Introducción
La sepsis es una condición médica que compromete potencialmente la vida por disfunción orgánica asociada, causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La sepsis representa un problema de salud pública, pues sugiere alta tasa de mortalidad relacionada con complicaciones y comorbilidad, además de recuperación prolongada. En el ámbito mundial se estima que entre 20 y 30 millones de pacientes están afectados por esta grave entidad; además, cada hora aproximadamente 1.000 personas fallecen por esta condición y al día 24.000 pacientes lo hacen en todo el mundo (1-3).
La fiebre mayor o igual a 38,3 ºC, presente en aproximadamente 90% de los pacientes con sepsis severa, se debe a la adaptación que ocurre como respuesta a la infección (4).
El papel de la enfermera/o en el cuidado de pacientes con fiebre séptica carece de un manejo adecuado, ya que se desconoce en la práctica clínica la manera más eficiente de tratar el signo de la fiebre, sea con crioterapia (que es una intervención directamente de esta disciplina) o la administración de fármacos antipiréticos. Se define como crioterapia a una forma de tratamiento que consiste en el uso local o general de frío (5).
Las diferentes formas de tratar la fiebre son el uso administrativo de drogas analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias no esteroideas (AINE), que inhiben la formación de prostaglandinas y modulan la respuesta inflamatoria descendiendo la temperatura corporal (6). Otra intervención para la fiebre es a través de la crioterapia, la cual se ha demostrado evidencia significativa en el control físico de la temperatura sobre el farmacológico y disminución de riesgo de muerte (3).
El tratamiento de la fiebre puede ocultar síntomas y signos que pueden agilizar el diagnóstico de una infección grave, y de esta forma retardar el inicio de una apropiada terapia antibiótica, lo que se asocia con mayor mortalidad. Además, al tratar la fiebre, de forma precoz, se debe tener presente que esta mejora la función inmunitaria celular, determina la velocidad de crecimiento de algunos patógenos bacterianos y virales, influye en la magnitud de la parasitemia y optimiza la acción bactericida de la terapia antibiótica. Asimismo, la evidencia clínica señala que el paciente con sepsis naturalmente hipotérmico presenta pronóstico vital más complejo que el paciente que genera una respuesta febril (7).
Por lo anterior, el objetivo para la realización del presente trabajo de investigación radica en comparar el manejo de la fiebre con el uso de antipiréticos y crioterapia en pacientes con sepsis, así como proponer recomendaciones para la unidad de cuidados intensivos adultos.

Metodología
Para la búsqueda de la bibliografía se consideraron estudios relacionados con el manejo de la fiebre en pacientes con sepsis, tratados con antipiréticos y crioterapia, en la unidad de terapia intensiva adultos, y aquellos estudios relacionados con la importancia de la fiebre en pacientes con sepsis. Para el análisis se identificaron los términos más relevantes, que facilitaron el proceso de recolección de información. Se utilizaron términos en español e inglés como: fiebre, sepsis, tratamiento de la fiebre, paciente en estado crítico con fiebre, choque séptico y terapia intensiva adultos de acuerdo a los componentes de la pregunta PICO (Cuadro 1).
Para validar la lista de términos, estos se introdujeron en un descriptor de Ciencias de la Salud: Decs Mesh. Es importante destacar que el término “medios físicos” no se encontró en el descriptor virtual; sin embargo, se consideró el término crioterapia, ya que fue un término reconocido en las bases de datos usadas para la búsqueda.
La primera etapa donde se localizó la evidencia consistió en una revisión sistemática a través de bases electrónicas como: Ebsco, Pudmed, Scielo, Lilacs, Cocrane y BDigital. Durante la búsqueda se usaron los operadores booleanos como: AND, OR y NOT, operadores NEXT y NEAR y operadores de truncamiento (*), (**) con la finalidad de limitar y definir una búsqueda rápida y exacta (Cuadro 2).
La búsqueda comprendió del 28 de agosto al 28 marzo de 2019, se utilizó la herramienta de “búsqueda avanzada”, que proporciona las bases de datos, esto delimitó la información con cinco años de antigüedad. Se seleccionaron artículos con diseño de cohortes, descriptivos, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Los criterios de inclusión para la búsqueda de artículos son: todos aquellos que hacen referencia a pacientes adultos ingresados en terapia intensiva (hombres y mujeres), que presenten diagnóstico de sepsis; además, que el signo de fiebre se trate con antipiréticos o crioterapia y aquellos con un rango de temperatura de 38,3 a 39 °C.
Dentro de los criterios de exclusión se encontraron aquellos artículos donde la población sea: pacientes pediátricos, cardiópatas, con traumatismo cráneo encefálico, nefrópatas y neonatos; aquellos con diseño metodológico de casos clínicos, opiniones de expertos, estudios donde el manejo de la fiebre sea con otros métodos ajenos a los antipiréticos y crioterapia, así como artículos con más de cinco años de antigüedad de haberse publicado.

Resultados
En las bases de datos consultadas, durante la revisión sistemática se analizaron una cantidad total de 29 artículos, de los cuales ocho no cumplían con los criterios. Se utilizaron las plantillas para el análisis de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, mediante CASPE; se recolectaron nueve artículos de Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (PubMed), dos en la base de datos EBSCOHost, uno en la Biblioteca Científica Electrónica SciELO, cinco en la biblioteca virtual en salud BVS (LILACS), uno en Biblioteca Digital de Colombia (BDIGITAL), tres en COCRANE, siendo un total de 21 artículos de gran valor científico que se utilizan en esta investigación, de los cuales 11 son de revisión sistemática, clasificados de la siguiente manera: dos metaanálisis, tres estudios de cohorte retrospectivo observacional, dos de cohorte prospectivo observacional, una prueba multiparamétrica, dos ensayos clínicos. A continuación se presentan los estudios más relevantes de la presente búsqueda (Cuadro 3).
Para sintetizar la evidencia encontrada en los diferentes escenarios clínicos, las dos escalas que se usaron para evaluar y establecer los grados de recomendaciones de acuerdo al nivel de evidencia son: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (Cuadros 4 y 5) y National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (20) (Cuadros 6 y 7), por su particular interés en el escenario clínico del tratamiento.
En el análisis de nueve artículos de revisión sistemática se reportan que los agentes farmacológicos para reducir la fiebre pueden causar efectos hemodinámicos indeseables como hipotensión arterial; sin embargo, la crioterapia es una opción segura para controlar la fiebre en pacientes con sepsis, puesto que en algunos estudios realizados se determinó que a los 28 días de uso de antipiréticos presentan mayor tasa de mortalidad. En una de las revisiones sistemáticas con referencia al tratamiento de la fiebre en el paciente con sepsis demuestra los beneficios de la crioterapia como: la reducción del consumo de oxígeno en aproximadamente 10% por cada grado centígrado de disminución en la temperatura central, además de reducir de manera significativa el gasto cardiaco y la ventilación/minuto.
Un metaanalisis determinó que el control de la temperatura en esta población de pacientes tiene efectos estadísticamente significativos con la reducción absoluta del 53% de riesgo de muerte en la aplicación de crioterapia.
Los resultados del análisis de los ensayos clínicos se encontraron que ambas modalidades de tratamiento son eficaces para el control de la fiebre. De igual forma se reportó una ligera tendencia hacia mayor mortalidad presentada en el grupo de paracetamol, por lo que es mejor la aplicación de crioterapia como tratamiento de la fiebre.
Sin embargo, de acuerdo con el análisis de la evidencia actual se concluye que el control térmico ha de realizarse con temperaturas mayores de 38,5 ºC, utilizando de primera instancia el tratamiento con crioterapia.

Discusión
La cuantificación continua de la temperatura corporal es acción directa del personal de enfermería, así como la aplicación de intervenciones para su manejo. La fiebre en el paciente séptico críticamente enfermo ha sido motivo de discusión de acuerdo a los resultados analizados en la literatura. Durante muchos años el manejo principal de la fiebre ha sido mediante la administración de antipiréticos, no teniendo en cuenta su mecanismo protector regulado por el organismo, ante un microorganismo patógeno, como en el caso de la sepsis.
Este enfoque está cambiando con el paso del tiempo y se empieza a centralizar en la crioterapia o medidas de enfriamiento físico, como un elemento para el manejo del paciente con fiebre, el cual debe mantener un rango de temperatura corporal entre 38,3 ºC a 39 ºC, ya que esto mejora la respuesta inmunitaria del organismo, favoreciendo a la fagocitosis, mejorando la acción farmacológica de los antibióticos y combatiendo al agente patógeno con mejor eficacia.
Sin embargo, este mecanismo protector disminuye en los pacientes que mantienen un rango de temperatura mayor a > 39 ºC (hipertermia), 41 ºC (hiperpirexia) o de manera contraria pacientes con una temperatura < 36 ºC (hipotermia), y se relaciona con mayor mortalidad, siendo esta última un indicador de mal pronóstico en comparación de los pacientes que presentan un rango considerado de fiebre, ya que se asocia a vasodilatación marcada con pérdida de calor.
La progresión del paciente crítico recae en el juicio del personal de enfermería y de un análisis sistemático al proporcionar sus cuidados. De acuerdo al análisis de la lectura crítica en el manejo de la fiebre en pacientes con sepsis se aplica de primera instancia el uso de crioterapia, por su fácil manejo y empleo, el control de temperatura.
Es importante tener en cuenta que el tratamiento antipirético ha de ser reservado solo en el caso de que la fiebre no ceda, aun con la utilización de crioterapia, o cuando la temperatura supere los 41 °C. El personal de enfermería es responsable de esta decisión, mediante su valoración tiene que decidir la aplicación de crioterapia o la administración de antipiréticos en el momento oportuno.

Conclusión
El papel que desempeña el personal de enfermería es fundamental para la buena práctica clínica, la evidencia demuestra que el manejo de la fiebre en la unidad de terapia intensiva es importante para un mejor pronóstico del paciente con sepsis; la fiebre alta de más de 39 °C asociada con sepsis incrementa el riesgo de muerte, por lo que se recalca la adecuada valoración y el apego estrecho que los enfermeros deben tener en la vigilancia y monitoreo del paciente con sepsis. La crioterapia se asocia a una reducción absoluta del 53% en el riesgo de muerte y como segunda opción se encuentra la administración de antipiréticos, manteniendo una temperatura entre 38,3-39 ºC y no usarlos de forma rutinaria. Por todo ello, se proponen las siguientes recomendaciones en función de la revisión sistemática:
• El reconocimiento oportuno y el manejo adecuado de la fiebre en pacientes críticos, a través de la cuantificación constante de signos vitales, es una de las principales intervenciones de la profesión de enfermería, al estar continuamente monitorizando y brindando los cuidados adecuados al enfermo, junto con el equipo multidisciplinar, basado en el juicio crítico, tomando decisiones encaminadas en la terapéutica que mejore el bienestar, en función de la evidencia científica.
• El uso de la crioterapia mejora la supervivencia en comparación con la administración de fármacos antipiréticos, y no repercute en la estabilidad hemodinámica del paciente, así como también sugiere la aplicación de esta como primera elección, para el mantenimiento de la temperatura corporal, en rangos establecidos de fiebre.
• El control físico de la temperatura a través de crioterapia sobre el farmacológico.
• La crioterapia se recalca para la disminución de la tasa de mortalidad, así como estancia hospitalaria y disminución de costos en la unidad de cuidados intensivos.
• En caso que la fiebre sobrepase los 39 ºC, y la crioterapia no sea efectiva, se tiene como segunda opción el uso de antipiréticos.
• La hipertermia es un descontrol de la termorregulación, resulta perjudicial en la respuesta inmune pues la deprime, haciéndola ineficiente contra la infección, así como daños neurológicos potenciales, aumentando la mortalidad en los pacientes con sepsis.
• Entre los fármacos antipiréticos más utilizados en medicina crítica se encuentra el paracetamol, ya que causa menos repercusiones hemodinámicas y efectos adversos en comparación con otros.
A pesar de ser una práctica común en las terapias intensivas y en diversos servicios de salud hay muy poca información publicada al respecto, así como un gran desconocimiento por el personal de tratar la fiebre en pacientes sépticos. Por ello, se sugiere realizar más estudios en este ámbito y más revisiones sistemáticas.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de interés
Ninguno.