INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como una disminución de la función renal demostrada por la tasa de filtrado glomerular (TFG) de menos de 60 mL/min en 1,73 m2, por marcadores de daño renal o ambas, de al menos tres meses de duración (1,2). Se estima que el 10% de la población mundial cursa con ERC. En México se registra una incidencia de 467 casos de ERC (3) por cada 1.000.000 de habitantes y una prevalencia de 1.049 casos por cada 1.000.000 habitantes. Algunas estadísticas de la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) indican una prevalencia de ERCT en adultos superior a 1.000 casos por cada millón de derechohabientes (4). De acuerdo al Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), en el 2016, la ERC en México causó 13.132 defunciones, colocándola en la décima causa de muertes totales (3).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la diálisis y el trasplante renal son los tratamientos de elección para la enfermedad renal crónica terminal (5), tener un trasplante renal exitoso mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de mortalidad en la mayoría de los pacientes (2,6). Existen varios factores involucrados en la adecuada función y supervivencia del órgano, que van desde su extracción hasta el trasplante. Se ha podido identificar que hasta el 90% de los pacientes que recibe un riñón de un donante vivo presenta una función inmediata del injerto, lo cual se confirma por el inicio de uresis espontánea durante el transoperatorio; mientras que en pacientes que recibieron el injerto de donante fallecido, solo del 40 al 70% presentan esta función inmediata del injerto. El inicio inmediato de producción de orina es predictor de buen pronóstico para el injerto y el paciente. Otros aspectos que influyen en la supervivencia del órgano son el tipo de donador (cadavérico o de donador vivo), así como la isquemia caliente y fría (7-10).

Es difícil establecer un límite absoluto de los tiempos de isquemia, del nivel de uresis inmediato del paciente y de sus tasas de filtración glomerular (TFG). Se ha podido identificar que no existen guías de práctica clínica, normas oficiales, ni pautas claramente establecidas sobre cuál es el nivel óptimo de diuresis, tiempos de isquemia y de TFG en un paciente postrasplante de riñón; por lo que existe un déficit de conocimientos en el personal de salud encargado de la atención de estos enfermos en el postoperatorio inmediato, pudiendo retrasar la oportuna identificación de factores asociados a un peor pronóstico del injerto trasplantado. En el periodo perioperatorio el personal de enfermería no tiene muy claro cuáles deben de ser estos parámetros en un paciente en las primeras horas después de la cirugía.

Los cuidados de enfermería en el postrasplante renal tienen como objetivo favorecer la supervivencia del injerto y evitar el fallo de la función del mismo (11), esto se realiza mediante la prevención y detección de aquellas situaciones que puedan desencadenar complicaciones en el receptor, como son: infecciones, necrosis tubular aguda relacionada con niveles elevados de ciclosporina y tacrolimus, hipotensión, largo tiempo de isquemia y edad avanzada del donante y complicaciones quirúrgicas (rotura renal, trombosis arterial o venosa del injerto y hemorragia postoperatoria, rechazo del injerto) (12).

Es de suma importancia para el personal de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) conocer los valores de referencia del nivel de uresis, tiempos de isquemia del órgano y tasa de filtrado glomerular, ya que dichos valores se obtienen a través de actividades que son comunes o en las que la enfermera podría participar en los cuidados postrasplante. Al realizar búsquedas en la literatura se encuentra una falta de estandarización y de medidas exactas o aproximadas que indiquen el curso probable de supervivencia del injerto, lo cual podría provocar un retraso en las intervenciones a realizar cuando el injerto renal falla. En la práctica clínica se han observado valores que anticipan un fallo del injerto, como lo es la ausencia de uresis espontánea, ante esta situación es importante establecer e identificar datos de alarma en mediciones y monitoreos que lleva a cabo la enfermera (13). Las aportaciones de esta revisión sistemática a la enfermería serían el buscar establecer datos y medidas concretas en el nivel de uresis de los pacientes para realizar un mejor balance hídrico.

El objetivo del estudio es analizar la evidencia de los factores relacionados en el retraso de la función del injerto renal en pacientes postrasplante para contribuir con la monitorización oportuna del personal de enfermería.

METODOLOGÍA

El presente estudio se llevó a cabo del 9 de noviembre al 15 de diciembre de 2020, se realizó una búsqueda de artículos publicados con el tema del nivel de uresis, tasa de filtrado glomerular (TFG), tipo de donador y tiempos de isquemia en pacientes adultos postoperados de trasplante renal. Los artículos se encontraron a través de internet utilizando como fuentes MEDLINE/PubMed, Science Direct, Scielo, Cochrane y la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). Los términos de búsqueda se tomaron de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de la BVS (Tabla 1). Las palabras claves que se emplearon fueron las siguientes: trasplante de riñón, monitorización, diuresis y supervivencia del injerto. Dicha búsqueda también se efectuó usando los equivalentes en el idioma inglés y portugués; así mismo, la literatura gris se identificó por medio de Google Académico.

Se incluyeron estudios realizados en personas adultas que fueron trasplantadas con injerto renal, ya sea de donante vivo o cadavérico. De igual manera se excluyeron los estudios llevados a cabo en niños o animales, estudios inconclusos o que tuvieran más de 10 años. Para la búsqueda de artículos se utilizó el operador boleano “and” y se consideró el título del artículo, así como su resumen y palabras claves. Para el descarte de los artículos se empleó inicialmente la lectura de los títulos, del resumen presentado por cada trabajo y la fecha de publicación. Para la valoración de la calidad de los estudios se utilizó la herramienta en línea del Programa de Habilidades en Lectura Crítica Español (CASPE) (14) con la finalidad de realizar la lectura crítica iniciando por título, resumen y concluyendo con la lectura total del artículo. Posteriormente, para organizar los niveles y grados de recomendación, se acudió a la escala Canadian Task Forceon Preventive Care (CTFPHC) y a la escala Sackett (Figura 1).

Los datos de los estudios seleccionados se extrajeron en una forma predefinida mediante la media de los niveles de uresis en los trabajos, los niveles séricos de creatinina y el tiempo de isquemia en horas y la prevalencia del donante cadavérico (13). Estos datos han sido definidos como características que pueden influir en la supervivencia del injerto y de los cuales el personal de enfermería participa activamente al momento de realizar la vigilancia y el seguimiento del paciente en el postoperatorio inmediato. Este artículo se ha efectuado según los criterios de la guía Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) (Figura1). Para el control y reducción de lo sesgos se utilizó los niveles y grados de recomendación de la escala Canadian Task Forceon Preventive Care (CTFPHC) y de la escala Sackett (Tabla 2).

RESULTADOS

Se utilizó la lectura crítica (14,19) para evaluar la calidad de la evidencia, por lo que de los 314 artículos encontrados se excluyeron 296. De las 18 evidencias restantes, seis son artículos originales, 10 estudios de cohortes y dos revisiones sistemáticas; de esos 18 artículos únicamente se decidió utilizar cuatro investigaciones, que se incluyen en esta revisión sistemática.

Los análisis de la evidencia de los artículos seleccionados para organizar los niveles y los grados de recomendación se realizaron a través de la escala CTFPHC y la escala Sackett (Tabla 2). Las características encontradas en cada uno de los estudios comprenden la población de estudio, el género de los participantes, el porcentaje de aparición de cada una de las variables estudiadas y el grado en el que se presente alguna falla o función retardada en el injerto.

En el primer estudio con un total de 310 participantes, un 76,1% de los pacientes presentó algún retraso o falla en la función del injerto, mientras que un 23,9% tenía función inmediata; en este caso, los sujetos con adecuada función renal tuvieron un tiempo de isquemia menor a las 12 horas (11,7 horas) y un promedio de 37,8% de donadores vivos contra un 12,5% del primer grupo que presentó algún retraso, además también se obtuvieron niveles menores de creatinina (1,5 mg/dL). En otro estudio realizado en 150 individuos un 55,3% de los pacientes presentó alguna falla en el inicio de la acción del injerto, y un 44,6% una función inmediata, en este último caso el tiempo promedio de isquemia fue de 16 horas, la diuresis inmediata estuvo entre los valores de 0-250 ml, los niveles de creatinina estuvieron en un promedio de 6,5 mg/dL, con un promedio de 25,4% en donadores vivos contra un 1,2% del primer grupo. En un tercer estudio de 1.784 participantes, todos con donadores cadavéricos, se encontró un 78,58% de función inmediata versus un 21,42% de los pacientes que presentó algún retraso. En resumen, los factores que más destacaron al momento de medir las características que presentaron los pacientes sin retraso en la función fueron: el tiempo de isquemia (el grupo sin fallo del injerto siempre mostró los menores tiempos de isquemia), el tipo de donador (en dos estudios se halló un mayor porcentaje de donadores vivos en los pacientes que presentaban función inmediata, mientras que el porcentaje de donadores vivos siempre fue menor en los grupos que presentaban alguna falla en el riñón), en los niveles de diuresis no hubo información suficiente para establecer los niveles óptimos; sin embargo, los pacientes que tenían función inmediata del riñón solían presentar mayores niveles de diuresis en las primeras horas (Tabla 3).

CONCLUSIONES

A través de la lectura crítica (14,19) de los artículos seleccionados se puede concluir que para que el paciente presente una diuresis inmediatamente en el periodo perioperatorio del trasplante, los niveles mínimos deben de ser superiores a los 500 ml aproximadamente para asociarse a una mejor sobrevida del injerto; sin embargo también es importante recalcar que hasta el momento es muy difícil determinar la medida exacta de uresis que debe presentar un paciente que acaba de recibir un injerto renal, ya que influyen demasiados factores en el cálculo de la probabilidad de la supervivencia del injerto, como lo son: el tiempo de isquemia fría y caliente, el tipo de donante, ya sea donante vivo o donante cadavérico, así como la tasa de filtrado glomerular. En los artículos revisados se vio que valores menores a 16,5 h pueden resultar más beneficiosos que tiempos mayores de isquemia fría; en tres de los cuatro estudios un promedio de 32,7% de los pacientes que no presentaron fallas en el inicio de función tuvieron como donador a un paciente vivo (lo que indica que no existe una clara relación en un mayor porcentaje de probabilidades de tener una adecuada función, aunque los datos analizados pueden resultar insuficientes y todavía se recomienda que el tipo de donador sea vivo). En cuanto a los niveles de creatinina, en tres de los cuatro estudios analizados se encontró más beneficioso tener un promedio menor de 2,9 mg/dL. Por último, en cuanto a la uresis, mientras más temprano se dé el inicio de esta, mayor probabilidad tendrá el paciente de no sufrir algún fallo o complicación del injerto (20).

Es importante agregar que la diuresis inmediata no solo influye en la sobrevida del injerto, sino que también es un indicador para saber si el injerto está funcionando de manera correcta o si tiene algún grado de retraso en cuando al inicio de su función.

En el caso del actuar de enfermería se evidencia la falta de estandarización en medidas y valores que ayuden a identificar la posible falla de la función del injerto renal. Durante la búsqueda de información no se encontraron otros estudios o revisiones sistemáticas que aborden el tema. Es un área en el que se necesita mayor investigación, para poder establecer valores de referencia que ayuden a estandarizar la vigilancia en cuanto a los parámetros de los pacientes postrasplante renal.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.