Estudio aleatorizado sobre la efectividad de la hemostasia radial en función del acceso en el cateterismo cardiaco

Sección: Artículos Científicos

Cómo citar este artículo

Enferm Cardiol. 2018; 25 (74): 57-63

Autores

Vicente Rubio Alcañiz1, José Manuel Álvarez Vázquez2, José Miguel Latorre Jiménez2,
Pablo Benítez Martín2

1 Enfermero del Servicio de Hemodinámica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria y Experto de Enfermería en Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.
2 Enfermeros del Servicio de Hemodinámica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria.

Contacto:

Vicente Rubio Alcañiz. Barranco de La Ballena s/n. 35010 Las Palmas de Gran Canaria

Resumen

Introducción: El cateterismo cardiaco por acceso radial disminuye las complicaciones vasculares y mejora la situación del paciente. Realizarlo por arteria radial derecha o izquierda ha sido evaluado en diversos estudios, pero no cuando se relaciona con la hemostasia y sus complicaciones. El objetivo del estudio es averiguar si la hemostasia y sus complicaciones varían según se realice por arteria radial derecha o izquierda y, como objetivo secundario, si tiene más ventajas realizarlo por la izquierda.
Método: Estudio aleatorizado observacional prospectivo. Se aleatorizaron 200 pacientes consecutivos para cateterismo radial izquierdo o derecho. Se incluyeron todos los pacientes con test de Allen positivo. Para la hemostasia se utilizó la pulsera neumática y el protocolo de la unidad para su descompresión y posterior retirada. A las 24 horas se realizó valoración del punto de punción y el test de Barbeau invertido para confirmar la permeabilidad arterial. Se analizaron y compararon las variables con test Chi-cuadrado y t de Student.
Resultados: Las complicaciones totales fueron del 10%. Por radial derecha del 6% y por radial izquierda del 14%, no hubo significación estadística (p=0,31). Hubo una oclusión de la arteria radial derecha y ninguna en la izquierda y el resto de complicaciones fueron menores. En cuanto a la realización del procedimiento, no hubo diferencias entre los dos grupos.
Conclusiones: No hubo diferencias significativas en la realización de la hemostasia por radial derecha o izquierda, siendo efectiva en ambas. Asimismo, en nuestro medio, realizar el cateterismo por acceso izquierdo no mostró ventajas.

Palabras clave:

angiografía coronaria ; arteria radial ; hemostasia ; complicaciones postoperatorias ; hematoma

Title:

RANDOMIZED STUDY ON THE EFFECTIVENESS OF RADIAL HEMOSTASIS DEPENDING ON THE ACCESS IN CARDIAC CATHETERIZATION

Abstract:

Introduction: Cardiac catheterization by radial access reduces vascular complications and improves patient´s condition. Whether performing it either by the right or the left radial artery has been evaluated in several studies, but not when it is related to hemostasis and its complications. The aim of the study is to determine whether hemostasis and its complications will vary depending on how it is performed, whether through the right or the left radial artery, and, secondarily, whether or not it is more advantageous to perform it through the left one.
Method: Randomized prospective observational study. 200 consecutive patients were randomized for left or right radial catheterization. All patients with a positive Allen test were included. For hemostasis, the pneumatic bracelet was used, and the unit’s protocol was used for its decompression and subsequent removal. Twenty four hours later, the puncture site was evaluated and the inverted Barbeau test was performed so as to confirm arterial permeability. Variables were analyzed and compared with the use of the Chi square and Student´s t tests.
Results: Overall complications accounted for 10%. Through the right radial artery in 6% and through the left radial artery in 14%, there was no statistical significance (p=0.31). There was an occlusion in the right and none in the left radial artery, and the rest of the complications were minor. As for the performance of the procedure, there were no differences between both groups.
Conclusions: There were no significant differences when performing hemostasis through the right or the left radial artery, it being effective in both. Likewise, in our setting, performing catheterization by the left access did not show any advantages.

INTRODUCCIÓN

El cateterismo cardiaco por acceso radial disminuye las complicaciones vasculares, beneficiándose sobre todo los pacientes de alto riesgo1 (mujeres, pacientes de edad avanzada, obesos, pacientes con terapia de anticoagulación, hipertensos). Además, reduce la mortalidad en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST1. Por otro lado, mejora el confort del paciente tras el procedimiento gracias a su rápida movilización, aumenta su satisfacción, facilita el alta precoz y permite realizar procedimientos ambulantes con mayor seguridad, con la consiguiente reducción de listas de espera y costes económicos en los sistemas de salud1,2. El incremento de los procedimientos coronarios por esta vía ha sido continuo en todo el mundo, incluso en Estados Unidos (del 1,3% en 2007 pasaron al 12,7% en 2011)3. En España en 2015 se realizaron por vía radial el 73% de los procedimientos diagnósticos y el 76% del intervencionismo coronario4. Las guías clínicas, tanto americanas como europeas, incluyen el acceso radial para realizar procedimientos coronarios con diferentes niveles de evidencia y recomendación5,6.

El cateterismo por acceso transradial puede realizarse a todos los pacientes con pulso palpable previa evaluación de la permeabilidad de la circulación palmar. La vía radial derecha tiene diferencias anatómicas con respecto a la vía radial izquierda que podrían influir en la técnica del cateterismo coronario7. La arteria innominada no existe en el abordaje izquierdo y la presencia de dos bifurcaciones consecutivas y dos puntos de resistencia podría dificultar el manejo de los catéteres. Por motivos ergonómicos la mayoría de los operadores prefieren el acceso radial derecho (ARD)8. Sin embargo, hay estudios que demuestran menor «crossover» (cambio a otro acceso vascular) si se realiza el cateterismo cardiaco por acceso radial izquierdo (ARI), también menor tiempo total de procedimiento, menor cantidad de contraste utilizado y menor exposición radiológica9. Además, se acorta la curva de aprendizaje debido a que el manejo de catéteres es similar al del acceso femoral y hay menor prevalencia de tortuosidades y «loops» radiales por el ARI (tres veces menos que por ARD)10,11. Por tanto, la realización de procedimientos coronarios por ARD o ARI ha sido estudiada en términos de ergonomía, tiempos de fluoroscopia, absorción de radiación, curva de aprendizaje, etc. Sin embargo, no se ha estudiado en relación a la hemostasia y sus complicaciones. En los laboratorios de hemodinámica, los cuidados y actividades relacionadas con la hemostasia los realiza generalmente enfermería, y también es el personal de enfermería quien realiza los cuidados, valoración y retirada del dispositivo hemostático. El objetivo del estudio es averiguar si hay diferencias en la efectividad de la hemostasia en función del acceso radial elegido y, como objetivo secundario, conocer si tiene más ventajas realizar el cateterismo por ARI.

MÉTODO

Estudio observacional aleatorizado prospectivo. Entre febrero y junio de 2016 se asignaron aleatoriamente 200 pacientes consecutivos para realizar el cateterismo por ARD o ARI. El tamaño muestral se calculó para un error de estimación del 5% asumiendo que la proporción de complicaciones por cualquier motivo para el cateterismo radial fuese del 15%. Se incluyeron todos los pacientes con pulso palpable y test de permeabilidad palmar positivo. A todos los pacientes se les preparó la ingle derecha o izquierda (según la calidad del pulso femoral) para facilitar el «crossover» si fuera necesario. En todos los pacientes se utilizaron introductores del 6F hidrofílicos de 11 cm. Se administró un cóctel espasmolítico con heparina 50 mg y verapamilo 2,5 mg a través del puerto lateral del introductor y por vía intravenosa se administró sedación con midazolam 1 mg. La dosis de heparina se incrementó en 75 mg cuando se trató de intervencionismo coronario y en todos los casos se revirtió parcialmente el efecto de la heparina con protamina. Todos los introductores se retiraron al finalizar el procedimiento.

Los datos se recogieron con una hoja diseñada «ad hoc» e incluyeron variables demográficas (edad, sexo); factores de riesgo cardiaco (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo e índice de masa corporal); variables clínicas relativas al procedimiento (espasmo, uso de más de un catéter, tipo de procedimiento, tiempo de fluoroscopia, inflado de la banda neumática) y complicaciones del acceso radial (oclusión de la arteria radial, sangrado, hematoma, dolor). En cuanto a la preparación del paciente para el ARI, inicialmente se preparó el brazo izquierdo para la punción radial desde ese lado y posteriormente se acercaba el brazo hacia la ingle derecha mediante cuñas y dispositivos acolchados para poder realizar el procedimiento desde el lado derecho.

Para la hemostasia se utilizó la pulsera neumática con el protocolo de la unidad tanto para su colocación como para su descompresión gradual y posterior retirada. En el ARD la banda neumática se colocó con el neumo para el inflado del aire, en posición distal a la mano y en el ARI se le dio la vuelta al dispositivo con el neumo de inflado proximal al brazo. Para su aplicación se tuvo en cuenta la hemostasia permeable como factor preventivo de oclusión radial, inflando inicialmente la banda neumática con 13 ml de aire y a partir de ahí ir desinflando progresivamente hasta el comienzo del sangrado para posteriormente reinflar con 1-2 ml (figura 1). A continuación en la planta de hospitalización se siguió el protocolo de desinflado progresivo del dispositivo hasta su retirada total. En el caso de cateterismo diagnóstico, la compresión con pulsera neumática se mantuvo dos horas para empezar las descompresiones progresivas. Mientras que en el cateterismo terapéutico fue de tres horas antes de comenzar el desinflado del dispositivo. A las 24 horas se hizo valoración de la zona de punción y se realizó el test de Barbeau invertido (figura 2) para confirmar la permeabilidad arterial y poder descartar la oclusión de la arteria radial (OAR). En la valoración de la zona de punción, se registró la presencia de hematoma como complicación cuando su tamaño era de más de 5 cm (grado II) y, en cuanto a la presencia de dolor, se midió mediante una escala visual analógica del 0 al 10. Se registró como complicación cuando la puntuación fue igual o superior a 5 (siendo 0 ausencia de dolor y 10 dolor insoportable). En cuanto al sangrado se registró como complicación cuando hubo que reinflar el dispositivo debido a hemorragia durante la descompresión progresiva o después de su retirada total. El test de Barbeau invertido consistió en colocar el dedal del pulsioximetría en el dedo pulgar mientras se comprimía al mismo tiempo las arterias radial y cubital, observando la desaparición tanto de la curva de pletismografía como del valor oximétrico. Se descomprimía entonces la arteria radial y se observaba la reaparición de curva y valor de nuevo. Si esto no ocurría se trataba de una OAR aguda y se registró como complicación. Se utilizó el pulsioxímetro Beurer modelo PO 30 con diodo de silicio cuya precisión era de 2% para valores entre 70 y 100% de saturación de oxígeno, y cuyos sensores de la saturación tenían una longitud de onda para la luz roja de 660 nanómetros (nm) y de infrarrojo de 905 nm. En cuanto al análisis estadístico de las variables, las variables cuantitativas se presentaron como medias y desviación típica y las cualitativas en porcentajes. Se analizaron y compararon las variables con test Chi-cuadrado de Pearson para las variables cualitativas y la prueba t de Student para comparación de medias. Fue significativa la asociación estadística para una p < 0,05. El programa informático utilizado fue el paquete estadístico SPSS 20.


Cada paciente fue informado del procedimiento y se obtuvo el correspondiente consentimiento informado para la realización de la técnica de abordaje por vía radial. Sin embargo, para la inclusión en el estudio no se pidió consentimiento informado puesto que se consideró observación de la práctica clínica diaria. Los datos recogidos se trataron de forma anónima al no haber seguimiento posterior. Los datos se utilizaron de acuerdo a la ley de protección de datos española (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal). El dictamen del Comité Ético del hospital en el que se llevó a cabo este estudio fue favorable para la realización de este trabajo.

RESULTADOS

Se aleatorizaron doscientos pacientes a ARD (n=100) o ARI (n=100). Del total de la muestra, la edad media y desviación estándar (DE) fue de 62,5 (DE 11) años, el porcentaje de hombres fue del 72 % y el índice de masa corporal de 28 (DE 4,5) Kg/m2. En cuanto al diagnóstico, el 44% de los pacientes tenían angina estable y el 32,5% síndrome coronario agudo. En los factores de riesgo cardiovascular, hubo un 53,5% de pacientes hipertensos, un 36% de diabéticos, un 44% de dislipémicos y un 27% de fumadores. En el análisis estadístico no hubo diferencias significativas en cuanto a las características basales entre ambos grupos (tabla 1).

En 7 pacientes no se pudo canalizar la arteria radial asignada y se excluyeron del estudio. Y aunque no se pudo completar el procedimiento por vía radial en 23 pacientes (ARD: 11% y ARI: 12%), debido a espasmo persistente, a calcificación de la arteria y/o a tortuosidades insalvables, sí que se incluyeron estos pacientes en el estudio al permanecer el introductor hasta finalizar el procedimiento y realizar la hemostasia al finalizar el mismo.

El espasmo durante el procedimiento, que no impidió la realización del cateterismo, se produjo en el 29% de los pacientes (ARD: 26% y ARI: 32%, p=0,3). Debido a la anatomía del paciente se utilizó más de un catéter en el 54% de los pacientes (ARD: 56% y ARI: 52%, p=0,9). El porcentaje de cateterismos terapéuticos fue del 55% en ARD y 58% en ARI (p=0,43). En cuanto al tiempo de fluoroscopia fue en el cateterismo diagnóstico de 12 ± 5 minutos (ARD: 12 ± 7 minutos y ARI: 12 ± 4 minutos, p=0,98) y en el cateterismo terapéutico de 31,5 ± 1 minutos (ARD: 31 ± 2 minutos y 32 ±1 minutos, p=0,78). Finalmente, en cuanto al inflado medio del dispositivo de hemostasia fue de 10,5 ± 1,3 ml, (ARD: 10 ± 1,5 ml y 11 ± 1,2 ml, p=0,38) (tabla 2).

Para el análisis de las complicaciones y tras excluir 7 pacientes, se incluyeron 96 pacientes en el grupo del ARD y 97 pacientes en el grupo del ARI. A todos estos pacientes se les realizó la hemostasia radial con dispositivo neumático. La incidencia de complicaciones totales fue del 10% (n=20). En el grupo del ARD las complicaciones fueron del 6,25% (n=6) y en el grupo del ARI fueron del 14,43% (n=14) (p=0,31). Hubo una OAR en el ARD (incidencia del 1,04%) y 3 hematomas de más de 5 cm (3,09%) en el ARI. Hubo presencia de sangrado en 5 pacientes en el ARI y 2 pacientes en ARD, y tuvieron dolor, igual o mayor a 5 puntos, 4 pacientes en el ARI y 2 pacientes en el ARD (figura 3).

DISCUSIÓN

En el cateterismo por acceso radial es aconsejable realizar la curva de aprendizaje a través de la ARI debido a las variantes anatómicas (tortuosidades y «loops») que se presentan a lo largo del ARD, sobre todo a nivel del codo y en la subclavia derecha, que alargan los tiempos de fluoroscopia12 y que favorecen el espasmo por la manipulación del catéter. Las variantes anatómicas son más comunes a través de la ARD7. En un metaanálisis se demuestra que el ARI en general es preferible al ARD en términos de exposición a radiación y uso de contraste9.

Además en los grupos de edad superior a 70 años el acceso por radial derecha conlleva prolongar el procedimiento seis veces más que utilizando el ARI11. En el estudio TALENT, el ARI se asocia a menor tiempo de fluoroscopia y menor dosis de radiación absorbida en operadores durante su aprendizaje13. A pesar de ello el 90% de operadores utilizan la ARD por motivos ergonómicos, según una encuesta realizada a 1107 cardiólogos intervencionistas de 75 países8 y por la incomodidad que supone el acceso izquierdo sobre todo en pacientes obesos14. Otros estudios relacionan la exposición a la radiación con la experiencia del operador en cualquier acceso15. Sin embargo, nuestros resultados no muestran diferencias entre los dos accesos respecto a tiempos de fluoroscopia, espasmo de la arteria o crossover a arteria femoral. Sí que es cierto que para el operador y para el personal de enfermería el ARI resultó dificultoso e incómodo en su preparación y también durante el procedimiento, debido a la falta de dispositivos dedicados que facilitaran la posición del brazo izquierdo hacia la ingle derecha y mantuvieran esa posición. Por este motivo, a los operadores no les resultaba fácil realizar el cateterismo por ARI.

En cualquier caso no se encontró ningún estudio que muestre las complicaciones de la hemostasia radial según el acceso sea derecho o izquierdo. En todos los estudios se demuestra la necesidad de utilizar heparina en los procedimientos radiales, manipular de forma cuidadosa los catéteres e introductor para evitar el daño endotelial y, sobre todo, evitar realizar la hemostasia de forma oclusiva para no provocar oclusión de la arteria16. Otras complicaciones como hematomas en el antebrazo (grado IV), hemorragia mayor o perforación arterial son poco comunes y no se han presentado en este estudio. Se utilizó para la hemostasia la pulsera neumática transparente colocada en sentido contrario cuando se trataba del ARI y, en este estudio, no ha habido ningún problema en realizar la hemostasia desde un acceso u otro. Se cree que para la preparación y realización del cateterismo por ARI es fundamental utilizar dispositivos adecuados tanto para la comodidad del paciente como para la del operador (figura 4).


Como limitación del estudio, la falta de dispositivos dedicados para realizar el cateterismo por ARI ha hecho que el procedimiento por este acceso fuera más incómodo en su preparación y realización.

CONCLUSIONES

La efectividad de la hemostasia radial es independiente del acceso radial elegido. No hubo diferencias estadísticamente significativas en relación a las complicaciones debidas a la hemostasia realizada por arteria radial derecha o izquierda, siendo efectiva y segura realizarla con el dispositivo que utilizamos y con nuestro protocolo de actuación.

Por otro lado, realizar el cateterismo por ARI no tiene más ventajas que realizarlo por ARD.  No hubo diferencias significativas realizar el procedimiento por ARD o ARI siendo comparables ambos grupos según las variables medidas.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

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