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ENERO 2021 N° 1 Volumen 11

ANTICOAGULACIÓN CON CITRATO AL 4% Y VIDA MEDIA DEL FILTRO EN TRRC EN PACIENTES CRÍTICOS

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Pool-Cordero MB, Novelo-Góngora A, May-Uitz S. Anticoagulación con citrato al 4% y vida media del filtro en TRRC en pacientes críticos. Rev. iberoam. Educ. investi. Enferm. 2021; 11(1):27-37.

Autores

1 Marcela Beatriz Pool-Cordero, 2 Andony Novelo-Góngora, 3 Saúl May-Uitz

1 Licenciado/a en Enfermería. Universidad Autónoma de Yucatán. Facultad de Enfermería. Unidad de Postgrado e Investigación. Especialización en Enfermería en Terapia Intensiva. México.
2 Licenciado/a en Enfermería. Universidad Autónoma de Yucatán. Facultad de Enfermería. Unidad de Postgrado e Investigación. Especialización en Enfermería en Terapia Intensiva. México.
3 Doctor en Ciencias de Enfermería. Docente de tiempo completo en Universidad Autónoma de Yucatán. Facultad de Enfermería. Unidad de Posgrado e Investigación. México.

Contacto:

Email: marce.pcordero@gmail.com

Resumen

Introducción: la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es una alternativa para sustituir la función renal en pacientes críticos con lesión renal aguda (LRA). El uso de estrategias de anticoagulación que aseguren una mayor sobrevida del filtro constituye una intervención importante en la práctica. El anticoagulante empleado frecuentemente es la heparina no fraccionada, existen otros anticoagulantes que han demostrado eficacia.
Objetivo: determinar si la anticoagulación regional con citrato al 4% prolonga la vida media del filtro en comparación a la heparina no fraccionada durante la TRRC en pacientes adultos críticos, mediante una revisión bibliográfica.
Metodología: revisión bibliográfica bajo el método de Enfermería Basada en Evidencia (EBE). Se realizó la búsqueda en las bases de datos PubMed, SpringerLink, Wiley Online Library, LILACS y ScienceDirect. Se incluyeron artículos no mayores a cinco años, en los idiomas inglés y español. Como estrategia de búsqueda se emplearon operadores booleanos AND/NOT. Se aplicaron criterios de elegibilidad y exclusión previamente establecidos. Se evaluó la calidad de la evidencia a través de instrumentos del programa CASPe. Para la interpretación se usaron escalas SING y Sackett para asignar un nivel de evidencia y grado de recomendación.
Resultados: fueron seleccionados 42 artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad, de acuerdo la lectura crítica y la graduación del nivel de evidencia, fueron seleccionados 10.
Conclusiones: la ARC es una estrategia eficaz para aumentar la vida media del filtro extracorpóreo en la TRRC. Además, disminuye las complicaciones asociadas a la anticoagulación y el riesgo de obstrucción.

Palabras clave:

citrato de sodio; heparina; anticoagulantes; adultos; unidad de cuidados intensivos terapia de reemplazo renal continuo

Title:

Anticoagulation with 4% citrate and filter half-life in crrt in critical patients

Abstract:

Introduction: continuous renal replacement therapy (CRRT) is an alternative to replace kidney function in critical patients with acute kidney injury (AKI). The use of anticoagulation strategies to ensure increased filter survival is an important intervention in practice. A commonly used anticoagulant is unfractionated heparin, but other anticoagulants have also been shown to be effective.
Purpose: to assess whether regional anticoagulation with 4% citrate prolongs filter half-life compared to unfractionated heparin during CRRT in critically ill adult patients, by means of a literature review.
Methods: a literature review using the evidence-based nursing (EBN) method. The literature search was made in the databases PubMed, SpringerLink, Wiley Online Library, LILACS, and ScienceDirect. Papers published in the last five years in English or Spanish were included. Boolean operators AND/NOT were used as a search strategy. Previously established eligibility and exclusion criteria were applied. The quality of evidence was evaluated through CASPe program tools. SING and Sackett scales were used for interpretation to assign levels of evidence and strengths of recommendation.
Results: 42 articles were selected that met the eligibility criteria, based on critical reading and grading of the level of evidence; of them, 10 were selected.
Conclusion: regional anticoagulation with citrate is an effective strategy to extend the half-life of the extracorporeal filter in CRRT. Moreover, it decreases complications associated with anticoagulation and the risk of obstruction.

Keywords:

sodium citrate; heparin; anticoagulants; adults; intensive care unitcontinuous renal replacement therapy

Portugues

Título:

Anticoagulação com citrato de 4% e meia-vida do filtro na TRRC e, pacientes críticos

Resumo:

Introdução: a terapia de reposição renal contínua (TRRC) é uma alternativa para substituir a função renal em pacientes críticos om lesão renal aguda (LRA). O uso de estratégias de anticoagulação que maximizam a sobrevida do filtro consiste em uma intervenção importante na prática. O anticoagulante aplicado freqüentemente é a heparina não fracionada, existem outros anticoagulantes que também se mostraram eficácia.
Objetivo: determinar a eficácia da anticoagulação regional com citrato de 4% (ARC) na meia-vida do filtro perante a heparina não fracionada, durante a TRRC em adultos críticos mediante revisão bibliográfica.
Metodologia: revisão bibliográfica segundo o método de Enfermagem Baseada em Evidências (EBE). A pesquisa foi realizada nos bancos de dados PubMed, SpringerLink, Wiley Online Library, LILACS e ScienceDirect. Foram incluídos artigos com não mais de 5 anos, nos idiomas inglês e espanhol. Como estratégia de pesquisa, foram utilizados os operadores booleanos AND - NOT. Foram aplicados critérios de elegibilidade e exclusão previamente estabelecidos. A quantidade de evidências foi avaliada através de instrumentos do programa CASPe. Para a interpretação, foram usadas escalas SING e Sackett para designar um nível de evidência e um grau de recomendação. Resultados: foram identificados 42 artigos que cumpriam os critérios de elegibilidade, dos quais 10 foram selecionados com base na revisão crítica e graduação do nível de evidência.
Conclusões: a ARC é uma estratégia eficaz para aumentar a vida média do filtro extracorpóreo na TRRC. Além disso, diminui as complicações associadas à coagulação e o risco de obstrução.

Palavras-chave:

citrato de sódio; heparina; anticoagulantes; adultos; unidade de cuidados intensivosterapia de reposição renal contínua

Introducción

La lesión renal aguda (LRA) secundaria de diferentes padecimientos clínicos, propios del paciente crítico como la sepsis, quemaduras severas, traumatismo, intoxicación o complicaciones metabólicas, resulta de gran importancia, no solo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, sino que también implica grandes costos para las instituciones de salud (1,2).
Es difícil estimar una incidencia y prevalencia global de LRA; sin embargo, se estima en promedio de 144 a 759 casos por millón de población (pmp) de pacientes con LRA son tratados con algún tipo de terapia de reemplazo renal. Asimismo, la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) está disponible en 42% de los países (3,4).
En ese sentido, una alternativa prometedora para los pacientes con LRA en las unidades de cuidados críticos es la TRRC, ya que purifica la sangre de manera extracorpórea, sustituyendo la función renal durante las 24 horas del día. Fundamentalmente el éxito de la terapia depende de la administración de una dosis de diálisis efectiva, y es directamente proporcional a la duración del filtro (5).
Por otra parte, la interrupción prematura de la TRRC, y por ende la disminución del tiempo de esta, generalmente se relaciona con la coagulación del circuito o filtro y esto puede atribuirse a diferentes factores, como es el acceso venoso, factores relacionados con el circuito, aquellos que afectan la fracción de filtración, presiones del filtro, estancamiento sanguíneo, anticoagulación y factores del paciente (6).
Ciertamente, la anticoagulación del circuito de la TRRC es necesaria debido a que la trombosis del filtro ocasiona un funcionamiento inadecuado y más costos para la terapia sustitutiva. Una vez que la sangre entra en contacto con el circuito se activan los sistemas de coagulación sanguínea, de manera que debe acompañarse de un método que evite que esto suceda (7).
La TRRC ofrece dos mecanismos de anticoagulación: la sistémica y la regional. En casos en los que la anticoagulación esté contraindicada se ha sugerido el uso de soluciones isotónicas como la técnica de dilución sanguínea (6,8).
Hoy en día, las estrategias de anticoagulación empleadas en la TRRC son: la anticoagulación sistémica con heparina no fraccionada, siendo la más utilizada en este medio, a pesar de las complicaciones sistémicas que condiciona, heparina de bajo peso molecular y el citrato. Cabe resaltar que cada uno ejerce una acción distinta sobre la cascada de coagulación. Particularmente el citrato tiene la capacidad de quelar el calcio, originando una caída aguda del calcio ionizado (Cai), un cofactor esencial en las tres vías de coagulación, resultando en la inhibición de la formación de trombina (6,7,9).
En efecto, la efectividad de la anticoagulación regional con citrato (ARC) en la TRRC es conocida especialmente por el costo del citrato y el menor riesgo de sangrado en comparación con la heparina (5,8). Sin embargo, su uso depende de condiciones clínicas que pueden predisponer la toxicidad por citrato como: insuficiencia hepática fulminante, choque cardiogénico (hipoperfusión hepática y del músculo estriado), uso de anfetaminas, pancreatitis grave, síndrome de lisis tumoral, envenenamiento por etilenglicol o cianuro, cistopatías mitocondriales y el uso de antirretrovirales. En estas condiciones el uso del citrato debe ser con mayor cautela aumentando la dosis de TRRC y monitorizando los análisis de laboratorio con mayor frecuencia (6).
A pesar de la efectividad demostrada en el uso de citrato se han descrito complicaciones asociadas al uso de este como riesgo de hipocalcemia severa, hiponatremia, alcalosis metabólica, mayor riesgo de arritmias graves de difícil manejo independiente de la administración simultánea de cloruro de calcio, hipernatremia, además de que la aplicación de los protocolos suele ser compleja y la monitorización más cara en algunos protocolos (monitoreo del calcio iónico al salir del dializador y controles horarios del Ca iónico sistémico) (10).
Sin duda la ARC en la TRRC es poco conocida, a pesar de la evidencia de su efectividad, aunque se desconoce la razón por la que su uso no está en práctica. El papel que desempeña el personal de enfermería en el manejo del paciente con TRRC es fundamental; en este sentido, la enfermera debe tener los conocimientos y habilidades para resolver los problemas y prevenir las complicaciones, para ello es imprescindible tener conocimientos sólidos, basados no solo en lo empírico, sino que también en la mejor evidencia científica. Por ello, la presente investigación tiene como propósito, a través de una revisión bibliográfica de la evidencia disponible, determinar si la anticoagulación regional con citrato al 4% prolonga la vida media del filtro en comparación a la heparina no fraccionada durante la TRRC en adultos críticos.

Metodología

Revisión bibliográfica bajo el método Enfermería Basada en Evidencia (EBE). A partir de la experiencia de los autores se plantearon preguntas susceptibles de respuesta, que posteriormente sirvieron como guía para el análisis del problema y sus componentes, para dar lugar a la pregunta PICO (Figura 1).

Posterior al análisis de los elementos de la pregunta PICO se planteó la siguiente pregunta: ¿puede la anticoagulación regional con citrato prolongar la vida media del filtro en comparación con la anticoagulación sistémica con heparina en la TRRC en adultos críticos?
A partir de la pregunta PICO e identificados sus elementos se realizó la traducción a un lenguaje documental de acuerdo con el Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) (11) y el Medical Subject Headings (MESH) (12) para disponer de un lenguaje controlado para una búsqueda efectiva (Tabla 1).

Para la revisión bibliográfica se emplearon las bases de datos: PubMed, SpringerLink, Wiley Online Library, LILACS y ScienceDirect. Durante la búsqueda de la evidencia fueron empleados operadores booleanos (AND - NOT) y limitadores (* y ()), sin límite de idiomas.
Para la selección y descarte de los artículos se consideró inicialmente la lectura de los títulos y resumen de estos para identificar la evidencia relacionada con la pregunta PICO  (Figura 2).

Para la selección de los artículos se consideraron los siguientes criterios de elegibilidad:

  • Evidencia publicada con la siguiente metodología: revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y casos y controles.
  • Población: estudios realizados en pacientes adultos críticos (>18 años) sometidos a terapia de reemplazo renal continua en unidades de cuidados intensivos.
  • Evidencia de estudios que comparen la ARC con la anticoagulación con heparina u otros anticoagulantes en la TRRC.

Para la exclusión de los artículos se consideraron los siguientes criterios:

  • Estudios de cohorte, observacionales y descriptivos con un bajo nivel de evidencia y alto riesgo de sesgo en el desarrollo y resultados.
  • Evidencia de estudios realizados en población neonatal y menores de 18 años.
  • Evidencia que compare el uso de ARC con otros anticoagulantes sin incluir a la heparina.
  • Evidencia que compare el uso de heparina con otros anticoagulantes.
  • Evidencia que compare la anticoagulación sistémica de citrato 4% y heparina en la TRRC.
  • Evidencia en la que no se tuviera acceso al Full Text para la lectura crítica.

Posterior a la aplicación de los criterios de elegibilidad y exclusión fueron seleccionadas revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y controlados, y estudios de casos y controles que hayan sido publicados con en el periodo de 2015 a 2020
(< 5 años), esto con la finalidad de obtener la mejor evidencia. Fueron excluidos estudios con metodología de cohortes y descriptivos, y aquellos que fueron desarrollados en una población diferente a la descrita, asimismo, se descartaron artículos publicados hace más de 5 años (Figura 2).
Para el análisis de la evidencia se realizó la lectura crítica mediante la aplicación de instrumentos del Programa de Habilidades en Lectura Crítica en español CASPe (Critical Appraisal Skills Programme español) (13-15), dicha herramienta toma en cuenta tres aspectos generales: ¿son válidos esos resultados?, ¿cuáles son los resultados?, ¿son aplicables en tu medio?, a partir de esto permite al lector pensar en forma sistemática sobre esos tres aspectos de acuerdo con el diseño de los estudios. Para graduar el nivel de evidencia y grado de recomendación de los artículos se emplearon las escalas Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la Clasificación de los Niveles de Evidencia según Sackett tomando en cuenta las características metodológicas de cada uno (Tabla 2).

Resultados

Como resultado de la búsqueda se encontraron un total de 307 artículos, los cuales, al aplicar los criterios de elegibilidad, 42 fueron seleccionados para la lectura crítica y a partir de esta se seleccionaron 10 artículos (Tabla 2). En la Figura 3 se observan las características metodológicas de los artículos seleccionados.

Discusión

En la actualidad, la anticoagulación sistémica con heparina es la estrategia más utilizada; sin embargo, se ha asociado a complicaciones importantes en el estado de salud del paciente como las hemorragias, además de que la vida media del filtro es menor a la recomendada por el fabricante.
Independientemente del modelo y la marca del filtro se estima que su vida promedio es de 24 a 72 horas, y de al menos 24 horas en los pacientes con sepsis. En la práctica clínica se puede observar que la vida promedio del filtro es menor a la establecida, esto tiene repercusiones en la dosis de TRRC, que se traduce a una inadecuada terapia de reemplazo renal, aumento en costos y recursos de las unidades críticas.
De acuerdo con la interpretación de la evidencia, la ARC demostró tener mejores resultados en cuanto a la supervivencia del filtro en el circuito extracorpóreo, así como otros beneficios en comparación con la heparina.
En esta revisión, la vida media del filtro tuvo un rango de 39 a 60 horas promedio con ARC, en comparación de la anticoagulación sistémica con heparina con un rango de 21,2 a 31,04 horas (18,22,26). Además de prolongar la vida del filtro, la ARC tiene menor riesgo de pérdida del circuito, falla del filtro y menos casos de hemorragia secundaria a la anticoagulación.
Otra de las ventajas encontradas en esta revisión, es la seguridad de la ARC en pacientes con insuficiencia hepática que requieren TRRC. Zhang et al. (22,24) concluyen que la ARC es segura y efectiva, además puede prolongar significativamente la vida útil del filtro y reducir el riesgo de sangrado. En los pacientes con disfunción multiorgánica ha demostrado mejor depuración de la creatinina, nitrógeno ureico y ácido úrico en sangre (23). En pacientes con contraindicación de heparina, el tiempo de vida fue mayor con ARC en comparación con solución salina (25).
Algunas de las complicaciones metabólicas asociadas a la ARC en comparación con la heparina son la disminución del calcio sérico (hipocalcemia) y la alcalosis metabólica, como consecuencia de la inhibición de la cascada de coagulación dependiente de calcio, y el metabolismo del citrato en el hígado; sin embargo, se ha demostrado que, con un protocolo de predilución y sustitución de calcio, estas complicaciones son menos significativas y con menor repercusión en el estado de salud del paciente.
A pesar de las ventajas que ofrece la ARC, tanto la anticoagulación con heparina y la ARC poseen riesgos: la heparina puede facilitar la trombocitopenia inducida por heparina, y el citrato la alcalosis metabólica y la hipocalcemia. Por lo anterior es importante considerar otros factores que influyen en la TRRC, las condiciones clínicas del paciente, el circuito y el catéter de acceso central.
En Yucatán, la ARC es poco conocida a pesar de la evidencia científica documentada que demuestra su eficacia en la TRRC. La estrategia de anticoagulación empleada con mayor frecuencia es la sistémica con heparina; no obstante, la vida media del filtro es reducida.

Conclusión

La TRRC se considera como una de las intervenciones que actualmente causan gran impacto en el tratamiento de los pacientes críticos y es importante considerar alternativas que mejoren la supervivencia del filtro extracorpóreo.
A pesar de que la evidencia actual ha demostrado la efectividad de la ARC en las unidades de cuidados críticos, estas investigaciones han sido realizadas en países de primer mundo; sin embargo, en México la aplicación de esta estrategia terapéutica es escasa debido a que aún no se ha desarrollado un protocolo de ARC para la TRRC. Por lo anterior es transcendental desarrollar investigaciones en el área de enfermería que permitan tener resultados en este medio con solidez científica, con el objetivo de emitir evidencia que permita mejorar esta práctica.
A través de esta revisión se puede concluir que la ARC aumenta significativamente la vida media del filtro en el circuito extracorpóreo; además, disminuye el riesgo de complicaciones como la hemorragia. Es relevante mencionar que, a pesar de que algunos autores asocian el uso de la ARC a complicaciones metabólicas, la evidencia sugiere que, con la aplicación adecuada de un protocolo de sustitución de calcio, estas complicaciones son menos significativas.
Considerando los altos costos de la TRRC y los recursos humanos implicados en el manejo, la ARC es una estrategia factible en las unidades de cuidados críticos. No obstante, la capacitación del personal de enfermería y la difusión de estas estrategias son fundamentales para el cuidado de los pacientes con TRRC. Lo anterior tiene beneficios para los pacientes, así mismo para las instituciones de salud porque permite la optimización de los recursos con los que dispone además de reducir costos en la atención y el tratamiento.
La finalidad de la EBE es obtener el sustento científico para el cuidado de enfermería que permita aplicar las intervenciones de acuerdo con la mejor evidencia disponible. Bajo esta premisa en la presente investigación se pueden resumir las ventajas de la ARC en los pacientes críticos sometidos a TRRC en la Tabla 3.

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