3
Aladefe

Aladefe

OCTUBRE 2012 N° 4 Volumen 2

Ambiente de los centros de salud municipales en la atención básica de la mujer y de niño y sus condiciones para las líneas de cuidado

Sección: Originales

Autores

1María Antonieta Rubio Tyrrell, 2Ana Carolina Mendes Soares, 3Ana Leticia Monteiro Gomes, 3Marília Almeda Antúnez

1 Profesora principal de la Escuela de Enfermería Anna Nery (EEAN), Universidad Federal de Río de Janeiro (USRJ), Brasil Coordinadora adjunta del I encuentro Íbero Latino-americano de estudiantes de enfermería de ALADEFE.

Resumen

Este artículo surge en la investigación “Atención Primaria de Salud de la Mujer y del Niño-Líneas de Cuidado para la Atención Integral e Implicaciones para la Práctica Profesional” y se realizó en Centros de Salud Municipales de Salud (CMS) del área programática AP 1.0 del municipio de Río de Janeiro. Los objetivos son conocer los principales aspectos estructurales, funcionales y condiciones de los centros; caracterizarlos con base en estos asuntos y elaborar el diagnóstico del ambiente para contribuir a la socialización de los datos, tanto para los profesionales como para la población. Estudio descriptivo–reflexivo, de naturaleza cualitativa, método investigación-acción. La construcción del diagnóstico del ambiente fue a partir de entrevistas con los gestores, documentos históricos y observaciones. Los datos se sometieron a análisis temático y se construyeron las categorías: “origen/creación del CMS”, “estilo de gestión en la Atención Primaria”, “condiciones laborales y su relación con el cuidado”, “local de cobertura y población atendida”, “acciones desarrolladas y alianzas”. El ambiente contribuye con las relaciones interpersonales y el funcionamiento laboral de los CMS.

 

Palabras clave:

atención básica en salud; ambiente de instituciones de salud; salud del niño salud de la mujer

Title:

Environment of municipal health centers in primary care of women and children and their conditions for care lines

Abstract:

This article appears in the investigation “Primary Health Care of Women and Child-lines for comprehensive care and implications for professional practice” and was carries out at Municipal Health Centers Health (CMH) AP Program Area 1.0 do Rio de Janeiro municipality. The main objectives were to understand the structural, functional and Centers conditions; characterize them based on these issues and make the diagnosis of the Environment to contribute to the socialization of data, both for professionals and for the population. Descriptive study-reflexive, qualitative, action research method. Construction of environmental diagnosis was based on interviews with managers, historical documents and observations. The data were analyzed and thematic categories: “Origin/creation of CMS”, “style management in Primary Care”, “working conditions and relationships with care”, “local coverage and population served”, “developed and joint actions” were built. The atmosphere contributes to interpersonal relationships and job performance of CMS.

Keywords:

basic health care; facility environment health; child healthwomen's health

Portugues

Título:

Ambiência dos centros municipais de saúde na atenção básica à mulher e à criança e suas condições para as linhas de cuidado

Resumo:

Este artigo origina-se da pesquisa “Atenção Básica de Saúde da Mulher e Criança– inhas de Cuidado de Atenção Integral e Desafios para a Prática Profissional”, realizada nos Centros Municipais de Saúde (CMS) da área programática AP 1.0 do Município do Rio de Janeiro. Tem como objetivos: Identificar aspectos estruturais, funcionais e condições de trabalho dos CMS; caracterizá-los considerando tais aspectos e elaborar Diagnóstico de Ambiência (DA) contribuindo para socialização dos dados obtidos.  É um estudo descritivo – reflexivo, de natureza qualitativa, método pesquisa-ação. Construiu-se o DA a partir de entrevistas com gestores, de documentos históricos dos CMS e de observações. Os dados foram submetidos à análise temática. Foram construídas as categorias: “Origem/Criação dos CMS”, “Estilo e Gestão na Atenção Básica”, “Condições de Trabalho e Relação com o Cuidado”, “Local de Abrangência e População Atendida”, “Ações Desenvolvidas e Parcerias”. O DA contribui nas relações interpessoais e funcionamento do trabalho nos CMS.

Palavras-chave:

atenção básica à saúde; ambiente de instituições de saúde; saúde da criançasaúde da mulher

INTRODUÇÃO

RO presente estudo é parte integrante da pesquisa de “Atenção Básica de Saúde da Mulher e da Criança-Linhas de Cuidado de Atenção Integral e Desafios para a Prática Profissional”, realizada em Centros Municipais de Saúde (CMS) da área programática 1.0 (AP 1.0) do município do Rio de Janeiro, Brasil, e se estruturou em três etapas. A primeira foi o Diagnóstico da Ambiência (DA), na segunda realizou-se a pesquisa de campo propriamente dita, e a terceira se relacionou ao oferecimento (atrelado a pesquisa) de um curso de atualização sobre a temática abordada para os profissionais de saúde.

O objetivo geral da pesquisa foi discutir junto à equipe de saúde dos CMS, no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) e da integralidade das ações, as linhas de cuidado da atenção integral que devem ser priorizadas nas ações básicas de saúde da mulher e da criança.  

Os objetivos específicos desta primeira fase foram: Identificar aspectos estruturais e funcionais dos CMS; Caracterizar os CMS considerando os aspectos estruturais e condições de trabalho e elaborar diagnóstico da ambiência (DA), contribuindo assim para a socialização dos dados obtidos, tanto para os profissionais, quanto para a população assistida.

Os Centros Municipais de Saúde (CMS) são Unidades de Assistência Primária à Saúde da rede pública do Município, consideradas pelo governo como porta de entrada ao Sistema Único de Saúde (SUS), que tem como responsabilidade assegurar atividades menos complexas de resolução de problemas que requeiram atividades promocionais e preventivas utilizando uma tecnologia simplificada ou leve. Estes CMS asseguram também o acesso e cobertura aos usuários para atender necessidades de Atenção Secundária e Terciária por meio de encaminhamentos que são contemplados no Sistema de Referência e Contra-referência.

Neste estudo, “Linhas de Cuidados” são modelos de organização de atenção à saúde que visam à integralidade do cuidado e integram ações de promoção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo não só a condução oportuna e responsável dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnóstico e terapêutica em todos os níveis de atenção como também uma visão global das condições de vida (1).

Aqui, “Ambiência na Saúde” é: o tratamento dado ao espaço físico, entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e humana” (2).

O conceito de “Ambiência” segue primordialmente três eixos: a) espaço que visa à privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, garantindo conforto aos trabalhadores e usuários; b) espaço que possibilita a produção de subjetividades – encontro dos sujeitos – por meio da ação e reflexão sobre os processos de trabalho; c) espaço usado como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a otimização de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo.

Dessa forma, o Diagnóstico da Ambiência, é de suma importância e justificasse para dar base à realização da segunda etapa de coleta de dados, oportunizando a aproximação com os sujeitos (profissionais e usuários) e os cenários, ou seja, com a realidade de atuação estudada (2).

REVISÃO DE LITERATURA
Ao recorrermos à origem da enfermagem moderna na perspectiva histórica, identificamos que Florence Nightingale (1820-1910), fundadora da enfermagem científica, acreditava que o ambiente era condição externa capaz de prevenir doenças, suprimir ou contribuir para elas. Para Nightingale, durante a prestação de cuidados se deveria atentar para: a circulação de ar adequada e agradável; a iluminação; os ruídos; a limpeza adequada; as roupas serem limpas, os materiais de uso pessoal do cliente deveriam ser desinfetados e os móveis deveriam ter uma boa aparência e serem desinfetados depois da saída do cliente (3).

Florence acreditava também que o ambiente favorecia as relações sociais dos indivíduos e a reinserção deles na sociedade. Estas considerações sobre o ambiente são de fundamental importância para a saúde, por tratar, desde aquela época, de conceitos humanistas, sanitaristas e epidemiológicos que são empregados até a atualidade (3).

No Brasil, a questão ambiental pode ser constatada quando, no inicio do século XX, graças aos esforços de Carlos Chagas, insigne cientista então diretor do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP, 1922), delineou uma Política Nacional de Saúde quando criou o Ministério da Educação e Saúde para tentar melhorar as condições de saúde pública, decorrentes principalmente, do excesso populacional e falta de infra-estrutura sanitária da época (4).

Naquela época, por iniciativa de Carlos Chagas, num contexto de reforma sanitária e da saúde pública e com a cooperação internacional de 10 Enfermeiras Americanas organizou-se o Serviço de Enfermagem do DNSP (1922) e concomitantemente criou-se a Escola de Enfermagem do DNSP (1923) mais tarde denominada de Escola de Enfermagem Anna Nery (1927) e incorporada como Unidade de Ensino da Universidade do Brasil (1937) hoje Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Na década de 40 o governo Dutra (1946-1951), com o plano SALTE (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia), a questão da saúde apresentava-se como uma de suas prioridades. E com Café Filho (1954-1955) o antigo Ministério da Educação e Saúde foi desmembrado e criou-se, o Ministério da Saúde (MS), entretanto a saúde pública e a questão ambiental não estiveram verdadeiramente entre as opções prioritárias da política de gastos do governo (4).

Já na época de Juscelino Kubitscheck (1956-1961), quando a economia abriu-se ao capital estrangeiro passa-se a ter a prestação privada de serviços de saúde. Por volta de 1963, foi realizada a III Conferência Nacional de Saúde (CNS), com o objetivo de oferecer orientações sobre as políticas de saúde. Quase dez anos depois, como resultado da V (CNS, 1973), foi regulamentada a Lei 6.229 de 17 de julho, que criou o Sistema Nacional de Saúde (SNS). Nesta conferência foram definidas as responsabilidades das várias instituições, os cuidados preventivos e coletivos e, portanto a questão do ambiente em saúde, ficando sob a responsabilidade do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (4).

Em 1977, na VI CNS houve a necessidade da formulação de uma política nacional de saúde capaz de estabelecer diretrizes gerais para as ações de saúde em nível nacional, e também requerer o atendimento à realidade multi-institucional do Sistema de Saúde Brasileiro (5).

À luz da III e VI CNS, O SNS contemplou o Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil (PNSMI, 1974 e 1978). Este foi tratado como assunto prioritário no país, porém, somente em 1984, no governo Sarney, que o PNSMI foi desmembrado em dois programas específicos: o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC), atendendo assim a pressão do movimento social liderado pelas feministas brasileiras.

O PAISM e o PAISC incorporaram como princípios e diretrizes as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, num período em que, paralelamente, se concebia o ar¬cabouço conceitual que embasaria a formulação do SUS, em 1988, através da nova Constituição Federal. Tais formulações foram regulamentadas pela lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 (5).

Até 1993, apesar dos avanços institucionais em saúde, e principalmente políticos, ocorridos na área de saúde, os municípios tinham um papel restrito, o desenvolvimento da gestão municipal de saúde iniciou apenas quando o MS editou a Norma Operacional Básica - NOB/93, onde houve a redefinição do modelo de gestão do SUS que disciplina as relações entre União, Estado, Municípios e Distrito Federal, por meio da Norma Operacional Básica - NOB/96. A atenção básica foi gradualmente se fortalecendo e atualmente, constitui-se como porta de entrada preferencial do SUS (6).

Nesse processo histórico, apesar dos esforços exercidos pelo Estado e a sociedade, ao criar estratégias que assegurassem os direitos das mulheres e crianças no âmbito da saúde pública, o PAISM só veio a se tornar Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) em 2004, já no século XXI, e nesse mesmo ano surge também a Política Nacional de Humanização (PNH, 2007), que destaca como um dos princípios norteadores a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde (5).

OMS publicou a Agenda de Compromissos com a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil em 2005, para melhor atender essa população do que o PAISC, apesar de que já vigorava a Política de Humanização Pré-Natal e Nascimento (PHPN) desde 2000 (7).

É nesse contexto que em 2006 o MS instituiu o Manual Técnico de Ambiência, à luz da PNH, a fim de demonstrar a necessidade de cuidar da ambiência na saúde já que pelo estudo da evolução histórica desta, percebe-se que este foi um assunto deixado de lado nas várias discussões políticas e principalmente na organização e funcionamento dos serviços de saúde.

Por isso, na Atenção Básica ou Primária os CMS devem ser pensados como “espaços sociais” de maneira a integrar as equipes de trabalho que atuam numa mesma unidade, criando áreas que, além de multifuncionais, possam ser compartilhadas pelas equipes interdisciplinares e pela população; como por exemplo, os espaços de acolhimento da entrada, as áreas de encontros entre trabalhadores e entre trabalhadores e usuários, as áreas de convivência pelo corpo social, as salas de espera, dentre outros.

Pode-se observar, que na evolução das políticas, conceitualmente houve uma ampliação e (re)tomada daquele pensamento relacionado ao ambiente de cuidado proposto por Florence Nightingale, valorizado pelo movimento da reforma sanitária do inicio do século XX e revisitado no inicio do século XXI, quando surgiram outros cenários das ações e práticas da saúde, como, por exemplo, os próprios Centros Municipais de Saúde. Dessa forma, os CMS buscam manter um ambiente propício as atividades de promoção, prevenção e recuperação da saúde.

DESENHO DO ESTUDO
A pesquisa é do tipo descritivo-reflexiva e de natureza qualitativa, com o método da pesquisa-ação, e foi escolhido essencialmente por assumir o interesse de pesquisadores e profissionais da saúde na resolução dos problemas advindos do ambiente e na mobilização para uma prática crítica e reflexiva, aproximando os envolvidos da realidade estudada, inserindo-os no campo de coleta de dados, sem deixar de manter a imparcialidade nos acontecimentos (8).

Esta pesquisa foi aprovada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) em 2007; pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery - CEP/EEAN/ HESFA (2008) sob protocolo 37/08; e pela Coordenação da AP 1.0 da Secretaria Municipal de Saúde - SMS/RJ (2009) e foi concluída em 2011.  Os sujeitos desta primeira fase da investigação foram os diretores e/ou seus representantes dos CMS, num total de cinco participantes, três do sexo feminino e dois do masculino, sendo dois deles enfermeiros e três médicos.

Os cenários foram cinco CMS da AP 1.0 da Secretaria Municipal de Saúde do município do Rio de Janeiro (SMS/RJ), localizados nos bairros: Cidade Nova, São Cristóvão, Santo Cristo, Centro e, Santa Tereza; e codificados pelos números 01, 02, 03, 04 e 05, respectivamente.

Foram programadas o total de oito visitas aos CMS, “in lócus”, para coletar os dados, por meio de documentos primários, observações e das entrevistas estruturadas que compreendiam dados gerais, específicos e conclusivos. Para complementação dos dados, procedeu-se a busca virtual nos sites da SMS/RJ e dos CMS e, alguns diretores disponibilizaram gentilmente documentos históricos e relatórios institucionais, o que muito contribuiu com a qualidade dos mesmos. Sendo todos os dados submetidos a uma análise, seguida da construção de categorias temáticas (9).

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados colhidos nas entrevistas foram submetidos à análise temática, que serviram de base à construção das categorias, conforme segue:

Origem e criação dos CMS
Todos foram criados no século XX, aqueles com os códigos 01 e 05 foram criados em 1940 e os CMS 02 e 04 em 1950. O CMS 03 teve origem na década de 80. Inserem-se no espaço urbano mais antigo da cidade, no qual correspondem ao centro histórico da cidade do Rio de Janeiro e ao conjunto de bairros urbanizados na primeira metade do século XIX. Estes se originaram entre as décadas de 40 e 80, cujo período implicou em grandes modificações nos cenários sanitários e políticos do país, tendo como centro a criação do MS, em 1953, que se dedicava às atividades de caráter coletivo, como campanhas e a vigilância sanitária.

Com isso, o surgimento dos Centros Municipais de Saúde investigados testemunham a preocupação governamental em aumentar a cobertura da assistência requerida pela população carioca, que crescia rapidamente nas décadas de 1940-1980, formando um inchaço urbano e, facilitando, por muitas vezes, a disseminação de doenças emergentes da época.

Filosofia das instituições de saúde na Atenção Básica à Saúde
Os CMS apresentam filosofia e objetivos comuns, sua estrutura toma como base os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) como estratégias básicas da política de saúde vigente.

Esses Centros têm como foco principal a prestação da Assistência Básica à saúde de forma a contemplar praticamente todos os programas preconizados pelo MS, tidos como porta de entrada ao sistema público de saúde e com o propósito de desenvolver; ainda, uma cultura organizacional flexível enfocada na necessidade dos usuários e no resgate da própria dignidade do servidor enquanto pessoa humana.

Visa desenvolver uma liderança comprometida, cujo eixo condutor é romper com o imediatismo e proporcionar espaços interativos de comunicação e valorização dos sujeitos no contexto da gestão, e produzir, através do cuidado, uma efetiva mudança na relação de poder, tendo como foco em questão a condução colegiada das decisões no planejamento das ações, promoção da saúde, prevenção das doenças, preparação da população para cultivar hábitos de vida saudáveis e reconhecer o início do desequilíbrio que provoca a doença.

Na realidade cotidiana há dificuldade de aplicar a filosofia preconizada pelo SUS na perspectiva da Política de Atenção Básica e de desenvolver uma liderança que honre os compromissos do governo com a população em geral e com a população infantil e feminina em especial.  

Bases estruturais dos CMS
Apesar das variações encontradas, os CMS possuem três aspectos fundamentais: recursos humanos, instalações físicas e equipamentos e materiais de consumo e permanentes.  As instalações físicas foram retratadas na categoria “Condições de Trabalho e a Relação com o Cuidado”.
A área de recursos humanos é composta por profissionais com diferentes escolaridades, como Técnicos e Auxiliares de Enfermagem, Enfermeiros, Médicos, Nutricionistas, Assistente Social, entre outros. Os profissionais dos CMS investigados somam 58 Enfermeiros e 166 médicos, sendo assim, é visível um déficit de profissionais de Enfermagem, o que implica na sobrecarga da força de trabalho para as atividades, sem dúvida, com prejuízo para a qualidade do cuidado à população.

Vale ressaltar que cada CMS conta com um número não padronizado de profissionais de saúde, como exemplo, os CMS 02 e 03 contam respectivamente, com 111 e 63 trabalhadores da área da saúde. Dessa forma, é justificável que exista uma diferença no número de atendimento em cada centro, sendo maior em um CMS do que no outro.

Com relação aos equipamentos, foi constatada a permanência ainda de equipamentos antigos, frequentemente obsoletos, exigindo manutenção constante e de alto custo, de maneira que compromete a qualidade dos serviços/cuidados, gerando ociosidade em vários segmentos, sendo estes insuficientes para o atendimento da demanda.

Condições de trabalho e sua relação com o cuidado
Ambiência de uma Unidade Básica de Saúde (UBS), segundo o Ministério da Saúde, significa que o espaço físico deve proporcionar uma atenção acolhedora e humana, tanto para os profissionais, quanto para os usuários, esse acolhimento auxilia nas relações de cuidado (10).

Essa concepção requer que para que um ambiente seja considerado  saudável e confortável, o MS recomenda, que todos os ambientes disponham de janelas ou de ventilação indireta adequada, possibilitando o máximo de luminosidade natural e a circulação de ar; recepção sem grades, para que não intimide ou dificulte a comunicação e garanta privacidade ao usuário; colocação de placas de identificação dos serviços existentes e sinalização dos fluxos; espaços adaptados às pessoas com necessidades especiais; conservação das áreas externas, incluindo jardins; ambientes de apoio como copa, cozinha e banheiros; deve-se restringir o acesso desnecessário de usuários aos ambientes, com o objetivo de se conseguir maior controle de transmissão de infecção (11).

Portanto, as instalações físicas devem ser também compatíveis tanto com a pró-atividade da Equipe de Saúde da Família-ESF, em seu trabalho na comunidade, quanto com o acolhimento das demandas programadas e espontâneas; dar respostas às necessidades de saúde da população de sua área de abrangência e garantir a continuidade dos cuidados na comunidade e nos domicílios, quando necessário (11).

A maioria, dos CMS (01, 02, 04, 05) estudados contava com estruturas físicas adaptadas para o atendimento da população, pois são construções verticalizadas. Neste sentido, são contrários ao que o MS recomenda, onde a estrutura de uma UBS seja plana- horizontal, visto que facilita também o acesso de pessoas com deficiência necessidades especiais. Além disso, deve possuir espaços de escuta e de recepção que proporcionem a interação entre usuários e trabalhadores, entre as equipes e entre os próprios usuários, que sejam acolhedores também no sentido de conforto.

Em alguns CMS os elevadores se encontravam em manutenção, dificultando o acesso dos usuários e as atividades dos profissionais. Apenas um CMS (03) apresentava uma estrutura plana, respeitando o preconizado pelo MS, tendo um espaço adequado ao quantitativo da população adstrita e sua especificidade.

Estilo da gestão dos CMS
Constatou-se, a partir dos relatos dos diretores ou seus representantes, que a gestão é participativa em todos os CMS investigados. Este estilo, de gerir as instituições de saúde, por sua vez, visa agregar legitimidade às ações do governo, propiciar espaços coletivos de formulação conjunta das políticas de saúde, criando sustentação para os programas e políticas propostas, assegurando a inclusão de novos atores políticos e possibilitando a escuta das necessidades por meio da interlocução com usuários, movimentos sociais e entidades da sociedade (10).

Para a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção Básica de 2006 é necessário a construção de espaços coletivos, estando nesses espaços incluídos à sociedade civil, o usuário, seus familiares, os trabalhadores e gestores dos serviços de saúde. Apesar da resposta sobre esta temática ser exatamente a mesma para todos os CMS, não se pode, na prática, constatar confiabilidade plena, pois esta informação é referente à análise dos documentos e afirmações dos diretores. A rigor, é necessário um aprofundamento num outro momento para verificar o caráter de participação neste estilo de gestão nos CMS.

População atendida e local de Abrangência
A população atendida, em sua maioria, faz parte da Coordenadoria da Área Programática 1.0 (CAP 1.0), segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Censo demográfico 2010, a população residente do Município do Rio de Janeiro era de 6.320.446 pessoas e na AP 1.0 perfazem um total de 297.976 habitantes 12. No entanto, nos foi apresentado o aumento da demanda espontânea, muitas vezes advinda de outras localidades. Este fato justifica o aumento da sobrecarga de trabalho e conseqüentemente em risco para qualidade do cuidado prestado.  
Os cinco diretores e/ou seus representantes afirmaram realizar um total de 201.308 atendimentos de saúde por mês, sendo que a instituição de código 01 realizava aproximadamente 73.200 atendimentos e o CMS 02 fazia 70.945 atendimentos. O CMS 03 foi o que realizou menos atendimentos por mês (aproximadamente 3.000). No CMS 04, eram realizados aproximadamente 15.000 atendimentos por mês. A população atendida no CMS 05 foi em torno de 39.163 atendimentos, sendo a maioria da população residente de Santa Teresa. Porém os moradores de comunidades próximas também têm acesso facilitado.

Obtivemos muitas convergências no perfil populacional dos cinco CMS, como, por exemplo, o fato de residirem nos locais; de serem trabalhadores das proximidades, mas não necessariamente habitarem no local; trabalhadores informais e rurais, imigrantes; profissionais do sexo; terem pouca escolaridade e baixa renda.

Ações desenvolvidas e parcerias dos CMS
Os principais programas desenvolvidos pelos CMS são o acolhimento mãe-bebê, imunização, programa de atenção ao adolescente (projeto “Vista a camisinha”), programa de atenção à criança, programa de atenção à mulher e programa hipertensão e diabetes.

Segundo os sujeitos, os CMS, promovem, também, em sua maioria, os seguintes programas: grupos de convivência maturidade “Alegria de Viver” (Idoso); grupo de hipertensão e diabetes; grupo de adesão “Arte de Viver” (Soropositivos); grupo de anti-tabagismo; grupo do TIG (teste imunológico para gravidez); grupo de planejamento familiar; grupo de gestantes- consulta coletiva; grupo de nutrição para gestantes; grupo de atendimento a criança desnutrida; teste do pezinho; coleta de material para exames laboratoriais; SOS MAMÃE-orientação para aleitamento materno.

As direções dos CMS 01, 02 e 04 mantêm parcerias com diferentes instituições a fim de proporcionar qualificação do profissional. A Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN/UFRJ), é uma dessas instituições, e proporciona vagas nos cursos de extensão universitária, e pós-graduação para os enfermeiros da AP 1.0 da SMSDC/RJ.

Em contrapartida, os centros de saúde disponibilizam seu espaço físico para a aquisição da prática profissional aos acadêmicos da EEAN. Fora esta, as instituições parceiras são, no geral, organizações sociais da localidade. Há de se frisar que os cenários de código 03 e 05 não possuíam parcerias, entretanto são anseios e pretensões dessas direções a busca pelas mesmas.

CONCLUSÃO
O conceito de ambiência aplicado à prática nos possibilitou refletir e analisar a integralidade da assistência à mulher e à criança na perspectiva da Atenção Básica, com enfoque nas condições de trabalho e qualidade dos serviços nos CMS. É de suma importância refletir sobre os aspectos discutidos e poder analisar o discurso dos diretores com o preconizado pelo Ministério da Saúde.

A preocupação das condições para uma atenção por meio de uma avaliação contínua das necessidades e níveis de complexidade das ações se faz presente e urgente. A arquitetura contribui, portanto, ao se projetar salas multifuncionais ou espaços que sejam contíguos e agrupados, em vez de apenas compartimentos com usos específicos, ou seja, colabora para evitar a fragmentação do trabalho refletida na fragmentação do espaço em que pesem as dificuldades de orçamento para este fim.

Na Atenção Básica esses espaços físicos e logísticos devem ser pensados de maneira a integrar as equipes de trabalho que atuam numa mesma unidade, criando áreas que, além de multifuncionais, possam ser compartilhadas pelas equipes e pelos usuários, como por exemplo, os espaços de acolhimento da entrada, as áreas de encontros entre trabalhadores e entre profissionais e usuários.

É preciso criar um ambiente no qual a pessoa (cuidadora e cuidada) experiencie o cuidado humano, ético e cidadão. A criação deste ambiente no trabalho possibilita também, a reconstituição nas relações sociais em todos os níveis e potencializa a totalidade, beleza, conforto, dignidade e paz em um ambiente sutil de cuidado (14).

Tem-se, cada vez mais, reafirmado a importância de se criar ou adaptar espaços coletivos destinados a reuniões, orientações, palestras, oficinas e outros equivalentes tão importantes para o cuidado em saúde na perspectiva da humanização e dos direitos dos cidadãos conforme preconizado no discurso oficial pela política de saúde vigente e muitas vezes tão negligenciado na prática dos serviços de saúde. Neste sentido os CMS têm envidado esforços criando os denominados “Centros de Estudo” para esse tipo de eventos requeridos nas propostas governamentais.

Bibliografía

  1. Franco TB, Franco CM. Linhas do Cuidado Integral: Uma Proposta de Organização da Rede de Saúde. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://www.professores.uff.br/tuliofranco/ textos/linha-cuidado-integral-conceito-como-fazer.pdf
  2. Ministério da Saúde. Ambiência. 2ª ed. 4ª reimp. Série B textos básicos da Saúde. Brasília-DF 2009. p. 5-6,18-19. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/editora
  3. Figueiredo N. A. de Práticas de Enfermagem-Fundamentos, conceitos, situações e exercícios. Difusão Paulista de Enfermagem; 2003.
  4. Bertolozzi MR. GRECO R M. As políticas de saúde no Brasil: reconstrução histórica e perspectivas atuais. Rev Esc Enf USP 1996; 30(3): 380-98.
  5. Tyrrell MAR. Programas Nacionais de Saúde Materno-Infantil: impacto político-social e inserção da Enfermagem. Escola de Enfermagem Anna Nery. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1994.
  6. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Série Pactos pela Saúde- Volume 4. Brasília-DF, 2006. Secretaria de Atenção Básica/Departamento de Atenção Básica. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/ politica_nacional atencao_basica_2006.pdf
  7. Ministério da Saúde. Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Série A normas e manuais técnicos, Brasília-DF, 2005. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/editora
  8. Thiolent M. Metodologia da pesquisa-ação. 16ª ed. São Paulo: Cortez Editora; 2008.
  9. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo:Hucitec; 2007.  
  10. Paulus A, Cordoni L. Políticas Públicas de Saúde no Brasil. Revista Espaço para a Saúde, Londrina 2006;8(1): 13-19.
  11. Ministério da Saúde. Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde- Saúde da Família. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 2ª ed. Série A Normas e Manuais Técnicos. Brasília/DF; 2008. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/editora
  12. Armazém de dados. População residente, sexo e razão de sexos, segundo às Áreas de Planejamento e Regiões Administrativas. Município do Rio de Janeiro 2010. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://portalgeo.rio.rj.gov.br/indice/flanali.asp?codpal=459&pal=%C1REA%20%20DE%20PLANEJAMENTO%20-%20AP.
  13. Ministério da Saúde. Manual para a Organização da Atenção Básica/ Secretaria de Assistência a Saúde. 3ª ed. Brasília-DF; 1999. p. 17-23. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/ docs/geral/ manual_organizacao_ab.pdf
  14. Oliniski SR, Lacerda MR. Cuidando do cuidador no ambiente de trabalho: uma proposta de ação. Rev Bras Enferm 2006; 59(1): 100-4. [Citado em 12 de setembro de 2010]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/ v59n1/ a19v59n1.pdf