Control y manejo de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en el paciente oncohematológico. Educación para la salud

Sección: Artículos Científicos

Autores

Concepción Fernández Redondo1, Isabel Pérez Loza2

 1 Enfermera Supervisora de Área de Cardiovascular del
  Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
  2 Enfermera Cardiología Críticos, Hospital Universitario
  Marqués de Valdecilla, Grupo de investigación de
  Enfermería Idival.

Contacto:

Concepción Fernández Redondo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar, Murcia

Email: mconcepcion.fernandez2@gmail.com

Titulo:

Control y manejo de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en el paciente oncohematológico. Educación para la salud

Resumen

Las enfermedades cardiovasculares suponen la segunda causa de muerte en los pacientes supervivientes de cáncer. La identificación precoz y el control de los factores de riesgo cardiovascular evita la aparición de complicaciones cardiovasculares y /o minimiza su impacto una vez han aparecido. Las intervenciones de la enfermera deben orientarse a mantener la salud cardiovascular y a reducir los factores de riesgo y controlar las comorbilidades que aumentan la probabilidad de cardiotoxicidad, para conseguir una mejor calidad de vida, una mejor respuesta al tratamiento y una menor tasa de complicaciones cardiovasculares, lo que repercute positivamente en resultados de salud y optimiza los costes.
Estrategias consensuadas y de colaboración multidisciplinar en prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad son necesarias para un tratamiento óptimo del cáncer, proteger la salud cardiovascular y mejorar los resultados cardiológicos y oncológicos. Todos los profesionales debemos ser capaces de aportar un consejo estructurado que fomente la adherencia a medidas de salud cardiovascular.

Title:

Control and management of cardiovascular risk factors (CVRF) in the oncohematological patient. Education for health

Abstract:

Cardiovascular diseases are the second leading cause of death in cancer survivors. Early identification and cardiovascular risk factor control will prevent the onset of cardiovascular complications and/or minimize their impact once they have appeared. Nurse‘s interventions should aim at maintaining cardiovascular health and reducing risk factors and controlling comorbidities that increase the likelihood of cardiotoxicity, in order to achieve a better quality of life, a better response to treatment and a lower rate of cardiovascular complications, all of which has a positive impact on health outcomes and optimizes costs.
Consensual and multidisciplinary collaborative approaches in the prevention and treatment of cardiotoxicity are necessary for an optimum treatment of cancer, for protecting cardiovascular health and for improving cardiologic and oncologic results. All professionals should be capable of providing a structured advise that encourages adherence to cardiovascular health measures.

INTRODUCCIÓN

Cáncer y corazón están estrechamente relacionados1 y se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular (RCV) antes de iniciar el tratamiento antitumoral con las tablas SCORE2 y realizar un seguimiento estructurado incluso en la fase de la supervivencia al cáncer. Algunos pacientes tienen ya una enfermedad cardiovascular establecida o factores de riesgo cardiovascular (FRCV) antes de ser diagnosticados de cáncer y los pacientes con cáncer tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares como consecuencia de la potencial cardiotoxicidad del tratamiento antitumoral, que pueden agravar su pronóstico y empeorar su calidad de vida.
En todos los pacientes independientemente del tratamiento previsto, además del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de enfermedad, las medidas con mayor impacto en la mejora de la supervivencia y calidad de vida de los pacientes son la promoción de un estilo de vida cardiosaludable (alimentación saludable, mantenimiento de un peso normal, realización de ejercicio físico regular3 y el control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, obesidad central, síndrome metabólico y diabetes) y deben contemplarse en los diferentes niveles asistenciales por los que pasa el paciente durante y después del tratamiento antitumoral. El control de los FRCV disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares durante el tratamiento antitumoral, reduce las suspensiones precoces del tratamiento, optimiza los resultados en salud y reduce costes4.
Las enfermeras tienen un rol muy específico en la prevención y promoción de la salud, que incide en la modificación de conductas no saludables por conductas promotoras de salud, disminuyendo el número de eventos cardiovasculares y/o recidiva de la Enfermedad Coronaria (EC), el número de reingresos hospitalarios, favorece el empoderamiento y el autocuidado, influye en la mejora de la calidad de vida del paciente a largo plazo, la recuperación de la salud y permite la pronta reinserción laboral y social del paciente. Es necesario contemplar los factores personales (biológicos, psicológicos y socioculturales) ya que son predictivos de conductas saludables y no saludables5, dado que configuran las capacidades para manejar las situaciones, poner en marcha los comportamientos adecuados, tomar las decisiones y conseguir las metas planteadas.
Modificaciones terapéuticas del estilo de vida y reducción de FRCV y control de comorbilidades6 (figura 1).

Objetivos para factores de riesgo cardiovascular importantes y valores objetivo2 (figura 2).
La educación para la salud enfocada al asesoramiento sobre los factores y comportamientos de riesgo y uso del sistema de asistencia sanitaria (abandono del hábito tabáquico, estilos de vida saludables como una dieta sana, realizar ejercicio físico diario, etc.)7 favorece el autocuidado, la autonomía y la participación activa del paciente, y ofrece los recursos que le permitan desarrollar habilidades de afrontamiento efectivas, tomar conciencia real para favorecer la toma de decisiones, el manejo del estrés y emociones y trabajar en la prevención y manejo de las conductas de riesgo para el cáncer8.
Todas las acciones de promoción y prevención de la salud deben contar con el respaldo de la evidencia científica (NIC 5510 Educación para la salud)9. La mayoría de los casos de cáncer7 y los principales FRCV2 podrían mejorar con medidas sencillas: evitar el consumo de tabaco y de alcohol, evitar la obesidad y el sedentarismo y realizar una alimentación equilibrada (NIC 5614 Enseñanza: dieta prescrita, 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito, 4490 Ayuda para dejar de fumar y 1260 Manejo del peso).
Facilitar la adherencia terapéutica resolvería múltiples problemas de salud en la población y disminuiría importantes repercusiones en el plano médico, personal, familiar, social y económico2,10, lo que aumenta la exigencia a los profesionales de la salud de ofrecer un asesoramiento claro y atención continua2. La complejidad del tratamiento2 y efectos secundarios (fatiga, náuseas, vómito, alopecia, de la piel, del apetito, del olfato, estreñimiento o diarreas10), son barreras para una adecuada adherencia terapéutica. Comunicación, interrelación y colaboración, entre el paciente, la familia y el equipo médico, información clara, intervenciones conductuales y seguimiento estructurado favorecerán una mejor adherencia a los tratamientos médicos requeridos2,10 (NIC 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito y 2380 Manejo de la medicación).

Modificaciones de la conducta

Identificar conductas, hábitos y estilos de vida del paciente va a permitir incentivar al paciente a modificar su conducta previa, adquiriendo nuevos hábitos saludables. Los factores individuales y ambientales impiden adoptar un estilo de vida saludable; todos los profesionales sanitarios deben considerar la prevención y la promoción de estilos de vida saludables11 como una responsabilidad profesional con los pacientes y deben apoyar las políticas que promuevan un estilo de vida más saludable2. Comportamientos como dejar de fumar, realizar regularmente alguna actividad física y seguir un régimen alimentario saludable promueven la salud, mejoran la sensación de bienestar y suelen ser menos costosos para el sistema de salud que los tratamientos farmacológicos, que además pueden tener efectos adversos. Por otra parte, mientras que los efectos de la farmacoterapia cesan poco después de interrumpir el tratamiento, la repercusión de la modificación del modo de vida, si se mantiene, perdura12.
Recomendaciones sobre cómo facilitar los cambios conductuales2 (tabla 1).

La ocurrencia epidémica de las ECV está estrechamente asociada con hábitos de vida y factores de riesgo modificables. La prevención es eficaz: si se practicara correctamente, la eliminación de conductas de riesgo podría evitar hasta 80% de ECV y 40% de los cánceres. Las intervenciones en el estilo de vida (NIC 5510 Educación para la salud) actúan sobre diversos factores de riesgo CV y deben aplicarse antes de los tratamientos farmacológicos o con ellos2.
Las medidas de prevención cardiovascular deben comenzar por cambios en el estilo de vida, imprescindibles para conseguir el control del riesgo cardiovascular (HTA, DMII, dislipemia, tabaquismo, obesidad...) y han de mantenerse junto con la terapia farmacológica13.El asesoramiento individualizado sobre hábitos de vida cardiosaludables (NIC 4360 Modificación de la conducta), la toma de decisiones compartida por el profesional y el paciente (incluyendo al cónyuge y la familia del paciente) y una comunicación eficaz facilitan el tratamiento y la prevención de la ECV y aumentan la motivación y el autocuidado.

1. Asesoramiento nutricional
Los hábitos alimentarios influyen en el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) (efecto nocivo en el colesterol, la PA, el peso corporal y la DM, o mediante otros efectos) y otras enfermedades crónicas, como el cáncer2.
La ingesta energética debe limitarse a la cantidad de energía necesaria para mantener o conseguir un peso saludable, es decir, un IMC > 20,0 pero < 25,0.
Recomendación sobre nutrición2 (tabla 2).


Más de la mitad de los pacientes oncológicos tienen una afectación nutricional muy relevante en el momento del diagnóstico, problema que puede agravarse más como consecuencia de los efectos adversos del tratamiento antitumoral (anorexia, náusea, vómito, diarrea, esofagitis, úlceras orofaríngeas, problemas dentales y de encías…). Mientras mejor se mantenga el estado nutricional del paciente, mejor será la respuesta al tratamiento y mayor la posibilidad de recuperación; la pérdida exagerada de peso se asocia, en general, con peor pronóstico. Revertir las deficiencias nutricionales existentes y/o prevenir las derivadas del tratamiento, manteniendo o alcanzando las variables antropométricas adecuadas (el índice de masa corporal y la circunferencia de cintura) y disminuyendo los efectos adversos gastrointestinales derivados del tratamiento, van a contribuir al éxito del tratamiento y al mantenimiento de la calidad de vida6.
Un régimen alimentario cardioprotector debe constar de alimentos variados y ha de tener cuatro metas principales: un régimen alimentario general saludable, un peso corporal saludable, un perfil lipídico recomendable y una presión arterial aconsejable12,14. El asesoramiento debe orientarse (NIC 5614 Enseñanza: dieta prescrita) a sustituir unos alimentos por otros más que a recomendar el aumento o la disminución en el consumo de nutrientes específicos11. Si el paciente oncológico tiene, además, los factores de riesgo cardiovasculares tan prevalentes en la sociedad moderna (hipertensión arterial sistémica, diabetes, síndrome metabólico, dislipidemia, etc.), el consejo dietético debe tener en cuenta estos problemas ajustando el plan de alimentación al contenido de sodio, de carbohidratos simples y complejos, de calorías y de colesterol y grasa saturada, que cada uno de ellos requiera6,15.
La dieta mediterránea se asocia a una reducción del 10% en los eventos o la mortalidad CV16.    

2. Peso corporal
Recomendaciones sobre peso corporal2 (tabla 3).


El sobrepeso y la obesidad se asocian a un riesgo de aumento de mortalidad por ECV y responsables del 20% del total de casos de cáncer a nivel mundial7. Alcanzar y mantener un peso saludable y reducir el índice de masa corporal y la circunferencia abdominal, sin comprometer la buena nutrición general, tiene un efecto beneficioso en los factores de riesgo metabólicos (PA, lípidos circulantes, tolerancia a la glucosa), mejora la respuesta al tratamiento y el pronóstico y reduce el riesgo CV2,6.
La dieta, el ejercicio y las modificaciones de la conducta son los pilares del tratamiento del sobrepeso y la obesidad14,15. Hay que promover los cambios que conlleven la ingesta de menor valor calórico, aumenten el grado de actividad física y favorezcan el control del peso11 (NIC 1260 Manejo del peso, 5614 Enseñanza: dieta prescrita y 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito).
Los umbrales propuestos por la OMS para el perímetro de la cintura son:

  • Perímetro de la cintura ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres es el valor umbral a partir del cual no se debe ganar más peso.
  • Perímetro de la cintura ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres es el valor umbral a partir del cual se debe aconsejar una reducción del peso.

3. Ejercicio físico
Recomendaciones sobre actividad física2 (tabla 4).

Más de la mitad de las personas a quienes se les diagnostica cáncer experimenta fatiga relacionada con el cáncer (FRC), con un agotamiento excesivo y persistente que interfiere con la actividad diaria y el funcionamiento de la persona, y en algunos casos fatiga mental y cambios en el estado de ánimo, con repercusión negativa en la calidad de vida y la autoestima8.
Las enfermeras deben proporcionar consejo sanitario acerca de la práctica de ejercicio físico de tiempo libre y/o el aumento de los niveles de actividad de la vida cotidiana, advertir sobre los riesgos de la inactividad, establecer objetivos personales y ayudar a implementar la AF de manera regular en la vida diaria (NIC 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito)2,8,14. Existe suficiente evidencia para recomendar la práctica de ejercicio dinámico (caminata, trote, natación, gimnasia aeróbica, ciclismo, golf, etc.) a los pacientes durante y después del tratamiento antitumoral, influyendo en el alcance y mantenimiento de una buena calidad de vida2,6, al tener un efecto positivo en muchos FRCV (hipertensión arterial, diabetes, obesidad, síndrome metabólico y dislipidemia)2,11,17.
Hay estudios que han informado de que las sobrevivientes de cáncer de mama que participaron en actividades físicas agradables sintieron menor fatiga y dolor, y fueron capaces de ocuparse de las actividades de la vida diaria18.

4. Tabaco
El tabaco es el factor exógeno modificable más importante en el desarrollo del cáncer siendo responsable del 30% de la mortalidad por neoplasias. El riesgo del fumador para desarrollar la enfermedad es 10-20 veces superior al no fumador, relacionado con el grado de exposición: número de paquetes consumidos, la duración y el tipo de inhalación7,11; El riesgo de ECV mortal a 10 años es aproximadamente el doble en los fumadores2. El consumo de tabaco, debería desalentarse vigorosamente en los pacientes con cáncer, durante y después del tratamiento. Si aparte de la enfermedad maligna, el paciente tiene problemas cardiovasculares, particularmente cardiopatía isquémica, dejar de fumar es todavía más obligado7. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de EC13, el cónyuge de un fumador o la persona que se expone al tabaco en el lugar de trabajo tiene un riesgo de ECV un 30% mayor.
Todo profesional sanitario debe promover y ayudar al paciente en el cese del consumo, informándole de los aspectos nocivos y realizando una mínima intervención en cada consulta que incluya un análisis motivacional de los motivos de consumo, el deseo de abandonar el hábito y la confección de un plan de abandono (NIC 4490 Ayuda para dejar de fumar)16,32,34. El esperable aumento de peso (una media de 5 kg) y los beneficios para la salud de abandonar el tabaco compensan sobradamente el riesgo de aumentar de peso2.
Recomendaciones sobre las estrategias de intervención contra el consumo de tabaco2 desarrollada en (tabla 5).


Las estrategias que pueden ayudar a alcanzar a abandonar el hábito tabáquico se resumen en el algoritmo «de las 5 Aes»: las «cinco aes» de la estrategia para dejar de fumar en la práctica habitual2 (figura 3).

5. Alcohol
El consumo de alcohol se asocia a múltiples riesgos para la salud que contrarrestan significativamente cualquier potencial efecto beneficioso, algunas neoplasias se relacionan con el consumo de alcohol (se estima como la causa del 10% de los tumores en varones y un 3% en mujeres) y su reducción supone una reducción en la mortalidad por cáncer de hasta un 10% y una prevención del 20% de los casos, lo que supera el supuesto escaso beneficio descrito con consumos bajos en la prevención de enfermedades cardiovasculares7. La PAS y la PAD aumentan a medida que el consumo de alcohol aumenta a > 3 unidades/día, al igual que el riesgo de arritmias cardiacas, miocardiopatía, muerte súbita y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos2,12.
El consumo de alcohol se asocia a una amplia gama de problemas médicos y sociales, por lo que no tiene ningún sentido promover el consumo de alcohol como estrategia preventiva (NIC 4500 Prevención del consumo de sustancias nocivas)12 y la mayoría de recomendaciones internacionales, entre ellas el Código Europeo contra el Cáncer y las guías de la Sociedad Americana del Cáncer, contemplan que lo mejor en prevención del cáncer es evitar las bebidas alcohólicas9.

6. Factores de riesgo psicosociales
El diagnóstico de cáncer está asociado a una amenaza para la salud con repercusiones en todas las esferas de la vida de la persona enferma y de sus familiares: a nivel social, laboral, económico y familiar; entre el 25-50% de la población oncológica pre-senta alteraciones psicológicas derivadas del proceso de enfermedad10,18.
Los factores de riesgo psicosociales (estrés, aislamiento social y emociones negativas) pueden actuar como obstáculos al afrontamiento de la enfermedad, al grado de tolerancia a los efectos secundarios, al cambio conductual  y a la adhesión al tratamiento8.
El apoyo social y emocional (NIC 5270 Apoyo emocional) puede contrarrestar el estrés psicosocial20, la depresión y la ansiedad y los síntomas relacionados con la enfermedad y el tratamiento, facilitar el cambio conductual y mejorar la adherencia al tratamiento, la calidad de vida y el pronóstico10. Métodos como entrenamiento en relajación, meditación, o manejo del estrés, orientación o terapia de conversación, sesiones de educación sobre el cáncer y/o apoyo social en un entorno de grupo pueden ayudar a las pacientes a aprender a sobrellevar el estrés psicológico8,20,21.
Recomendaciones sobre factores psicosociales2 (tabla 6).

Las intervenciones realizadas por enfermeras (NIC 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad, 5230 Mejorar el afrontamiento y 5820 Disminución de la ansiedad) mejoran la satisfacción del paciente y su estado emocional; los programas de seguimiento mediante entrevistas telefónicas han demostrado su eficacia para proporcionar el apoyo psicosocial y educacional que necesitan los pacientes oncológicos y para ayudarlos en el manejo de los síntomas8.

Control FRCV y comorbilidades

La identificación y control estricto de los factores de RCV (FRCV) antes, durante y después del tratamiento es la principal estrategia para prevenir la cardiotoxicidad20, disminuye la incidencia de la enfermedad y/o la progresión de la enfermedad cardiovascular, incluso desde los estadios iniciales asintomáticos y prolonga y mejora la calidad de vida de los individuos con patología cardiovascular7,11.
Las enfermeras desempeñan una función importante en la adherencia al tratamiento22 (NIC 2380 Manejo de la medicación) y deben proporcionar consejos claros sobre los beneficios y los posibles efectos adversos de la medicación, el momento de tomar la dosis, considerar los hábitos y las preferencias de los pacientes (NIC 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos).
HTA
La HTA es la comorbilidad más frecuente en pacientes con cáncer, dado que las terapias onco-hematológicas causan HTA por diferentes mecanismos, fundamentalmente por los fármacos. Su incidencia y la gravedad dependen del tumor, el fármaco y la coexistencia de otros FRCV y su control evita complicaciones cardiovasculares (como miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca en el paciente tratado con antraciclinas)4 y la interrupción del tratamiento. Se recomienda realizar una valoración inicial y una monitorización estrecha de la presión arterial (TA) (NIC 6680 Monitorización signos vitales) durante el tratamiento siguiendo las recomendaciones farmacológicas y dietéticas de la población general.
Definición y clasificación de los niveles de presión arterial2 (figura 4).

Se deben recomendar siempre los cambios adecuados en el estilo de vida (la restricción del consumo de sal2, control del peso, aumento de la actividad física, moderación y/o cesación en el consumo de alcohol, y aumento del consumo de frutas, verduras y productos lácteos) para todos los pacientes con hipertensión o con PA normalmente alta14, que además facilitan el control de los otros factores de riesgo que puedan coexistir, como obesidad, dislipemia o diabetes2,11 (NIC 1260 Manejo del peso, 5614 Enseñanza: dieta prescrita y 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito). La eficacia de la ingesta reducida de sodio en la disminución de la presión arterial está comprobada, una reducción media de la ingesta alimentaria de sodio de 77 mmol/dl reduce la presión arterial sistólica 1,9 mmHg y la presión arterial diastólica 1,1 mmHg12.
El inicio del tratamiento médico dependerá de los valores de presión arterial (PA), de la valoración del riesgo cardiovascular total y de la presencia o ausencia de lesiones de órganos diana11; pacientes con enfermedad renal crónica, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y/o enfermedad vascular periférica deberán ser siempre tratados.
El tratamiento farmacológico (diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina -IECA- antagonistas del calcio y antagonistas de los receptores de la angiotensina II2) debe iniciarse gradualmente y alcanzar de forma progresiva la presión arterial deseada, a lo largo de varias semanas23.
En general, el tratamiento antihipertensivo solamente se interrumpe si se consigue un control eficaz de la PA a largo tiempo, con cambios saludables en el estilo de vida, pero de manera gradual y con un seguimiento estructurado, debido al riesgo de que reaparezca la hipertensión2.

DISLIPEMIA
La hipercolesterolemia, especialmente el exceso de c-LDL, es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden2,11, por su relación directa e independiente con la aparición de las complicaciones isquémicas de la arteriosclerosis. La tríada lipídica o dislipidemia aterogénica (hipercolesterolemia LDL, hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia) es sumamente frecuente en la población con obesidad abdominal y síndrome metabólico y requiere una intervención temprana decisiva para la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica y de otros síndromes aterosclerosos6.
Los objetivos de los niveles de lípidos, deben individualizarse de acuerdo al RCV; alcanzar el nivel óptimo es difícil y a veces es mejor la mejora simultánea de varios factores de riesgo que solamente la reducción del colesterol14.
Recomendaciones sobre el control lipídico2 (tabla 7).

Las modificaciones del estilo de vida relativas a dieta14, ejercicio, suspensión del uso del tabaco, etc. (NIC 4360 Manejo de conducta, NIC 1260 Manejo del peso, 5614 Enseñanza: dieta prescrita, 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito y 4490 Ayuda para dejar de fumar) son imperativas en la prevención primaria y secundaria de la aterosclerosis. Los pacientes que reciben tratamiento antitumoral, particularmente los que han sido radiados, tienen un riesgo incrementado de sufrir síndromes coronarios, razón por la cual en forma preventiva se deben combinar las modificaciones terapéuticas con el estilo de vida comentado y el tratamiento farmacológico específico, desde el principio de la terapia6.
Los fármacos utilizados en el control de la dislipidemia son las estatinas para la hipercolesterolemia LDL, los fibratos para la hipertrigliceridemia y la niacina para la hipoalfalipoproteinemia y la tríada lipídica6,12. Los beneficios del tratamiento de reducción del colesterol dependen del riesgo basal: cuanto mayor sea el riesgo, mayor es el beneficio en reducción absoluta del riesgo24,25.

CONTROL DE LA GLUCEMIA    
Durante la fase del tratamiento antitumoral no es infrecuente el descontrol de las cifras de glucemia o la aparición clínica de la diabetes. Debe lograrse rápidamente el control de la disglucemia, alcanzando los objetivos de una glucemia de ayuno inferior a 110 mg/dL (e idealmente por debajo de 100) y una hemoglobina glicosilada, que refleja el control glucémico en los últimos 120 días, menor a 6,5% (e idealmente menor de seis)11. El control intensivo de la hiperglucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y, en menor medida, el riesgo de ECV2. Dado el especial riesgo conferido por la diabetes, se asume que los objetivos de control del resto de los factores de riesgo vascular deben ser más exigentes en estos pacientes11.
El primer método de control de la glucemia debe ser el régimen alimentario; si no fuera suficiente, se administrarán hipoglucemiantes orales, y más tarde insulina si fuera preciso12.
Los objetivos de control en el paciente con DM2 y cardiopatía recomendados por las guías de práctica clínica de diferentes sociedades científicas26 se desarrollan en la figura 6.

Cambios en el estilo de vida como dejar de fumar, dieta baja en grasa, dieta alta en fibra, actividad física aeróbica y entrenamiento de fuerza son los pilares iniciales del tratamiento de la diabetes de ambos tipos (NIC Enseñanza: dieta prescrita (5614) Enseñanza: ejercicio prescrito (5612) Ayuda para dejar de fumar (4490) Manejo del peso (1260)2,6,11,26. La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la sensibilidad a la insulina,  la tolerancia a la glucosa en sujetos diabéticos y no diabéticos2,6,11,26 y pueden retrasar la aparición de la diabetes mellitus en pacientes con intolerancia a la glucosa11. El control metabólico previene las complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos y puede contribuir a prevenir episodios cardiovasculares2.
Las enfermeras deben establecer metas apropiadas y consensuadas con el paciente (NIC 56 Enseñanza individual) y realizar un control glucémico adecuado (NIC 2120 Manejo de la Hiperglucemia y 2130 Manejo de la Hipoglucemia), que pueda retrasar la aparición y progresión de la microangiopatia y de la macroangiopatia.

SÍNDROME METABÓLICO
El estilo de vida tiene una influencia muy importante en todos los componentes del síndrome metabólico (obesidad abdominal, hiperglucemia/resistencia a la insulina, aumento de triglicéridos/reducción de colesterol HDL(cHDL) y elevación de la presión arterial), por lo que las recomendaciones dietéticas, el ejercicio físico y la pérdida ponderal son un componente esencial de su abordaje terapéutico (NIC 5164 Enseñanza: dieta prescrita,  5612 Enseñanza: ejercicio prescrito, 4490 Ayuda para dejar de fumar y 1260 Manejo del peso)11.

DISCUSIÓN

Cáncer y corazón comparten múltiples factores de riesgo, por lo que se recomienda estratificar el RCV antes de iniciar el tratamiento antitumoral con las tablas SCORE (figura 1) y evaluar la presencia de factores que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares durante el tratamiento antitumoral4.
Múltiples estudios demuestran que determinados cambios en el estilo de vida son eficaces para mejorar la salud de las personas y disminuir la carga de enfermedad Se estima que el 80% de las enfermedades cardiovasculares, el 90% de las diabetes mellitus tipo 2 y el 30% de los cánceres se podrían prevenir siguiendo una dieta saludable, un adecuado nivel de actividad física y el abandono del tabaco27.
Estudios poblacionales demuestran la importancia de la promoción de la salud, la prevención primordial (prevenir la adopción de factores de riesgo) y la prevención primaria (modificar los factores de riesgo con el objetivo de prevenir el evento cardiovascular inicial). La mejor estrategia es la prevenir la aparición de los factores de riesgo promoviendo estilos de vida que se asocian con buen control de la presión arterial, bajas concentraciones de colesterol, peso corporal ideal, práctica de ejercicio físico y abstención de tabaco28.
Las intervenciones no farmacológicas y la reducción de los factores de riesgo cardiovasculares, mediante la combinación de estas medidas y tratamientos farmacológicos específicos, ayudan al mantenimiento de la salud del aparato cardiovascular, hecho que tiene múltiples influencias en el alcance de una buena calidad de vida, de mejor respuesta al tratamiento y menor tasa de complicaciones cardiovasculares6. Para personas con riesgo de ECV muy alto, se recomiendan las intervenciones multimodales que integren los recursos médicos con la educación sobre el estilo de vida, la actividad física, el control del estrés y el asesoramiento sobre factores de riesgo psicosociales2.
La  obesidad se relaciona muy directamente con  la respuesta al tratamiento y el pronóstico, por lo que es necesario tratar de reducir el índice de masa corporal y la circunferencia abdominal lo más que se pueda, sin comprometer la buena nutrición general y por otro lado, el paciente oncológico puede presentar  un desgaste progresivo y una serie de síntomas atribuibles a la enfermedad y a la terapia que dificultan la alimentación y la conservación o ganancia de peso6; la enfermera debe detectar a los pacientes de riesgo aplicando el test de cribado nutricional, conocer la ingesta del paciente y su tolerancia y controlar la evolución ponderal, durante todo el proceso de la enfermedad.
La práctica regular de ejercicio físico atenúa la clínica del paciente oncológico (dolor, náuseas/vómitos, fatiga/astenia y mejora el estado de ánimo, función sexual y distrés psicosocial), mejora la función inmunológica, el perímetro abdominal, el perfil lipídico, la composición/densidad mineral ósea y la masa muscular y puede modificar simultáneamente varios de los parámetros que integran las escalas de riesgo cardiovascular, con un impacto favorable en la prevención/reducción del daño miocárdico inducido por terapias antitumorales, favoreciendo la reintegración social, recuperación funcional y reincorporación laboral29.
Actualmente las intervenciones de enfermería que se llevan a cabo en las instituciones de salud relacionadas con la modificación de los FRCV y de los hábitos y estilos de vida poco saludables se realizan a través de educación para la salud, con técnicas participativas que tratan de empoderar al individuo para que tome conciencia y que de forma autónoma analice y cambie sus comportamientos y actitudes30. El Modelo de Promoción de la Salud (MPS) de Nola J. Pender basa el cuidado que proporciona la enfermera en lograr una modificación de las conductas de riesgo y promocionar aquellas que benefician a las personas, siendo capaces de identificar FRCV y/o la enfermedad cardiovascular17.

Conclusiones

El mantenimiento y la mejoría de la calidad de vida del paciente oncológico es tan importante como la supervivencia o la respuesta al tratamiento. Las intervenciones de la enfermera orientadas a las medidas no farmacológicas y al control y disminución de los factores de riesgo cardiovasculares disminuyen las complicaciones cardiovasculares, mejoran la calidad de vida y en definitiva protegen y fomentan la salud cardiovascular.
La enfermera debe realizar una valoración integral que le permita identificar el riesgo cardiovascular del paciente e implementar estrategias de prevención y control de los FRCV. Identificar la conducta previa del paciente, sus creencias y los factores ambientales, socioculturales y psicológicos que pueden afectar en la toma de decisiones, facilitará desarrollar las intervenciones educativas necesarias para la adopción de estilos de vida saludables, cambios de comportamiento, y hábitos de actividad física.
Las intervenciones de enfermería, siempre basadas en la evidencia, y protocolos de actuación deben ser estandarizados para facilitar el seguimiento en los distintos ámbitos de salud por los que pasa el paciente oncológico.

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