Introducción

En el ámbito mundial se ha experimentado un aumento exponencial de personas diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), llegando a considerarse como uno de los mayores problemas de salud pública, así lo demuestran las cifras, las cuales alcanzaron los 108 millones de afectados en la década de 1980 llegando a 422 millones en el 2014 (1).

Según el Atlas 2015 de la International Diabetes Federation (IDF), en Chile habría 1.372.700 personas con esta patología, lo que representa el 11% de la población adulta entre 20-79 años; esta cifra colocaría al país en el segundo lugar de Sudamérica respecto a la prevalencia de diabetes (2,3).

De acuerdo con los datos epidemiológicos sobre la diabetes mellitus, este problema de salud pública genera un alto impacto en la calidad de vida de las personas, debido a que puede estar asociada con complicaciones graves y muerte prematura, motivo por el cual se requiere el seguimiento oportuno y tratamiento adecuado (4).

Con el fin de evitar dicho impacto, el tratamiento farmacológico se emplea como una medida de prevención secundaria, esto es, para prevenir la aparición de complicaciones que pudiesen presentarse en el curso de la enfermedad. Dentro del tratamiento se encuentra el uso de la insulina, la cual permite lograr un buen control metabólico, y al mismo tiempo evitar episodios de hiperglucemia severa, para lo cual se requiere que el usuario genere un autocontrol y una adecuada percepción de autoeficacia, aspectos que han de ser abordados a través de actividades de promoción de la salud (5).

El concepto de autoeficacia es abordado en el Modelo de Promoción de la Salud (MPS) propuesto por la enfermera estadounidense Nola J. Pender en 1982, el cual permite comprender la existencia de aspectos de los individuos que están relacionados con el logro de conductas promotoras de salud, y que pueden ser fortalecidos o adquiridos a través de acciones de acompañamiento y de educación para la salud (6).

Entre dichos aspectos se encuentran los factores personales, los cuales se clasifican en biológicos, psicológicos y socioculturales. Como parte de los factores biológicos se encuentran aspectos como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la capacidad aeróbica, la fuerza, la agilidad y el equilibrio. Entre los factores psicológicos se incluye la autoestima, la automotivación, la competencia personal, el estado de salud percibido y la definición que los individuos tienen de lo que es salud. Por último, se encuentran los factores socioculturales, que incluyen la etnia, el nivel educativo, los recursos económicos, entre otros (6-8).

Como parte del presente trabajo se tomaron en forma intencionada algunos de los factores personales, con el fin de establecer definiciones que, a modo de variable, facilitaran el posterior análisis de los artículos. Dichas definiciones se describen a continuación:

Factores biológicos

• Edad: de acuerdo con la literatura existe relación entre la edad y la ejecución de medidas promotoras de salud, es así como, por ejemplo, en poblaciones de personas mayores, se aprecia una mayor disminución de la capacidad de reserva fisiológica, lo que conduce al deterioro funcional, aumentando el riesgo de padecer complicaciones micro y macro vasculares a causa de la diabetes. De igual manera, es de resaltar que la autoadministración de insulina requiere dominio por parte del usuario tanto en habilidades cognitivas como psicomotoras, las cuales facilitan el aprendizaje de diferentes procedimientos, aspectos que se facilitarán dependiendo del ciclo vital en el cual se encuentren los individuos (9).
• Sexo: en relación con la diabetes se puede apreciar que las mujeres tienen una percepción negativa frente a su calidad de vida en comparación con los hombres, específicamente en aspectos relacionados con la satisfacción frente a su tratamiento y preocupación por efectos futuros de esta patología, haciendo que acudan con mayor frecuencia a las consultas médicas (10).
• Capacidad aeróbica: se ha podido establecer que la capacidad funcional y muscular favorece la técnica de la administración de la insulina, apreciándose que los usuarios con capacidad aeróbica, fuerza y agilidad disminuidas, tienden a tener menor exactitud, lo cual puede influir negativamente en su control metabólico (9).

Factores psicológicos

• Autoestima: las personas con diabetes tienen tres veces mayor riesgo de presentar depresión y autoestima baja que la población en general; lo cual repercute en su calidad de vida por la presencia de complicaciones y la gravedad de estas, el deterioro de factores sociales, económicos y la capacidad funcional, además de sentimientos de susceptibilidad y vulnerabilidad por la condición de estar enfermo (11).
  De la misma forma, en estudios sobre las variables psicosociales implicadas en el mantenimiento y control de la DM2 se señala que hay relación entre la autoestima y el autoconcepto con la adherencia al tratamiento; los resultados de esos estudios muestran que los pacientes adherentes presentan una autoestima alta y un mejor autoconcepto respecto de los no adherentes, lo que se refleja en los niveles de glucosa, en el autocuidado y autocontrol de las personas con DM2 (11).
• Automotivación: se ha podido establecer que la automotivación, expresada a través de la felicidad, bienestar, gratitud y satisfacción, aumenta la adherencia al tratamiento, favoreciendo el bienestar de los individuos con diabetes mellitus (12,13).
• Salud percibida: la percepción positiva de la salud va decreciendo con el aumento de la edad, siendo múltiples los factores asociados al buen o mal estado de salud percibido. En relación con los usuarios con diabetes mellitus tipo 2 se ha demostrado que la calidad de vida y la percepción de la salud puede verse afectada a consecuencia de esta enfermedad y del impacto que produce su tratamiento sumado a los de síntomas propios de la diabetes, como poliuria, complicaciones cardiovasculares, dificultades para adoptar una dieta balanceada, por lo que se produce una valoración subjetiva del estado de salud; en donde los usuarios tienden a sentirse más enfermos de lo que están (14,15).

Factores socioculturales

• Nivel socioeconómico: en Chile la DM2 está incorporada al listado de Garantías Explícitas en Salud (GES), las cuales establecen el acceso, oportunidad y protección financiera para todo usuario beneficiario del sistema público (Fondo Nacional de Salud-FONASA) y privado (Instituciones de Salud Previsional- ISAPRES). Sin embargo, a pesar de ser una prestación en salud, existen algunas deficiencias como, por ejemplo, horarios que no se ajustan a la disponibilidad de tiempo de las personas que trabajan, trámites burocráticos excesivos que se constituyen en barreras para el acceso y la continuidad del cuidado, los usuarios no participan en su autocuidado, falta de acceso a especialistas, periodos de desabastecimiento de fármacos, entre otras (16).
• Nivel educativo: la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017 aplicada en Chile mostró que la prevalencia de DM es de 25,3% en usuarios con nivel educacional bajo (menor de ocho años de estudio cursado) a diferencia de aquellos con un nivel educacional alto en donde la prevalencia es de 7,7%, lo que evidencia que las personas con nivel educacional bajo presentan un menor control del nivel glucémico (17).

Otras definiciones conceptuales

• Autoeficacia: en consideración del modelo de Pender, es importante tener presente que la autoeficacia es un sistema que permite a los individuos percibir, regular y evaluar su conducta, permitiendo la autorregulación de las acciones, sentimientos y pensamientos (6,8).
• Conducta promotora de salud: esta se define como la conducta que adquiere el usuario y que tiene como resultado un impacto positivo en su salud y bienestar. Un ejemplo de ello es mantener una dieta sana, realizar ejercicio de manera regular, acudir a controles de salud, aplicarse la insulina, entre otros (6,8).
  Es de mencionar que, según la literatura, una de las causas más relevantes en la falta de adherencia al tratamiento corresponde a un déficit en la autoeficacia y/o en la educación del usuario. Al respecto, García y Suárez (18) refieren que “no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación”, por este motivo el cuidado enfermero ha de incorporar procesos de educación pertinente para cada usuario con el fin de favorecer el logro de estilos de vida adaptados a su condición de salud, evitando así la aparición de complicaciones y aportando con ello a su calidad de vida (19).
  Surge la inquietud respecto de cuáles son los factores personales (biológicos, psicológicos y socioculturales) que se relacionan con la autoeficacia para la administración de insulina en usuarios con diabetes mellitus tipo 2. Por este motivo se planteó la presente revisión integrativa, a partir de la cual se analizaron los factores personales que se relacionan con la autoeficacia en la administración de la insulina como conducta promotora de salud, esperando en primer lugar facilitar información que permita al profesional de enfermería optimizar las intervenciones que realice hacia los usuarios que requieran la aplicación de este tipo de fármaco, y en segundo lugar, fomentar la aplicación de paradigmas disciplinares en el cuidado cotidiano, tal como lo es el MPS.

Metodología

Se realizó una revisión integrativa, analizando en forma cuali-cuantitativa los textos seleccionados, de acuerdo con los criterios que se mencionarán a continuación:

• Criterios para la selección de las publicaciones: para alcanzar el objetivo propuesto se utilizaron las siguientes bases de datos: EBSCO, DOAJ, Medic Latina, Complementary Index, Science Direct, SciELO, Base.
• Criterios de inclusión: palabras DeCs en español: autoeficacia, insulina, diabetes mellitus tipo 2, promoción de la salud de la salud, teorías de enfermería con sus respectivas traducciones al portugués: autoeficacia, insulina, diabetes mellitus tipo 2, Promoção da Saúde, teorías de enfermagem. Se estableció el periodo comprendido entre el 2007 y 2017, tomando como criterios documentos producidos en Latinoamérica y en los idiomas español y portugués, incluyendo solo las publicaciones académicas y artículos de revistas.
• Criterios de exclusión: noticias, tesis, artículos duplicados y publicaciones sin verificación ISSN o ISBN.

Se realizó la recolección de la información a través de las fuentes mencionadas anteriormente, buscando aquellos factores personales relacionados con la autoeficacia de un individuo que tiene que administrarse insulina. En esta etapa se utilizaron los operadores booleanos, and y not de la siguiente manera:

• Diabetes Mellitus tipo 2 and autoeficacia not diabetes mellitus tipo 1.
• Diabetes mellitus tipo 2 and promoción de la salud not diabetes mellitus tipo 1.
• Diabetes mellitus tipo 2 and promoción de la salud and autoeficacia.
• Diabetes mellitus tipo 2 and autoeficacia and insulina.

El proceso de selección concluyó con 20 artículos, los cuales cumplían los criterios establecidos (Figura 1). 

Para el análisis se tuvo presente incorporar aspectos generales de los artículos tales como el año de publicación, metodología de los estudios y profesionales que escriben respecto de esta temática; posteriormente se analizó cada uno de los factores personales de acuerdo con el objetivo del estudio, buscando si estos aparecían explícita o implícitamente en los textos, para posteriormente organizarlos, cuantificarlos y relevar los principales resultados encontrados. Con el fin de apoyar el análisis cuantitativo la información fue ordenada en una planilla Excel, la cual fue ingresada al SPSS^®, y para el componente cualitativo se empleó el programa ATLAS.ti versión 6.0^®.

Resultados

Las publicaciones analizadas correspondieron en su mayoría a los años 2017 y 2016 (50%), presentando tendencia a la metodología cuantitativa (Gráfico 1). Respecto a las bases de datos en las cuales fueron encontradas las publicaciones se destaca en primer lugar Scielo (45%), seguida por Base (15%) y otras (40%), en esta última clasificación se agruparon bases como Science Direct, EBSCO, DOAJ, Medic Latina y Complementary Index.

Al analizar la información de los autores y coautores se pudo apreciar que en su mayoría correspondía a profesionales de enfermería (40%), pero también se evidencia la participación de otros profesionales, tales como: médicos (10%), psicólogos (10%), nutricionistas (5%) y autores que no presentaron identificación de sus profesiones (35%).

En cuanto al análisis general de las variables asociadas al MPS se encontró que el factor biológico edad estuvo presente en un 15% de las publicaciones, el sexo en el 20% y la capacidad aeróbica en el 30%; en aquellos de tipo psicológico se evidenció aspectos como la automotivación, la salud percibida y la autoestima (25%, 20% y 5%, respectivamente) y en los de tipo sociocultural los más relevantes fueron el nivel educativo (70%) y nivel socioeconómico (15%). Finalmente se analizó la variable de autoeficacia, estando presente en un 35% de las publicaciones.

Al analizar cualitativamente el contenido de los artículos y en pro de la identificación intencionada de los factores personales se realizó una tabla estableciendo como principales categorías los factores biológicos, psicológicos y socioculturales (Tabla 1).

Discusión

Los resultados obtenidos en el presente estudio revelan que la edad tiene relación con la adherencia del usuario al tratamiento con insulina. Al respecto, algunos autores coinciden en que a mayor edad existe un menor control metabólico (25,27,30). Estos resultados corresponden a lo afirmado por Vianna et al. (9), en su investigación realizada con adultos mayores, en la cual afirman que a mayor edad existe una mayor disminución de la capacidad de reserva fisiológica lo cual conduce a un deterioro funcional que posteriormente va a influir en la administración de insulina, siendo este un parámetro a considerar en la planificación de cuidados por parte del profesional de enfermería, con el fin de integrar en su abordaje la perspectiva del curso de vida.

Con respecto al sexo no se pudo establecer una postura concluyente, ya que en algunas investigaciones se afirma que los hombres presentan una mayor autoeficacia y control metabólico en comparación con las mujeres (29,32), y en otras se concluye que son las mujeres quienes presentan una mayor capacidad de autocuidado y autoeficacia, ya que estas perciben una peor calidad de vida en comparación con los hombres, lo que les motiva a acudir con mayor frecuencia a las consultas médicas y a su vez, seguir medidas de cuidado tal como es la administración de insulina (27,30). En relación con estas evidencias, se puede establecer la necesidad de individualizar la valoración de cada usuario al momento de iniciar el proceso enfermero, teniendo en consideración que más allá de la influencia del sexo, debe evaluarse la aplicación de medidas de cuidado en relación con los roles sociales, es decir, desde la concepción de género.

En cuanto a la capacidad aeróbica se determina que esta es proporcional a la adherencia al tratamiento con insulina, apreciándose su afección negativa en adultos mayores, y en forma positiva en usuarios en quienes han tenido intervenciones centradas en mejorar su dieta y fomentar el ejercicio como variables reguladoras del control metabólico (21,23,25,26,28,31). Se puede visualizar entonces la necesidad de contribuir con el fomento de la capacidad aeróbica como una medida que favorecerá el control metabólico y la adherencia de los usuarios, para lo cual se requiere que el profesional de enfermería realice la coordinación de acciones interdisciplinares en el contexto de la gestión del cuidado.
En relación a los factores psicológicos es de destacar que como parte de la autoestima se evidenció relación entre el deterioro de la imagen corporal y la aplicación de medidas de cuidado, aspecto que fomenta la inseguridad en el actuar del usuario, entre las cuales se incluye su adherencia al tratamiento (12,13,23).
Con respecto a la automotivación y salud percibida, la literatura coincide en que estos parámetros se relacionan en forma directamente proporcional con la autoeficacia en el uso de la insulina (23,28-31), facilitando en el usuario el afrontamiento y adaptación en relación con su patología (21,25,29,31). Puede considerarse este aspecto como clave en las intervenciones en aquellos usuarios que cursan con condiciones de salud complejas debido a la presencia de comorbilidades y/o limitaciones funcionales, frente a las cuales la labor enfermera se enfoca en motivarle y acompañarle en sus procesos, convirtiéndose así en una influencia interpersonal que favorece el logro de las conductas promotoras de salud.
Entre los factores personales de tipo sociocultural, el nivel educativo fue una de las variables más abordadas en la literatura revisada, coincidiendo en que a mayor nivel educativo se puede apreciar mayor autoeficacia en el uso de la insulina, reflejándose en la compensación metabólica de los usuarios (20,22,24,26,28,31,33,34,36,38,39); por el contrario, aspectos de tipo socioeconómico como el desempleo y la pobreza afectan negativamente la adherencia al tratamiento (22,25,27). En relación con estos hallazgos, el profesional de enfermería en su rol comunitario y desde la perspectiva de la salud pública, se enfrenta a la necesidad de la articulación de sus acciones con el intersector, posicionando la necesidad de mejora de la escolaridad y condiciones de vida de la población como parte de las acciones que contribuyen a la salud y el bienestar.

Conclusiones

Los resultados de la presente revisión integrativa contribuyen a aproximarse a la comprensión del fenómeno del cuidado implícito en la administración de insulina en usuarios DM2, identificándose la necesidad de indagar intencionadamente respecto de sus factores de tipo personal tanto en la esfera biológica, psicológica y sociocultural, de acuerdo con lo planteado por Nola Pender en el MPS.
Este abordaje facilita la aplicación del proceso de enfermería desde una perspectiva pertinente, al tener en consideración las características, necesidades y expectativas de los usuarios, además de la incorporación del abordaje multidisciplinar y de trabajo en redes intersectoriales que den respuesta a mejorar las condiciones de salud desde la perspectiva de la gestión del cuidado, con ello se aprecia la complejidad del cuidado enfermero, el cual se aleja de la visión reduccionista centrada únicamente en la técnica de administración de la insulina.
En consideración de los hallazgos se puede apreciar que resulta trascendental el desarrollo de actividades educativas y el fortalecimiento de vínculos con los usuarios, forjando un escenario en el cual el profesional de enfermería se convierta en una influencia interpersonal que acompañe al usuario en el logro de conductas promotoras de salud como lo es su compensación metabólica y, por ende, de su bienestar.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses; sin embargo, es de mencionar que en el desarrollo de esta investigación participó la licenciada América Rencoret Oyarzo, quien decidió no hacer parte del proceso de publicación del presente manuscrito.