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JULIO 2013 N° 3 Volumen 3

Pensamiento reflexivo en enfermería: revisión integradora

Sección: Originales

Autores

1Elaine Alves, 2Elma Mathias Dessunti, 3Maria Amélia de Campos Oliveira

1 Docente do Curso de Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina-UEL. 2Profesor Doctor de la Universidad Estatal de Londrina. 3Professora titular do Departamento de Enfermagem em Saúde Colectiva de Enfermagem da USP (EEUSP).

Contacto:

Email: ealves@uel.br

Resumen

Objetivo: identificar las herramientas teóricas y de enseñanza utilizadas para desarrollar el pensamiento reflexivo en la formación inicial en enfermería. 

Método: se realizó una revisión integral de las revistas de enfermería desde 2005 hasta 2011. Las fuentes bibliográficas se identificaron a través de la Biblioteca Virtual en Salud (LILACS, IBECS, MEDLINE y Cochrane Scielo). Las palabras clave de acceso a las publicaciones fueron reflexión y pensamiento reflexivo y sus correspondientes en inglés.
Resultados: se verificó que no existe un consenso sobre el pensamiento reflexivo en enfermería. La mayoría de los autores adoptan el referencial de Donald Schön. Las actividades educativas más citadas para desarrollar el pensamiento reflexivo fueron: enfermería basada en la evidencia, portfolio, journal/journaling, diarios reflexivos, relatos escritos y reflexión guiada.
Conclusión: se hace necesario tener mejor definición del pensamiento reflexivo y profundizar en los estudios que evalúen las consecuencias de la práctica reflexiva en la enfermería, para de esa manera formar enfermeros capaces de actuar y reflexionar sobre sus acciones y así perfeccionarlas.

Palabras clave:

aprendizaje en enfermería; educación superior pensamiento reflexivo

Title:

Reflexive thinking in nursing: an integrative review

Abstract:

Purpose: To identify theoretical and teaching tools used for reflexive thinking development in first steps of  nursing learning.
Methods: An integral review based on nursing journals 2005-2011 was carried out. Literature search was based on the Biblioteca Virtual en Salud (LILACS, IBECS, MEDLINE and Cochrane Scielo). Key words to find publications were reflexión and pensamiento reflexivo as well as the English terms for them (reflection and reflexive thinking).
Results: No consensus could be found on reflexive thinking in nursing. Most authorities use the Donald Schön approach as a reference. Most commonly cited educational activities when developing reflexive thinking were: evidence-based nursing, portfolio, journal/journaling, reflexive diaries, written narratives and guided reflection.
Conclusion: There is a need for an improved definition of reflection thinking and for deeper studies to evaluate the consequences of reflexive thinking in nursing, so that nurses are able to act and think about their actions and improve them.

Keywords:

learning; higher educationreflexive thinking

Portugues

Título:

O pensamento reflexivo na enfermagem: revisão integrativa

Resumo:

Objetivo: Identificar os referenciais teóricos que embasam o pensamento reflexivo na produção científica de enfermagem e as estratégias de ensino utilizadas para desenvolver essa competência na graduação. 
Método: revisão integrativa das publicações de Enfermagem de 2005 a 2012. Os artigos foram identificados por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (LILACS; IBECS; MEDLINE; Cochrane e Scielo), com as palavras-chave: pensamento reflexivo e reflective thinking. 
Resultados: A maioria dos autores adota o referencial de Donald Schön ou utiliza expressões que remetem ao autor. As estratégias de ensino mais citadas para desenvolver a reflexividade foram: enfermagem baseada em evidências, portfólio, journal/journaling, diários reflexivos e narrativas escritas. 
Conclusão: Há necessidade de aprofundamento de estudos sobre os referenciais encontrados; apresentação de novas possibilidades de embasamento científico das práticas reflexivas e analises empíricas de atividades de ensino reflexivas para além da clínica, de modo a contribuir para formação de profissionais que refletem sobre suas ações, aperfeiçoando-as.

Palavras-chave:

aprendizagem en enfermagem; ensino superiorpensamento reflexivo

INTRODUÇÃO

As Diretrizes Curriculares para os cursos de graduação de enfermagem brasileiras estabelecem que o ensino deve ser crítico, reflexivo e criativo, orientado pelo princípio metodológico geral que pode ser traduzido pela ação-reflexão-ação (1).

Como docentes de instituições de ensino superior que têm realizado mudanças curriculares visando atender a tais Diretrizes, as autoras deste estudo questionam-se sobre as concepções teóricas e as ações que a Enfermagem tem adotado para o desenvolvimento da competência reflexiva dos estudantes nos cursos de graduação.

Assim, este estudo foi realizado com o objetivo de identificar os referenciais teóricos de pensamento reflexivo na produção científica de enfermagem e as estratégias de ensino que vem sendo utilizadas para favorecer o desenvolvimento desta competência durante a graduação.

Espera-se que os dados analisados na literatura possam subsidiar a implantação de currículos que privilegiem atividades didáticas que favorecem o desenvolvimento da reflexão sistemática visando a qualidade da formação profissional.

MÉTODO

Realizou-se uma revisão integrativa. O método inclui as seguintes etapas: o estabelecimento do problema da revisão; a seleção da amostra, etapa de estabelecimento de critérios de inclusão/exclusão de artigos; a organização e análise dos dados, etapa em que são identificadas as características dos estudos e seus achados; discussão dos dados que foram analisados e sintetizados de maneira sistemática e as conclusões formuladas a partir dos vários estudos incluídos na revisão integrativa (2-4).

A busca foi feita no período de janeiro a dezembro de 2012, por meio da Biblioteca Virtual em Saúde, que reúne as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); IBECS; Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE); Biblioteca Cochrane e Scientific Electronic Library Online (Scielo). As palavras-chave para acesso às publicações foram: pensamento reflexivo e seu correspondente em inglês, reflective thinking. O período selecionado para a busca foi de 2005 a 2012, uma vez que já existia uma revisão referente ao período de 1980 a 2004 (5).

Foram localizados 32 artigos sobre o tema e, após avaliação dos critérios de inclusão e exclusão, 22 deles foram selecionados para análise.

Os critérios de inclusão foram: artigos na íntegra que abordavam experiências de reflexão sistemática na graduação, discussões teóricas e filosóficas sobre o tema e publicações que versavam sobre estratégias de ensino para de desenvolvimento da competência reflexiva. Foram excluídos aqueles não relacionados à Enfermagem.

Para a coleta de dados foi elaborado um formulário para o registro dos seguintes itens: identificação do artigo, objetivo; metodologia: local; população/amostra; procedimentos metodológicos e éticos; limitações do estudo; resultados; definição do termo reflexão ou pensamento reflexivo; referenciais teóricos adotados pelo autor da publicação e estratégias de ensino para promover a reflexão sistemática.

As informações coletadas foram analisadas a fim de identificar pontos em comum, dessemelhanças, padrões e temas no corpo de literatura e depois sintetizados. Cada relatório foi lido e relido, visando estabelecer uma descrição dos referencias de pensamento reflexivo e as estragégias de ensino a eles relacionados. Os estudos foram traduzidos idiomaticamente pelos membros da equipe e discutidos para determinar semelhanças e diferenças e chegar a um consenso sobre as analises dos mesmos.

Na etapa de interpretação dos achados, realizou-se a discussão dos principais resultados da pesquisa, fundamentado na avaliação crítica dos autores para identificação das conclusões e implicações resultantes da revisão integrativa (2).

RESULTADOS

Dos 22 estudos identificados na presente investigação, 11 eram resultantes de pesquisas qualitativas (5-15). Somente uma das pesquisas utilizou uma abordagem exclusivamente quantitativa, com análise de 60 registros de reflexão de estudantes para avaliar níveis de refletividade (16). Três artigos consistiam em relatos de experiências de aplicação de atividades reflexivas com estudantes (17-19). E, por fim, em sete publicações os autores discorreram sobre a temática (20-26).

Conceitos e referenciais sobre reflexão e pensamento reflexivo
Seis publicações autores não apresentam uma definição para os termos reflexão ou pensamento reflexivo (7, 9, 13-14, 21-24), enquanto outras 5 mencionaram os referenciais de John Dewey e Donald Schön (13, 15, 21, 23, 26).

O pensamento reflexivo, segundo Dewey, é um nível de atividade da mente, no qual o objeto de atenção são crenças, acerca de cujo fundamento, ou alegação de validade são indagados pelo sujeito, ao longo de um determinado raciocínio ou encadeamento de idéias (27).

Entre os aspectos do pensamento reflexivo, menciona a possibilidade de apresentar inferências que resultem em crenças válidas acerca dos temas a que o pensamento se refere, e sua possibilidade de sustentar, ou justificar tais inferências com base em evidências e argumentos que possam ser compreendidos e examinados por outras pessoas (27). Assim os processos reflexivos requerem uma análise sistemática e intencional da realidade pensada.

Influenciado por Dewey, Donald A. Schön, professor de estudos urbanos e de Educação no Massachusetts Institute of Tecnology dos Estados Unidos da América, defende que uma reflexão sistemática e continuada das ações humanas é capaz de promover a dimensão formadora da prática (30). O autor centra sua concepção na idéia de conhecimento-na-ação, que diz respeito a tipos de conhecimentos que se revelam em ações inteligentes, e especialmente, nas ações profissionais (30).

Embora a sustentação da teoria de Schön seja a prática, na defesa do “aprender fazendo”, a proposta do autor consiste em dar intervalos ao fazer, a fim de refletir sobre ele e aprender por meio da reflexão. Para ele, o conhecimento na ação pode se revelar em três momentos: na reflexão na ação, na reflexão sobre ação e na reflexão sobre a reflexão-na-ação (30).

A reflexão na ação acontece no decurso da ação, sem interrompê-la. O presente da ação é um período de tempo variável durante o qual se pode intervir na situação em desenvolvimento. O pensamento pode dar uma nova forma à ação ainda em processo.

A reflexão sobre a ação consiste no pensamento retrospectivo, de modo a descobrir como o ato de conhecer na ação pode ter contribuído para um resultado esperado ou inesperado. Pensa-se sobre os elementos que levaram àquela situação ou oportunidade e reestruturam-se as estratégias de ação (30).

Já reflexão sobre a reflexão-na-ação auxilia o aluno ou profissional a compreender futuros problemas, descobrir novas soluções e realizar novas ações no futuro.

É importante ressaltar que os momentos de reflexão raramente ocorrem de forma estanque, tal como descritos e também podem se desenvolver sem a verbalização do que se está fazendo (30).

Uma metasíntese de estudos qualitativos realizados de janeiro de 1980 a junho de 2004 verificou que os conceitos de técnicas de reflexão, reflexão sobre a ação, reflexão na ação, processo de prática reflexiva, resolução de problemas, pensamento crítico, reflexão crítica e raciocínio crítico-reflexivo foram usados como sinônimos (5). Neste estudo foram identificados 12 artigos que também fizeram esta associação (6, 10, 13-16, 18-19, 21-25), o que denota, ainda que implicitamente, a influência do referencial de Schön permeando as publicações de enfermagem quando se trata da reflexão sistemática.

Os demais autores apresentam diferentes idéias como: a reflexão como resultante do pensamento crítico; o ato de refletir, inserido no contexto social, despertando o senso crítico que desvela a realidade e ainda, a reflexão com um efeito discursivo neoliberal em relação à governabilidade dos profissionais de Enfermagem, ao insistir que se tornem ativos, responsáveis, resolvedores de problemas e com autogoverno em relação a suas práticas (12, 19, 25).

Um ponto comum nas publicações analisadas é que, apesar dos diferentes referencias encontrados, a proposta de construção do conhecimento na ação prática, através da reflexão, é oportuna quando os educadores assumem a missão de desenvolver um processo de ensino e aprendizagem pautado na transformação de realidades problemáticas.

O professor preparado, por meio de uma diversidade de estratégias de ensino, planeja e implementa atividades dialógicas de mediação dos processos reflexivos, auxiliando o estudante na busca e construção de novos saberes e de novas ações interventivas.

Estratégias de ensino para o desenvolvimento da reflexão sistemática
As publicações desta revisão apresentaram uma variedade de atividades de ensino que oportunizam a reflexão. Foram citados: a Enfermagem Baseada em Evidências, o portfólio reflexivo, o journal/journaling, os diários reflexivos, as narrativas escritas, a reflexão guiada, a supervisão clínica, o coaching (preceptor), o ciclo de Kolb, o ciclo de Gibbs e o modelo de Kim de reflexão.

A formação de uma evidência científica (Evidence-Based Nursing-EBN) segue alguns passos: formulação de uma questão clínica, busca de evidências, avaliação crítica da evidência encontrada e tomada de decisão com base nessa evidência (28). Uma proposta de inserção das atividades de EBN/reflexão no decorrer das séries do curso de Enfermagem foi apresentada (24).

Outra atividade didática sugerida foi o portfólio reflexivo, um instrumento que compreende a compilação de todos os trabalhos realizados pelos estudantes durante o curso ou disciplina (9).

Uma entrevista semiestruturada foi realizada com 35 estudantes a fim de verificar as potencialidades e dificuldades da utilização do portfólio reflexivo. Os resultados indicaram que o portfólio mostra o crescimento e a mudança do educando em um determinado período de tempo e evidencia tanto para o educando quanto para o educador os processos de autorreflexão que conduziram a mudança (9).

Journal/journaling, diário e narrativa escrita são termos usados para definir atividades semelhantes de registro da reflexão sobre incidentes críticos. Oito autores citam estas modalidades (5-6, 10, 14-17, 22-23).

Cada atribuição do journal deve ter um propósito e estar ligado a um resultado de aprendizagem ou competência a ser atingida. Os critérios de avaliação devem ser explicitados no momento da atribuição. Por exemplo, critérios podem incluir julgamentos sobre o nível do conteúdo do journal, a abrangência, a profundidade de pensamento, a relação com os conceitos trabalhados no curso, a ligação entre as crenças dos estudantes e seus comportamentos, a conexão entre teoria e prática ou o progresso do estudante em direção a aquisição de comportamentos profissionais (22).

Em um dos artigos, 42 journals foram analisados utilizando o código de esquemas dos processos reflexivos de Boud (6). O esquema proposto verifica os sentimentos; a associação do novo conhecimento ao conhecimento prévio; as atitudes com relação ao novo conhecimento; a integração de conhecimentos; a validação dos achados e o compromisso para aplicação/ação (29). Constatou-se que os journals demonstravam reflexividade em relação aos sentimentos e associação do novo conhecimento a conhecimentos prévios. A integração foi demonstrada com menor frequência. Nesta mesma pesquisa houve uma análise qualitativa em que 20 estudantes foram entrevistados para avaliar o uso da reflexão propiciada pelo journal. Os resultados apontaram que a reflexividade ocorre principalmente em relação aos sentimentos, obriga a pensar áreas da prática clínica e auxilia a identificar déficits de conhecimento (6).

Outro estudo analisou 60 journals com base nas orientações de Mezirow, que avalia a dinâmica do processo reflexivo em sete níveis: reflexividade, reflexividade afetiva, reflexividade discriminante, reflexividade julgamento, reflexividade conceptual, reflexividade psíquica, e reflexividade teórica. Foi constatado que 63% dos registros demonstraram alto nível de reflexividade (16).

Assim como o journal, a reflexão guiada, a supervisão clínica e o coaching (preceptoria) são termos que correspondem a atividades equivalentes de apoio mútuo, em que um indivíduo é desafiado, habilitado e apoiado para desenvolver um processo de autoinvestigação.

Uma das pesquisas averiguou as percepções e experiências dos preceptores quanto ao uso da reflexão orientada em situações da prática clínica. Três temas emergiram na análise dos dados. O primeiro trata da avaliação do curso de preparo para preceptoria, concluindo que o uso de método tradicional de ensino não foi a melhor estratégia de formação. O outro diz respeito às relações críticas em relação aos processos de reflexão guiada em que os preceptores relataram a falta de redes de apoio para a preceptoria. O terceiro tema foi a reflexão guiada observando-se que, apesar da dificuldade de conduzir a reflexão na prática, a reflexão guiada foi um ensinamento positivo, consistindo numa importante ferramenta de aprendizagem (13).

Alguns propõem processos de reflexão guiada orientados pelo ciclo de Kolb, o ciclo de Gibbs e o modelo de Kim de reflexão (6, 10, 25).

As fases de aprendizagem no ciclo de Kolb são: a experiência, a reflexão, a generalização e a aplicação do conhecimento. Na etapa da experiência, o estudante vivencia um novo fenômeno; na fase de reflexão faz uma ligação entre a nova experiência e os conhecimentos, valores e crenças existentes; na generalização interpreta a nova experiência, estabelecendo a relevância da mesma e, na aplicação, testa o novo conceito ou conjunto de novos conhecimentos por meio da prática e da experimentação (6).

O ciclo de Gibbs tem seis etapas. A primeira incentiva uma descrição da história dos eventos. A segunda fornece uma seção para explorar que pensamentos o estudante tem em relação ao evento. A terceira prevê uma avaliação de aspectos desafiadores da experiência e exige aprofundar o que os outros pensam. Na quarta etapa, avalia-se o que foi aprendido com a situação e as consequências negativas das possíveis condutas tomadas. Na quinta fase, formula-se uma conclusão sobre o que poderia ter sido feito de forma diferente. Na última etapa, desenvolve-se um plano de ação para o futuro, explora-se a previsão decorrente de novas situações, talvez com pacientes diferentes (18-19).

O modelo Kim de reflexão envolve três fases: a descrição, a reflexão e a análise de uma situação, além de uma fase crítica em que o enfermeiro concentra-se em encontrar lacunas na prática e delinear as mudanças necessárias e novas abordagens (10).
Entre as dificuldades relatadas na aplicação de atividades didáticas para desenvolver a reflexividade do estudante está o tempo disponível para que o discente realize as tarefas de reflexão e o tempo destinado pelo professor para avaliação dos trabalhos e feedback, que foram considerados insuficientes em alguns artigos (9-10,18, 22).

Alguns autores sugerem momentos de compartilhamento com os estudantes sobre seus processos reflexivos. A preocupação com a confidencialidade das informações partilhadas é mencionada em várias publicações. O estudante pode ficar apreensivo sobre quem terá acesso as suas reflexões e sobre o uso que se fará delas, seja o professor, o preceptor ou os colegas de turma. O uso do registro reflexivo como instrumento de avaliação também foi considerado um fator de inquietação (9, 16, 22-24).

Outras dificuldades citadas foram: a falta de evidências indicando que o pensamento reflexivo melhora o resultado para os pacientes (5), a dificuldade operacional para confeccionar, redigir, organizar e estruturar o portfólio (9), as fragilidades na habilidade escrita e o aumento na carga de trabalho docente (7), o aumento do estresse emocional do aluno (10-11) e a falta de habilidade por parte do professor/mediador/supervisor na condução de atividades de reflexão (18, 26).

Todas as publicações asseguram que, apesar das dificuldades, tais práticas trazem excelentes resultados para a atividade reflexiva.

DISCUSSÃO

Na Enfermagem, a reconstrução de propostas curriculares com a adoção de atividades de ensino fundamentadas nos princípios da reflexão crítica vem ocorrendo desde o início da década de 80, quando começaram as discussões e a construção de um projeto político para a profissão, conduzido pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn).

Assim, no que diz respeito ao pensamento reflexivo, faz-se necessário programar de forma sistemática e intencional as atividades educativas para o que os estudantes desenvolvam tal habilidade.

Os referenciais de pensamento reflexivo nos artigos analisados apontam que a epistemologia da prática de Donald Schön pode constituir as bases de uma educação dialógica, com um métodos de ensino e aprendizagem no qual o professor, atuando como ou mediador induz o estudante a refletir sobre sua prática sem desprezar os conhecimentos e as habilidades tácitas que já possui, ao contrário, aperfeiçoando-as (30).

Como os processos de conhecimento na ação são mediados por um orientador (30),ser mestre, neste caso, comporta a idéia de ajuda, monitoramento, apoio, acompanhamento, incentivo e encorajamento. Nesta ótica, o papel do formador não consiste tanto em ensinar, mas facilitar a aprendizagem.

Os artigos analisados apresentam propostas de atividades de ensino coerentes à postura de mediação docente.

Entretanto, todos os estudos empíricos, exceto duas pesquisas (9,14), limitam-se ao contexto da clínica para análise e avaliação dos processos reflexivos. Os mesmos consideram que a melhor forma para desenvolver o pensamento reflexivo, a boa clínica e a crítica é voltar sistematicamente o olhar para as situações vivenciadas na realidade. Por essa razão, são propostas atividades de ensino que permitam pensar e repensar sobre situações cotidianas da prática clínica.

Logo, verifica-se a necessidade de aplicar atividades didáticas e avaliar os processos reflexivos em relação às demais competências da prática de Enfermagem, como a tomada de decisão, a comunicação, a liderança, a administração, o gerenciamento e a educação permanente, que não foram foco de processos reflexivos em nenhum dos artigos.

Os estudos sobre o tema sinalizam que a epistemologia de Schön e as atividades de ensino apresentadas oportunizam o desenvolvimento e avaliação da reflexividade tanto na clínica, como para além dela.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão integrativa permite afirmar que o referencial teórico do pensamento reflexivo na produção científica de enfermagem é permeado pela epistemologia prática de Donald Schön. Mesmo os artigos que não explicitaram o marco teórico de seus estudos utilizam termos comuns na obra desse autor, como reflexão na ação, reflexão sobre a ação. As ideias deste autor se apresentam como potenciais para o embasamento de atividades de ensino que visam o desenvolvimento da competência reflexiva.

Inúmeras atividades didáticas foram propostas para o desenvolvimento do pensamento reflexivo. Foram citadas a Enfermagem baseada em evidências, o portfólio reflexivo, o journal/ journaling, os diários reflexivos, as narrativas escritas, a reflexão guiada, a supervisão clínica, o coaching (preceptoria), o ciclo de Kolb, o ciclo de Gibbs e o modelo de Kim de reflexão, todos com ênfase na análise reflexiva de incidentes críticos da prática.

A questão do tempo, a confidenciabilidade, o uso dos registros da reflexão e o preparo docente para conduzir as atividades foram mencionados como dificuldades na realização de atividades didáticas reflexivas.

O pensamento reflexivo pode ser aprendido e aperfeiçoado durante a formação profissional. A variedade de estudos encontrados demonstra a grande preocupação da Enfermagem sobre o tema. Os resultados evidenciam que ainda há um vasto campo de investigação concernente ao aprofundamento dos referencias de Schön e Dewey, a proposição de novos referenciais de pensamento reflexivo na profissão e a avaliação das atividades de ensino recomendadas para o desenvolvimento desta competência na clínica e nas demais atividades do enfermeiro.

Espera-se que as informações apresentadas possam favorecer mudanças na formação destes profissionais, preparando enfermeiros capazes, não só de realizar sua prática profissional, mas também de refletir sobre ela, aperfeiçoando-a.

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