INTRODUCCIÓN

Los cambios socioeconómicos que han modificado el estilo de vida de las sociedades más industrializadas y el aumento en la expectativa de vida, han incrementado los factores de riesgo en salud, provocando una mayor prevalencia de morbimortalidad asociada a enfermedades crónicas no transmisibles (1).

En este contexto, la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) se ha convertido en un problema de salud pública de gran impacto, tanto en los países desarrollados como en los en vías de desarrollo (2).

La IRCT corresponde a una situación clínica de etiología múltiple, derivada de la pérdida de la función renal, de carácter progresivo y permanente. Su tratamiento consiste en sustituir parcial o totalmente la función renal. En Chile, el tratamiento de elección para la población adulta es la hemodiálisis, en espera de la realización de un trasplante (3).

La enfermedad y el tratamiento de la IRCT, producen importantes modificaciones tanto en quienes han sido diagnosticados, como en su familia y su entorno. La sintomatología que acompaña a esta enfermedad provoca alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas que vuelven muy frágil a la persona afectada (4), experimentan restricciones dietéticas y alteraciones de la imagen corporal (5), además deben adecuar sus actividades diarias a los controles médicos y la frecuencia de las diálisis, dificultando entre otros su desempeño familiar y ocupacional (2). Todo lo anterior genera limitaciones físicas, emocionales y sociales que alteran su calidad de vida (2, 5-7).

En la década de 1990 un grupo multicultural de expertos, a solicitud de la Organización Mundial de la Salud, definió calidad de vida como: “la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones” (8). Posteriormente, este mismo grupo estableció que los instrumentos para evaluar específicamente la Calidad de Vida Relacionada con Salud (CVRS), deben realizar mediciones subjetivas, multidimensionales, incluir sentimientos positivos y negativos, y registrar la variabilidad en el tiempo (9).

Para enfermería conocer la calidad de vida en personas con alguna alteración de salud, como es el caso de los pacientes con IRCT, es fundamental para preparar intervenciones que ofrezcan respuestas a sus requerimiento específicos. Para esto, es necesario contar con instrumentos de aplicación sencilla, pero que garanticen una alta sensibilidad frente a la percepción de CVRS de estos pacientes.

En la actualidad, existen dos grandes grupos de instrumentos para valorar la CVRS: los genéricos y los específicos. Mientras que los específicos están diseñados para ser aplicados en pacientes con un tipo de patología concreta, los genéricos se utilizan independiente del diagnóstico, en distintos tipos de pacientes o poblaciones (10).

Uno de los instrumentos más ampliamente utilizados es el “Short Form Health Survey”, compuesto por 36 ítems (SF-36). Fue desarrollado en Estados Unidos y publicado en 1992, se trata de una escala genérica que ha sido útil para evaluar la CVRS tanto en población general como en subgrupos específicos (11). Puede ser aplicada en personas mayores de 14 años de forma autoadministrada o a través de entrevista (12).

El SF-36 fue creado a partir de una extensa batería de cuestionarios que permitieron mejorar una escala previa denominada SF-20, quedando constituido por 8 subescalas que representan los aspectos más relevantes de la CVRS: 1) Función Física, 2) Rol Físico, 3) Dolor Corporal, 4) Salud General, 5) Vitalidad, 6) Función Social, 7) Rol Emocional y 8) Salud Mental (11,12).

Posteriormente se realizaron algunos ajustes en las subescalas de roles, mejorando la disposición de las preguntas y cambiando las respuestas dicotómicas por cinco niveles. Estas modificaciones permitieron mejorar la comprensión general del instrumento y conformó la versión 2.0 (V2). La segunda versión ha sido la más utilizada, traducida en más de 40 países, como parte del proyecto “Internacional Quality of the Life Assessment” (IQOLA), para validación internacional (11).

En Chile, la Superintendencia de Salud realizó una validación nacional para población general en el año 2005, se realizaron algunas adaptaciones sintácticas y semánticas a la idiosincrasia chilena, obteniéndose características psicométricas muy similares al instrumento original (12).

Considerando las fortalezas empíricas y teóricas de este instrumento, se decidió su utilización en un grupo de pacientes adultos con diagnóstico de IRCT. Sin embargo, por tratarse de un instrumento genérico, el presente estudio se ha planteado como objetivo analizar sus características psicométricas en este grupo particular de personas, con el propósito de disponer de un instrumento que permita evaluar con claridad su CVRS.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio realizado en 3 centros de diálisis de las ciudades de Valparaíso y Viña del Mar, en Chile, donde a través de una entrevista se aplicó la Encuesta de Salud SF-36 V2 a 62 pacientes.

Las consideraciones éticas de esta investigación quedaron garantizadas mediante la evaluación y aprobación por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso. Al iniciar las entrevistas se explicó a cada participante el objetivo de la investigación, asegurándoles confidencialidad y anonimato. Además se ofreció la posibilidad de retirarse en cualquier momento. Posteriormente, a los que accedieron a participar se les solicitó firmar un consentimiento informado.

La evaluación psicométrica se llevó a cabo a través de análisis de confiabilidad y validez de constructo (13). La confiabilidad se estudió por medio de la consistencia interna, utilizando el coeficiente alfa de Cronbach, considerando que la medición es óptima cuando los valores fluctúan entre 0,7 y 0,9 (14). La validez de constructo de CVRS se realizó mediante el Análisis de Componentes Principales (ACP) con rotación ortogonal Varimax, el propósito es determinar si las medidas de resumen de la presente investigación concuerdan con las del instrumento original (15), para finalmente analizar las correlaciones entre las subescalas de cada componente.

La organización, procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el software Microsoft Office Excel 2007 y el paquete estadístico SPSS 15.0 respectivamente.

Instrumento

Como ya se ha mencionado el instrumento utilizado corresponde al cuestionario de Salud SF-36, que no ha sido diseñado para generar un índice global. Está constituido por 35 ítems que se distribuyen en 8 subescalas y 1 ítem que evalúa los cambios en el estado de salud en el último año (12, 16).

Las respuestas a cada ítem se presentan en una escala tipo Likert, con diferentes niveles de respuesta dependiendo de la subescala, las puntuaciones de cada ítem se suman para obtener una puntuación por subescala, estas últimas son transformadas a una escala que va desde 0 -que corresponde al peor resultado-, hasta 100 que es el mejor (12).

Las subescalas son las siguientes (11):

• Función Física (FF): limitaciones para realizar actividades físicas, 10 ítems.
• Rol Físico (RF): problemas con el trabajo u otra actividad por la salud física, 4 ítems.
• Dolor Corporal (DC): intensidad de dolor y efecto en su trabajo, 2 ítems.
• Salud General (SG): valoración personal de salud actual y futura, 5 ítems.
• Vitalidad (VT): sensación de energía, 4 ítems.
• Función Social (FS): interferencia de la vida social por problemas físicos o emocionales, 2 ítems.
• Rol Emocional (RE): problemas con el trabajo u otra actividad por alteraciones emocionales, 3 ítems.
• Salud Mental (SM): alteración de salud mental general, 5 ítems.

Las 8 subescalas se agrupan en 2 medidas de resumen o variables latentes, los autores las han denominado: salud física y salud mental. La salud física está compuesta por las subescalas de función física, rol físico, dolor corporal y salud general; y la salud mental por vitalidad, función social, rol emocional y salud mental.

RESULTADOS

Desde el punto de vista sociodemográfico las personas que conformaron la muestra se caracterizan por ser predominantemente varones (71,4%), la media de edad fue de 62,9 años, el 49% ha cursado enseñanza secundaria parcial o completa, el 62% vive en situación de pareja, el 68% pertenece al sistema provisional de salud público, el 46% corresponde a pensionados y sólo un 25% se mantiene laborablemente activo. Clínicamente destaca que el 50% han permanecido entre 18 y 48 meses en tratamiento y el 74,2% no es candidato a transplante por sus condiciones de comorbilidad.

El análisis univariado de las subescalas de la variable CVRS, muestra que los datos obtenidos en este estudio no se distribuyen normalmente. En general, se observa un sesgo negativo (hacia la izquierda) considerado aceptable, excepto en la subescala función física, lo que se debe considerar al momento del análisis. La curtosis indica una distribución platicurtica, sin embargo, los valores no son demasiado elevados como para generar alguna dificultad en el análisis estadístico. El grupo de pacientes tiene la mejor percepción de calidad de vida de la función social y la peor de su salud general (Tabla 1).

Confiabilidad de la escala SF-36

La escala SF-36 no genera un índice global, situación por la que se calculó el coeficiente alfa de Cronbach para cada una de las subescalas. En 7 de las subescalas se obtuvieron resultados mayores a 0,7; reflejando que miden con una alta consistencia las características para las cuales fueron elaboradas.

Sin embargo, en el caso de la subescala Función Social el alfa de Cronbach es de 0,53, lo que indica que aproximadamente el 50% de la variabilidad de las puntuaciones obtenidas representan diferencias verdaderas entre las personas, y el otro 50% refleja fluctuaciones que pueden atribuirse al azar (Tabla 2). Por lo anterior, se decidió excluir esta subescala de los análisis estadísticos posteriores.

Validez de constructo

Para confirmar la hipótesis de la existencia de las 2 variables latentes planteadas por los autores, se realizó ACP a las subescalas de este instrumento (17). Previamente se aplicó la prueba de adecuación muestral Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) cuyo resultado fue 0,832. La prueba de esfericidad de Barlett resultó significativa (p<0,000) y la matriz de anti-imagen presenta menos del 25% de elementos > 0,90, lo que garantiza la pertinencia de la aplicación del ACP (15).

Para la extracción de componentes principales se consideraron los valores propios superiores a 1 (15). No obstante, como solo un componente cumplía con este criterio y el segundo presentaba un valor propio muy cercano a 1, se optó por forzar el análisis a dos componentes. Ambos componentes explican el 66,8% de la varianza total, y al realizar la rotación se observa una distribución más equitativa de esta varianza entre ambos componentes principales (Tabla 3).

Para lograr un patrón de distribución de las subescalas en cada componente principal se utilizó rotación Varimax, el criterio para seleccionar tal distribución fue el mismo que utilizaron los autores del instrumento, un peso superior a 0,4 y corregido por superposición (11). Como resultado, se obtuvo una clara agrupación de subescalas, aunque cabe destacar que difiere de la informada por los autores.

Resulta interesante observar cómo para esta muestra, en el primer componente las saturaciones más altas son alcanzadas por los aspectos relacionados con la salud física y emocional de las personas, dando cuenta de su “estado de salud”. Y el segundo componente está integrado por las subescalas de rol (físico y emocional) y de dolor, correspondiendo a las áreas que informan o interfieren en el “desempeño” de los pacientes (Tabla 4).

En general, todas las correlaciones entre las subescalas y su componente principal respectivo son directas, moderadas y significativas. La consistencia interna de cada nuevo componente principal es > 0,70, por lo que se consideran adecuados. Además, en los dos componentes el alfa de Cronbach disminuye al eliminar alguna de las subescalas (Tabla 5).

DISCUSIÓN

La muestra en la que se aplicó el instrumento tiene un perfil particular, se trata de varones con IRCT, aún en edad laboral, sin embargo la mayor parte son pensionados o jubilados, con más de un año y medio de tratamiento en hemodiálisis y sin posibilidad de transplante renal. Como el SF-36 es un instrumento concebido para determinar la CVRS en población general (11), este aspecto es importante de considerar, ya que puede influir en los resultados obtenidos.

Otro elemento relevante de analizar es que los datos no presentan una distribución normal en ninguna de las subescalas, especialmente en la Función Física. Este comportamiento ya fue descrito previamente, en varias investigaciones nacionales e internacionales (17,18,19). En relación al importante sesgo negativo que se observa en la Función Física, es muy similar al informado en el estudio original, donde los autores explican que se trata de un sesgo moderado, producido porque el estado de salud percibido por los encuestados se concentra en las mejores puntuaciones; sin embargo no generaría problemas en el análisis estadístico (17).

Respecto a la confiabilidad del SF-36, en general los resultados muestran coeficientes de alfa de Cronbach altos en todas las subescalas, excepto en la Función Social, lo que demuestra que este instrumento mide con una alta consistencia la mayor parte de las dimensiones de la CVRS. Aunque hay estudios que informan una alta consistencia en las 8 subescalas del SF-36 (17,18,20), la baja confiabilidad de la dimensión Función Social, también ha sido descrita por investigaciones realizadas en España (10), Chile (21) y Perú (22). Es importante considerar que el número de ítems de esta subescala (dos), está bajo el mínimo recomendado para garantizar una adecuada identificación de los factores (23), por lo que parece necesario complementar esta dimensión con otros ítems para mejorar su consistencia.

Las medidas estadísticas para validar el constructo de CVRS, en este grupo de pacientes con IRCT, se realizaron a través de ACP. Fue necesario forzar el análisis para lograr 2 componentes principales, situación que no ha sido descrita por otras investigaciones que utilizaron este instrumento.

Varias de las investigaciones que analizan las medidas de resumen subyacentes del SF-36 (10,20), parten de los 2 componentes principales informados por los autores (11), y se concentran en verificar las correlaciones de las subescalas con cada uno de ellos. Sólo se encontró una investigación donde el ACP replicó la estructura teórica, de las 2 medidas de resúmenes planteadas por los autores (18). No obstante, esta investigación se realizó en población general, al igual que el estudio original.

El análisis de ACP en esta investigación, se generó a partir de las 7 subescalas que mostraron buena consistencia interna, y si bien se identificaron 2 componentes principales, estos difieren de los informados originalmente.

Las 2 variables latentes surgidas en este estudio, orientan hacia una reconceptualización que considera el estado de salud y el desempeño de las personas. Es posible que estos hallazgos deriven de las características particulares de la muestra.

La función renal implica la eliminación de elementos tóxicos para el organismo, cuando cesa este funcionamiento como en la IRCT, se generan alteraciones físicas y mentales a consecuencia de la acumulación de toxinas (4). Por otro lado, el tratamiento demanda largas sesiones varias veces a la semana, lo que requiere adecuar las actividades habituales (especialmente laborales y familiares), provocando consecuencias en el desempeño (3). Esto explica por qué estos varones en edad laboral han tenido que pensionarse anticipadamente, y la relevancia que adquiere para ellos puede reflejarse en los resultados aquí presentados.

CONCLUSIONES

El presente estudio permite demostrar que, en términos generales, el SF-36 es un instrumento con características psicométricas adecuadas para valorar la CVRS en un grupo de pacientes con IRCT. No obstante, la subescala función social, requiere de una reevaluación con la finalidad de mejorar su confiabilidad.

Se confirma la existencia de 2 medidas de resumen que subyacen en este instrumento. Sin embargo, para esta población específica, corresponde a 2 constructos distintos de los informados en la población general, definidos como el estado de salud y el desempeño.

Los resultados obtenidos, resultan muy interesantes, pero deben ser analizados considerando las limitaciones de esta investigación. La primera de ellas, es que el número de personas que componen la muestra es pequeño (n=62), la segunda es que el perfil de esta muestra tiene particularidades muy específicas. Por lo tanto, los hallazgos obtenidos en esta investigación aunque llamativos, deben ser evaluados y replicados en futuras investigaciones para ser considerados definitivos.  

AGRADECIMIENTOS

Nuestro agradecimiento a los Centros de Hemodiálisis de Valpa­raíso y Viña del Mar que aceptaron la realización de esta investigación y, especialmente a los usuarios que consintieron en participar.