Introdução

No final da década de 1990, o modelo curricular nos cursos de graduação foi modificado e aprimorado por meio da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), no qual as Instituições de Ensino Superior (IES) passaram a ter mais autonomia no seu processo de construção no âmbito pedagógico, político e social, no que se refere a formação profissional [1].
Após cinco anos, surgiu em especial, as Diretrizes para os cursos de graduação em enfermagem chamadas, Diretrizes Curriculares dos Cursos de Enfermagem (DCN/ENF), que além de trazer o perfil de formação do enfermeiro generalista, traz competências, habilidades e disciplinas gerais e específicas que deverão ser compostas em seu Projeto Pedagógico do Curso (PPC) nas IES que fornecem tal curso [2].

No que se refere a Enfermagem Forense, ela é considerada uma especialidade e uma ciência na profissão de enfermagem, sendo reconhecida no Brasil em 2011 [3], no qual esse profissional irá atuar na prevenção, assistência integral, promoção e recuperação a indivíduos que se encontram em situações de violência, sejam vítimas, perpetradores e até mesmos familiares e a própria comunidade envolvida nesse cenário criminal [4].

É importante destacar que a violência é considerada um sério risco a população e um problema de saúde pública universal, podendo ser física, psicológica, moral, sexual, dentre outras [5]. As vítimas podem ser crianças e adolescentes, mulheres, idosos, sendo responsabilidade dos profissionais de enfermagem em notificá-las e denunciá-las as autoridades locais [6].

A atuação da Enfermagem Forense pode estar presente em diversos cenários da violência, seja no sistema carcerário, no Instituto Médico Legal (IML), nos serviços de trauma, desastres em massas, dentre outros; com intuito de oferecer cuidados aqueles que foram expostos e responsáveis pela mesma [7]. 

Em vista disso, alguns autores apontam que é importante que alunos de graduação tenham uma disciplina de Enfermagem Forense, possibilitando que aprendam sobre essa ciência e seu campo profissional, no que condiz ao atendimento referentes a casos de violência [8], bem como a oferta de uma disciplina de violência [9] para suprir as necessidades apresentadas no que se refere a teoria e a prática, fazendo com que a vivência do professor e do aluno, possam ser utilizadas como ferramentas de reflexão e despertar o olhar crítico a respeito desta temática a ser abordada nas distintas disciplinas curriculares.

A formação em Enfermagem Forense no Brasil ainda é pontual e, em geral, ofertada como disciplina eletiva de curta duração na graduação [10]. Em contraste, países como Estados Unidos e Canadá oferecem programas mais estruturados em nível de pós-graduação, com certificações específicas, carga horária teórica extensa e estágios clínicos obrigatórios [11]. Comparar essas experiências internacionais amplia a compreensão sobre a organização curricular, obrigatoriedade e abrangência temática, fortalecendo a análise e a coerência entre os objetivos da introdução e do resumo [12].

É relevante a existência dessas disciplinas no cenário científico, despertando interesse dos docentes em introduzi-las no curso de graduação, para auxiliar no âmbito da prática, quando se depararem em situações de violência. Além do mais, é necessário que esse conhecimento seja aprimorado aos futuros enfermeiros, caso eles queiram seguir na carreira forense, ou se deparem com tais situações, com a finalidade de prestarem uma melhor assistência. Salientando, a relevância desse profissional no combate e auxílio não só no sistema de saúde, como no social e judicial.

Sendo assim, o presente estudo objetiva identificar a formação em enfermagem forense e em violência no nível de graduação no Brasil.

Metodologia

Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e exploratório. A amostra foi representada por 88 Instituições de Ensino Superior (IES) públicas e privadas no Brasil, no qual participaram coordenadores dos cursos de graduação em enfermagem, por meio de um instrumento criado e validado pelos autores denominado “Questionário de Rastreamento de Disciplinas e Conteúdos de Enfermagem Forense nos Cursos de Graduação em Enfermagem” [13].

Foi realizado um levantamento das IES públicas e privadas por meio do endereço eletrônico do sistema interativo do Ministério da Educação (e-MEC), no período de março de 2018. Nesta busca, encontrou-se 1.036 intuições de ensino, destas havia 248 cursos de enfermagem que não estavam oferecendo o curso, que foram desativados, não iniciados, sem informação no sistema do MEC e que não formaram turma, sendo assim, foram excluídos do estudo. Foram incluidas as instituições que estavam em atividade e devidamente registradas no MEC.

Foram contatados os coordenadores dos cursos convidando-os a participarem do estudo, encaminhado a eles o “Questionário de Rastreamento de Disciplinas e Conteúdos de Enfermagem Forense nos Cursos de Graduação em Enfermagem e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pela plataforma do Google Forms e estipulado um período de 30 dias para devolverem o instrumento preenchido. Destes, 904 não devolveram o instrumento e 5 se recusaram a participar. 

De posse dos dados devolvidos, criou-se um banco de dados no Microsoft Office Excel, versão 2016, que foi transportado ao Software Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0 para análise estatística descritiva e inferencial. Para as variáveis de respostas positivas e negativas e disciplinas por IES e regiões federativas, empregou o Software R. 

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alfenas, sob o Parecer: 2.893.206; CAAE: 97046718.0.0000.5142, no qual todos os participantes receberam o TCLE eletrônico no questionário do Google Forms, respeitando os preceitos éticos envolvendo seres humanos.

Resultados

Em relação às Unidades Federativas, a disciplina de Enfermagem Forense foi correlacionada por meio das variáveis, como ilustrado no Gráfico 1 abaixo.

Das instituições participantes, uma grande parte delas se encontra na região Sudeste. No entanto, para a região Norte não teve resposta entre as IES. Em vista disso, é importante ressaltar que os porcentuais acima de 70% das respostas por meio das IES, ressaltam que não há existência da disciplina de Enfermagem Forense nos cursos de enfermagem.

Para o teste Exato de Fisher, a correlação para estas variáveis dependentes Enfermagem Forense por Unidades Federativas, não foram significativas (p: <0,928). 

No que diz respeito à disciplina de Violência por Unidades Federativas observa-se pelo Gráfico 2 a seguir. 

Ao correlacionar as variáveis Violência por Unidades Federativas, tanto para a região Sudeste 4 (33,3%) e Sul 4 (33,3%) tiveram a mesma porcentagem, no entanto, a região Nordeste 2 (16,7%) atingiu uma frequência próxima as duas regiões mencionadas. Para a região Centro-Oeste 1 (8,3%) e Norte 1 (8,3%) também tiveram porcentagens iguais. Entretanto, como visto no Gráfico 1 anteriormente a respeito da correlação entre as variáveis Enfermagem Forense e Unidades Federativas, para o Gráfico 2, houve um porcentual acima de 60% de que essa disciplina não é oferecida nos cursos de Enfermagem em sua grande maioria. 

Foi utilizado o teste Exato de Fisher para as variáveis dependentes para este gráfico, não havendo significância entre elas (p: <0,399). 

Das instituições pesquisadas é possível observar que 12 (13,6%) delas oferecem as disciplinas de enfermagem forense e de violência, e 76 (86,4%) não ofertam ambas as disciplinas, como se vê pelo Gráfico 3 abaixo. 

Em relação aos conteúdos informados que são ministrados nas disciplinas de enfermagem forense, os principais são (13,6%): conceitos teóricos, história, epidemiologia da violência, tipologias da violência, registro, foto, documentação e exame forense, identificação, preservação dos vestígios forense no âmbito hospitalar, papel do enfermeiro na investigação do óbito, maus-tratos, negligência, trauma recorrentes a casos de violência, violência doméstica, violência coletiva, constituição brasileira, legislação, bioética e população encarcerada. 

Os respondentes relataram que a carga horária destinada aos conteúdos da disciplina de enfermagem forense varia entre 45 e 80 horas. Essa disciplina é oferecida como optativa para os estudantes de graduação.

Nas disciplinas de Violência, os principais conteúdos, foram (13,6%): conceito, consequências na saúde da população e sociedade, ações intersetoriais no combate a violência, cultura de paz, violência doméstica, violência de gênero, violência urbana, violência contar crianças e adolescentes, violência contra idosos, violência contra a comunidade de lésbicas, gays, bissexuais, trans, queer, intersexuais, assexuais e pansexuais) (LGBQIAP+) e abordagem à violência nos vários ciclos de vida considerando o contexto familiar e social.

A carga horária ministrada desses conteúdos na disciplina de violência varia entre 15 horas, 30 horas, 40 horas e 90 horas. Os conteúdos de violência também apareceram em outras disciplinas curriculares, como por exemplo, na saúde da criança e do adolescente, saúde da mulher e saúde do idoso, fornecendo também disciplina optativa, como por exemplo, a disciplina sociedade, saúde e violência. 

Das instituições participantes, 68 (77,3%) são privadas e 20 (22,7%) públicas, observando nelas a existência das disciplinas de enfermagem forense e de violência observa-se no Gráfico 4 abaixo. 
A disciplina de enfermagem forense é oferecida em menos de 30% das instituições de ensino superior (IES) privadas. Apesar de sua relevância atual na ciência da Enfermagem, mais de 70% das IES participantes deste estudo ainda não a oferecem. Ao aplicar o teste Exato de Fisher nas variáveis dependentes (a disciplina de enfermagem forense e as IES), não foi encontrada significância estatística (p: <0,457).

Discussão

Embora a literatura brasileira apresente poucas pesquisas voltadas ao ensino de enfermagem forense, o presente estudo evidenciou que as IES que ofertam tal disciplina se concentram nas IES privadas e na região Sudeste. No entanto, existem poucos trabalhos na literatura nacional sobre esse tema [8, 10, 14]. Diante disso, os cursos de enfermagem são oferecidos em uma concentração maior nas IES privadas do que nas públicas, se concentrando geograficamente na região Sudeste do país [15].

Quanto aos conteúdos curriculares da disciplina de enfermagem forense, os resultados desse estudo assemelharam com o estudo desenvolvido em Portugal sobre a enfermagem forense no ensino superior, no qual os conteúdos curriculares ministrados nessa escola foram sobre maus-tratos, violência doméstica, negligência, vestígios forenses, documentação, entre outros conteúdos [10].

Entretanto, ao avaliar o nível de conhecimento de acadêmicos de enfermagem sobre o campo prático da enfermagem forense, foi possível analisar que 78,7% desses alunos possuíam tais conhecimentos, porém, apresentaram déficits sobre cuidados com agressores e preservação de vestígios no geral [14], salientando que os mesmos têm consciência da importância deste profissional nos cuidados com a vítima, ressaltando a necessidade da introdução dessa prática forense, como uma alternativa educativa, em que os auxiliaram no seu processo de formação sobre essas falhas de conhecimento que os mesmos tiveram ao realizar tal pesquisa sobre a temática.
As disciplinas de enfermagem estão interligadas com as ciências forenses que acabam impactando na prática dos enfermeiros no setor de emergência, nos quais os mesmos devem ser habilitados para reconhecer situações forenses em que será necessário ao setor judiciário, podendo ser capacitados em identificar casos de negligência, abuso, maus-tratos a crianças, idosos, como também outros episódios de violência [16].

Em vista disso, é importante destacar que os enfermeiros forenses são habilitados na avaliação/identificação clínica das evidências forenses aos pacientes que sofreram algum tipo de violência, sejam desprovidas por lesões corporais ou danos psicológicos, nos quais esses profissionais irão registrar, fotografar, documentar e coletar, preservar e armazenar os vestígios forenses. Além disso, os mesmos são colaboradores com o sistema legal/criminal, em que eles são convidados a serem testemunhas judiciais em determinados casos, como também existem profissionais que desempenham outros papeis, como nos sistemas penitenciários, no IML, dentre outros [17].

No que se refere aos campos de atuação da Enfermagem Forense, existindo diversos deles, como, por exemplo, na investigação da morte, que visa não só o olhar referente a morte, mas oferta aos sobreviventes e seus familiares, dando apoio emocional e um cuidado diferenciada, oferecendo informações a respeito da causa morte, resultados da autopsia, quando o corpo será liberado, documentos referentes ao óbito, sobre doações de órgãos, e cuidados voltados a questões traumáticas, dentre outras [18].

Outro campo de atuação é a enfermagem clínica forense que implica em cuidados hospitalares as vítimas, sobreviventes, familiares voltados na perspectiva de morte ou catástrofes, podendo divulgar os relatórios médicos as autoridades locais, notificar casos/suspeitas de violência, denunciar aos órgãos superiores, no qual os enfermeiros deverão ter conhecimentos de leis, relatórios de enfermagem voltados na identificação desses crimes sobre violência, sejam por foto, documentação para identificar os sinais clínicos de lesões, em que o paciente deverá assinar o termo de consentimento para autorizar esse procedimento, ou algum responsável sob tutela [19].

A mesma também está presente no sistema correcional/carcerário, no qual muitas vezes esses profissionais irão se deparar com jovens vulneráveis com familiares encarcerados devido a algum crime cometido. Os enfermeiros forenses deverão ser educadores, para servir de auxílio não só na prestação de saúde a essa população, mas em auxiliar o sistema prisional, a própria comunidade e as escolas no desenvolvimento de intervenções que estão relacionadas a esses conflitos não só internos como externos voltados a saúde desses jovens com familiares encarcerados [20].

Em vista disso, é importante destacar que a violência e seus variados tipos, são advindas de problemas altamente complexos, em que a enfermagem forense exerce distintas funções no campo da prática, da educação, e das políticas relacionados a violência e ao trauma, voltados ao comprometimento à justiça social e sua prevenção e proteção a população exposta a ela [21]. Além disso, é importante atentar a necessidade de inserir conteúdos forenses no ensino de enfermagem e mudanças curriculares, voltados nas questões culturais, sociais e de saúde, no qual eles salientam que as IES devem rever políticas institucionais ao perfil desses novos futuros enfermeiros que irão estar atuando no campo da enfermagem forense futuramente [21].

Desse modo, é importante trazer conteúdos forenses ao ensino da enfermagem, bem como suas implicações a respeito dos casos de violência em geral, sendo vistos por meio dos estudos anteriormente citados, a relevância do conhecimento sobre essa ciência aos futuros enfermeiros, pois assim saberão identificar, reconhecer e avaliar episódios de violência no seu cotidiano de trabalho.

Houve poucos trabalhos que investigaram sobre a disciplina de enfermagem forense na graduação, dificultando o desenvolvimento do estudo. No entanto, esse estudo contribui de forma positiva as IES brasileiras em divulgar a respeito dessa temática aos estudos e profissionais de enfermagem. 
Apesar de existir poucas pesquisas na literatura nacional sobre sua abordagem no ensino superior de enfermagem [9, 21, 23] não houve artigos que identificassem especificamente conteúdos de violência nas IES e nem nas regiões federativas, como foi realizado por meio dessa pesquisa. Contudo, foi possível verificar por meio dos resultados dessa pesquisa que os conteúdos de violência estão presentes nas IES privadas e nas regiões Sudeste e Sul. 

Quanto aos conteúdos de violência identificados nas disciplinas curriculares dos cursos de enfermagem, corroboraram com os estudos publicados nas regiões Nordeste e Sul do país [10, 21] que os identificaram nas disciplinas de saúde da criança, saúde da mulher, saúde pública, saúde mental, urgência e emergência, em que os conteúdos abordados foram a respeito de maus-tratos, preservação dos vestígios forense, violência contra crianças e idosos, morte violenta, legislação e cuidados na saúde mental. 

No que se refere a disciplina violência de gênero, corrobora com o estudo que aborda sobre a experiência dessa disciplina em um curso de enfermagem na região Sul do país, no qual seus conteúdos ministrados estavam relacionados as tipologias da violência, sejam elas autoinfligida, interpessoal, coletiva, física, sexual, psicológica, privação ou negligência, no qual os alunos tiveram adquiriram excelentes conhecimentos, como também os prepararam para seu enfrentamento no ambiente profissional [22].

Além do mais, os profissionais de enfermagem a todo momento estão atuando na assistência frente aos tipos de violência, sejam na prestação dos cuidados as vítimas de violência contra crianças e adolescentes [23], violência contra a mulher [21], violência contra idosos [25], violência contra a comunidade LGBTQPNA+ [23, 24], dentre outras. 

Quando é lecionado sobre a violência contra crianças e adolescentes no curso de enfermagem, esse assunto é tratado de forma superficial, em que devem ter o acompanhamento de toda equipe multidisciplinar para uma melhor conduta a ser tomada diante do enfrentamento da violência ao público infanto-juvenil, havendo a necessidade de aborda sobre esse conteúdo as estudantes de enfermagem [23]. 

Na violência contra a mulher [24], quando é trabalhado sobre essa temática ao discente de enfermagem em sala de aula, ele consegue desenvolver reflexões e atitudes, seja elas a respeito do que é o fenômeno violência, seja por meio de estudos que trazem seu conceito, como a respeito das situações vivenciadas, seja pela vítima e suas consequências não só físicas, como psicossociais, como também pelo perfil do agressor que pela sua maioria é causa pela figura masculina. Portanto, é necessário discutir sobre esses temas para beneficiar na formação dos futuros enfermeiros ao identificar, prestar atendimento e promover as situações de violência na saúde da mulher. 

Quando é abordado sobre a violência contra idosos no campo enfermagem, os temas abordados se trata de maus-tratos, abandono/negligência, havendo despreparo dos profissionais de saúde em lidar com as ações e cuidados frente aos cuidados prestados, e a deficiência das políticas públicas ativas e dos serviços que atendem os direitos a essa população exposta a violência [25].
Em relação aos conteúdos de violência referentes a população LGBTQPNA+, a dinâmica curricular dos cursos de enfermagem não aborda disciplinas voltadas no cuidado a essa população, ressaltando que os futuros enfermeiros são capacitados e habilitados para o atendimento a população heterossexual, impossibilitando que esses alunos tenham contato com essas pessoas. Ressalta-se que deve rever os currículos das IES que ofertam cursos de enfermagem, a inclusão de intervenções assistencialistas inclusivas para uma assistência qualificada, humanizada e livre de preconceitos às pessoas LGBTQPNA+ [26].

Além disso, essa população é exposta a violência, como identificado no estudo na região Sul brasileiro, no qual foi discutido as formas de violências as pessoas travestis e transexuais, sendo identificados os tipos mais comuns de violência, sendo referentes a discriminação, violências psicológica, física e institucional [27]. Deste modo, o índice de violência sofrida pela comunidade LGBTQPNA+, tem se agravado cada vez mais, havendo um aumento do índice de denúncias advindas das regiões Nordeste e Sudeste a respeito de lesão corporal, homicídios, tentativas de homicídios, sendo as principais violências acometidas foram sobre violências física, psicológica, tortura e outros tipos [5].

Os enfermeiros são preparados para exercerem papeis fundamentais no processo saúde-doença da população, conforme o Sistema Único de Saúde [2]. Sendo assim, a violência é uma realidade na classe dos enfermeiros, em que a figura desse profissional na sociedade tem importância na investigação criminal, na preservação dos vestígios, e no combate à violência. É essencial que conteúdos forenses relacionados a violência sejam inseridos nos currículos dos cursos de enfermagem, para que os futuros enfermeiros possam ter seu espaço no campo das ciências forenses [28]. 

É imprescindível que se trabalhe com conteúdos de violência no ensino de enfermagem, em especial, havendo a oferta de uma disciplina que permitem trabalhar com conteúdos que possibilitam que os alunos consigam desenvolver competências, habilidades e reflexões a respeito desse tema que é extremamente relevante no campo da enfermagem. 

É importante mencionar que os profissionais de enfermagem lidam com o cenário da violência de forma constante, porém, muitos deles não tem conhecimento sobre a enfermagem forense que atende especificamente esse público.

Conclusão

Este estudo buscou identificar a formação em enfermagem forense e em violência no nível de graduação nas IES privadas, especialmente nas regiões Sudeste e Sul do Brasil. Os resultados demonstraram a inclusão dessas disciplinas e destacaram os principais conteúdos abordados, que envolvem conceitos fundamentais, a história e a prática da especialidade, além de tópicos de violência inseridos nas disciplinas de saúde da criança, saúde da mulher, saúde mental e no atendimento à população LGBTQPNA+, de maneira diversificada.

Entre as limitações do estudo, destacamos a dificuldade em obter a participação ativa dos coordenadores, o que gerou certa resistência durante o preenchimento do questionário e pode ter comprometido a abrangência e a profundidade dos dados coletados. Além disso, os dados foram obtidos em 2019, o que pode representar uma limitação diante das mudanças ocorridas nos anos subsequentes. Ainda assim, o período de coleta reflete o cenário vigente à época e possibilita compreender aspectos relevantes que permanecem atuais no campo investigado.

As contribuições deste estudo são significativas, pois possibilitam que os coordenadores dos cursos reflitam sobre seus PPC e considerem como as disciplinas de Enfermagem Forense e de Violência estão sendo integradas ao currículo acadêmico. 

Por fim, é imprescindível desenvolver novas pesquisas que visem a criação de um modelo curricular para as disciplinas em questão. Além disso, é fundamental identificar quais conteúdos estão sendo abordados nas disciplinas e como o material pedagógico está sendo apresentado aos alunos, para garantir uma formação mais adequada e alinhada às necessidades contemporâneas da profissão.

Conflito de interesse

Nenhum.

Financiamento

O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001.