INTRODUCCIÓN

La parada cardiaca (PCR), a menudo, es la primera manifestación de enfermedad coronaria y es responsable de la muerte en la mitad de los pacientes con enfermedad cardiovascular en los países desarrollados. El registro PROCAT  (Parisian Registry Ouf-of-Hospital Cardiac Arrest) de pacientes con recuperación de la circulación espontánea tras una PCR extrahospitalaria (PCR EH) mostró la importancia del síndrome coronario agudo (SCA); presentaban al menos una lesión coronaria significativa un 96% de los pacientes que tenían SCA con elevación del ST (SCACEST) y un 58% de los pacientes que tenían SCA sin elevación del ST (SCASEST)1.
Desde los años 70 se han desarrollado por parte de diferentes sociedades científicas protocolos específicos de reanimación, basándose en la mejor evidencia disponible, abarcando a la totalidad de aspectos formativos, organizativos y de aplicación de las secuencias de reanimación, lo que ha redundado en una mejora en el pronóstico inmediato de estos pacientes2. Sin embargo, esto no se ha seguido de una mejora paralela de la supervivencia a largo plazo de dichos pacientes, pues más del 70% de éstos fallecen a los pocos días, debido principalmente al daño cerebral post-PCR3. El único tratamiento que hasta ahora ha demostrado mejorar las tasas de supervivencia en estos pacientes ha sido la hipotermia terapéutica (HT)4. Dos estudios randomizados publicados en 2002 demostraron mejoría en el pronóstico en adultos en coma tras parada cardiaca, mejor recuperación neurológica y mayor supervivencia5,6. En ambos casos se emplearon medidas de enfriamiento externo y una hipotermia moderada, de 32o a 34o C, durante un lapso de tiempo de 12 a 24h. En base principalmente a estos dos trabajos, las principales sociedades científicas han incluido en sus recomendaciones el uso rutinario de la HT en pacientes con síndrome posparada cardiaca7.
Los pacientes que tras una PCR han recuperado la circulación espontánea, presentan frecuentemente inestabilidad hemo-dinámica, precisando de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), siendo atendidos por personal familiarizado con el manejo del SCA, arritmias, insuficiencia cardiaca, asistencia mecánica circulatoria, monitorización hemodinámica compleja, monitorización respiratoria, ventilación asistida y técnicas de enfriamiento corporal8. Estas últimas inducen en estos complejos pacientes múltiples cambios fisiológicos en todos los sistemas, requiriendo vigilancia y cuidados continuos, tanto médicos como de enfermería, dispositivos de monitorización y terapéuticos específicos9. Las nuevas terapias contribuyen a que el perfil del paciente y la estancia media se hayan modificado sustancialmente, influyendo directamente en el trabajo enfermero aumentando cargas de trabajo10.
La evidencia científica existente informa sobre las numerosas repercusiones sanitarias que se desprenden de una deficiente relación enfermera-paciente como son el aumento en los días de hospitalización, incremento en la tasa de mortalidad en pacientes posquirúrgicos o una mayor incidencia de infecciones nosocomiales y de úlceras por presión en los pacientes ingresados11,12. La gran sobrecarga asistencial que se produce en la sanidad también tiene efectos negativos sobre el personal enfermero, ya que puede hacer aumentar las tasas de burnout o las bajas laborales13. En el año 2010 el Ministerio de Sanidad publicó una guía de estándares y recomendaciones para UCIs, sin carácter normativo, clasificando las UCIs en tres niveles asistenciales y asignando a cada nivel una ratio enfermera-paciente; en una UCI de nivel asistencial III la ratio enfermera-paciente estima que debe ser 1:1, en nivel asistencial II 1:1,6 y en el nivel I 1:3.14, a un nivel asistencial de UCI I. corresponderían las unidades coronarias.
El grupo más representativo de las unidades coronarias es el paciente con SCA, en concreto en nuestra unidad supone el 42,4% de los ingresos en los años 2015 y 2016, y en base a esta premisa se han estado calculando las ratios enfermera-paciente de estas unidades. Las unidades coronarias en la actualidad atienden a su vez pacientes más complejos, con más comorbilidades, que precisan  más dedicación al paciente y a la familia, y que a su vez requieren de la aplicación de nuevos cuidados y técnicas, entre ellas la HT. En la guía, ya mencionada, del Ministerio de Sanidad se indica que la valoración  de necesidades de enfermería debe tener en cuenta, entre otros, los siguientes factores: cargas de trabajo, competencias para satisfacer las necesidades del paciente incluyendo el nivel de dependencia y actividades no relacionadas con la atención directa al paciente. Dicho informe apunta que para ajustar plantillas de enfermería se suelen utilizar escalas de medida14.
Partiendo de la base de que la carga de trabajo del personal de enfermería es determinante de los resultados, tanto asistenciales como en términos de gestión, surge la necesidad de su medición15.
En las UCIs el uso de escalas que valoran las cargas de trabajo se lleva utilizando ampliamente desde la aparición en 1974 de la Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) elaborada por Cullen16,17. Los instrumentos más usados en la actualidad en UCI para calcular la ratio enfermera paciente son: el Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS28), el Nine Equivalents Manpower Score (NEMS), el Nursing Activities Score (NAS) y la Valoración de Cargas de Trabajo y Tiempos de Enfermería (VACTE©).
El objetivo principal de este trabajo es valorar la carga de trabajo del personal de enfermería que supone tratar a pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria tratados con hipotermia terapéutica en una unidad de cuidados intensivos. Como objetivos específicos, se comparó las cargas de trabajo del personal de enfermería en una unidad coronaria de pacientes con síndrome coronario agudo que no han sufrido parada cardiaca con los que han sufrido parada cardiaca, así se determinó la ratio enfermera-paciente en una unidad de cuidados intensivos en pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria tratados con hipotermia terapéutica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de cohortes analizando datos recogidos de forma prospectiva, llevado a cabo en la Sección Coronaria del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Todas las variables incluidas en el estudio fueron recogidas de forma prospectiva, en tiempo real, por la aplicación informática que contiene la historia clínica electrónica del paciente, realizando un análisis retrospectivo. Los datos fueron tratados anónimamente asignando un código de control a cada caso a estudio.
Dicha sección está dotada con 11 camas. El personal de enfermería en la UCI donde se realizó el estudio se distribuye en tres turnos, los turnos diurnos son de 7h y el nocturno de 10h, en cada turno hay 4 enfermeras todos los días de la semana, lo que nos da una ratio enfermera paciente de 1:2,75.
El estudio contaba con la aprobación de la jefatura médica y de la supervisión de enfermería del servicio, así como con el beneplácito de la dirección de enfermería del centro. Se desestimó solicitar la aprobación al Comité Ético del centro por ser un estudio observacional que no implica intervenciones, se emplearon sólo registros clínicos.
Se incluyeron todos los pacientes ingresados en la sección coronaria por PCR EH de origen cardiológico durante los años 2015 y 2016, distribuyéndolos en dos grupos; los tratados con HT y los que no fueron tratados con HT.
Como método de «pseudo-randomización» se decidió para el grupo control: por cada paciente ingresado por PCR EH de origen cardiológico seleccionar dos pacientes con SCACEST que no habían sufrido PCR, por ser considerados los pacientes más representativos de las unidades coronarias, cuyo ingreso tuvo lugar cronológicamente inmediatamente antes o después a los pacientes ingresados por PCR EH de origen cardiológico.
El total de pacientes ingresados tras PCR fue de 30 y se tomaron como control 58 pacientes, se dio la circunstancia que consecutivamente ingresaron dos pacientes tras PCR.
Los grupos quedaron formados como se refleja en la figura 1: grupo 1, pacientes tras PCR EH cardiológica tratados con hipotermia, grupo 2, pacientes tras PCR EH cardiológica NO tratados con hipotermia y grupo 3 (grupo control), pacientes con SCACEST que no habían sufrido PCR.
En el manejo de los pacientes con SCACEST y con PCR se siguieron las recomendaciones recogidas en el protocolo autonómico Código Infarto Aragón.

El protocolo de HT utilizado fue enfriamiento externo con sistema sin circulación de fluido (Emcool®) con o sin hielo externo complementario, según objetivos de temperatura.
Se recopilaron retrospectivamente variables demográficas (edad y sexo), comorbilidades, características y tiempos relacionados con la PCR y la reanimación cardiopulmonar (RCP), diagnóstico al ingreso, tratamientos médicos, medidas de soporte circulatorio y respiratorio, monitorización, pruebas complementarias y cuidados de enfermería recogidos en las escalas, días de ingreso y supervivencia en UCI.
Como instrumentos de medida se utilizaron las escalas TISS28, NEMS, NAS y VACTE© para el cálculo de cargas de trabajo de enfermería:
SIMPLIFIED THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM 28 (TISS28). Cuantifica las cargas de trabajo de enfermería en relación con la gravedad de la patología del paciente18. Consta de 28 ítems. Un punto de TISS28 corresponde a 10,8 minutos de trabajo. En función de la escala TISS28 se establecen distintos niveles de pacientes: Grado I, pacientes con TISS28  medio <10, con una relación de 4 pacientes por enfermera. Grado II, pacientes con TISS28  medio de 10-19, con una relación de 3-4 pacientes por enfermera. Grado III, pacientes con TISS28  entre 20-39, con una relación de 2 pacientes por enfermera. Grado IV, pacientes TISS28  >40, con una relación de 1-2 pacientes por enfermera.
NINE EQUIVALENTS MANPOWER SCORE (NEMS). Determina las cargas de trabajo que se derivan de la gravedad del paciente16,19. Consta de 9 apartados, alguno de los cuales son excluyentes entre sí. La puntuación máxima es de 56 puntos, cada enfermera puede llevar como máximo 46 puntos. Se establecen 3 niveles de atención o levels of care (LOC): Nivel I, unidades con NEMS medio <21, con una relación de 3 pacientes por enfermera. Nivel II, unidades con NEMS medio 21-30, con una relación de 2 pacientes por enfermera. Nivel III, unidades con NEMS medio>30, con una relación de un paciente por enfermera.
NURSING ACTIVITIES SCORE (NAS). Mide el esfuerzo asistencial, es decir, calcula el tiempo intervenido en los cuidados del paciente con independencia de la patología, evalúa el rol de las enfermeras. Ha sido adaptada al castellano20,21. Dividida en 11 apartados, tiene 23 ítems, algunos de los cuales con distintas puntuaciones según el tiempo de dedicación y por tanto excluyentes entre sí. La suma de las puntuaciones obtenidas se comprende entre 0 y 177: Una puntuación de 50 conlleva una ratio enfermera-paciente de 1:2. Una puntuación de 100 corresponde a un 100% de tiempo de cuidado, ratio enfermera-paciente 1:1. Una puntuación superior al 100 supone que se requiere más de una enfermera por paciente.
VALORACIÓN DE CARGAS DE TRABAJO Y TIEMPOS DE ENFERMERÍA (VACTE©). La escala VACTE es una escala española que refleja los cuidados que realiza la enfermera, puntuando en cada ítem el tiempo medio que se invierte en la realización de cada una de las tareas17. La escala VACTE tiene un total de 92 ítems englobados en 13 apartados. Una enfermera puede llevar como máximo 735,1 puntos.
Se calcularon las cargas de trabajo de los pacientes a estudio en las primeras 24 horas de ingreso en la unidad, utilizando para tal fin aplicaciones on line22 para las escalas TISS28, NEMS y NAS y para la escala VACTE se diseñó una hoja de cálculo diseñada específicamente.
Se realizó un tratamiento de datos descriptivo e inferencial. La estadística descriptiva utilizó medias de tendencia central y de dispersión. Para la estadística inferencial, en el caso de variables cualitativas, se usó el Chi-Cuadrado; para variables cuantitativas se usaron test paramétricos (t de Student) y no paramétricos, en función de la normalidad de la variable. Para determinar la correlación entre escalas se realizó el coeficiente de correlación de Pearson. Se estableció el nivel de significación estadística con una p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 17 para Windows.

RESULTADOS

En el periodo de estudio se incluyeron 88 pacientes: 30 pacientes con PCR EH de origen cardiaco, 13 de ellos tratados con HT (Grupo 1) y 17 con tratamiento convencional (Grupo 2), y  58 con SCACEST que no habían sufrido PCR (Grupo 3).
En la tabla 1 se recogen las características básales de ambos grupos (edad, sexo, comorbilidades y lugar de aparición de los síntomas-PCR). La edad media de todos los pacientes incluidos fue de 62,17 ± 14,6 años, no existiendo diferencias estadísticamente significativas (DES) entre los grupos, y la mayoría fueron hombres. Las únicas diferencias significativas detectadas fue un mayor antecedente de cardiopatía entre los pacientes que presentaron con PCR (Grupo 1: 46,1%, Grupo 2: 52,9%) respecto del SCA (13,8%) (p = 0,016, (X2=27,607))  y el lugar de presentación de los síntomas, en el SCA el lugar más frecuente fue el domicilio (62,1%) (p < 0,01, (X2=28,812)).

En la tabla 2 se recogen las variables que determinan la PCR y el tratamiento de RCP de los pacientes del Grupo 1 y 2. Ninguna de dichas variables presentó DES entre ambos grupos, excepto que el número de descargas con Desfibrilador Externo Automático (DEA) que se aplicó a los pacientes del grupo 1 fue mayor (3,5 vs 1; p = 0,038, (t=5,000)).

La tabla 3 muestra la estrategia de reperfusión y manejo terapéutico de los pacientes durante las primeras 24 horas. Las diferencias encontradas pueden resumirse en que los pacientes con PCR muestran una mayor necesidad de ventilación mecánica con sedoanalgesia, el 100% de los pacientes del grupo 1, y una mayor dependencia de técnicas de soporte y control hemodinámico con drogas vasoactivas, catéter de Swan-Ganz y balón de contrapulsación intraórtico.

En la figura 2 se reflejan los resultados de los cálculos realizados de la carga de trabajo del personal de enfermería de los grupos estudiados. Los pacientes con PCR recuperada mostraron cargas de trabajo mayor que el grupo con SCA en todas las escalas, con DES (p < 0,001), el grupo de pacientes con PCR tratados con HT fue el que mostró una mayor carga de trabajo en todas las escalas utilizadas con DES respecto del grupo 3 (p < 0,001) y según el NAS también con el grupo 2  (p <0,01, (t=4,776)).

En la tabla 4 se especifican las cargas de trabajo del VACTE por apartados. Las mayores diferencias del grupo 1 respecto de los otros dos grupos se encuentran en los apartados de monitorización, medicación y técnicas invasivas (p < 0,01).

En la tabla 5 se muestran los resultados de la ratio enfermera-paciente que otorga cada escala a los tres grupos estudiados. Para este cálculo se dividió el valor obtenido, en cada paciente en las diferentes escalas, entre el valor de referencia de la carga de trabajo enfermero según las indicaciones de las mencionadas escalas y que se detallan en el apartado de instrumentos de medida, calculando finalmente la media de cada grupo por escalas.

Los pacientes del grupo 1 mostraron una ratio más alta que el resto de los grupos en todas las escalas (entre 0,9 y 1) y con DES con los otros dos grupos, excepto en el NEMS.
Finalmente, se realizó una correlación de las escalas TISS28, NEMS y NAS respecto del VACTE©, por estar considerada esta última la más fiable y exacta17, ser española, ser la más reciente y de la que menos estudios de correlación se hallaron. Los resultados de dicho análisis se concretan en la tabla 6.

En la figura 3, además de mostrarse la correlación del TISS28 con el VACTE©, pueden adivinarse los 3 grupos de pacientes incluidos en nuestro estudio como nubes de puntos independientes.

DISCUSIÓN

El uso de escalas para la medición de la carga de trabajo enfermero se utiliza desde hace años, fundamentalmente porque es determinante en los resultados asistenciales y de gestión. Nuestro estudio se ha realizado en una Unidad Coronaria y hemos tomado como referencia un grupo de pacientes con SCACEST como enfermo «estándar/tipo» en este tipo de unidades, comparando con un grupo de paciente con PCR EH de origen cardiaco tratados con o sin HT. Hasta la fecha la evaluación de la carga de trabajo enfermero en este último grupo de pacientes mediante dichas escalas ha sido reducida.
En nuestro estudio, los pacientes con SCACEST mostraron unos valores en las escalas que clasifican a estos pacientes dentro de un Nivel de Atención 1 (NEMS < 21), para este grupo se establece una relación de 3 pacientes por enfermera, que suele ser la habitual en una unidad coronaria.
Según encuestas realizadas a profesionales de enfermería, es creencia común y ha sido publicado previamente, la realización de la HT aumenta la carga de trabajo de enfermería23. Por otro lado, un «estudio observacional no comparativo» apunta que la carga de trabajo  enfermero medida mediante las escalas NAS y TISS28, no presenta diferencias significativas entre los pacientes con PCR recuperada de similares características tratados con o sin HT24. Otro estudio «observacional» también ha concluido que no existen diferencias en la carga de trabajo enfermero en este tipo de pacientes medida objetivamente por tres escalas diferentes (TISS28, NAS y NEMS)9. Sin embargo, en este estudio los valores obtenidos en pacientes tratados con HT, tanto en la escala TISS28 (>30) como en la NEMS (>35), fueron superiores a los no tratados con HT, estratificando a estos pacientes dentro de una carga de trabajo intensa, pero sin alcanzar diferencias significativas. En nuestro estudio los pacientes con PCR recuperada mostraron cargas de trabajo mayor que pacientes con SCA que no han sufrido PCR en todas las escalas, siendo los  pacientes con PCR tratados con HT los que  mostraron una mayor carga de trabajo en todas las escalas utilizadas con DES respecto a los pacientes con SCA que no han sufrido PCR (p < 0,001) y según el NAS también respecto a pacientes que habiendo sufrido PCR no han sido tratados con HT (p < 0,001).
Es interesante destacar las diferentes tendencias y particularidades que presentan estas escalas de carga de trabajo enfermero en estos grupos de pacientes. Así, en la escala TISS28 los valores obtenidos clasifica a los pacientes tratados con HT (39,9 + 9,2) en el límite entre el Grado III (20-39) y IV (> 40), es decir, enfermos que requieren una vigilancia y terapéutica intensiva y con unas posibilidades de fallecer altas. En estos grupos la relación enfermera paciente debería ser 1:1 o 1:2.
La escala NEMS es una de las más utilizadas actualmente y sin duda alguna es la más fácil y rápida de realizar de todas ellas. En nuestro estudio no mostró DES entre los grupos tratados con o sin HT, creemos que esto puede ser debido a que la escala NEMS tiene limitaciones: «sólo mide los cuidados derivados de la intervención médica» y por tanto no refleja los cuidados propios de la actividad enfermera, que constituyen gran parte del trabajo realizado y de la carga asistencial del personal de enfermería en una UCI, en general  y en estos pacientes en particular25. Por otro lado, el valor en la escala NEMS «está directamente relacionada con la gravedad del paciente» y sin embargo muchas de las actividades de enfermería no están necesariamente relacionadas con gravedad como son las tareas y cuidados de higiene, la atención psicológica, atención a familiares, atención y cuidados en pacientes desorientados, la nutrición, la prevención de úlceras por presión, entre otras muchas.
La escala NAS es la única que mostró DES entre los pacientes con PCR tratados con HT con respecto a los pacientes con PCR no tratados con HT, tanto en términos absolutos (89,3 vs 68,2, p < 0,001) como en ratio (0,9 vs 0,7, p < 0,01). La escala NAS podría ser, de las utilizadas, la herramienta más fiable para medir la carga de trabajo de enfermería ya que su puntuación aumenta por la necesidad de observación continua por razones de gravedad y por la ayuda en técnicas especiales como podría ser la instauración de la HT; según otros autores es la que mejor evalúa las cargas de trabajo en UCI26.
Los pacientes con PCR tratados con HT mostraron en la escala VACTE© la ratio más alta de todas las escalas, con DES respecto de los otros dos grupos. Con la utilización de la escala VACTE© pueden tenerse en cuenta aspectos especialmente importantes en el trabajo diario del personal de enfermería que no son valorados por otras escalas: higiene diaria,  vigilancia y prevención de las úlceras por presión, canalización de la ansiedad, administración de dietas, atención al paciente desorientado, cantidad de medicación y/o perfusiones, realización de ciertas técnicas, etc. Todos ellos, son cuidados indispensables que, sin estar directamente relacionados con el nivel de gravedad de los pacientes, incrementan la carga de trabajo del personal de enfermería requiriendo, en muchas ocasiones, permanecer «a pie de cama». Por todo ello, estamos de acuerdo con Braña et al17 que es la escala más fiable y exacta, aun siendo la más laboriosa de realizar. En este sentido, los pacientes tratados con HT mostraron los valores más altos en los siguientes aparados del VACTE©: monitorización, cuidados, respiratorio, técnicas de rutina, curas, medicación y técnicas invasivas; mostrando estos dos últimos apartados DES con respecto a los otros dos grupos.
Es necesario hacer algunas consideraciones comunes a todas las escalas; el constante avance tecnológico en cuidados intensivos hace que progresivamente se introduzcan nuevas técnicas y cuidados, actualmente no bien reflejados, directa o indirectamente, en estas escalas: hipotermia terapéutica, balón de contrapulsación, realización de traqueotomía percutánea, control intensivo de la glucemia, etc. Estas técnicas y las necesidades paralelas que conllevan (medición invasiva de temperatura, monitorización neurológica estricta, etc.) representan una considerable inversión de tiempo enfermero, pudiendo dar una visión parcial de la realidad actual27 e incluso infraestimar los valores de la carga de enfermería obtenidos en estos grupos de pacientes estudiados.
Finalmente, como puede comprobarse, los valores obtenidos en el grupo control (SCACEST) por cualquiera de las escalas estudiadas nos orienta a un «ratio operativa calculada» enfermera paciente de 1:3, que coincide con la «ratio planificada» en la unidad coronaria estudiada. Sin embargo, en el grupo tratado con HT esta ratio debería ser 1:1. Creemos que estos datos deberían ser tenidos en cuenta a la hora de planificar los recursos enfermeros, especialmente en momentos puntuales, porque las consecuencias pueden ser importantes, la determinación de ratio inadecuadas aumenta la morbilidad28 y mortalidad29 del paciente, además, está demostrado que la incorrecta planificación de las ratio también resulta perjudicial para el personal de enfermería: riesgo de accidentes laborales, bajas por estrés, síndrome de burnout, etc.30,31.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Por un lado, es un análisis retrospectivo, no randomizado, de datos obtenidos de forma prospectiva, con un número reducido de casos en los grupos con PCR, por lo que algunas diferencias pueden no haber sido detectadas, aunque creemos que es representativo en lo que se refiere a los resultados globales. Por otro lado, la decisión de aplicar o no HT dependía del equipo médico en cada caso. Por otro lado, es un estudio unicéntrico y los datos se refieren sólo a la población atendida en una unidad coronaria concreta, por lo que los resultados podrían no ser extrapolables a otras unidades y/o hospitales con características distintas (unidades de intermedios, unidades de reanimación, hospitales comarcales, etc.).
Las UCIs son unidades dinámicas en evolución constante, con cambios en el perfil del paciente que se cuida, con incorporaciones continuas de avances científicos y tecnológicos. En el estudio que se presenta tan sólo se estudia la carga de trabajo de una patología, una terapia en particular, en una unidad concreta. Es recomendable que las unidades evalúen las cargas de trabajo para conocer su realidad, con las peculiaridades de cada una, y así los gestores puedan adecuar los recursos enfermeros. Desde aquí instamos a realizar estudios en esta línea para conocer la realidad actual, revisar las plantillas de enfermería y brindar cuidados de enfermería con calidad y seguridad.

CONCLUSIONES

Los pacientes con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria recuperada tratados con hipotermia presentan una carga de trabajo de enfermería importante, medida por cualquier escala, la cual está relacionada con una mayor inestabilidad clínica (hemodinámica, respiratoria, neurológica) y una mayor necesidad de vigilancia y monitorización.
Por otra parte, esta sobrecarga podría estar infraestimada, ya que las escalas no reflejan directamente la aplicación de la hipotermia, ni indirectamente los cuidados paralelos que ésta precisa.
Es necesario atender a estos resultados en la distribución de recursos humanos del personal de enfermería en la atención a estos pacientes precisando de una relación enfermera-paciente de 1:1.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por su trabajo diario, y en especial al Dr. Araiz por animarnos a embarcarnos en esta aventura y por su  colaboración en el tratamiento de los datos estadísticos y  revisión del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.