.

 
La pregunta PICO tuvo la siguiente estructura: en paciente adulto de terapia intensiva, ¿la técnica de digitopresión comparada con el manómetro previene las complicaciones endotraqueales?; en respuesta a este planteamiento se procedió a la búsqueda de estudios relacionados con pacientes adultos con tubo endotraqueal y manejo de la presión de insuflación que aseguran el neumotaponamiento, así como las complicaciones por hipoinsuflación e hiperinsuflación. También se enlistó los términos relevantes más utilizados y se tradujo la pregunta al lenguaje documental utilizando el Descriptor en Ciencias de la salud DeCs (Tabla 1).

Mediante la lectura crítica se evaluó la calidad de la evidencia, por lo que de los 40 artículos encontrados se excluyeron 10 debido a que tenían comparaciones de medición con otras técnicas. De las 30 evidencias restantes se excluyeron cinco por la fecha de emisión del artículo menor a 2014 y otras cinco por no cumplir con el nivel de evidencia o grado de recomendación.
Se incluyeron en la búsqueda artículos originales a partir del año 2014 hasta el 2018 que refieren uso del manómetro, el de la digitopresión y sus complicaciones, teniendo en cuenta su nivel de recomendación y evidencia.
Se excluyeron los estudios que comparaban otras técnicas, como el inflado del globo del tubo endotraqueal guiado por el cierre de bucle de volumen de presión (PV-L) con los de la técnica de sellado (JS), el uso de la medición digitalizada de la presión del manguito del tubo endotraqueal, efectividad y seguridad de los manguitos de tubo endotraqueal rellenos con aire o con lidocaína alcalinizada y los pacientes que han sido tratados con control continuo o intermitente de la presión del manguito del tubo endotraqueal. El de volumen de aire como técnica de mínima fuga, volumen oclusivo mínimo. Se utilizaron como operadores booleanos AND y OR, limitadores, y truncamientos * al final de la raíz de la palabra.
Bases de datos consultadas: la consulta de los estudios se realizó en el periodo que comprende del 10 de septiembre de 2018 al 30 de marzo de 2019 a través de las bases de datos: Science Direct, Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (PudMed, Elsevier, Lilacs, DOAJ, PMC; en los idiomas español, inglés, portugués y chino mandarín) (Tabla 2).

Resultados

Para sintetizar la evidencia encontrada se evaluó a través de escalas para asignarles los niveles y grados de recomendación, dependiendo del diseño de los estudios, a través de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, Canadian Task Fore on Preventive Health Care (CTFPHC), Sackett, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (19) (Tabla 3).

Se finalizó con 20 artículos de evidencia, de estos seis son ensayos clínicos, cinco de cohortes, cuatro de casos y controles, dos descriptivas y tres de revisión sistemática; se evaluaron respondiendo a la guía de preguntas y al programa (CASPE) con resultado de potencialmente elegibles por el alto nivel de evidencia y grado de recomendación de acuerdo al diseño de los estudios.
Se hallaron seis documentos de ensayo clínico, los cuales demostraron la superioridad sobre la técnica de manómetro en comparación con la técnica de digitopresión, resaltando la prevención de complicaciones por hiperinsuflación, aun con el uso de nuevos artefactos mecánicos como el dispositivo Pressure Easy diseñado para la prevención de ruptura traqueal. Como resultado dio una alta tendencia del aumento de la presión por encima de 30 cmH2O y no conllevan la prevención de isquemia traqueal. Entre los estudios se incluye la creación de tubos endotraqueales con manguito de presión que no sobrepasen los 30 cmH2O; sin embargo, lo limitante es el tamaño del tubo, ya que el incremento del tubo endotraqueal conlleva el aumento de su presión, por lo que se recomienda la comprobación y el ajuste cada ocho horas, demostrando mayor realce al uso de esta técnica, esto se complementa con un estudio que destaca la reducción de bacterias en el rango de presión entre 20 y 30 mmHg, con una media como objetivo de 25 cmH2O. Estos estudios demuestran un adecuado acoplamiento en la terapia de ventilación mecánica no solo con el paciente, sino que la sustentan de manera in vitro destacando el empleo desde un punto de vista científico.
En el análisis de los cinco estudios de cohorte se reportan fundamentalmente el uso de técnica con manómetro de presión dos veces por turno, para la prevención de lesiones, así como el riesgo de intubación en caso de procedimientos que incluya una movilización del paciente, como lo es el baño en cama, siendo este un rango entre 20 y 30 mmHg, que asegura de manera óptima la estabilidad del tubo endotraqueal. Uno de los estudios realizados destaca la utilización de las técnicas subjetivas como la digitopresión en comparación por el manómetro en un área de urgencias, pues a pesar de llevarse a cabo técnicas convencionales por la premura del tiempo, resulta la presión de globo inespecífica, dando predominio ante la técnica objetiva como el manómetro, ya que su uso puede realizarse en tiempo breve, mejorando la estabilidad y asegurando un rango entre 20 y 30 cmH2O, con el menor tiempo posible e incluso comparada con un manómetro analógico digital que monitorizaba la presión en un rango inespecífico. Otro estudio se basa en la formación de personal de enfermería capacitado para el desarrollo de la técnica de manómetro, lo que demuestra un control del neumotaponamiento en comparación con las técnicas convencionales, dando como resultado enfermeras con un monitoreo específico del paciente con ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos para todos los pacientes.
Tras el análisis de los cuatro estudios de casos y controles, con evidencia basada en la medición y el monitoreo de la presión del manguito de neumotaponamiento, se demuestra con el método de manómetro y se asegura una presión de manguito entre 25 cmH2O, destacando la técnica de manómetro de manera rutinaria, pues el resultado es un monitoreo simple, confiable y económico para evitar que la presión exceda los 30 cmH2O (este rango se asocia más con diversas complicaciones, incluyendo la isquemia traqueal).
En los tres estudios de revisión sistemática, a manera de síntesis de su revisión, se demuestra que la técnica de palpación o digitopresión determina una estimación inespecífica; se necesita un manómetro de presión para el mantenimiento de la presión adecuada del manguito, lo que resulta ser una medida preventiva efectiva.
Dos estudios descriptivos destacan el uso de un manómetro para la evaluación de la presión del manguito del tubo endotraqueal, la utilización de otro método subjetivo como digitopresión causaban problemas relacionados con el aumento de presión. La técnica más empleada es la de digitopresión; sin embargo provoca una lesión traqueal hasta por un cm de H20 por encima del rango normal, por lo que se recomienda el cambio hacia la técnica de manómetro para prevenir la mortalidad después del ingreso.
Destaca en la evidencia encontrada el uso del manómetro en comparación con la técnica de digitopresión, por lo que se recomienda más al tratarse de técnicas objetivas.

Discusión

El personal de enfermería realiza cuidados continuos al paciente sometido a ventilación mecánica, entre ellos un control adecuado de la presión de neumotaponamiento, para asegurar una ventilación eficaz, evitando las posibles complicaciones agudas durante la estancia hospitalaria del paciente.
La monitorización continua de la presión endotraqueal varia durante la ventilación mecánica en pacientes críticamente enfermos, determinados estudios han reportado variaciones importantes durante lapsos de tiempo de tres a ocho horas. El monitoreo intermitente puede no detectar estas variaciones. Por lo tanto, se recomienda la monitorización continua de Pcuff durante la ventilación mecánica en las UCI para todos los pacientes (20).

Conclusión

Del análisis y síntesis de la evidencia encontrada y de la evaluación de la calidad se concluye que la técnica de manómetro de presión es más efectiva que la digitopresión de acuerdo a los niveles y grados de recomendación; por lo tanto, las técnicas objetivas suelen ser las mejores para el insuflado del globo de neumotaponamiento para la prevención de complicaciones endotraqueales en pacientes adultos de la terapia intensiva con intubación endotraqueal.
Para una mejora en la seguridad del paciente, los profesionales de enfermería deben realizar de forma correcta la medición de la presión del neumotaponamiento. La variación de la presión del globo endotraqueal insuflado con técnicas subjetivas es amplia, lo que determina la necesidad de la medición directa por manómetro para llevar a cabo una monitorización adecuada de la presión del globo endotraqueal con un rango 20-30mmHg analizado como el rango que disminuye complicaciones traqueales en los pacientes intubados y permite el sellado.
Se recomienda realizar revisiones bibliográficas usando otras variables, como lo son diferentes formas de inflado del globo del tubo endotraqueal como la técnica de volumen de aire (técnicas de mínima fuga o volumen oclusivo mínimo), valorar la presencia de complicaciones como odinofagia y el dolor.