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Enfermería en Cardiología

Enfermería en Cardiología

SEPTIEMBRE 2018 N° 75 Volumen 3

Papel de enfermería en el tratamiento de las principales alteraciones electrocardiográficas: síndrome coronario agudo

Sección: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Autores

Juan Carlos Rubio Sevilla

Enfermero en el Centro de Salud de Torrijos. Toledo.
Enfermero Especialista en Enfermería Geriátrica.
Especialista en Investigación en salud. Universidad de Castilla La Mancha (UCLM).
Experto en Dirección de organizaciones sanitarias. Universidad Carlos III de Madrid (UCIII).

Contacto:

Juan Carlos Rubio Sevilla. Comité Editorial Enfermería en Cardiología. Casa del Corazón Ntra.Sra. de Guadalupe, 5-7. 28028 Madrid

Titulo:

Papel de enfermería en el tratamiento de las principales alteraciones electrocardiográficas: síndrome coronario agudo

Resumen

Hace 30 años apenas se disponía de nitroglicerina, ácido acetil salicílico, cloruro mórfico y heparina para el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) y el infarto se clasificaba en función de la presencia o ausencia de onda Q patológica. En los últimos años ha disminuido la variabilidad de la práctica clínica del paciente SCA en España y en el mundo. Se han producido muchos cambios, como en la ampliación del arsenal terapéutico, nuevos fármacos combinados (policomprimidos) y productos sanitarios. También se han producido otros cambios en la evidencia científica en virtud de múltiples estudios, cambios estructurales y de funcionamiento, mejoras en la atención prehospitalaria, etc. La mayor complejidad de estos pacientes hace necesario un abordaje multidisciplinar, con coordinación entre niveles asistenciales y una protocolización de la atención sanitaria desde el primer contacto hasta el seguimiento crónico.
La enfermera de cardiología tiene la responsabilidad de implementar en su práctica clínica estos conocimientos para permitir que sigan mejorando el diagnóstico, el pronóstico y la supervivencia de este tipo de pacientes. Los cuidados deben guiarse por la seguridad dentro de la importancia que el factor tiempo tiene en estos pacientes.

Palabras clave:

infarto de miocardio; síndrome coronario agudo; angioplastia; anticoagulante; fibrinolisis; reperfusión prevención secundaria

Title:

Nursing role in the treatment of major electrocardiographic alterations: acute coronary syndrome

Abstract:

Thirty years ago, nitroglycerin, acetylsalicylic acid, morphic chloride and heparin were hardly available for the treatment of acute coronary syndrome (ACS), and infarction was classified depending on the presence or absence of pathological Q wave. In recent years, the variability in the clinical practice of patients with ACS has decreased in Spain and around the world. There have been many changes, such as in the expansion of the therapeutic arsenal, new combined drugs (polytablets) and health products. There have also been other changes in scientific evidence by virtue of multiple studies, structural and operational changes, improvements in prehospital care, etc. The higher complexity of these patients requires a multidisciplinary approach, with coordination among care levels and a protocolization of health care from the first contact to chronic follow-up.
The cardiology nurse has the responsibility to implement this knowledge in her clinical practice so as to allow the diagnosis, prognosis and survival of this type of patient to go on improving. Care provided must be guided by safety within the importance that the time factor has in these patients.

Keywords:

myocardial infarction; acute coronary syndrome; angioplasty; anticoagulants; fibrinolysis; reperfusionsecondary prevention

En artículos anteriores empezábamos diciendo que las enfermeras no tenemos competencia para prescribir estos tratamientos, pero que debemos conocerlos para actuar con la mayor seguridad terapéutica. Con fecha 22 de octubre de 2018 se ha publicado el Real Decreto 1302/20181 que modifica el Real Decreto 954/2015, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. Con la publicación del mencionado RD, se han corregido alguno de los problemas surgidos con la anterior redacción del texto, pero fundamentalmente destacamos los cambios en la redacción del artículo 3. El artículo 3 establece que las enfermeras y los enfermeros podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica, conforme a los protocolos o guías de práctica clínica y asistencial, mediante la correspondiente orden de dispensación. Los protocolos o guías de práctica clínica y asistencial deberán contener aquellos supuestos específicos en los que se precisa la validación médica previa a la indicación enfermera. Asimismo, y con carácter general, los protocolos o guías de práctica clínica y asistencial contemplarán las actuaciones que, en el ámbito de sus respectivas competencias, el personal médico y enfermero realizarán colaborativamente en el seguimiento del proceso, al objeto de garantizar la seguridad del paciente y la continuidad asistencial.
En el próximo artículo desarrollaremos los cambios que este RD tiene para la enfermera y para el paciente cardiológico. La actual redacción da mayor seguridad jurídica a la enfermera, mayor importancia al trabajo en equipo (colaborativo) que a una restricción de competencias y se adecúa mejor a la práctica asistencial actual. Con la anterior redacción, por ejemplo, un paciente diagnosticado previamente de SCA y con prescripción médica domiciliaria de nitratos sublinguales si presenta dolor precordial, tanto el paciente como la familia podían administrar la medicación. Si la enfermera la administraba, podría ser denunciada por intrusismo profesional, al tratarse de un fármaco sujeto a prescripción y a receta médica. Si por el contrario no la administraba, también podría ser acusada por omisión del deber de socorro.
En el síndrome coronario agudo (SCA), la actuación de enfermería se debe adecuar al amplio arsenal terapéutico disponible2-11. Los diferentes estudios relacionados con la materia producen constantes cambios en la evidencia científica que, junto al desarrollo de nuevos fármacos y productos sanitarios, hacen complicado mantener actualizados los conocimientos terapéuticos. Incluso puede quedar desfasado antes de publicar el presente artículo. Por tanto, el objetivo de la enfermera se debe centrar en conocer el importante arsenal terapéutico y adaptar los cuidados a la prescripción individualizada de cada paciente. En las estrategias de gestión del conocimiento en el bolsillo, la Sociedad Española de Cardiología pone a nuestra disposición una aplicación (SCApp) para el manejo del SCA según las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, tanto para dispositivos móviles como en su versión web2.
Ante el posible diagnóstico de SCA agudo debemos empezar con una evaluación inicial del paciente y finalizamos con el tratamiento crónico y los cuidados al alta. Desde la fase de valoración inicial, hasta el seguimiento tras el alta, debemos tener muy presente el factor tiempo. En función de lo anterior, la utilización de cada opción terapéutica en el SCA responderá a los objetivos que podemos establecer en función de la fase en la que nos encontremos:
En la fase de evaluación inicial (primeras decisiones) los objetivos son identificar a los pacientes que potencialmente tienen un SCA, la atención urgente y, si es preciso, el traslado a una unidad especializada de un centro hospitalario.
En la fase aguda, en función del diagnóstico y del tipo de SCA, nos encontramos tres subtipos clínicos: el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Este último, en función del daño miocárdico, se clasifica en angina inestable o en infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). Por tanto, tenemos 3 tipos de objetivos:

  • Los objetivos comunes a todo SCA se centran en una estimación de los riesgos y la instauración precoz de las medidas terapéuticas iniciales (control de la isquemia, la estabilización de la placa y el control de la isquemia).
  • El objetivo principal en el SCACEST es la reperfusión precoz de la arteria ocluida.
  • Los objetivos del SCASEST se centran en el control de la isquemia, la estratificación del riesgo y la instauración de la estrategia terapéutica sin reperfusión.

Una vez pasada la fase aguda, el objetivo del tratamiento del SCA a largo plazo se centra en la prevención secundaria, la modificación del estilo de vida y el control de los factores de riesgo y de las complicaciones potenciales. Esta fase debe empezar a prepararse incluso durante el ingreso hospitalario.

1. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO

El primer contacto con el paciente con un potencial síndrome coronario agudo se puede producir en distintos ámbitos, tanto de forma extrahospitalaria como en un Servicio de Cardiología. Cuando se produce fuera del medio hospitalario, como en un domicilio o en la calle, la valoración inicial puede ser difícil, necesitando frecuentemente el traslado al hospital. En ocasiones el paciente puede requerir una atención urgente por el riesgo vital para el paciente, sin disponer de las herramientas para llegar al diagnóstico. En función de los recursos disponibles, la valoración inicial se debe realizar desde el punto de vista clínico, con la anamnesis y la exploración física, la monitorización de los signos vitales, la realización de un ECG y con la estimación del riesgo y de la probabilidad de padecer un SCA.
Los retrasos injustificados en el inicio de tratamiento del SCA afectan al pronóstico y a la evolución del paciente. Un indicador de calidad que debemos medir es el tiempo de respuesta. Si el tiempo de respuesta no se ajusta a los estándares, debemos modificar los procesos, protocolos y procedimientos para mejorar el tiempo de respuesta estándar. Los actuales sistemas de comunicación permiten que ante un diagnóstico prehospitalario se activen todos los sistemas para incluso llevar al paciente directamente a la sala de hemodinámica que está preparada para realizar un cateterismo primario precoz. Los sistemas de transporte sanitario también han cambiado de forma significativa en los últimos años, mejorando la dotación de material (monitorización de ECG, desfibriladores, etc.) y con personal capacitado para atender estas situaciones y sus posibles complicaciones.
Las actuaciones iniciales en el SCA de cualquier tipo deberían ser:

  • Monitorización electrocardiográfica, con ECG de 12 derivaciones inicialmente y con más derivaciones si se considera necesario, así como una tira de ritmo. Si disponemos de monitorización continua es importante prestar atención a las alarmas por taquicardia o bradicardia. El registro electrocardiográfico nos ayudará a clasificar el paciente en SCACEST o SCASEST.
  • Acceso a un desfibrilador y a medidas de soporte vital avanzado, determinadas por la valoración del riesgo vital o por la propia clínica del paciente.
  • Registro y/o monitorización no invasiva de los signos vitales, incluyendo pulsioximetría.
  • Oxigenoterapia con una FiO2 suficiente para mantener una correcta saturación de O2. En la actualidad se ha establecido como necesidad garantizar una saturación de oxígeno superior al 90%, aunque hasta ahora se establecía en el 95%.
  • Canalización de una vía venosa periférica.
  • Administración de nitratos por vía sublingual y/o intravenosa como tratamiento antiisquémico o antianginoso.
  • Control del dolor. El dolor puede conllevar una activación simpática, además de una sensación más o menos desagradable para el paciente. Si el dolor persiste tras la administración de nitratos, el cloruro mórfico es la medicación de elección.
  • La presencia de ansiedad puede influir negativamente en el manejo del SCA, por lo que puede ser necesario complementar la analgesia con técnicas para relajar al paciente, la medicación ansiolítica o incluso la sedación.
  • Evaluación de riesgos: vital, isquémico, hemorrágico y de trombosis.
  • Analítica que incluya troponina, biomarcadores (dímeros D, BNP o NT-proBNP), glucemia, función renal, estudio de coagulación o hemograma. Esta información será de gran utilidad en el diagnóstico diferencial, junto al ECG.
  • Considerar el uso de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), los inhibidores de los receptores mineralocorticoides (IRM) y/o las estatinas.
  • Determinar el juicio diagnóstico y planificar las decisiones terapéuticas en función de la clasificación del paciente. Tras la valoración inicial, la estratificación del riesgo permite clasificar precozmente al paciente en 4 grupos que requieren una estrategia diagnóstica y terapéutica diferenciada, así como el destino del paciente en función de ese juicio diagnóstico inicial.
  • Valoración de la necesidad de traslado hospitalario o a una unidad especializada. En función de la valoración inicial, el paciente con dolor torácico y síntomas sugestivos de SCA se clasifica inicialmente en cuatro grupos: dolor torácico no coronario, dolor torácico sin cambios de ECG ni enzimáticos, SCASEST y SCACEST. Cada grupo seguirá una estrategia de diagnóstico y tratamiento específicos.

1.1. Evaluación del riesgo de trombosis y de hemorragia

En todos los tipos de SCA es importante evaluar el riesgo de trombosis y de hemorragia, pero en el SCASEST es esencial para poder clasificar al paciente, estimar el pronóstico e instaurar una terapia individualizada a su nivel de riesgo.
La escala más usada actualmente para el riesgo de trombosis es la escala GRACE8,12 y para el riesgo de hemorragia la escala CRUSADE8. La escala GRACE ayuda a estimar la probabilidad de mortalidad al alta hospitalaria y a los 6 meses, mientras que con la escala CRUSADE podemos estimar la correlación con el riesgo de sangrado.

2. PRIMERAS DECISIONES EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

La arterioesclerosis se asocia a un estado protrombótico y de activación plaquetaria. El SCA puede desencadenarse por la formación de un trombo o por la erosión de una placa arterioesclerótica. Por tanto, la piedra angular del tratamiento en el SCA se centra en la coagulación y la antiagregación plaquetaria (antitrombótico). Este tratamiento presenta grandes ventajas (mejoría en el pronóstico), pero también inconvenientes (riesgo de sangrado), por lo que hay que valorar la relación riesgo/beneficio.
Empezaremos el tratamiento del SCA describiendo el amplio arsenal terapéutico, que habrá que adaptar y actualizar en función de la evidencia más reciente.

2.1. Antiagregación plaquetaria

Los fármacos antiagregantes plaquetarios disponibles son: ácido acetilsalicílico, los inhibidores del receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y cangrelor) y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida y tirofiban).

2.1.1.    Ácido acetilsalicílico (AAS)
El AAS inhibe de forma irreversible las ciclooxigenas (COX), bloqueando la formación de tromboxano, un agonista de la agregación plaquetaria con propiedades vasoconstrictoras. La inhibición de la síntesis de tromboxano se produce de forma rápida (a los 15-30 minutos de la ingesta del fármaco) y, al ser irreversible, el efecto persiste a lo largo de la vida de las plaquetas (10 días).
El AAS tiene numerosas ventajas en pacientes con IAM, angina inestable y otras patologías no cardiacas, pero también tiene inconvenientes (débil acción, e importantes efectos adversos y colaterales). Se estima que entre el 10-15% de los pacientes presentan una pobre respuesta al AAS y algunos desarrollan resistencia al fármaco. También produce síntomas gastrointestinales, como náuseas, pirosis, epigastralgia o estreñimiento. La hipersensibilidad puede limitar su uso, a pesar de las técnicas de desensibilización.
La dosis de AAS recomendada en esta patología es de 150-500 mg vía oral (VO) sin cubierta entérica. Se recomienda la toma precoz, tan pronto como tengamos identificada la patología. Una vez pasada la fase aguda, se recomienda mantener el AAS de forma indefinida (70-100 mg VO), para prevenir la recurrencia de accidentes vasculares. Se utiliza tanto en el SCASEST como en el SCACEST.

2.1.2.    Clopidogrel
El clopidogrel inhibe selectivamente la agregación plaquetaria inducida por el adenosindifosfato (ADP) al bloquear de forma irreversible el receptor plaquetario. El clopidogrel es realmente un profármaco, ya que el 85% se inactiva por las esterasas plasmáticas y precisa un doble paso hepático hasta llegar al metabolito activo. Se absorbe rápidamente, se detecta al cabo de 2-4 horas de la ingesta y vuelve a la normalidad al cabo de unos 7 días al eliminar el metabolito y entrar al torrente sanguíneo nuevas plaquetas que no han estado expuestas. La duración del efecto varía de 3 a 10 días.
El clopidogrel ha demostrado su eficacia, especialmente asociado al AAS, pero también presenta algunos inconvenientes, como molestias gastrointestinales, sangrado, rash cutáneo y diarrea. Se recomienda utilizar clopidogrel especialmente en el SCACEST, aunque también se ha utilizado en el SCASEST.
La dosis inicial o dosis de carga (DC) es de 600 mg VO, seguidos de 75 mg/d VO.

2.1.3.    Prasugrel
El prasugrel, como el clopidogrel, pertenece al grupo de las tienopiridinas y es un inhibidor plaquetario irreversible. Se trata también de un profármaco, pero sólo precisa un paso hepático para convertirse en metabolito activo. El inicio del efecto es más rápido (30 minutos) y la duración media se estima entre 5-10 días.
Está contraindicado en pacientes con ACV/AIT previo e insuficiencia hepática grave. También hay que tener precaución en pacientes de más de 75 años, pacientes con menos de 60 Kg, insuficiencia renal o hepática.
La dosis de carga es de 60 mg VO, seguida de 10 mg/d VO. En determinados pacientes (> 75 años, peso < 60 Kg), la dosis puede ajustarse a 5 mg/d VO.

2.1.4.     Ticagrelor
Como los anteriores, el ticagrelor también es un inhibidor del receptor P2Y12. A diferencia de éstos, es un fármaco activo que no requiere metabolización hepática previa y tiene un efecto reversible. La absorción es rápida (30 minutos) y la duración reversible de efecto es más corta (3-4 días).
La dosis de carga es de 180 mg VO y la dosis de mantenimiento es de 90 mg/12 h VO.

2.1.5.    Cangrelor
El Cangrelor es un fármaco que inhibe de manera reversible y directa el receptor P2Y12. La administración es intravenosa y que no requiere metabolización hepática previa. No ha demostrado su mayor eficacia respecto al tratamiento estándar.

2.1.6.    Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
De acuerdo a su mecanismo de acción hay dos grupos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa: los que bloquean en forma permanente los receptores plaquetarios y los que inhiben de forma competitiva y reversible al receptor, de manera que su efecto depende de su concentración plasmática. El abciximab, eptifibatide y el tirofaban son diferentes tanto en sus propiedades farmacológicas como en su naturaleza.

Las guías europeas del SCASEST recomiendan que se estime el riesgo trombótico y hemorrágico en todos los pacientes antes de plantear el uso de los inhibidores de la GP IIb/IIIa. Actualmente se recomienda el uso en pacientes con doble terapia antiagregante oral que presenten alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado.

Las guías plantean en el SCACEST un papel dudoso de estos inhibidores administrados antes de la angioplastia primaria y, una vez realizada la coronariografía, tampoco está clara su recomendación.

2.2. Anticoagulación

Los fármacos anticoagulantes utilizados en el SCA se dividen en inhibidores indirectos o directos. Los inhibidores indirectos se unen a la antitrombina III y potencian su acción, como la heparina no fraccionada, enoxoparina y fondaparinux. Los inhibidores directos inhiben directamente la trombina, con la bivalirudina.
La anticoagulación ha demostrado su eficacia en el SCA, pero entre los efectos adversos destacan el sangrado y la trombocitopenia inducida por la heparina.
Las guías europeas de SCASEST y de revascularización miocárdica recomiendan el tratamiento anticoagulante asociado a la antiagregación plaquetaria, independientemente que se opte por una estrategia invasiva o por una conservadora.
La prescripción del tratamiento anticoagulante en el SCACEST dependerá de la estrategia de reperfusión y de otros aspectos, como cambios en la vía de acceso arterial o coronariografía en pacientes que han sido tratados con un fibrinolítico.

2.3. Tratamiento antiisquémico y antianginoso

En este apartado incluiremos fármacos muy distintos en la clasificación terapéutica, pero que tienen un efecto antiisquémico y antianginoso directo o indirecto.

2.3.1. Nitratos orgánicos (Nitroglicerina)
Durante más de un siglo, los nitratos orgánicos en sus diferentes presentaciones han constituido uno de los pilares para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
Los nitratos son donadores de óxido nítrico; por tanto, su efecto primordial es el de la relajación del músculo liso endotelial. Producen dilatación venosa y arterial, por lo que reducen la precarga y la poscarga. Sus principales indicaciones son el tratamiento sintomático de la angina de esfuerzo estable, el SCA, y la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.
El tratamiento se iniciaría con nitratos (nitroglicerina) vía sublingual o en aerosol bucal. Si persiste el dolor, se empleará la vía intravenosa y se considerará la asociación con cloruro mórfico. La nitroglicerina se debe utilizar hasta que el dolor desaparece, pero puede producir hipotensión y puede estar contraindicada en pacientes que han estado tomando inhibidores de la fosfodiesterasa-5 para la disfunción eréctil.
La posología sublingual es de 0,4-0,8 mg para descartar inicialmente un componente de espasmo coronario reversible o ante la recurrencia de una crisis de angina. Sólo se recomienda la administración intravenosa en casos de isquemia persistente, IC o para el control de tensión arterial elevada.

2.3.2. Cloruro mórfico
El tratamiento del dolor es de gran importancia, tanto para el confort del paciente como para paliar el efecto de la activación simpática secundaria al dolor, que causa vasoconstricción e incrementa el trabajo cardiaco. El cloruro mórfico es un analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el SNC. El cloruro mórfico es el analgésico de elección en el SCA al disminuir la activación simpática producida por el dolor y una disminución del consumo miocárdico de oxígeno. Si a pesar de la administración de morfina el paciente tiene ansiedad, hay que considerar la administración de un ansiolítico (benzodiacepina).
La posología del cloruro mórfico es 2-5 mg IV y repetirlo cada 10-15 minutos si es preciso, aunque la verdadera analgesia se consigue con la reperfusión miocárdica.
Los efectos secundarios asociados a la morfina son náuseas, vómitos, hipotensión arterial con bradicardia, depresión respiratoria e incluso estreñimiento en tratamiento prolongado.
Para el tratamiento del dolor hay que evitar y/o suspender los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por un mayor riesgo de mortalidad y reinfarto.

2.3.3.    Betabloqueantes
Los betabloqueantes disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno gracias a sus efectos cronotropo e inotropo negativo e hipotensor. Además, disminuyen el área de necrosis y los episodios arrítmicos. Se recomienda su utilización dentro de las primeras 24 de un SCA si no hay contraindicación.

2.3.4.    Antagonistas del calcio
En la actualidad su uso está limitado al control de la isquemia en pacientes en los que no se controle con nitratos y betabloqueantes, y al tratamiento de la angina vasoespástica.

2.4. Revascularización. Intervención coronaria percutánea.

La intervención coronaria percutánea (ICP) puede ser considerada como una valiosa herramienta para la revascularización inicial de los pacientes con cardiopatía isquémica estable8,13, de todos los pacientes con isquemia importante documentada y en presencia de prácticamente todo tipo de lesiones, con una única excepción: las oclusiones totales crónicas que no pueden ser cruzadas. La revascularización o reperfusión de la arteria ocluida de forma precoz es uno de los objetivos terapéuticos del SCA. Como ocurre en el tratamiento farmacológico, el objetivo terapéutico y la utilización de la ICP depende de la evidencia y del tipo de SCA.

2.4.1.  Revascularización en el SCASEST
La revascularización miocárdica es una las claves en el manejo del SCASEST y es la estrategia invasiva recomendada en la mayoría de pacientes con SCASEST, especialmente en los considerados de alto riesgo en la estratificación pertinente.
Los pacientes con SCASEST deben ser estratificados para determinar el riesgo de complicaciones trombóticas agudas. En función de la estratificación se establecen las opciones terapéuticas.
La realización de un cateterismo cardiaco13 se basa fundamentalmente en la estabilidad clínica; pero, además de la estratificación, también se debe considerar la comorbilidad, las preferencias del paciente, la necesidad de traslado a un centro de referencia o la disponibilidad de sala de hemodinámica. El factor tiempo desde el inicio del dolor también tiene un peso importante en la decisión sobre el cateterismo cardiaco (urgente < 2h, ICP invasiva precoz < 24 h e ICP invasiva < 72h).

2.4.2.    Revascularización en el SCACEST
A diferencia del SCASEST, en el SCACEST se debe aplicar una terapia de reperfusión (mecánica o farmacológica) lo antes posible, para restablecer el flujo sanguíneo coronario y reperfundir el tejido miocárdico afectado. La mejoría clínica depende del tiempo de isquemia transcurrido. Lo ideal de la angioplastia primaria del SCACEST es que se realice en las primeras 2-3 horas siguientes al inicio de los síntomas. El retraso en la aplicación de la reperfusión afecta tanto al resultado clínico como al pronóstico del paciente.
La angioplastia coronaria primaria (ICP primaria) es la que se realiza de forma urgente en un SCACEST sin tratamiento fibrinolítico previo. La ICP primaria presenta grandes ventajas, pero también pueden aparecer complicaciones inmediatas o tardías, como reacción alérgica al contraste, nefropatía inducida por el contraste, hemorragia y/o trombosis.
La angioplastia de rescate se realiza sobre una arteria ocluida a pesar de la administración de un agente fibrinolítico.

2.5. Reperfusión farmacológica. Fibrinolisis

El objetivo de la fibrinólisis es la reapertura arterial mediante la administración de fármacos que producen la lisis del trombo y una reperfusión de la arteria ocluida. En los últimos años se priorizan los fármacos fibrinoespecíficos con respecto a los no fibrinoespecíficos. En la actualidad disponemos de fármacos como la alteplasa (tPA), la reteplasa (r-PA), y la tenecteplasa (TNK-tPA).
La estreptocinasa, que fue importante hace unos años, ha sido retirada del mercado español, siendo actualmente el más utilizado la tenecteplasa. Ésta se administra en bolo IV único en función del peso del paciente, variando de 30 mg a 50 mg.
El tratamiento fibrinolítico está indicado en las primeras 12 horas tras el inicio de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones en los que no puede realizarse una ICP primaria precoz.
El tratamiento con fibrinolíticos no está exento de riesgos, fundamentalmente hemorragia, y presenta contraindicaciones absolutas y relativas.

3. MANEJO TERAPÉUTICO SEGÚN EL TIPO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO

El manejo terapéutico cambia de forma rápida y las guías de práctica clínica evolucionan continuamente en función de la evidencia científica. En los últimos años se pone un mayor énfasis en el tratamiento prehospitalario y en el uso de nuevos antiagregantes y anticoagulantes orales. El éxito del tratamiento en estos pacientes depende del manejo multidisciplinar rápido y eficaz. La Sociedad Europea de Cardiología ha actualizado las guías de práctica clínica del SCASEST en el año 2015 y del SCACEST en el año 20174,5.
En función de estas guías clínicas podemos establecer dos algoritmos de orientación diagnóstica (figura 1 y 2). Para una mayor información se puede acudir a estos textos de referencia2-13 y en especial a los comentarios de la Sociedad Española de Cardiología5 sobre los mismos.
Actualmente las guías recomiendan usar ticagrelor (180 mg como dosis de carga, seguido de 90 mg cada 12 horas) o prasugrel (60 mg como dosis de carga, seguido de 10 mg/d), como primera opción frente a clopidogrel en el SCASEST.
Las guías europeas del SCACEST recomiendan el uso de los nuevos antiagregantes, prasugrel o ticagrelor, frente al de clopidogrel. También recomiendan administrar doble terapia antiagregante precoz antes del cateterismo.

3.1. Cambios en las recomendaciones del SCACEST 2017

En el año 2017 se han producido algunos cambios en la guía para el manejo del SCACEST4,5, se han aclarado algunos conceptos y se han realizado modificaciones en intervenciones respecto a la guía de 2012, entre las que destacamos:

3.1.1.     Minuto cero y la ICP primaria
La ICP primaria tiene que hacerse en los primeros 90 minutos para que la reperfusión se produzca dentro de ese plazo. En el factor tiempo, se ha especificado cuándo empezar a contar el tiempo hasta los 90 minutos. Antes no estaba claro si cuando el paciente presenta los síntomas, al avisar a la ambulancia, etc. Como el diagnóstico de SCACEST se produce al observar una elevación del segmento ST en el electrocardiograma, el minuto cero se considera desde el momento de realización del ECG.

3.1.2.    Definición clara del primer contacto médico y  eliminación del término «puerta-balón»
Hasta hace poco tiempo el tratamiento se realizaba en el ámbito hospitalario, por lo que el primer contacto se consideraba «puerta». Actualmente se puede iniciar incluso fuera del ámbito hospitalario, por lo que el término puerta-balón no parece muy útil y se ha cambiado por primer contacto médico (PCM) o «first medical contact» (FMC).

3.1.3. Tiempo hasta la fibrinólisis como opción de  reperfusión
En la guía de 2012 se establecía un retraso máximo de 30 minutos, pero actualmente el tiempo de demora entre el diagnóstico del SCACEST hasta la fibrinólisis debe ser inferior a 10 minutos.

3.1.4. Trombectomía por aspiración e implantación diferida de stent
La trombectomía por aspiración no forma parte de las recomendaciones actuales y la evolución de stent liberadores de fármacos ha hecho que tampoco se recomiende la implantación diferida del stent metálico convencional.

3.1.5.    Oxigenoterapia en función de la oximetría
La recomendación de administrar oxígeno con una SatO2 <95 % se ha disminuido para garantizar una saturación del 90%.

3.1.6.    Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas
Los pacientes con infarto de miocardio y con arterias coronarias no obstructivas, «non-obstructive coronary arteries» (MINOCA), suponen entre un 1% y un 14% de los infartos de miocardio. Los criterios diagnósticos en el momento de la coronariografía son los criterios universales del IAM, sin obstrucción de arterias coronarias en la angiografía y la ausencia de clínica específica y manifiesta para la presentación aguda.

3.1.7.    Evaluación de la calidad de la atención
Se ha añadido este capítulo por la variabilidad de la práctica clínica que reciben los pacientes en los hospitales del mundo, para reducir esta diferencia y para mejorar la calidad de la atención. Se establecen indicadores de calidad sobre medidas estructurales, medidas de funcionamiento para el tratamiento de reperfusión, medidas de funcionamiento para la evaluación del riesgo en el hospital, medidas de funcionamiento para el tratamiento antitrombótico en el hospital, medidas de funcionamiento para la medicación y consejos antes del alta y resultados percibidos por los pacientes e indicadores compuestos de calidad por oportunidad.

3.1.8.    Plazos límite para la ICP de la arteria  responsable del infarto (ARI)
Dentro del objetivo de ICP precoz, y en función de la evidencia disponible, se establecen los plazos límite en 0-12 h (clase I), de 12 a 48 horas (clase IIa) y superior a 48 horas (clase III).

3.1.9.    Electrocardiograma en la presentación del  bloqueo de rama
Para indicar una angiografía urgente, cuando el paciente presenta síntomas isquémicos, los bloqueos de rama izquierda y de rama derecha del haz de His se consideran ahora iguales.

3.1.10. Pacientes que reciben tratamiento  anticoagulante
Se presenta el tratamiento anticoagulante tanto a corto plazo como a largo plazo.

3.1.11. Nuevas recomendaciones en función de la evidencia
Entre las nuevas recomendaciones se incluyen:

  • Tratamiento hipolipemiante adicional si cLDL > 1,8 mmol/l (70 mg/dl), a pesar de dosis máxima de estatinas tolerada.
  • Revascularización completa durante la ICP primaria en pacientes con IAMCEST en shock.
  • Cangrelor si no se ha administrado inhibidores del P2Y12.
  • Cambiar a un inhibidor potente del P2Y12 48 horas después de la fibrinólisis.
  • Mantener el ticagrelor hasta 36 meses para pacientes en alto riesgo.
  • Emplear policomprimidos para mejorar la adherencia al tratamiento14. Es importante ayudar al manejo efectivo del régimen terapéutico y la aparición de policomprimidos está contribuyendo muy positivamente.

4. DECISIONES DIFERIDAS EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Una vez realizado el diagnóstico de SCA y de implementada la actuación urgente, conviene recordar que hay que tomar unas decisiones complementarias, tanto diagnósticas como terapéuticas, y vigilar la aparición de posibles complicaciones del SCA.
La optimización del tratamiento inicial se realiza en función del tipo de SCA.

4.1. Optimización del tratamiento del SCASEST

Además de las medidas ya implementadas, hay que considerar tratamiento farmacológico complementario, como betabloqueantes (según Killip), IECA o ARA II (valsartan si no toleran los IECA), antagonistas del calcio, fármacos antagonistas de los receptores mineralcorticoides (ARM), estatinas (dosis altas, salvo contraindicaciones, e independientemente del valor de colesterol basal) y protección gástrica (durante la doble terapia antiagregante plaquetaria en pacientes de alto riesgo de hemorragia digestiva).

4.2. Optimización del tratamiento del SCASEST

Para la optimización del tratamiento del SCACEST se recomienda considerar la prescripción de betabloqueantes (durante el ingreso hospitalario y tras el alta), IECA o ARA II (si no hay contraindicaciones y (valsartan si no toleran los IECA), fármacos antagonistas de los receptores mineralcorticoides (ARM), estatinas (dosis altas, salvo contraindicaciones, e independientemente del valor de colesterol basal) y protección gástrica (durante la doble terapia antiagregante plaquetaria en pacientes de alto riesgo de hemorragia digestiva). No se consideran los antagonistas del calcio.

4.3. Manejo de situaciones especiales

Las poblaciones especiales del SCASEST son los pacientes geriátricos, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, pero también hay que prestar atención ante la presencia de anemia, hemorragia y trombocitopenia.

4.4. Estudios complementarios

En todos los pacientes con SCA está indicada la realización de un ecocardiograma tras la fase aguda, pero antes o después del alta hospitalaria, están indicadas otras pruebas de imagen (ecocardiografía de estrés, tomografía de emisión de fotón único, resonancia magnética o tomografía de positrones) para detectar isquemia y valorar la viabilidad miocárdica.

4.5. Complicaciones cardiacas del SCA

El SCA suele llevar asociadas unas complicaciones que conviene identificar de forma precoz para instaurar el tratamiento adecuado en el momento óptimo.
Entre las complicaciones que debemos vigilar se encuentran:

  • Arritmias cardiacas: taquiarritmias, bradiarritmias y trastornos de la conducción.
  • Insuficiencia cardiaca (incluso acompañada de shock cardiogénico).
  • Pericarditis postinfarto.
  • Complicaciones mecánicas: rotura de pared libre, pseudoaneurisma, comunicación interventricular e insuficiencia mitral.

5.  PREVENCIÓN SECUNDARIA EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Como ya describimos en el artículo sobre la promoción y la prevención cardiovascular, la prevención secundaria en el paciente con SCA se centra en la intervención enfermera en el estilo de vida, sobre los factores de riesgo cardiovascular y en el tratamiento farmacológico en la prevención secundaria del RCV.

5.1. Intervención sobre el estilo de vida

Durante el ingreso, al alta hospitalaria y en Atención Primaria debemos garantizar la continuidad de cuidados orientados a que el paciente conozca los cambios en su estilo de vida, con refuerzos en Atención Primaria y Hospitalaria para mantener estos hábitos saludables.
Nos centraremos en valorar y planificar el abandono del tabaquismo, adecuación de la dieta a su proceso de salud y realización ejercicio físico adaptado a sus posibilidades y necesidades. Puede ser conveniente la inclusión en un programa de rehabilitación cardiaca.
En el paciente fumador tenemos que planificar la «estrategia de las cuatro aes». Aconsejar, acordar la intervención, ayudar y acompañar. Podemos recurrir a tratamiento de sustitución con nicotina (chicles, parches, pastillas, inhaladores o spray), bupropion (fumador > 10 cigarrillos diarios), vareniciclina y/o cistina.
En cuanto a la dieta, se aconseja la dieta mediterránea, que debe complementarse con dieta baja en sal en HTA o dieta para pacientes diabéticos.
El ejercicio físico actualmente recomendado es de intensidad moderada, constante, progresivo, mayor a 30 minutos y al menos 5 días a la semana.

5.2. Factores de riesgo cardiovascular

Debemos realizar una valoración individualizada de los factores de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta el tabaquismo, la presión arterial, colesterol, actividad, peso corporal (IMC y perímetro abdominal).

5.3. Tratamiento farmacológico en la prevención secundaria

Con la evidencia actual, la antiagregación plaquetaria y las estatinas están indicadas en todos los pacientes, mientras que los betabloqueantes, los IECA, ARA II y ARM sólo están indicados en determinados pacientes.
En todos los pacientes con doble terapia antiagregante plaquetaria y alto riesgo de hemorragia digestiva está recomendada la protección gástrica.
Los pacientes que han padecido un SCA son pacientes en los que se recomienda la administración de la vacuna antigripal y antineumocócica.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.


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