Introducción

El progreso de la nutrición clínica y los avances terapéuticos han hecho lo posible para mejorar y establecer los lineamientos en el soporte nutricional y, por ende, la prioridad de mantener la supervivencia de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos neo­natales (UCIN) (1).
En México, las unidades de cuidados intensivos neonatales, durante las últimas dos décadas, presentaron un fenómeno de transición epidemiológica; sin embargo, la nutrición del neonato en estado crítico ha sido el objetivo central en la última década, el soporte nutricional es la medida terapéutica y el punto de mayor importancia en la supervivencia, limitación del daño y pronóstico a largo plazo en los recién nacidos que requieren cuidado intensivo. El neonato en estado crítico está sometido a diferentes procesos que pueden deteriorar aún más su condición, pueden mostrar desventajas nutricionales desde el momento de la concepción y hasta su nacimiento; los factores de morbimortalidad materna, malnutrición materna, efectos adversos al nacimiento como prematurez, sufrimiento fetal agudo y crónico, que pueden condicionar peso bajo al nacimiento, talla baja, entre otros (1).
Es importante conocer que la nutrición parenteral (NP) consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión por vía venosa, a través de catéteres específicos que son considerados como procedimientos de sostén nutricional; es completa, equilibrada, suficiente y adecuada para cumplir su objetivo en el tratamiento del enfermo y es aquella que contribuye a un crecimiento y desarrollo normal, sin exceder capacidades metabólicas y excretoras. Dado a las condiciones recientes, el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría refiere que su objetivo debe ser la contribución de un crecimiento postnatal adecuado a la edad gestacional, definido actualmente no solo por los parámetros antropométricos, sino también por la variación de la composición corporal y retención de los diferentes nutrientes (1).
Uno de los componentes importantes de la NP son las vitaminas, definidas actualmente como compuestos orgánicos y esenciales que son relevantes en su administración cuando el organismo no los sintetiza adecuadamente, pero se denominan completamente indispensables para las reacciones metabólicas. Cabe señalar que una característica interesante de este nutriente es la fotosensibilidad, que ocurre cuando el proceso metabólico se expone a ella y desarrolla como resultado el estado de oxidación (2). En las últimas décadas, la relevancia clínica de proteger las NP de la luz es mayor en los neonatos, ya que demandan requerimientos nutricionales más elevados y velocidades de infusión más lentas. Por lo anterior, se ha comprobado su estabilidad orgánica a través de estudios clínicos y de laboratorio, que la exposición a la luz de soluciones de NP con vitaminas, aminoácidos, lípidos y elementos traza puede producir la formación de peróxidos y otros productos de degradación (2). Es importante añadir que las condiciones asociadas a la propia prematuridad (oxigenoterapia, fototerapia, un sistema inmune débil y respuestas inflamatorias con una reducida protección a la oxidación) son consideradas actualmente como factores de riesgo para desarrollar los peróxidos (3,4).
En la actualidad no todas las instituciones que administran nutrición parenteral en neonatos lo realizan rigurosamente, y sin el empleo de dispositivos fotoprotectores, a pesar de su relevancia y existencia de reportes que condicionan la posibilidad de peroxidación cuando son infundidas en estas condiciones. Son indiscutibles los beneficios de esta modalidad como soporte nutricional que contribuye a mejorar la calidad de vida, a pesar de ello, México no cuenta con estudios de investigación que definan y resalten la importancia de los beneficios de la fotoprotección de la nutrición parenteral en neonatos. No obstante, entre los antecedentes del presente estudio se pueden citar algunos llevados a cabo en países como España, quienes han desarrollado actualmente guías de nutrición parenteral pediátrica elaboradas por The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) y European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (5), donde se específica la necesidad de utilizar una sobre-bolsa fotoprotectora, e idealmente sistemas de administración opacos (6). Por lo anterior, surge la necesidad de realizar este estudio cuyo propósito consiste en comparar la efectividad de la administración de nutrición parenteral con circuito opaco versus circuito de terapia de infusión transparente estándar para prevenir la degradación de vitaminas en la UCIN. El objetivo es contribuir en la práctica clínica del enfermero y señalar las evidencias actuales, proporcionando medidas de control más eficaces y seguras, basadas precisamente en el conocimiento actual y que cuyo propósito es el de mejorar el estado de salud de los neonatos a través de la enfermería basada en evidencia.

Metodología

Revisión bibliográfica bajo el método enfermería basada en evidencia (EBE) (7), la pregunta clínica se formuló a partir de las dudas generadas desde la propia experiencia de los autores en la práctica profesional, que consistió en: la narración del problema, la elaboración de preguntas susceptibles de respuesta, el análisis de cada uno de los elementos que conforman la pregunta PICO (7) (Figura 1) y finalmente la redacción de esta.
Redactada la pregunta clínica se enlistaron todos los términos referentes a cada uno de los elementos de la pregunta PICO, para su localización y traducción a un lenguaje documental a través de la búsqueda de palabras, términos o descriptor exacto en el Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) (8), que consiste en un vocabulario estructurado y trilingüe; así mismo se localizaron términos en los encabezados de temas médicos Medical Subject Headings (MeSH) (9), como vocabulario controlado, lo que permitió ampliar el panorama y la búsqueda efectiva (Tabla 1).

Como estrategia de búsqueda efectiva se consideró los siguientes criterios de elegibilidad:

• Diseño de las evidencias localizadas:
  
  • Metaanálisis.
  • Revisiones sistemáticas.
  • Ensayos clínicos aleatorizados.
• Para la inclusión de los artículos se consideraron los siguientes criterios:
  
  • Población: estudios relacionados con pacientes neonatos sometidos a nutrición parenteral en la Unidad de Cuidados Intensivos.
  • Evidencia de estudios que mencionen la protección de la nutrición parenteral, complicaciones a la exposición de la NP a la luz ambiental, estudios de cinco años atrás, comprendidos del año 2014 al 2019.
• Para la exclusión y/o eliminación de los artículos se consideraron los siguientes criterios:
  
  • Estudios cuya población fueron pacientes pediátricos y adultos con nutrición parenteral.
  • Estudios fuera del rango de los años comprendidos de 2014 a 2019.
  • Guías de práctica clínica mexicana y española que no cumplían con los criterios establecidos en el programa Critical Appraisal Skills Programme español (CASPe) (11-12).
  • Estudios que no cumplía con los instrumentos de evaluación del CASPe.

Durante la búsqueda se incluyeron artículos originales primarios, obtenidos de la revista Actualidad en farmacología y terapéutica, de la cual se extrajo una nota informativa titulada “La nutrición parenteral en neonatos: proteger de la luz para reducir los riesgos de efectos adversos graves”, publicada en septiembre de 2019; además, se obtuvieron de la búsqueda más artículos de otras bases de datos antes mencionadas (Figura 2).

Se utilizaron los descriptores DeCS (8) y tesauro MeSH (9) respectivamente, que consiste en un vocabulario estructurado y trilingüe, así mismo se localizaron términos en los encabezados de temas médicos, Medical Subject Headings (MeSH) (9) para la búsqueda de los artículos en las diferentes bases de datos y se emplearon los operadores booleanos AND, OR, los limitadores con truncamientos * al final de la raíz de la palabra.
El periodo comprendido para la búsqueda de base de datos fue de septiembre de 2019 a febrero 2020, se realizó la consulta de los estudios a través de las siguientes bases de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (PubMed, IBECS, Lilacs, Cochrane) y EBSCO (Figura 3).
De acuerdo con las bases de datos consultadas se obtuvo información valiosa y de mayor relevancia para garantizar una mejora en la atención en los neonatos en la práctica de enfermería; sin embargo, de acuerdo con los criterios de inclusión el punto central de este trabajo es resaltar la importancia del uso de circuitos opacos para la administración de la nutrición parenteral para prevenir la degradación de vitaminas que dicha alimentación contiene, mediante la comparación de este circuito con un circuito de terapia de infusión transparente estándar.
Por lo que los trabajos seleccionados arrojan datos de estudios que muestran evidencia sobre proteger la nutrición parenteral de la luz tiene repercusiones vitales, que requieren acción para proporcionar sistemas de administración fotoprotegida de la nutrición parenteral en los neonatos.

Resultados

De acuerdo con la búsqueda realizada en PubMed, IBECS, Lilacs, Cochrane y EBSCO se encontraron 34 estudios en total, los cuales se evaluaron a través de la lectura crítica usando los instrumentos del programa CASPe (10-12), iniciando con la lectura de los títulos y resúmenes, y teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente. De estos 34, seis fueron considerados potencialmente elegibles e incluidos, ya que contaban con suficiente evidencia para comprobar el objetivo de esta revisión, resaltando la efectividad de la administración de la nutrición parenteral con circuitos opacos, contribuyendo a la práctica de enfermería, mediante sugerencias y recomendaciones asociadas a los cuidados de la fotoprotección de las NP. Dentro de estos trabajos se incluyen revisiones sistemáticas que evidencian que las vitaminas parenterales generalmente se administran como una mezcla y pueden adherirse al tubo y/o degradarse por la luz; por su parte, los metanálisis de ensayos y estudios observacionales comprobaron que el blindaje de la NP a la luz tiene repercusiones vitales que exigen actuar para proporcionar sistemas de administración y equipos de infusión fotoprotegidos en neonatos. Por consiguiente, los 28 estudios restantes fueron excluidos debido a que la naturaleza del estudio no evidencia la efectividad de la fotoprotección de la NP, y su objetivo central estaba encaminado a otros aspectos y cuidados de la nutrición.
Por lo anterior, seis (13-18) fueron los artículos seleccionados con criterios previamente expuestos, el escenario en el que se desarrolla la situación clínica que se está evaluando es la prevención, siendo este el objetivo para el análisis de la evidencia con los artículos encontrados, por tal motivo se organizaron los niveles y grados de recomendación de acuerdo con los criterios de las escalas (Canadian Task Force on Preventive Health Care CTFPHC y escala Sackett); así como la base de datos de donde fueron descargadas y organizadas (Tabla 2).
El consenso español evalúa que durante la preparación de la nutrición parenteral se protejan de la luz las mezclas binarias y lipídicas, ya que tienen efectos destructivos de la luz sobre algunos de los componentes de la NP y de la peroxidación de los lípidos con riesgo de lesión celular, especialmente en recién nacidos.

Discusión

De acuerdo con la interpretación de los seis estudios encontrados en esta revisión (13-18), absolutamente todas refieren sobre la importancia y uso de equipos de fotoprotección para la administración de nutrición parenteral, de tal manera que el uso se debe emplear como práctica estandarizada. Para fines de calidad, sus beneficios evitarán complicaciones y peroxidación en vitaminas y lípidos en las mezclas de infusión.
Por otro lado, los estudios primarios ESPGHAN hacen referencia a la exposición de la infusión tanto a la luz natural como a la iluminación artificial, este determinante se obtiene de gran relevancia en sus resultados. Otro aspecto en la estabilidad de las mezclas fue determinado por los ensayos clínicos aleatorizados de la misma revisión sistemática, quienes determinaron de igual forma que la exposición de las soluciones lipídicas a la irradiación de luz puede aumentar significativamente la peroxidación y la pérdida continua de las vitaminas, provocando fisiopatológicamente daños celulares epiteliales en los pigmentos retinianos o de los fotorreceptores (14).
Comparando las recomendaciones anteriores, los metaanálisis de la JPEN refieren que algunas vitaminas pueden adherirse al tubo y/o degradarse por la luz, mientras que la humedad y la temperatura ambiental también juegan un papel importante (13,16). Sin embargo, es notoria la falta de estudios primarios para complementar el resto de los factores que también repercuten en el papel de la degradación de los compuestos parenterales, principalmente las vitaminas. Como punto de referencia total, todas se asocian a la prevención y utilización de fotoprotección estipulado por el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría en México y la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo ESPEN (1,2).

Conclusión

De acuerdo con los estudios revisados metodológicamente, las directrices y la evidencia científica, se puede decir que son suficiente para asegurar que es mejor la efectividad de la administración de la nutrición parenteral con circuitos opacos. Cabe mencionar que se encontró información sobre la importancia del recubrimiento para evitar la degradación principal de las vitaminas, como consecuencia de cualquier tipo de exposición de luz, sean estas naturales o artificiales. Esto a su vez, propicia que el profesional de enfermería durante su práctica clínica pueda unificar criterios sobre el material adecuado para la administración de nutrición parenteral con el fin de cubrir esos requerimientos metabólicos y de crecimiento del neonato.
Ante el análisis se identificó la alteración de otros factores además de la luz, entre ellas destacaba la exposición al calor de las cunas radiantes, la humedad e inclusive la luz de la fototerapia. Otro dato importante para la práctica de enfermería es el cambio del circuito opaco cada 24 horas, así como entre los puntos de buena práctica, el empleo de una técnica estéril y un lugar óptimo para su preparación. Se sugiere que la NP se mantenga a un ambiente seco, sin cambios de temperatura y correctamente fotoprotegidos para salvaguardar correctamente los elementos que la componen.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.