Introducción

Los errores en la administración de medicación representan una de las causas principales de eventos adversos (EA) en los pacientes y ocurren en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria. En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño”, donde se evidenciaba que los errores de medicación y las prácticas inseguras asociadas al uso de los medicamentos constituían una de las principales causas de daño evitable en los sistemas de salud a nivel mundial [1]. En sintonía con la OMS, las autoridades sanitarias, el Sistema Nacional de Salud y el Instituto del Uso Seguro de los Medicamentos de España han centrado estrategias para el uso seguro de los medicamentos, emitiendo recomendaciones y proponiendo actividades dirigidas a prevenir o mitigar el daño innecesario y garantizar las prácticas seguras. Todo ello dirigido tanto a los centros sanitarios, como a los profesionales y a los pacientes [2]. Entre estas estrategias, se incluyen programas y proyectos en torno a la seguridad en el bloque quirúrgico, que incluyen la medicación administrada, en todo su proceso [3-6].

El bloque quirúrgico es un área con especial riesgo de producirse EA en el periodo perioperatorio, ya que en poco tiempo se realizan transiciones asistenciales entre especialidades y diferentes profesionales y se administran con frecuencia por vía intravenosa y varios de ellos son fármacos de riesgo [5].

La notificación de errores de medicación en los hospitales a nivel español ocupa el segundo puesto, aunque las notificaciones en pacientes quirúrgicos son menos frecuentes ocupando el quinto lugar en el año 2023. Sin embargo, cabe destacar que sus consecuencias son muy graves y es la tercera causa de EA, en el quirófano, por detrás del recuento incorrecto del material quirúrgico y de los equipos y dispositivos [7].

La administración de medicamentos exige un estricto registro en la historia clínica del paciente. El registro correcto comprende el nombre de la medicación, dosis, fecha, hora, vía de administración y los EA, si procede y debe realizarse inmediatamente después de la administración para poder evaluar posibles EA [8]. La ausencia de registro de un fármaco administrado puede ocasionar su repetición con el consiguiente riesgo de sobredosis [9].

En nuestro conocimiento, falta literatura que analice, específicamente y en detalle, la calidad de cumplimentación de los registros de administración de medicamentos en las diferentes fases por las que pasa un paciente en el bloque quirúrgico. El objetivo de este estudio fue analizar la calidad de los registros de la medicación administrada en el bloque quirúrgico en pacientes operados de cirugía mayor en nuestro centro. La calidad fue entendida como el grado de cumplimentación de los datos que se registran en los informes del bloque quirúrgico de forma completa, clara, legible y están disponibles cronológicamente, para su función como herramientas de comunicación entre los profesionales [10].

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo de la calidad en la cumplimentación de los registros del bloque quirúrgico correspondientes a las operaciones de cirugía mayor realizadas durante los meses de enero a marzo del 2020. Se realizó en un hospital público de segundo nivel con un promedio anual de 2.500 intervenciones de cirugía mayor.

La selección de la muestra fue por conveniencia, en la que se revisaron 491 historias clínicas de procedimientos quirúrgicos consecutivos de cirugía mayor (programados y de urgencia) de más de 24 h de ingreso. Este número representó alrededor del 25% anual de esta actividad. Se incluyeron las especialidades quirúrgicas de traumatología, ginecología, cirugía general, urología, cirugía vascular y dos unidades de cirugía multidisciplinaria. Fue excluida la cirugía mayor ambulatoria.

Las historias clínicas se encontraban digitalizadas electrónicamente en el sistema Proh® y todos los registros revisados que previamente habían sido cumplimentados en formato papel estaban digitalizados en las historias. Su diseño incluía campos cerrados a cumplimentar y campos de escritura libre. Los profesionales responsables de estos registros fueron las enfermeras de área de recepción del paciente y de la unidad de recuperación posanestésica, los anestesiólogos y los cirujanos (URPA).

El trabajo de campo fue realizado por la investigadora principal de este estudio, enfermera especializada en calidad asistencial y acreditación hospitalaria. Se revisó la información de administración de medicamentos en los registros del bloque quirúrgico de las historias revisadas. Para la recogida de datos se utilizó la hoja de cálculo de Microsoft Excel® registrando para cada fármaco: si se identificó el nombre, la anotación de la dosis, hora, y vía de administración, la etapa quirúrgica y la categoría profesional del registro (enfermera, anestesiólogo y cirujano) y si había presencia de EA registrados. Se valoró la omisión o ilegibilidad de los registros de estas variables agrupados en tres etapas: preoperatorio en el área de recepción del bloque quirúrgico, intraoperatorio durante la anestesia y la cirugía, y posoperatorio inmediato.

La calidad del registro se definió operativamente como el grado de cumplimentación y legibilidad de los datos relacionados con la administración de medicamentos en los registros quirúrgicos, considerando la presencia completa y comprensible de las variables evaluadas.

Se consideró omisión a la ausencia de datos pertenecientes al registro del propio fármaco (dosis, fecha, hora, vía de administración y firma del profesional que administra). La ilegibilidad fue considerada a aquellos datos que, a pesar de estar registrados, no permitían o dificultaban su comprensión, bajo el criterio de la enfermera que realizó la recogida de datos. No obstante, se consideró como limitación del estudio el posible sesgo derivado de la evaluación de la ilegibilidad por parte de una única persona. Para cada etapa existía un registro específico diferente según los profesionales implicados en su cumplimentación.

La vía de administración se consideró implícita en el caso de la fluidoterapia, fármacos y coadyuvantes anestésicos intravenosos o inhalatorios o las PCA (patient controlled, en español analgesia en bomba de infusión programada), pues tienen en sí mismas la definición de la vía de administración. Por ello, aunque no constaran, no se tomaron como omisión. Respecto a los anestésicos locales se diferenció su administración para bloqueos locorregionales para anestesia o infiltración de la herida para analgesia posoperatoria. La variable de la firma del profesional en las administraciones intraoperatorias y en el posoperatorio inmediato se consideró implícita al profesional a cargo del paciente que firmaba las gráficas de curso correspondientes.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética y Ensayos clínicos del hospital 27052020. Se obtuvo el permiso de Dirección-gerencia para acceder a los registros quirúrgicos.

Se aplicaron medidas de confidencialidad de los datos concernientes a la identidad de los pacientes, identificados solo con el número de su historia clínica. Respecto a los profesionales relacionados con la cumplimentación de los registros, se omitió la identificación personal, una vez finalizada la recogida de datos. No fue evaluado si los medicamentos registrados o ausentes tenían indicación terapéutica. Se identificó la presencia del registro y la calidad de cumplimentación de este.

Análisis de datos

Se aplicó estadística descriptiva para las variables cuantitativas y cualitativas, en frecuencias absolutas y relativas con programa SPSS-PC versión 27.0, en función de las variables de interés.

Resultados

Se analizaron un total de 4.811 registros de medicamentos correspondientes a 491 procesos quirúrgicos. Los grupos farmacológicos identificados en las diferentes etapas asistenciales del bloque quirúrgico se presentan en la Tabla 1. La Tabla 2 muestra el número y porcentaje de omisiones e ilegibilidad de las variables dosis, la hora de administración y el profesional responsable para cada grupo farmacológico registrado.

En el periodo preoperatorio se identificaron 852 (17,7%) registros de administración de medicamentos realizados por enfermería en el área de recepción del paciente. Las mayores omisiones se observaron en el registro de la dosis del antibiótico profiláctico (54,3%), la fluidoterapia (47,3%) y los analgésicos no opioides (26,4%). Asimismo, la hora de administración de la profilaxis antibiótica se omitió en el 37,9% de los casos. La ilegibilidad de los registros fue menos frecuente en esta etapa, aunque estuvo presente principalmente en la fluidoterapia.

En el periodo intraoperatorio se identificaron 2.122 (44,1%) registros efectuados por anestesiólogos y cirujanos, constituyendo la etapa con mayor número de administraciones registradas. Las principales omisiones afectaron a la dosis de fluidoterapia (53,2%), anestésicos utilizados en infiltración de la herida para analgesia (48,3%), analgésicos no opioides (45%) y anestésicos generales intravenosos (33%). La ilegibilidad de la dosis fue especialmente elevada en los anestésicos utilizados en bloqueos locorregionales (50,2%). Respecto a la hora de administración, destacaron las omisiones en anestésicos utilizados para infiltración de la herida (100%), fluidoterapia (75,3%) y anestésicos para bloqueos locorregionales (71,3%). También se observaron porcentajes relevantes de ilegibilidad de la hora de administración en anestésicos generales intravenosos (29,4%) y fluidoterapia (20,2%).

En el periodo posoperatorio se registraron 1.837 (38,2%) administraciones llevadas a cabo por enfermería en la Sala de Recuperación Posanestésica. Las mayores omisiones correspondieron a la dosis de analgésicos opioides (51%), fluidoterapia (43,1%) y analgésicos no opioides (40,1%). La ilegibilidad de la dosis fue más frecuente en los analgésicos opioides (11,9%). En cuanto a la hora de administración, las mayores omisiones se observaron en la fluidoterapia (56,3%) y en los fármacos cardiovasculares (25,4%).

Los registros omitidos o ilegibles identificados incluían medicamentos relacionados con la profilaxis de la infección quirúrgica, analgesia y manejo anestésico, lo que podría representar un riesgo potencial para la seguridad del paciente. Durante el periodo estudiado no se notificaron incidentes ni eventos adversos relacionados con la medicación en el bloque quirúrgico.

Discusión

Este estudio evidencia que, en el centro analizado, los registros de la administración de fármacos dentro del bloque quirúrgico carecen frecuentemente de la información que integra la práctica segura de la administración de medicación [3, 6, 9]. Ello influye en la calidad de los registros clínicos, que es esencial para la seguridad del paciente. La deficiente transferencia de información entre profesionales puede afectar a sus decisiones clínicas y a los tratamientos y cuidados que debe administrar [10]. Por ello, la calidad de los registros es indispensable desde el punto de vista de manejo clínico, calidad asistencial, ético y, además, con consecuencias medicolegales [11].

El bloque quirúrgico es un área de riesgo para la administración de medicación porque coinciden muchos de los factores descritos que favorecen el error. Parte de la medicación es de alto riesgo y por vía intravenosa, hay polifarmacia, el flujo de trabajo es complejo y con frecuentes órdenes verbales y rápidas. El profesional debe prestar atención a varias tareas a la vez y hay diversos pacientes en el área. El profesional que tiene acceso autónomo a la medicación está en riesgo de dosificar o sobredosificar al paciente que atiende, por equivocación al no visualizar el registro correspondiente a una administración real del fármaco [3, 5]. El paciente se transfiere, secuencialmente, entre áreas asistenciales en cortos intervalos de tiempo, en las que lo atienden profesionales diferentes de acuerdo con lo acaecido en la etapa anterior, siguiendo las características y los riesgos asociados a las “transiciones asistenciales” [10, 12].

En los registros de los tres periodos se detectaron omisiones e ilegibilidad con frecuencias variables. La alta frecuencia de omisión e ilegabilidad en la hora de la antibioterapia profiláctica (>40%) es importante para el riesgo de infección quirúrgica; la de las dosis y hora de administración de fármacos de riesgo como anestésicos intravenosos (>50%), analgésicos opiáceos (>12%) y relajantes musculares (>25%) pueden tener riesgos de depresión respiratoria o sobredosis.

Durante la cirugía se ha reportado una frecuencia de error en la medicación de 5,5%, de los cuales el 70% son prevenibles (3-5). Muchos errores en el área quirúrgica son rápidamente detectados y corregidos, lo que puede ser la razón de que se comuniquen menos al sistema de calidad asistencial que en otras áreas del hospital, pero pueden tener graves consecuencias. Los estudios publicados sobre seguridad de la medicación en el bloque quirúrgico se han centrado en la fase intraoperatoria de la cirugía, sin considerar las fases previas y posteriores, como ha sido el caso del presente estudio. Tampoco han focalizado sus resultados en función de criterios de calidad en las anotaciones de los registros clínicos. Sobre errores de medicación en la sala de recuperación posanestésica se detectó una frecuencia alta y el 14,4% estaba relacionado con la falta de documentación en los informes clínicos, así como con los efectos residuales de los opiáceos potentes utilizados en el quirófano [4]; de ahí la importancia de conocer dosis y hora de administración en la fase previa.

El presente estudio no ha indagado en las consecuencias de los errores de omisión o ilegibilidad detectados, pero no hubo ningún efecto adverso comunicado durante el periodo de estudio. Eso no descarta que pudieran haber ocurridos incidentes de seguridad sin daño al paciente que no se registraban y que en el estudio de Villanueva y Lopez Gutiérrez eran más habituales que los graves [5]. Estos autores recalcan el riesgo de no registrar adecuadamente la administración de fármacos, especialmente los de riesgo, en los posibles efectos adversos.

La seguridad de la administración de la medicación del paciente en el bloque quirúrgico debe englobar todas las etapas por las que pasa y por ello, en este estudio, se han valorado los registros pre y posoperatorios de enfermería, así como, de los intraoperatorios de anestesia y cirugía. En la literatura revisada no se ha encontrado esta visión global de los registros de medicamentos en todas etapas de un paciente en área quirúrgica, sino que se centran en alguna concreta como la anestesia o la sala de recuperación posanestésica [13]. El trabajo de Villanueva y López Gutiérrez [5] evalúa todas las fases, pero su estudio no se dirige a la calidad de los registros, sino específicamente a los errores de medicación.

En el bloque quirúrgico, habitualmente, cada etapa tiene su propio registro específico sin conexión con los restantes, pero la información es crucial para los profesionales de las etapas consecutivas. Por ejemplo, dejar constancia anotada de la administración y hora de una profilaxis antibiótica influye en el riesgo de infección de la cirugía y, en caso de los opiáceos, en la posible sobredosificación en el posoperatorio o en el diagnóstico de EA retardados. La hora en que se ha administrado un anestésico local para un bloqueo permite prever el momento en que el paciente precisará mayor analgesia sistémica evitando la aparición de un dolor brusco e intenso con consecuencias.

Los registros en papel tienen, a veces, problemas para entenderse por ser ilegibles y en los resultados de este estudio fueron relevantes en fármacos de alto riesgo. Los registros electrónicos que podrían mitigar este problema tienen un uso limitado en el área quirúrgica, puesto que incrementan la carga de trabajo, distraen la atención sobre el paciente y no evitan totalmente otros errores de medicación [14]. Los profesionales son la clave de la calidad de los registros y para ello deben estar sensibilizados en las repercusiones para la seguridad del paciente de las deficiencias. Los problemas detectados en este estudio han estimulado medidas institucionales de mejora que incluirán una sustitución en lo posible de los registros en papel, alertas informáticas recordatorias durante el acceso a los dispositivos electrónicos y la sensibilización y formación de los profesionales del bloque quirúrgico, mediante la simulación clínica, que se postula como una metodología plenamente adecuada para mejorar las competencias profesionales.

Este trabajo carece de validez externa porque los resultados derivan de un único hospital, con unas características de registro muy concretas y solo aplicables a la cirugía mayor y su extrapolación directa a otros contextos es muy limitada.

Conclusiones

En conclusión, los registros de administración de medicamentos en el bloque quirúrgico del centro analizado presentan con alta frecuencia omisiones de datos que podrían afectar la seguridad de los pacientes cuando estos son transferidos de un área a otra, dentro del circuito quirúrgico.

Los registros en papel pueden prestarse a confusión por ilegibilidad de los datos, lo que dificulta la transferencia idónea de la información en las diferentes etapas del proceso, pudiendo ocasionar efectos adversos de distinta gravedad.

Se hace necesario diseñar estrategias de mejora para la sensibilización y formación de los profesionales sobre la importancia de la cumplimentación de los registros para fomentar las buenas prácticas clínicas en la cumplimentación de los registros quirúrgicos, mejorando así la cultura de la seguridad del paciente en el área quirúrgica.

Los datos obtenidos referentes a los errores de omisión e ilegibilidad indican la necesidad de estandarizar la metodología del registro de los medicamentos y, a su vez, la realización de la evaluación continua de la calidad de estos para prevenir o evitar EA.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.