Introdução
A sífilis é uma doença infecciosa crônica que tem como agente etiológico o Treponema pallidum, transmitida via sexual ou de forma vertical durante a gestação e pode acometer diversos sistemas e órgãos. Tornou-se conhecida na Europa no final do século XV, tendo uma rápida disseminação, transformando-se em um problema de saúde pública até os dias atuais (1).
A sífilis acomete cerca de 2 milhões e pessoas a cada ano. Dentre essas pessoas, encontram-se as gestantes, que é a população mais vulnerável a esta infecção. Grande parte desta população não realiza o teste rápido para sífilis, e as pessoas que realizam não são assistidas de forma correta; outras são reinfectadas pelos parceiros que, muitas vezes, não são testados/tratados, resultando no agravante dos elevados números de reinfecção (2).
Segundo o Boletim Epidemiológico da Sífilis lançado em 2015 pelo Departamento de DST/ Aids e Hepatites Virais (DDAHV), diversos fatores contribuem para o elevado e crescente número de casos, como por exemplo, não adesão ao tratamento, escolaridade baixa, não uso do preservativo, falta de testagem e tratamento das parcerias sexuais e também o baixo índice de aplicação da penicilina na gestante durante o pré-natal (3).
No Boletim Epidemiológico de 2016 da Sífilis, o Ministério da Saúde, por meio do DDAHV apontou que de 2010 a junho de 2016, foram notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), um total de 227.663 casos de sífilis adquirida, dos quais 62,1% foram casos residentes na região Sudeste, 20,5% no Sul, 9,3% no Nordeste, 4,7% no Centro-Oeste e 3,4% no Norte. Em 2015, o número total de casos notificados no Brasil foi de 65.878 (4).
A sífilis adquirida é definida por um caso clínico, onde o indivíduo se contamina por meio da relação sexual, sem o uso preservativo. O indivíduo pode apresentar evidência clínica de sífilis primária ou secundária (presença de cancro duro ou lesões compatíveis com sífilis secundária), com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente. O Guia de Vigilância em Saúde 2014 consta que no período de transmissibilidade a pessoa apresenta cancro duro, condiloma plano, placas mucosas e lesões úmidas, sendo que nesses casos o contato sexual sem o uso do preservativo é propício para a contaminação e desenvolvimento da infecção. Nos casos das gestantes, é importante ressaltar que seu parceiro sexual participe dos exames de pré-natal, evitando assim o desenvolvimento da infecção na gestante e futuramente no bebê, configurando assim a sífilis em gestante e a sífilis congênita (4).
Vale ressaltar que o variável número de parceiros (as) sem o uso de preservativo está aumentando, e consequentemente, aumentam as chances de transmissão da sífilis congênita, resultando em sequelas muito importantes como, por exemplo: sequelas neurológicas, cardíacas, visuais e osteomuscular para o feto (5).
Para um diagnóstico inicial é necessário realizar o teste rápido (não treponêmico), sendo ele a primeira opção de triagem, quando o resultado for positivo solicita-se a coleta venosa para a execução do exame laboratorial (treponêmico), em ambas as fases de atendimento se necessário pode ser realizado o exame clínico, somando assim para a conclusão do diagnóstico da infecção (6).
Atualmente, o principal tratamento para a sífilis é o medicamento Penicilina Benzatina, sendo a dosagem feita por solicitação médica. Vale ressaltar que durante e após o tratamento é necessário fortalecer a adesão ao uso do preservativo em relações sexuais, evitando assim a transmissão/reinfecção da doença (3).
Grande parte das pessoas acometidas pela infecção apresenta descompromisso com a própria saúde e consequentemente transmitem a sífilis para outras pessoas, aumentando assim a cadeia de transmissão. Observa-se que quando as pessoas não são devidamente esclarecidas acerca da prevenção, diagnóstico e tratamento, pode resultar no tratamento/ seguimento incorreto ou até mesmo na reinfecção desses indivíduos. Outro problema que pode dificultar o tratamento da sífilis adquirida no Brasil é a estrutura ineficiente da rede assistencial e os reduzidos números de profissionais devidamente capacitados (7).
Frente a esses problemas e devido à limitação de estudos abordando a temática da sífilis adquirida, percebe-se a importância de investigar as principais dificuldades que os usuários sentem para aderir ao tratamento da sífilis adquirida. Neste sentido, justifica-se a realização desde estudo, no intuito de promover conhecimento para o meio científico e para enfermagem, além de subsidiar informações que contribuirão para a promoção da saúde desta população. O presente estudo visa identificar na literatura científica as principais dificuldades encontradas para a adesão ao tratamento da sífilis adquirida.
Método
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura acerca das principais dificuldades encontradas para a adesão ao tratamento da sífilis adquirida. A revisão integrativa é considerada como uma ferramenta da Prática Baseada em Evidências (PBE). Sintetiza os resultados das pesquisas anteriores e compreende todos os estudos relacionados à questão norteadora que orienta a busca na literatura (8,9).
As etapas usadas para a elaboração deste artigo foram: 1) identificação do tema e seleção da hipótese ou questão da pesquisa, 2) critérios de inclusão e exclusão de estudos e busca na literatura, 3) definição das informações a serem extraídas dos estudos, 4) avaliação dos dados, 5) interpretação dos resultados, 6) síntese do conhecimento (8).
Para direcionar o estudo para o alcance do objetivo proposto, a seguinte pergunta foi formulada: Quais são as principais dificuldades para a adesão ao tratamento da sífilis adquirida?
Para alcançar ao objetivo proposto e responder a pergunta norteadora foram adotados os seguintes critérios de inclusão: artigos originais, disponíveis na íntegra, publicados entre 2000 e 2016 nos idiomas inglês, português e espanhol, nas seguintes bases de dados e bibliotecas virtuais: Lilacs, Medline, Scielo, BVS, Scopus e Web of Science, por meio dos descritores: sífilis, sífilis adquirida e reinfecção por sífilis.
Desta forma, a busca foi realizada entre Fevereiro a Maio de 2016. Para realizar a busca bibliográfica, foi adotada a estratégia PICO, representado da seguinte forma: P= Paciente/Problema, I= Intervenção ou indicadores, C= Comparação e O= Resultado/desfecho (10).
Para seleção dos artigos, foi feita a leitura previa dos títulos e resumos. Os artigos pré-selecionados foram submetidos à leitura na íntegra e à análise detalhada. Assim, ao atender aos critérios de inclusão, a busca resultou em 5.308 artigos. Após a leitura minuciosa dos artigos na integra, foram selecionados sete (7) estudos que estavam de acordo com os critérios de inclusão e a temática deste estudo.
Para seleção dos artigos, foi adotada a estratégia recomenda pelo grupo PRISMA, que orienta o que deve conter em um bom relato de revisão sem julgar se sua forma de elaboração foi adequada, conforme representado no fluxograma (Figura 1) (11).
Os dados extraídos dos artigos foram transferidos para um instrumento, elaborado pelos autores com base na literatura, que continha as seguintes variáveis: título, autor, ano, país, idioma, população, dificuldade para adesão ao tratamento.
No intuito de evitar erros na descrição dos dados, a leitura dos artigos e o preenchimento do instrumento foram realizados por dois pesquisadores independentes e os resultados foram comparados posteriormente com aqueles obtidos pelos autores deste artigo.
Resultados
O número total de artigos identificados nas bases e seus idiomas são apresentados na sequência, conforme Tabela 1.

Dos 5.308 artigos encontrados nas buscas, foram selecionados 7 que estavam relacionados a temática. Com relação aos estudos excluídos, a maioria abordava a temática sífilis congênita, e outros a temática de pessoas que vivem com HIV/Aids.
Os dados dos artigos selecionados para este estudo são apresentados no Quadro 1, conforme título, autores, ano de publicação do artigo, país, população e dificuldade para adesão ao tratamento.
Observou-se, por meio do Quadro 1, que a maioria dos artigos desta revisão foram publicados no ano de 2015 (42%), sendo que o Brasil foi o país com maior número de publicações (57%). Com relação a população pesquisada, houve uma variação dos sujeitos, sendo que parte dos estudos foram realizados com pessoas que não viviam com a sífilis. Ente as dificuldades para adesão ao tratamento da sífilis adquirida, podemos perceber uma diversidade de fatores, como por exemplo: falta de acesso a serviços que ofertem o tratamento, pessoas muito emagrecidas com pouco tecido muscular para aplicação da medicação, distância do serviço de saúde, dificuldades econômicas para transporte da pessoa até o serviço de saúde e o desconhecimento acerca da gratuidade dos insumos de prevenção, diagnóstico e tratamento nas unidades de saúde foram os fatores mais mencionados nas pesquisas, visando a ampliação da adesão dos usuários.
Discussão
Observou-se neste estudo, que houve uma diversidade de fatores que podem dificultar a adesão ao tratamento da sífilis adquirida, entre elas, pode se citar: diversidade de números de parceiros(as) sem o uso do preservativo, não tratamento da(as) parceria(as) sexual(ais), falta de fortalecimento das atividades de prevenção, não uso do preservativo, falta de adesão ao tratamento da(as) parceria(as) sexual(ais), aspectos relacionados aos baixos níveis sócio-econômicos-cultural e educacional, o local de administração do medicamento e o diagnóstico tardio. Desta forma, percebeu-se a necessidade de discutir cada um desses estudos, visando um conhecimento geral das pesquisas, no contexto da sífilis adquirida.
Em uma pesquisa realizada no México apontou que a problemática do aumento dos casos de sífilis adquirida é a diversidade de parcerias sexuais sem o uso do preservativo, justificando o aumento no número de pessoas infectadas (12). A grande problemática da sífilis adquirida se passa pela não testagem, tratamento e ou tratamento adequado da parceria sexual, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (13).
Estudo realizado em 2017 no Brasil com gestantes constatou que a maioria das parcerias sexuais não teve adesão ao tratamento adequado da sífilis, provocando assim a constante reinfecção destas (14). É importante para a gestante durante o exame de pré-natal, realizar o teste rápido da sífilis sendo este também na parceria sexual que deve acompanhá-la e tem o direito na realização dos exames (3).
Em Cuba no ano de 2006, homens e mulheres infectadas pela sífilis foram entrevistas quanto ao tratamento da sífilis. Desta forma, destacaram que a falta de fortalecimento das atividades educativas realizada pelos profissionais de saúde é uma das dificuldades encontradas para o tratamento, sendo este um fator primordial para o manejo e seguimento dos casos da infecção (15).
O fortalecimento das atividades de prevenção acontece por meio de capacitação dos profissionais envolvidos no atendimento, uma vez que grande parte dos serviços de saúde apresentam medo para realizar a técnica de administração da Penicilina quando prescrito (16).
Em outra pesquisa realizada no Brasil nos anos de 2006 e 2013 observou-se que de uma forma geral, as pessoas com vida sexual ativa não fazem o uso do preservativo, sendo esses homens e mulheres, que consequentemente se expõe a situações de risco constantemente. O contato com as lesões contagiantes (cancro duro e lesão secundária) é responsável por 95% dos casos (17).
A maioria das pessoas com vida sexual ativa não utilizam umas das tecnologias de mais fácil acesso, os preservativos masculino ou feminino. Observa-se que de fato o uso de tal tecnologia ainda é considerado baixa, em toda a vida (8%) ou nos últimos seis anos (16%) (18).
Uma pesquisa realizada com 10 enfermeiras das Estratégias de Saúde da Família, descreveu fatores que podem influenciar no sucesso para o tratamento da sífilis, como por exemplo: grau de escolaridade, falta de conhecimento acerca da doença e de suas consequências, podendo gerar conflitos, quando os parceiros associam a ocorrência à infidelidade da parceira, medo do local de administração da penicilina benzatina e também a unidade de administração do medicamento não estar próximo à residência do cliente (2).
O enfermeiro exerce um papel importante como educador, uma vez que ele é o profissional de saúde mais presente na fase assistencial onde lida diariamente com este público, pois além de possuir os conhecimentos científicos necessários, é o profissional que presta assistência, estabelecendo assim, na maioria das vezes, uma relação de cumplicidade com as mesmas. A sífilis se trata de uma IST de notificação compulsória segundo a Portaria n° 104, de 25 de janeiro de 2011 do Ministério da Saúde e é papel do enfermeiro em notificar (19).
Um estudo realizado mostra que vem sendo observado como principal resposta dos casos com complicações em decorrência da sífilis, o diagnóstico tardio que pode ser minimizado com a realização do teste rápido (20).
Uma vez que é de suma importância notificar os novos casos de sífilis adquirida, para identificar os possíveis agravos da doença, a população que está sob risco, podendo representar ameaças à saúde, que precisam ser detectados e controlados ainda em seus estágios iniciais. Esta notificação compulsória constitui na comunicação de casos individuais, podendo ser suspeitos e confirmados, incluindo agravos relacionados á doença, e é encaminhada ao setor epidemiologia, onde é alimentada a base de dados SINAN (3).

Conclusão
Por meio deste estudo, pode se concluir que um dos principais fatores evidenciados que compromete e dificulta o tratamento da sífilis adquirida é a captação da(as) parceria(as) sexual(ais) e o não uso do preservativo, a dificuldade de acesso à Unidade de Saúde para o tratamento e ainda o diagnóstico tardio por falta de capacitação das unidades de saúde.
A dificuldade na adesão ao tratamento da sífilis se passa pela não conscientização e banalização enquanto as práticas sexuais seguras, durante e após o tratamento, gerando assim um aumento de casos de transmissão/reinfecção, o que muitas das vezes pode estar associado a baixa escolaridade e ao uso de drogas, que poderá contribuir para um melhor aprofundamento na temática e ser trabalhado em estudos posteriores. Ressalta-se que durante a busca nas bases de dados encontrou-se algumas limitações, dentre elas o número de referências reduzido sobre a temática. Além disso, a disponibilidade dos estudos na integra, que dificultou a leitura e utilização do artigo neste estudo.
Espera-se que esta revisão da literatura possa contribuir para a melhoria na assistência de enfermagem na abordagem ao cliente, para a conscientização da população, mudança no estilo de vida, além da possibilidade de diminuir a cadeia de transmissão da sífilis adquirida por meio da educação dos parceiros.
Sendo assim, podemos observar com esse estudo, que diversos fatores se apresentam como dificultadores no tratamento da sífilis adquirida, e que os serviços de saúde precisam estar atentos a essas importantes particularidades.
Desta forma, acredita-se que novos estudos com outros tipos de delineamento metodológico sejam realizados, no intuito verificar outras dificuldades para a adesão ao tratamento da sífilis adquirida e possíveis formas de promoção e prevenção da infecção.