Triaje enfermero y tiempos de asistencia a pacientes con síndrome coronario agudo en urgencias hospitalarias. Revisión panorámica

Sección: Artículo Especial

Autores

  José Manuel Roldán Ortega1, Sergio R. López Alonso1,2, Pedro J. Milla Ortega3, Carlos Castillo Oller4,  Jesús Molina Mula5.  

  1 Servicio de Urgencias de Atención Primaria. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud.  
  2 Centro Universitario de Enfermería San Juan de Dios. Universidad de Sevilla.
  3 Servicio de Urgencias de Atención Primaria. Distrito Sanitario Granada. Servicio Andaluz de Salud.
  4 Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Son Espases, Servicio de Salud de les Illes Balears.
  5 Profesor del Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universitat de les Illes Balears. Coordinador del Grupo de  
  Investigación SATSE Baleares.

Contacto:

José Manuel Roldán Ortega. C/ Cervantes, 9 4 izq. 29016 Málaga.

Email: jomaro1980@hotmail.com

Resumen

Objetivo. Explorar el triaje realizado por enfermeras y los tiempos de asistencia a pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Metodología. Se realizó una revisión panorámica de artículos originales publicados en los últimos 10 años. La estrategia de búsqueda fue diseñada mediante una pregunta de investigación estandarizada, formato ECLIPSE, y su conversión a los Descriptores de Ciencias de la Salud DeCS y MeSH. Las palabras claves principales fueron: síndrome coronario agudo, angina inestable, infarto de miocardio, dolor en el pecho, triaje. Las bases de datos utilizadas fueron: IBECS, SciELO, PubMed, CINAHL, CUIDEN plus y Google Académico.
Resultados. El perfil del paciente con SCA es un hombre de 60 años con hipertensión, dislipemia y fumador con dolor torácico típico en el 72 % -84,5 % de los casos. El sistema Manchester de triaje ofrece una sensibilidad del 87,3 % - 44,60 % y especificidad del 91,3 % - 97,4 %. La asignación de una prioridad adecuada (I y II) oscila entre el 44,04 % y 87,9 % con unos tiempos de asistencia entre 20 - 28,6 minutos. Los factores que influyen en el subtriaje son: sintomatología atípica en mujeres y pacientes con edad avanzada, fallos del sistema de triaje, falta de formación y de protocolos asistenciales específicos y fallos relacionados con la estructura física y el sistema organizativo.
Conclusiones. El triaje enfermero mediante un sistema estructurado puede presentar una adecuada sensibilidad en la detección del SCA, a pesar de determinados factores externos como la falta de formación y de protocolos asistenciales, unidos a la saturación de pacientes y a un mejorable flujo organizativo.

Title:

Nursing triage and times of assistance to patients with acute coronary syndrome in hospital emergencies. Panoramic review

Abstract:

Objective. To explore the triage carried out by nurses and the times of assistance to patients with acute coronary syndrome (ACS).
Methodology. A panoramic review of original articles having been published in the last 10 years was carried out. The search strategy was designed using a standardized research question, format ECLIPSE, and its conversion into the Health Sciences Descriptors DeCS and MeSH. The main keywords were: acute coronary syndrome, unstable angina, myocardial infarction, chest pain, triage. The databases used were IBECS, SciELO, PubMed, CINAHL, CUIDEN plus and Google Scholar.
Results. The ACS patient‘s profile is a 60-year-old man with hypertension, dyslipidemia and smoker, presenting typical chest pain in 72% - 84.5 % of cases. The Manchester Triage System offers a sensitivity of
87.3 % - 44.60 % and a specificity of 91.3 % - 97.4%. The assignment of an adequate priority (I and II) ranges between 44.04 % and 87.9 %, with assistance times ranging between 20 and 28.6 minutes. Those factors that influence the subtriage are: atypical symptomatology in women and elderly patients, failures in the triage system, lack of training and of specific health care protocols, and failures related to the physical structure and the organizational system.
Conclusions. Nursing triage through a structured system may present an adequate sensitivity in the detection of ACS, despite certain external factors, such as the lack of training and of health care protocols, together with patient saturation and an improvable organizational flow.

INTRODUCCIÓN
El síndrome coronario agudo (SCA) por sus características es una de las patologías más graves y una las primeras causas de muerte en los países desarrollados; abarcando la angina inestable, el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST). El SCA es considerado una patología tiempo-dependiente, por lo que un diagnóstico y tratamiento precoz, podría reducir su tasa de morbimortalidad de forma significativa1-4.
En España, la tendencia actual de los últimos 10 años ha ido disminuyendo en el caso del Infarto Agudo de Miocardio, de 23.569 en 2005 a 15.932 en 2015; aunque ha aumentado en otras enfermedades cardiacas de origen isquémicas, de 15.744 en 2005 a 17.837 en el 2015. Según los últimos datos publicados en 2015 sobre las tasas estandarizadas de mortalidad, las enfermedades isquémicas del corazón ocupan el primer lugar, registrándose 105,62 por cada 100.000 habitantes5, por lo que los eventos cardiacos se han convertido en un problema de salud prioritario para el sistema sanitario español.
El alarmante aumento de la demanda asistencial en los servicios de urgencia, que ha pasado de unos 18 millones en 1977 a 29,5 millones en 20166, podría asociarse a un empeoramiento en la atención de los pacientes más graves por el aumento de los tiempos de respuesta. Para equilibrar la oferta-demanda en dichos servicios, se ha tenido que proceder a una jerarquización de prioridades, otorgando una especial responsabilidad al triaje, cuyo objetivo es clasificar a los pacientes según gravedad y no por el orden de llegada1. Para establecer este nivel de prioridad, los hospitales españoles disponen principalmente de dos modelos de triaje estructurado: el sistema de triaje Manchester (MTS) y el sistema español de triaje (SET) basado en el modelo andorrano de triaje (MAT). Dichos sistemas están basados en niveles de priorización, y en el caso del MTS se asocia a un color: Nivel I (rojo) - atención inmediata; Nivel II (naranja) - muy urgente de riesgo vital; Nivel III (amarillo) - urgente con potencial riesgo vital; Nivel IV (verde) - urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital, y por último Nivel V (azul) - no urgencia7.
Entre los indicadores de calidad y de práctica segura en la atención de pacientes con SCA se establece la asignación de una prioridad I y II con una atención médica en menos de 10 minutos, así como la realización de un primer ECG en menos de 10 minutos8-15.
Según el estudio ARIAM 2015, hasta el 52 % de pacientes con SCA acude por sus propios medios a los servicios de urgencias tras la identificación de los síntomas, siendo el primer contacto con el sistema sanitario durante la realización del triaje efectuado principalmente por la enfermera. En la actualidad, uno de los motivos de consulta más frecuentes en el servicio de urgencias, con una prevalencia que oscila entre el 5% y el 20%, es el dolor torácico (DT) no traumático1,3, siendo el de origen isquémico en el SCA uno de los más importantes.
Diferentes asociaciones científicas como la Sociedad Española de Emergencias Sanitarias, el Grupo Español de Triaje Manchester y la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias, aconsejan que el triaje sea realizado por una enfermera; situación que se constata a nivel nacional donde el triaje enfermero alcanza hasta el 87 % de los hospitales16.
Los síntomas más prevalentes o típicos del SCA están bien definidos, donde el dolor torácico opresivo es el síntoma principal17. Sin embargo, otras presentaciones atípicas del DT e, incluso, la ausencia de dolor, no lo descartan4,18. Los síntomas denominados atípicos que engloban al DT se manifiestan con sintomatología muy diversa e inespecífica, como son: disnea, mareos, náuseas, diaforesis, dolor epigastrio, dolor de espalda, debilidad en hombro, debilidad, disconfort y ansiedad18. Todos estos síntomas, también, deben orientar al profesional de triaje en la detección del SCA y en la asignación de una prioridad adecuada2,3,18.
La importancia de detectar y clasificar correctamente a pacientes con sospecha de SCA y, por tanto, de asignar una prioridad adecuada se convierte en un factor determinante en la disminución de los tiempos de respuesta y en la morbimortalidad consecuente8-14, siendo los casos de SCACEST los que más se pueden beneficiar de una atención precoz con unos tiempos de respuesta en los servicios de urgencias que deben ser inferiores a 10 minutos desde el primer contacto hasta el diagnóstico19.
Por todo ello, y dada la trascendencia de la asignación de prioridades inferiores -subtriaje- que atenta contra la seguridad del paciente, sería fundamental responder a la pregunta de investigación: ¿Cuáles son las características y resultados del triaje de pacientes con SCA realizado por enfermeras en los servicios de urgencias? El objetivo principal de esta revisión es explorar el triaje del SCA realizado por la enfermera, los factores asociados, así como los tiempos de respuesta en su atención en los servicios de urgencias hospitalarios.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión panorámica a través de una búsqueda sistemática de la literatura científica. La estrategia de búsqueda se realizó conforme a la formulación de la pregunta de investigación mediante el formato ECLIPSE (Expectativa – Clientes – Lugar – Impacto – Profesionales - Servicio). ¿Cuáles son las características y resultados del triaje de pacientes con SCA realizado por enfermeras en los servicios de urgencia?
Expectativas: mejora del triaje enfermero en pacientes con SCA en los servicios de urgencias hospitalarios para una asistencia sanitaria adecuada. Clientes: pacientes adultos con SCA. Lugar: servicios de urgencias hospitalarios. Impacto: asignación de una prioridad adecuada (prioridad I o II) y tiempos de respuesta. Profesional: enfermera. Servicio: triaje. Expectativa: mejora del triaje enfermero en pacientes con SCA en los servicios de urgencias hospitalarios para una asistencia sanitaria adecuada.
Por otro lado, se realizó su conversión a Descriptores de Ciencias de la Salud en castellano (DeCS) y Medical Subject Headings, en inglés (MeSH) según se refleja en la tabla 1.
Como estrategia de búsqueda se utilización los operadores booleanos: «AND» y «OR». Las fuentes de información consultadas fueron: IBECS, SciELO, CINAHL, PubMed, CUIDEN Plus, además de Google Académico. Los criterios de inclusión fueron: artículos originales de investigación primaria y de corte cuantitativo en inglés, castellano y portugués, publicados entre enero del 2008 y diciembre del 2018. Además, el contenido de los artículos debía versar sobre: pacientes con diagnóstico en urgencias de SCA en alguna de sus tres presentaciones SCACEST, SCASEST y angina inestable, que habían sido triados por una enfermera del servicio de urgencias mediante un sistema de triaje estructurado. Se excluyeron aquellas referencias que, por su título y contenido, no respondían a los objetivos del estudio.
La búsqueda bibliográfica, así como la revisión de los artículos para su inclusión en el estudio, fue realizada por pares, por todos los investigadores del presente estudio. Posteriormente, se realizó una búsqueda inversa a partir de los artículos seleccionados. Todo el proceso fue revisado por el coordinador del grupo. La decisión final de inclusión de los artículos no requirió de un tercer revisor (coordinador del estudio), dado el total acuerdo en la revisión por pares.
Los datos extraídos fueron concernientes al perfil de pacientes, clínica de presentación, herramienta de triaje, prioridad asignada, tiempos de respuesta, formación, factores asociados al subtriaje y factores asociados tiempos de asistencias.

RESULTADOS
Inicialmente se obtuvieron 385 artículos recogidos en las distintas bases de datos, de los cuales un total de 11 artículos originales fueron los seleccionados para la revisión final. Ello se aprecia en la tabla 2, donde se describe la estrategia de búsqueda y los artículos seleccionados, así como en el diagrama de flujo que aparece en la figura 1. Los 11 artículos seleccionados que cumplían los criterios de inclusión del estudio se reflejan en la tabla 3, de los cuales se pueden destacar los siguientes aspectos:
El perfil de pacientes con SCA en la sala de triaje suele ser de personas mayores de 60 años, de los cuáles dos tercios son hombres y con un nivel de estudios medio8-11,13,14,21-25. Entre los factores de riesgos cardiovascular (FRCV) asociados, destacan por su prevalencia: la hipertensión (52–81%)8,11,13,22,23, seguido de la dislipemia (31,2-73,9%)8,13,22, tabaquismo (27,1–54%)8,13,22,23, diabetes (21–39%)8,13,23, cardiopatía isquémica previa (10 %-32,2 %)8,11,13,22,23 y obesidad 15%8.
En el momento del triaje, la sintomatología más común en pacientes con SCA es el DT, presente entre el 69,49% y el 84,5% de ellos, distinguiendo entre el típico y atípico; sin existir una descripción clara de las características de cada una de ellas. El DT típico es el más prevalente, encontrándose entre el 72-84,5% de los pacientes con SCA. Sin embargo, existen otros síntomas atípicos y menos frecuentes que pueden aparecer en pacientes con SCA, siendo la disnea el más repetido, así como el dolor abdominal, náuseas y vómitos, sincope, diaforesis, palpitaciones y malestar general8-11,13,14,21-25.
El perfil de la enfermera que realiza el triaje es un profesional con experiencia en el servicio de urgencias, con la capacitación adecuada y una formación específica en la utilización del sistema estructurado de triaje9,10,14,20,23,24.
En los estudios encontrados, la realización del triaje se realiza siempre mediante un sistema de triaje estructurado. El SMT es el que mejores propiedades clinimétricas ha demostrado8-11,13,14,21-25. A partir de la sintomatología descrita por el paciente, la enfermera elige un algoritmo de decisiones, siendo el más utilizado el de «dolor en el pecho» presente en el 72%-78% de los casos y utilizándose como discriminador principal el «dolor precordial» en el 68% de los casos. Otros algoritmos utilizados son: disnea, pérdida de conciencia, dolor abdominal, síncope, náuseas y vómitos8,9,13,14, 22 ,24.  El SMT aporta una sensibilidad que oscila entre 87,3 y el 44,60%9,10 y una especificidad entre el 91,3 y el 97,4%9,10. No se ha encontrado ningún estudio sobre el triaje de pacientes con SCA que utilice otro sistema estructurado.
La asignación de una prioridad adecuada (I y II) en pacientes con SCA oscila entre el 63,2% y el 87,9%8,9,11,13,14,21,23,24. Sin embargo, existen estudios donde la asignación de una prioridad correcta está alejada de las cifras anteriores, disminuyendo al 51,8% e incluso al 44,04% de los pacientes con SCA10,22,25. Por todo ello, el subtriaje de pacientes con SCA presenta una amplia variabilidad que llega a oscilar entre el 12,1% y el 55,96%8-11, 13, 14, 21-25.
En pacientes con SCACEST o SCASEST, la variabilidad en la asignación de una prioridad inadecuada es similar, oscilando entre el 7,7% y el 56,76%9,10,21-24 y entre el 14,3% y el 54,9%9, 10,22-24, respectivamente.
Factores que influyen en el triaje del SCA: la sintomatología de presentación atípica en el SCA es el factor principal8-10,13,14,21-24 en el subtriaje, siendo más prevalente entre las mujeres y pacientes con edad avanzada9,10,13,22,24,25.
Según la clínica de presentación, la asignación de una prioridad inadecuada varía cuando la sintomatología es típica, oscilando entre el 23% y el 46,3%, mientras que cuando los síntomas son atípicos aumenta hasta el 54% y el 88,9% de los pacientes21,22.
Respecto a los factores sociodemográficos, existe diferencia tanto en la edad como en el sexo. Respecto a la edad, destacan los mayores de 60 años en los que el subtriaje alcanza entre el 25 y el 32%8,9,22, debido principalmente a la presentación atípica de la sintomatología y comorbilidades asociadas. En cuanto al sexo, existe una tendencia al subtriaje en las mujeres para las que oscila entre el 35,6 y el 57,14% frente al hombre donde alcanza entre el 16% y el 54,64%, debido mayormente a la clínica de presentación atípica, la menor intensidad del dolor y búsqueda de ayuda tardía por parte de las mujeres10,24.
Por otra parte, se pueden mencionar otros factores del sistema sanitario como pueden ser los fallos del propio SMT debido a que no tiene en cuenta las diferentes sintomatologías de presentación8, ni los factores de riesgo cardiovascular como discriminadores24. Además, se puede añadir la falta de formación de las enfermeras en el triaje sobre el uso de del SMT y la entrevista clínica a pacientes con sintomatología de presentación del SCA8,22.
El tiempo de asistencia para SCA oscila entre 20 y
28,6 minutos14,21, realizándose el primer ECG en una media de 20 - 25 minutos14,23.
• Según la sintomatología de presentación: los tiempos de asistencia son superiores cuando es atípica con 30,1 frente a 15,9 minutos de la típica21. Sin embargo, se puede destacar que, a pesar de que los pacientes tengan una sintomatología típica, tan solo en el 51,6% era visto antes de 10 minutos13.
• Según la prioridad asignada: se detecta una media de tiempos de asistencia que, en el caso de prioridad adecuada, es de 10 minutos21 frente los 36 minutos en la inadecuada21. El rango de tiempo de asistencia detectado entre una prioridad inadecuada y adecuada oscila entre 26 y 51 minutos8,21.
El tiempo para realizar el primer ECG es superior cuando la prioridad es incorrecta, que alcanza los 36 minutos frente a los 21 minutos cuando es adecuada22.
• Según el tipo de SCA: destacan los pacientes con SCACEST para los que el tiempo de respuesta es de 19 minutos21, recibiendo el 88,6% de ellos la primera asistencia antes de 10 minutos13. Además, se puede destacar que el 11,4% restante de pacientes con SCACEST con un tiempo de asistencia superior a 10 minutos, el 77,7 % presentaban una sintomatología atípica13. Estos tiempos de respuesta están influidos por factores derivados del propio sistema sanitario, como pueden ser problemas relacionados con la estructura física, flujo en la atención, motivos organizativos, hacinamiento del hospital y falta de protocolos asistenciales específicos10,14,22.

DISCUSIÓN
El triaje enfermero se caracteriza por la asignación de una prioridad adecuada mediante la utilización de un sistema de triaje estructurado (SMT), aunque presenta cierta variabilidad debido a diferentes factores que influyen en el subtriaje: clínica de presentación sobre todo la atípica, fallos del propio sistema estructurado de triaje utilizado, falta de formación específica de las enfermeras, y elevada carga asistencial que repercute en problemas organizativos y estructurales del sistema sanitario.
La importancia de detectar y clasificar correctamente a pacientes con sospecha de SCA en las urgencias hospitalarias hace que el triaje de la enfermera se convierta en parte esencial de la atención a pacientes con SCA, dado que la asignación de una prioridad adecuada permitirá unos tiempos de asistencia que aseguren el diagnóstico y tratamiento precoz.
La presente revisión panorámica permite realizar una síntesis de los conocimientos hallados, describiendo los aspectos más importantes del triaje enfermero a pacientes con SCA y de los tiempos de respuesta, así como las características de los pacientes y los factores externos que afectan al propio triaje.
Diferentes autores resaltan la importancia de tener una herramienta que ayude a la enfermera en la realización del triaje4,21, siendo los sistemas estructurados los que más garantía aportan. La mayor parte de los estudios encontrados han sido realizados en Brasil y Portugal, donde se utiliza el SMT, no encontrándose evidencias en otros sistemas de triaje similares en la atención de pacientes con SCA, ni estudios realizados en España.
Los resultados encontrados sobre el triaje enfermero con el SMT permiten ofrecer una alta sensibilidad en la detección del SCA. No obstante, existe una amplia variabilidad de asignación inadecuada de prioridad en estos pacientes con SCA8-11,13,14,21-25, que concuerda con la encontrada en otro estudio sobre el triaje general en los servicios de urgencias, donde la asignación de una prioridad inadecuada osciló entre 11,1 y el 43,4%26. Del mismo modo sucede en otros contextos, como en la exactitud de la enfermera para la valoración preoperatoria, con una sensibilidad que oscila entre 46,6 y el 83%27. La amplia variabilidad en la asignación de prioridades inadecuadas requiere de estudios que profundicen en los factores que afectan a la sensibilidad y especificidad de los sistemas de triaje estandarizados, a pesar de que otros autores defiendan su solidez28. Por otro lado, es necesario mencionar que no se ha encontrado ningún estudio de sensibilidad y especificidad en otros profesionales para el mismo cometido.
Diversas investigaciones han hallado que la aparición del subtriaje en pacientes con SCA abarca diferentes factores que son intrínsecos al propio proceso de triaje8-10,13,14,21-25. El principal factor sería es la sintomatología de presentación o motivo de consulta9,10,13,14,21-24. Según los diferentes estudios revisados8-11,13,14,21-25, el DT es el síntoma principal que sufren los pacientes con SCA, siendo el dolor torácico con características típicas el que tiene más alta probabilidad de ser un SCA. Sin embargo, las características atípicas del dolor o la ausencia de éste, no descarta el SCA y se asocian a perfiles de pacientes tales como, mujeres, personas con edad avanzada o con factores de riesgo cardiovascular8-10,13,14,21-25. Por lo tanto, la diversidad en la sintomatología de presentación del SCA, sobre todo en el DT atípico, podría convertirse en el principal factor causante del subtriaje; debido a la falta de reconocimiento de dichos síntomas como propios del SCA por parte de los algoritmos del sistema de triaje estandarizado y de la enfermera, o también a una mala utilización de dicho sistema de triaje por falta de formación.
La presente revisión constata la figura de la enfermera como la encargada de la realización del triaje, tal como ya se recomienda en España y otros países27,29. Sin embargo, no detalla los requisitos de dichas enfermeras en términos de competencias, formación o experiencia en los servicios de urgencias. Por tanto, se hace necesario desarrollar competencias avanzadas de la enfermera con el objetivo de potenciar una práctica segura en la triaje de pacientes con SCA, lo que mejoraría la calidad asistencial y disminuiría los riesgos derivados de una inadecuada priorización30.
No cabe duda que la existencia de factores extrínsecos al propio triaje repercute en la atención de pacientes con SCA, como pueden ser: la propia estructura física, el flujo en la atención, los motivos organizativos, el hacinamiento del hospital y la falta de protocolos asistenciales específicos10,14,22. Estos elementos favorecen la saturación de los servicios de urgencias que provocan unos tiempos de asistencia inaceptables, a pesar de una adecuada priorización en el triaje14,22. Por ello, sería deseable una reestructuración y revisión de los circuitos establecidos en los servicios de urgencias con el objetivo de determinar las diferentes áreas de mejora que permita una atención segura y eficiente.

CONCLUSIONES
Se puede afirmar que el triaje enfermero de pacientes con SCA, mediante el SMT, presenta variabilidad en su sensibilidad y especificidad, por lo que obliga a ser cautos en su recomendación sin actuar sobre los factores que influyen en el subtriaje, más allá de que sea la mejor opción encontrada. Estos factores podrían ser la clave para adecuar la asignación de prioridades y, consecuentemente, para reducir los tiempos de atención y de morbimortalidad. Se recomienda resolver aquellos factores que influyen en el subtriaje de estos pacientes, no solo los que afectan a los problemas organizativos y estructurales como son la elevada carga asistencial o fallos del propio sistema estructurado de triaje utilizado; sino también los derivados de una falta de formación específica de las enfermeras. El desarrollo de una enfermera de práctica avanzada podría dar respuesta a varios problemas existentes durante el triaje, por lo que mejoraría la atención de los pacientes con SCA.

CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.

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