Introducción

Las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter urinario (ITU-CU) son el tipo más común de infección asociada a la atención de la salud (IAAS) de acuerdo al informe de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (1,2).
En 2018, el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) reportó la etiología de las principales infecciones nosocomiales presentadas en 219 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de 185 hospitales de España, siendo la neumonía relacionada con la ventilación mecánica (30,47%) la causa más común, seguida por la infección urinaria relacionada con catéter urinario (30,23%) (3,4). No obstante, Estados Unidos cuenta con una proporción del 24% de los pacientes hospitalizados que reciben un catéter urinario, donde se identificó una prevalencia puntual de 8,7% de ITU-CU (2).
En México, la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHoVE) define a las IAAS como “la condición localizada o generalizada resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina que no estaba presente o en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente a la unidad de atención a la salud, y que puede manifestarse incluso después de su egreso” (5).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en México se calcula que 450 mil casos de IAAS causan 32 muertes por cada 100 mil habitantes por año, cuyo costo de atención anual se aproxima a los 1.500 millones (6). Durante 2015 se notificaron 61.969 casos de IAAS con una tasa global de incidencia de 4,7 por 100 egresos hospitalarios. Se notificaron 3.624 defunciones asociadas a IAAS, con una tasa de letalidad de 5,8 por 100 casos (7). La RHoVE, en este mismo año, reportó que las principales IAAS fueron la infección del torrente sanguíneo (24%), neumonía asociada a la ventilación mecánica (20,7%) e infecciones del tracto urinario (15,7%) (7). Esta última con una tasa de incidencia de 7,4 por 1.000 días catéter urinario (8).
Es importante considerar que los principales factores de riesgo para adquirir una ITU-CU están relacionados con las prácticas de atención sanitaria, como son la contaminación de instrumentación o drenaje, inadecuada higiene de manos, permanencia prolongada del catéter urinario y manejo incorrecto del sistema de recolección. Los factores de riesgo relacionados con las características del paciente son el sexo femenino, la edad avanzada y el diagnóstico de diabetes tipo 2 (5).
En un hospital de tercer nivel en Yucatán, México, la tasa de incidencia global de IAAS en 2017 fue de 7,2 por 1.000 días de estancia hospitalaria, y la tasa de incidencia de ITU-CU fue de 9,2 por cada 1.000 días de catéter urinario. En lo que respecta al año 2016, la tasa de incidencia de IAAS fue de 6,6 por cada 1.000 días de estancia hospitalaria y la de ITU-CU fue de 4,3 por 1.000 días de catéter urinario. La UCI fue el tercer servicio con mayor incidencia de IAAS y la ITU-CU fue la más frecuente con un 30,7% de los casos reportados.(9) A partir de estos datos se observa un aumento en la incidencia de ITU-CU en Yucatán en comparación con años anteriores. Ante ello se han realizado diversos esfuerzos para reducir dichas infecciones, entre las que se encuentran el lavado de manos, la actualización y la capacitación al personal de salud sobre el procedimiento de inserción del catéter urinario, entre otras.
Sin embargo, dada la alta incidencia de IAAS en Yucatán, además de una mayor frecuencia de ITU-CU y la escasa información documentada acerca de las características de los pacientes que las desarrollan durante su estancia en las UCI, se decide realizar un estudio epidemiológico con el objetivo de determinar los factores asociados a las infecciones del tracto urinario asociado al catéter urinario en pacientes adultos de una UCI en Yucatán, México.

Método

Estudio epidemiológico, observacional, de casos y controles anidado o de grupo de riesgo (10,11). La cohorte dinámica de la que se seleccionaron los casos y controles consistía en 113 pacientes adultos ingresados en la UCI de un hospital de tercer nivel de Yucatán en el periodo de junio de 2017 a junio de 2018, a los que se dio seguimiento durante su estancia hospitalaria para evaluar el desarrollo de IAAS en relación al tipo de baño realizado. Los pacientes incluidos en el seguimiento contaban con menos de 48 h de ingreso a UCI y de colocación de catéter urinario. Dicho estudio se desarrolló con la finalidad de evaluar la efectividad de dos tipos de baño que se implementó en el hospital de interés, estos fueron: baño diario con toallitas impregnadas con clorhexidina al 2% (BADICLOREX®) y baño diario con agua y jabón (BAGUAJAB®). Ambos cuidados fueron empleados en igual proporción en los sujetos de la cohorte, el 50% fue expuesto a baño con clorhexidina y el 50% al baño con agua y jabón. Cabe mencionar que previo al inicio del estudio todo el personal de enfermería fue capacitado para la higiene de manos y de las dos técnicas de baño.
En dicha cohorte, los pacientes con catéter urinario que desarrollaron una infección del tracto urinario diagnosticada a través de urocultivo durante su estancia en la UCI fueron 23, por lo que fue el número de casos para el presente estudio. El grupo control fue seleccionado de la misma cohorte, contaban con catéter urinario y fueron pareados por edad (+/- 5 años) y sexo a razón 1:2. Debido a la falta de pacientes en ciertos intervalos de edad, solo pudieron obtenerse 45 controles. Ninguno de los casos y controles presentaba infección de vías urinarias o sintomatología sugerente a su ingreso a la UCI.
Para el desarrollo del presente estudio se recolectaron los datos a través de la revisión de expedientes clínicos, por medio de la cédula de vigilancia epidemiológica hospitalaria. Dicha cédula no se considera un instrumento, ya que su intención es capturar toda la información necesaria para la notificación de infecciones asociadas a la atención de la salud. Para este estudio se consideraron las variables de sexo del paciente, edad al ingreso a UCI, días de estancia en UCI, técnica de baño diario (determinada por la cohorte original), número de catéteres urinarios instalados durante su estancia, días de permanencia de cada catéter vesical y puntuación APACHE II al momento del ingreso a la UCI como los factores a analizar.
La escala APACHE II (Evaluación de fisiología aguda y salud crónica II) evalúa diversos parámetros fisiológicos del paciente, así como la edad y enfermedades crónicas, dentro de las primeras 24 h de la admisión a UCI, lo que permite evaluar la condición del sujeto y estimar el riesgo de muerte dentro de dicha hospitalización; y continúa siendo una herramienta confiable en ese sentido, en el ámbito mundial (12).
Se realizó un análisis descriptivo de las características de casos y controles, para comparar las variables categóricas se aplicó la prueba de Chi cuadrado y la prueba de T Student para variables continuas, previa valoración de la normalidad por medio del test de Shapiro–Wilk. Finalmente se diseñaron varios modelos de regresión logística para determinar los factores asociados que explican mejor el desarrollo de una ITU-CU en los sujetos de estudio.
Se consideró un nivel de confianza del 95% y la significancia estadística para un valor de p≤ 0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico STATA 14.1.

Aspectos bioéticos
La presente investigación se llevó a cabo bajo la aprobación del Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de Yucatán, con número de registro 11/18.
Se considera una investigación sin riesgo para los sujetos de estudio (de acuerdo a la Ley General de Salud en Materia de Investigación) (13), quienes habían otorgado su consentimiento informado para el uso de la información de su expediente y la vigilancia activa de IAAS.
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 (14), del expediente clínico, todos los datos obtenidos como resultado de la investigación serán utilizados para fines académicos y de investigación, conservando la confidencialidad de los datos personales recolectados.

Resultados

Durante el periodo de recolección de datos se identificaron 113 pacientes pertenecientes a la cohorte, fueron seleccionados los 23 casos con ITU-CU, así como 45 controles pareados aleatoriamente por edad y sexo.

Características clínicas de los sujetos de estudio
Respecto a la distribución de los casos, el 35% fue hombre y el 65% mujer, en los controles el 36% fue hombre y el 64% mujer, estadísticamente no había diferencia entre ambos grupos (p= 0,95).
La media de edad en los casos y los controles fue de 46 años, estadísticamente no se observó diferencia entre ambos grupos (p= 0,95). El promedio de días de estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 11,73 días (DE 10,18) en los casos y de 7,2 días en los controles (DE 8,98) (Tabla 1).

Técnica de baño empleada
El 13,04% de los casos y 42,22% de los controles estuvieron expuestos a baño con clorhexidina; se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p= 0,015). En la cohorte dinámica de la que se seleccionaron los casos y controles, el porcentaje de asignación a cada tipo de baño era el mismo (50/50).

Puntuación APACHE II
La puntuación APACHE II en los casos tuvo una media de 20,34 puntos y en los controles una media de 14,7 puntos, con lo anterior se determinó una diferencia significativa en la puntuación APACHE II entre ambos grupos (p= 0,01). La puntuación APACHE II máxima en los casos fue de 42 puntos en los controles y 34 puntos en los casos. El 30% de los casos y un 9% controles tuvo más de 25 puntos, estos resultados mostraron una diferencia en cuanto a la puntuación APACHE II entre ambos grupos (p= 0,022).

Características relacionadas con el catéter urinario
La media de permanencia del catéter urinario por paciente fue de 13,78 días en los casos (DE 9,56) y de 10,3 en los controles (DE 11,51). En los casos se instalaron un total de 36 catéteres urinarios y 53 en los controles. A partir de lo anterior se observó que el 8,33% y el 13,21% de los casos y los controles respectivamente permanecieron con un mismo catéter instalado por más de 15 días. Los valores obtenidos no tienen diferencia significativa (p= 0,256).
El 13,04% de los casos y el 2,22% de los controles se les instaló un total de tres catéteres durante su estancia en UCI (es decir, tuvieron dos cambios de catéter). La media de permanencia de la primera sonda instalada a los pacientes (n= 67) fue de 7,16 (DE 4,17, rango de 1 a 23 días). En los controles (n= 45) la media fue de 7,48 (DE 4,36, rango de 1 a 15). En los casos (n= 23) la media fue de 7.0 (DE 4.1, rango de 1 a 23).
La media de permanencia de la segunda sonda instalada a los pacientes que la requirieron (n= 19) fue de 14,26 días (DE 8,34, rango de 0 a 30 días). En los controles que requirieron segunda sonda durante su estancia en la TI (n= 9) la media fue de 16,3 (DE 10,69, rango de 0 a 30 días). En los casos que la requirieron (n= 10) la media de fue 12,4 (DE 5,44, rango de 0 a 19 días). Estos 19 pacientes permanecieron en la TI 17,52 días en promedio (DE 11,77, rango de 2 a 41 días).
Existieron cuatro pacientes que requirieron la instalación de una tercera sonda. La media de permanencia de la tercera sonda fue de 7,0 días (DE 0,82, rango de seis a ocho días). De estos pacientes, uno era control y tres eran casos. Estos pacientes permanecieron hospitalizados en la TI 28,75 días en promedio (DE 8,34, rango de 23 a 41 días).
La necesidad de instalación de una segunda o tercera sonda, a decisión del  personal de enfermería responsable del paciente, se debió a desperfectos en su funcionalidad, incluyendo fugas, ruptura de globo o salida espontánea de la sonda.

Modelos de asociación
Se diseñaron tres modelos de regresión logística en las que se incluyó una variable dependiente (ITU-CU) y variables independientes (días de estancia hospitalaria, días de catéter urinario, puntuación APACHE II y técnica de baño), con estos modelos se determinaron los factores asociados al desarrollo de ITU-CU en los sujetos de estudio (Tabla 2).

Modelo 1: este modelo representó la probabilidad de desarrollar una ITU-CU considerando las variables días de estancia de 7 a 21 días, días de estancia mayor a 21 días, días catéter mayor a 15 días, puntuación APACHE II mayor a 25 puntos y el baño con clorhexidina, con un intervalo de confianza de 95% y un valor de p de 0,0003. Las variables estadísticamente significativas fueron la puntuación APACHE II mayor a 25 puntos con una RM de 8,28 (p= 0,02), es decir que los pacientes cuya puntuación APACHE II fue mayor a 25, tenían 8,28 veces más probabilidad de desarrollar una ITU-CU en comparación de los que tuvieron una puntuación menor. El baño con clorhexidina tuvo una RM de 0,07 (p= 0,005), este resultó ser un factor protector disminuyendo en un 93% el riesgo de desarrollar la infección.
Modelo 2: a partir de este modelo se eliminaron los posibles factores de confusión y se probó el modelo con las variables días de estancia mayor a siete días, días catéter mayor a 15 días, puntuación APACHE II mayor a 25 puntos y el baño con clorhexidina, aunque estadísticamente el modelo fue significativo, no se determinaron sus variables como los principales factores asociados a la ITU-CU. Las variables estadísticamente significativas fueron la puntuación APACHE II mayor a 25 puntos (RM 7,31, p= 0,02) y el baño con clorhexidina (RM 0,08, p=0,006).
Modelo 3: se identificó que las variables: días de catéter urinario mayor a 15 días y estancia en UCI mayor a siete presentaban covarianza positiva (p= 1), por lo que se excluyó este último del modelo. Los sujetos con más de 15 días de catéter urinario y aquellos con puntuación APACHE II mayor de 25 puntos a su ingreso tuvieron casi siete veces el riesgo de presentar una ITU-CU en comparación con lo que tuvieron menos (valores p= 0,013 y p= 0,005, respectivamente). Por otro lado, aquellos que recibieron baño con clorhexidina durante su estancia en UCI tuvieron una reducción del 92% del riesgo de presentar ITU-CU, en comparación con los expuestos a otra técnica de baño (valor p= 0,005) (Tabla 2).

Etiología y farmacorresistencia
Se realizó un análisis descriptivo secundario de los 39 urocultivos efectuados en los 23 casos. A cada paciente se hizo como mínimo dos urocultivos (ante la sospecha de ITU-CU y de seguimiento hasta su remisión).
Las enterobacterias (41%) y los hongos (31%) fueron los agentes causales más comunes en este tipo de infecciones. Del mismo modo se analizó la resistencia de estas bacterias a los antibióticos más utilizados en este medio, la Escherichia coli mostró resistencia a los betalactámicos y en menor proporción a los aminoglucosidos; Enterococcus faecalis mostró resistencia a aminoglucosidos, quinolonas y lincomicinas; Klebsiella pneumoniae y Pseudomona Aeruginosa mostraron resistencia a betalactámicos y sulfamidas (Figura 1).

El hongo más habitual fue la Candida albicans; sin embargo, no se registraron pruebas de sensibilidad antifúngica para este grupo.

Discusión

Los principales factores de riesgo asociados a la ITU-CU fueron los días de estancia hospitalaria, la gravedad del estado de salud del paciente al momento de su ingreso a la UCI (APACHE II) y los días de permanencia del catéter urinario, se observó que el baño con clorhexidina tiene un efecto protector para el desarrollo de la enfermedad. Noto et al. (15), en su estudio acerca del uso de clorhexidina en el baño de pacientes críticos, concluyó que esta exposición no reduce la incidencia de las infecciones nosocomiales. En este trabajo, al realizar un pareamiento de casos y controles por edad y sexo, se lograron controlar las variables confusoras que pudieron afectar los resultados de Noto.
Por otro lado, en el estudio realizado por Fasugba (2), en 2019, menciona que el uso de una solución de clorhexidina para la limpieza del meato urinario antes de la inserción del catéter disminuye la incidencia de ITU en un 94% (0,06, IC 95% 0,01-0,32, p= 0,00080). Coincidiendo con el presente estudio donde se puede confirmar que el baño con toallitas impregnadas con clorhexidina al 2% es un factor protector en el desarrollo de ITU-CU, es decir que los pacientes que fueron expuestos a baño con clorhexidina tienen 92% menos probabilidad (1-0,08= 0,92) de desarrollar la infección en comparación a los que se bañaron únicamente con agua y jabón. Asimismo, en un meta-análisis realizado por Frost (16) se estimó que el baño diario con clorhexidina reduce la ITU-CU en la UCI aproximadamente un 7% (Bayesiana RE-IRR= 0,93, 95% IC 0,45-1,66). Sin embargo, Huang (17) en 2019 efectuó un ensayo aleatorizado en 53 hospitales donde concluye que el baño con clorhexidina universal y mupirocina dirigido a pacientes con Staphylococcus aureus resistente no redujo significativamente los organismos resistentes a múltiples fármacos en los pacientes no críticos. Por tanto, ante los diversos resultados de la efectividad de la clorhexidina en estas infecciones, algunos estudios recomiendan incrementar el número de investigaciones para identificar con mayor precisión la efectividad del baño o limpieza del meato urinario con clorhexidina para disminuir la incidencia de ITU (18,19).  
Factores asociados al desarrollo de ITU-CU en pacientes de UCI son los días de permanencia del catéter urinario mayor a 15 días, la puntuación APACHE II mayor a 25 puntos al momento de su ingreso a la unidad, es decir, la gravedad del estado de salud de los pacientes al momento de su ingreso es un factor de riesgo para el desarrollo de la infección. De igual manera, a medida que se prolongan los días de permanencia del catéter urinario, el paciente aumenta el riesgo de desarrollar una ITU-CU, esto es similar al estudio de Fong-Reyes et al. (20) que describe que los pacientes con un periodo de permanencia del catéter urinario por más de 15 días desarrollan la infección en un 62,2%. Aunado a lo anterior, y coincidiendo con los datos hallados en el estudio, Rezai (21) en 2017, estudió 1.409 casos (11,648 días de catéter), entre los cuales 256 (18,2%) presentaron ITU-CU equivalente a 21,9 casos por 1.000 días de catéter; entre los factores relacionados con la ITU destacan la edad de los pacientes y el tiempo de cateterización (p= 0,015 y 0,001, respectivamente).
Existe una controversia sobre la fuerte correlación entre el tiempo que el paciente tiene instalado el catéter de Foley y la incidencia de ITU, ya que en algunos hospitales ha aumentado el enfoque para la extracción temprana del catéter. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han hecho énfasis de que la ITU-CU es una condición adquirida “prevenible”; sin embargo, en la cohorte estudiada por Gillen et al. (22) este protocolo de eliminar la sonda Foley de manera temprana no produjo reducción de la ITU, y comentan que posiblemente se debió por la movilidad de los pacientes a otra área.
Los microorganismos más comunes identificados fueron la Escherichia coli, Enterococcus faecalis y Candida albicans. En cuanto a la resistencia a antimicrobianos se observó una marcada resistencia a betalactámicos, aminoglucosidos y sulfamidas. El uso de medicamentos de amplio espectro como la piperaciclina/tazobactam y meropenen en el tratamiento de ITU-CU tiene repercusiones en los costos de estancia hospitalaria y muestra la resistencia de los microorganismos a los antibióticos utilizados comúnmente en el tratamiento de estas infecciones. Al igual que Flores-Mireles (23), los autores del presente artículo consideran que las altas tasas de incidencia y el aumento en la resistencia antimicrobiana entre los uropatógenos pueden aumentar en gran medida el costo del manejo y tratamiento de estas infecciones.
Aunque los resultados del estudio fueron significativos, su interpretación debe tomarse con cautela, Dado el tamaño reducido de la muestra, el pareamiento no permitió tener un control exacto de los controles dando como resultado un control menos de lo esperado (45 sujetos).

Conclusiones

Los principales factores asociados al desarrollo de ITU-CU son la gravedad del estado de salud del paciente al momento de su ingreso (puntuación APACHE II) y el tiempo de permanencia prolongado del catéter urinario. El baño con toallitas impregnadas con clorhexidina es un factor protector en el desarrollo de la enfermedad para la población estudiada; sin embargo, sería deseable replicar el estudio donde se incremente el número de la muestra.
Se recomienda una vigilancia más estrecha en los pacientes que a su ingreso a la UCI tengan una puntuación APACHE II mayor a 25 puntos, así como en los pacientes que se instale más de un catéter urinario en la unidad. Es importante considerar el apego al protocolo de “Cuidado del paciente con catéter urinario” (24) y unificar los días de permanencia máximos del catéter en el paciente (permanencia recomendada para catéter de látex máximo de 14 días) dado que se observaron sujetos con más de 15 días de permanencia del catéter. Lo anterior, con la finalidad de estandarizar el cuidado de enfermería para el paciente con catéter urinario y que también sea de utilidad para el equipo multidisciplinario que interviene en la atención brindada al paciente.
Dada la alta incidencia de hongos de la familia de la Candida se recomienda la realización de pruebas de sensibilidad antifúngica en las UCI y encaminar el tratamiento farmacológico hacia estos,
Se sugiere realizar otros estudios de economía de la salud, para conocer el impacto de estrategias para la prevención la ITU-CU en las unidades hospitalarias y en los usuarios de los servicios de salud. Asimismo, ante los días con catéter en los pacientes, se pudiera hacer un estudio piloto para implementar el protocolo de extracción temprana del catéter para analizar si contribuye a la disminución de las ITU, De igual forma, sería preciso evaluar el apego del personal de enfermería al protocolo para la estandarización del cuidado al paciente con sonda vesical emitido por la Comisión Permanente de Enfermería.

Agradecimientos

Al personal de salud del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán por su colaboración en la recolección de los datos.
A: MCE, Eloisa Puck Kú, MIS, Laura Ortiz Gómez, LE, Raquel de los Ángeles Cámara Herrera y LE, Samuel Azcorra Euan por su participación y colaboración en el desarrollo de la investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiación

La presente investigación no recibió ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.